ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства вольтарен® (VOLTAREN®)

Состав:

действующее вещество: диклофенак натрия;

3 мл раствора содержат 75 мг диклофенака натрия (25 мг/мл);

вспомогательные вещества: маннит (Е 421), натрия метабисульфит (Е 223), спирт бензиловый, пропиленгликоль, вода для инъекций, натрия гидроксид.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор от бесцветного до слабо желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.
Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Вольтарен® — нестероидный препарат с выраженным обезболивающим/противовоспалительным действием. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Простагландины играют ведущую роль в развитии воспаления, боли и лихорадки. Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных достигнутым у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани.

При одновременном применении с опиоидами для купирования послеоперационной боли Вольтарен® значительно снижает потребность в опиоидах.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

После введения 75 мг диклофенака внутримышечно средняя максимальная концентрация в плазме, составляющая 2,5 мкг/мл, достигается примерно через 20 мин. При внутривенной инфузии 75 мг диклофенака в течение 2 часов средняя максимальная концентрация в плазме составляет приблизительно 1,9 мкг/мл. Более короткая продолжительность инфузии приводит к более высокой максимальной концентрации в плазме, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной скорости инфузии, через 3–4 часа. После внутримышечной инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней. После перорального или ректального введения примерно половина абсорбированного диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения»). Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно в два раза выше, чем после перорального или ректального введения.

Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозирования накопления препарата не происходит.

Распределение.

99,7 % диклофенака связывается с белками плазмы, главным образом с альбумином (99,4 %).

Ожидаемый объём распределения составляет 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация достигается через 2–4 часа после достижения пикового уровня в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения пиковой концентрации в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает его концентрацию в плазме и остаётся выше в течение периода до 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак), большинство из которых превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов являются фармакологически активными, однако их активность значительно ниже, чем у диклофенака.

Выведение.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме составляет 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы — 1–3 часа. Один метаболит — 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак — имеет значительно более длительный период полувыведения, однако практически неактивен. Около 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде метаболитов. Менее 1 % выводится в неизменённом виде. Остаток дозы элиминируется в виде метаболитов с желчью с калом.

Линейность/нелинейность.

Концентрация в плазме демонстрирует линейную зависимость от дозы.

Специальные группы пациентов.

Пожилые пациенты. Различий в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата в зависимости от возраста пациента не наблюдалось, за исключением того, что при 15-минутной внутривенной инфузии у пожилых пациентов концентрация в плазме была на 50 % выше, чем у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. При соблюдении режима обычного дозирования у пациентов с нарушением функции почек, исходя из кинетики препарата после однократного применения, накопления неизменённого активного вещества ожидать не следует. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин теоретические уровни метаболитов в плазме в состоянии равновесия примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев.

Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетика и метаболизм диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма;
острых приступов подагры;
почечной и билиарной колики;
боли и отека после травм и операций;
тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Противопоказания.

Известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата.
Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Активная форма язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки/кровотечение или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
III триместр беременности.
Как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита/носовых полипов, либо симптомов, сходных с аллергией.
Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
Печеночная недостаточность.
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м²).
Сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушений свертываемости крови, нарушений гемостаза, гематологических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.
Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).
Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.

В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.

Только в отношении внутривенного применения.

Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (включая низкие дозы гепарина).
Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденная или подозреваемая цереброваскулярная кровоточивость в анамнезе.
Операции, связанные с высоким риском кровотечения.
Бронхиальная астма в анамнезе.
Умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л).
Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении препарата Вольтарен®, раствора для инъекций, и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в сыворотке.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, совместное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и регулярно после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с увеличением риска нефротоксичности (см. раздел «Особенности применения»).

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровней калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще (см. раздел «Особенности применения»).

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку совместное введение может повысить риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно.

Поэтому рекомендован тщательный мониторинг состояния таких пациентов.

Другие НПВС и кортикостероиды. Совместное введение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить частоту желудочно-кишечных побочных эффектов (см. раздел «Особенности применения»).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное введение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте (см. раздел «Особенности применения»).

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического эффекта после введения диклофенака, что требует изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. При введении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может повышаться концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества.

Циклоспорин и такролимус. Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса за счет влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин или такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом совместного применения хинолонов и НПВС.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за один час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить его эффект.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом). Это может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникать в любой момент во время лечения нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), независимо от селективности к циклооксигеназе-2 (ЦОГ-2), даже при отсутствии предупреждающих симптомов или предрасполагающего анамнеза. Следует избегать применения препарата Вольтарен® с системными НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за возможного развития дополнительных побочных эффектов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение кратчайшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. В связи с отсутствием сопоставимых данных клинических исследований по длительному лечению максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим риском следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока лечения.

Влияние НПВС на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, получающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или склонных к повышенному риску развития гиповолемии.

Реакции повышенной чувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — тяжелой аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Последствия, как правило, более серьезны у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для пожилых людей со слабым здоровьем и пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы. При возникновении желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, получающих лечение препаратом Вольтарен®, его применение следует прекратить.

Как и другие НПВС, Вольтарен® благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Натрия метабисульфит в растворе для инъекций также может вызвать отдельные тяжелые реакции повышенной чувствительности.

Влияние на пищеварительную систему

При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаются в любой момент в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления, как правило, имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВС, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе (см. раздел «Побочные реакции»). Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при увеличении дозы НПВС, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВС, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического влияния на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают на минимальных эффективных дозах.

Для таких пациентов, а также больных, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в желудочно-кишечном тракте). Осторожность также необходима для пациентов, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

НПВС, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском развития желудочно-кишечной недостаточности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении лекарственного средства Вольтарен® после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень

Требуется тщательное медицинское наблюдение, если Вольтарен® назначают пациентам с нарушенной функцией печени, поскольку их состояние может усугубиться (см. раздел «Побочные реакции»).

Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство таких случаев связаны с повышением на границе нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных увеличений (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов, как правило, была обратимой после прекращения применения препарата. У пациентов, получающих диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Осторожность необходима при применении Вольтарен® пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

В связи с важностью простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВС, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам с существенным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Противопоказания»). В таких случаях в качестве профилактической меры при применении препарата Вольтарен® рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВС, в том числе препарата Вольтарен®, очень редко регистрировались тяжелые реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Никуля (особенно после неосторожного подкожного введения). При применении Вольтарена® следует соблюдать соответствующий выбор иглы и техники инъекций (см. раздел «Несовместимость»).

Очевидно, что наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата Вольтарен® необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.

Как и при применении других НПВС, редко без предварительной экспозиции диклофенаку могут также возникать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.

Лечение НПВС, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и длительное время, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Лечение препаратом Вольтарен®, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Вольтарен® следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель.

Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в минимальной эффективной дозе. Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценки ответа на терапию, особенно если лечение продолжается более 4 недель. Применять с осторожностью пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и консультирование, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; при необходимости применения возможно только после тщательной оценки риска-пользы и только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут наблюдаться без предупреждающих симптомов. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг анализа крови.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Влияние на дыхательную систему (астма в анамнезе)

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, схожие с обострением астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), ангионевротический отек (отек Квинке) или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные предостережительные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Особая осторожность рекомендуется при парентеральном применении препарата Вольтарен® пациентам с бронхиальной астмой, поскольку симптомы могут обостряться.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность у женщин

Применение препарата Вольтарен® может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, которые могут иметь трудности с зачатием, или тем, кто проходит обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене препарата Вольтарен®.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

У животных было показано, что применение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационной потери и смерти эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Первый/второй триместр

В I и II триместрах беременности препарат Вольтарен® можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для женщины превышает потенциальный риск для плода. Если Вольтарен® применяет женщина, планирующая беременность, или беременная женщина в первом или втором триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Олигогидрамнион / нарушение функции почек у новорожденных / сужение артериального протока

Применение НПВП с 20-й недели беременности может привести к нарушению функции почек у плода, что может вызвать олигогидрамнион, а в некоторых случаях — нарушение функции почек у новорожденного. Эти побочные эффекты наблюдаются в среднем через несколько дней или недель лечения, хотя в редких случаях олигогидрамнион развивался уже через 48 часов после начала применения НПВП. Олигогидрамнион часто, но не всегда исчезает после прекращения лечения НПВП. Осложнения длительного олигогидрамниона могут включать, например, контрактуры конечностей и задержку развития легких. В некоторых постмаркетинговых клинических наблюдениях нарушение функции почек у новорожденных требовало проведения инвазивных процедур, таких как заменное переливание крови или диализ.

Кроме того, сообщалось о сужении артериального протока после лечения во втором триместре, которое исчезает в большинстве случаев после прекращения лечения.

Если лечение препаратом Вольтарен® продолжается более 48 часов, следует рассмотреть целесообразность ультразвукового мониторинга околоплодных вод и сердца плода. При возникновении олигогидрамниона или сужения артериального протока необходимо отменить Вольтарен® и провести соответствующее лечение в соответствии с клинической практикой.

Третий триместр

Во время третьего триместра беременности применение препарата Вольтарен® противопоказано.

Все ингибиторы синтеза простагландинов могут:

подвергать плод таким рискам:
- сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
- нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;
подвергать мать и ребенка таким рискам:
- возможное удлинение времени кровотечения — эффект ингибирования агрегации тромбоцитов, который может наблюдаться даже при применении очень низких доз; ингибирование сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Период кормления грудью

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на новорожденного, Вольтарен® не следует применять во время кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Вольтарен® может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим трудности с зачатием, или тем, кто проходил обследование по поводу бесплодия, следует прекратить применение препарата Вольтарен®.

На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом Вольтарен® наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы. Побочные реакции можно минимизировать путем применения самой низкой эффективной дозы в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов.

Взрослые

Препарат Вольтарен®, раствор для инъекций, не применяют более чем 2 дня. При необходимости лечение можно продолжить гастрорезистентными таблетками или суппозиториями Вольтарен®.

Внутримышечная инъекция

Для предотвращения повреждения нервов или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие инструкции. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии и медикаментозной эмболии кожи (синдром Николау).

Доза обычно составляет 75 мг (одна ампула) в сутки, которую вводят путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. В тяжелых случаях (например, при коликах) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдают интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы раствору 75 мг для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Вольтарен® (например, таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

При приступе мигрени клинический опыт ограничен случаями первоначального применения одной ампулы 75 мг; дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозиториев по 75 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 150 мг в первый день.

Отсутствуют доступные данные о применении препарата Вольтарен® для лечения приступов мигрени более чем один день. Если пациенту требуется дальнейшая терапия в последующие дни, максимальная суточная доза должна составлять до 150 мг (в виде распределенных доз, вводимых в форме суппозиториев).

Внутривенные инфузии

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии Вольтарен® следует развести в 100–500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Оба раствора сначала необходимо буферизовать раствором бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %). Можно использовать только прозрачные растворы. Если в растворе присутствуют кристаллы или осадок, его применять нельзя.

Вольтарен®, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата Вольтарен®, раствора для инъекций:

для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов; при необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки;
для профилактики послеоперационной боли через 15 минут – 1 час после хирургического вмешательства необходимо ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после чего следует применять непрерывную инфузию примерно 5 мг/час до максимальной суточной дозы 150 мг.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше)

Для пациентов пожилого возраста, как правило, коррекция начальной дозы не требуется. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных пациентов пожилого возраста или лиц с низкой массой тела (см. раздел «Особенности применения»).

Педиатрическая популяция (младше 18 лет)

Вольтарен® в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание или серьезные сердечно-сосудистые факторы риска

Лечение препаратом Вольтарен® в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить препаратом Вольтарен® только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель (см. раздел «Особенности применения»).

Почечная недостаточность

Вольтарен® противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Вольтарен® следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Печеночная недостаточность

Вольтарен® противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, поэтому рекомендации по коррекции дозы сделать невозможно. Вольтарен® следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети

Вольтарен® в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Передозировка

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, звон в ушах или судороги. При тяжелом отравлении возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение.

Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, состоит в основном из поддерживающих мероприятий и симптоматической терапии. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания.

Специальные меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП, включая диклофенак, вследствие их высокой степени связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Побочные реакции.

Побочные реакции на препарат указаны по частоте: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/10000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Нижеуказанные нежелательные эффекты включают те, которые связаны с введением препарата Вольтарен® при краткосрочном и длительном применении.

Инфекции и инвазии: очень редко – абсцесс в месте инъекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкусовых ощущений, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушение зрения, затуманенность зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердца: нечасто* – ощущение серцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; частота неизвестна – синдром Койна;

*Частота отражает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг/сут).

Со стороны сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; очень редко – артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, метеоризм, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с кровотечением или без, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту); очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Гепатобилиарные нарушения: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – кожные высыпания; редко – крапивница; очень редко – буллезные высыпания, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лиелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура Шенлейна–Геноха, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – задержка жидкости, отеки; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто – реакция в месте инъекции, боль в месте инъекции, уплотнение; редко – отек, некроз в месте инъекции; очень редко – абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Мета-анализ данных клинических исследований и фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как ухудшение зрения, затуманенность зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. При появлении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Побочные реакции, выявленные в постмаркетинговый период (частота неизвестна)

Реакции в месте введения: медикаментозная эмболия кожи (синдром Николау).

Срок годности. 2 года.

Готовые растворы для инфузий подлежат немедленному использованию.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °C. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Как правило, Вольтарен®, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Растворы натрия хлорида 0,9 % или глюкозы 5 % для инфузий без добавления натрия бикарбоната имеют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Нельзя применять другие растворы для инфузий, кроме рекомендованных.

Упаковка.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Лек Фармацевтикалс д.д. / Lek Pharmaceuticals d.d.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Веровшкова 57, 1526 Любляна, Словения / Verovskova 57, 1526 Ljubljana, Slovenia.