Диклофенак натрия

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ (Diclofenac sodium)

Состав:

действующее вещество: diclofenac;

1 мл раствора содержит диклофенака натрия 25 мг;

вспомогательные вещества: маннит, натрия метабисульфит (Е 223), бензиловый спирт, пропиленгликоль, 1 М раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный или с легким желтоватым оттенком раствор со слабым специфическим запахом бензилового спирта, практически свободный от частиц.

Фармакотерапевтическая группа.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклофенак натрия — нестероидное соединение с выраженным противоревматическим, противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием. Основным механизмом действия считается подавление биосинтеза простагландинов, что было продемонстрировано в экспериментах. Простагландины играют важную роль в развитии воспаления, боли и лихорадки.

При ревматических заболеваниях противовоспалительное и обезболивающее действие препарата обеспечивает клинический эффект, характеризующийся выраженным исчезновением признаков и симптомов: боли в покое и при движении, утренней скованности и отеков суставов, а также заметным улучшением функции.

Диклофенак способен усиливать выраженное обезболивающее действие при умеренных и тяжелых болях неревматического происхождения уже через 15–30 минут.

Диклофенак также продемонстрировал существенное влияние на приступы мигрени.

При посттравматических и послеоперационных состояниях, сопровождающихся воспалением, диклофенак быстро облегчает спонтанные боли и боли при движении, а также уменьшает отеки, вызванные воспалением и травмами.

Если препарат применяют одновременно с опиоидными анальгетиками для купирования послеоперационной боли, диклофенак значительно снижает потребность в них.

Раствор диклофенака натрия для инъекций в ампулах особенно необходим для начальной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний, а также болевого синдрома, вызванного воспалением неревматического происхождения.

Фармакокинетика.

Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака внутримышечной инъекцией абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме крови, составляющие приблизительно 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигаются примерно через 20 минут. Объем абсорбции может линейно зависеть от дозы.

При внутривенной инфузии 75 мг диклофенака в течение 2 часов средние максимальные концентрации в плазме крови составляют приблизительно 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткая продолжительность инфузии приводит к более высоким максимальным концентрациям в плазме крови, в то время как более длительные инфузии приводят к концентрациям, пропорциональным скорости инфузии, после 3–4 часов. После внутримышечной инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней.

Площадь под кривой «концентрация-время» после внутримышечного или внутривенного введения примерно вдвое выше, чем после перорального или ректального введения, поскольку около половины активного вещества метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения») при пероральном или ректальном пути введения.

Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозирования накопления препарата не происходит.

Распределение. 99,7 % диклофенака связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальные концентрации достигаются через 2–4 часа после достижения пиковых значений в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения пиковой концентрации в плазме крови концентрации диклофенака в синовиальной жидкости превышают концентрацию в плазме и остаются выше в течение 12 часов.

Биотрансформация. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидации целой молекулы, но в основном — путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно слабее, чем у диклофенака.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме крови составляет 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы крови — 1–3 часа. Один метаболит имеет значительно более длительный период полувыведения из плазмы крови. Однако этот метаболит практически неактивен.

Приблизительно 60 % введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата целой молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в неизмененном виде. Остаток дозы элиминируется в виде метаболитов с желчью с калом.

Специальные группы пациентов.

Никаких различий, связанных с возрастной зависимостью абсорбции, метаболизма или экскреции препарата, не наблюдалось. Однако у некоторых пожилых пациентов 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации в плазме крови на 50 % выше, чем у молодых здоровых лиц.

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении обычного режима дозирования накопления активного вещества можно не ожидать. При клиренсе креатинина < 10 мл/мин уровни гидрокси-метаболитов в плазме крови в состоянии равновесия примерно в 4 раза выше, чем у здоровых пациентов.

Таким образом, метаболиты окончательно выводятся с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или декомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как у здоровых пациентов.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

• воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма;
• острых приступов подагры;
• почечной и желчной колики;
• боли и отека после травм и операций;
• тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к диклофенаку, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата.
• Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
• Активная форма язвенной болезни/кровотечение или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
  • Как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов вызывает приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивницу, острый ринит/носовые полипы, бронхоспазм или другие аллергические реакции.
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
• Острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
• Печеночная недостаточность (класс С по классификации Child–Pugh, цирроз печени и асцит).
• Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин).
• Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
• Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушений свертываемости крови, нарушений гемостаза, гематологических расстройств или цереброваскулярных кровотечений.
• Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использование аппарата искусственного кровообращения).
• Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.
• Заболевания периферических артерий.
• В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.
• III триместр беременности.

Только в отношении внутривенного применения.

• Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (включая низкие дозы гепарина).
• Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденного или подозреваемого цереброваскулярного кровотечения в анамнезе.
• Операции, связанные с высоким риском кровотечения.
• Бронхиальная астма в анамнезе.
• Умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин сыворотки крови более 160 мкмоль/л).
• Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении диклофенака натрия в виде раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, совместное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта вследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, такую комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Совместное применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку совместное применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и, при необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического эффекта, требующие изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Колестирамин и холестирамин. Одновременное применение диклофенака и колестирамина или холестирамина может привести к задержке или уменьшению всасывания диклофенака примерно на 30 % и 60 % соответственно. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны снижать концентрации диклофенака в плазме крови.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может повышаться концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина за счет влияния на почечные простагландины. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом повышается риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина; в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не применяющим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом совместного применения хинолонов и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и без эпилепсии или судорог в анамнезе. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов пациентам, которые уже получают НПВС.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут снизить его эффект.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном применении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления его метаболизма.

Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Особенности применения.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля (облегчения) симптомов.

Следует избегать применения препарата с системными НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможного развития дополнительных побочных эффектов.

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам в возрасте от 65 лет. В частности, для пожилых людей со слабым здоровьем и пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы.

Как и при применении других НПВС, редко без предварительного воздействия диклофенак может вызвать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Применение НПВС, включая диклофенак, связано с повышенным риском развития желудочно-кишечных анастоматических кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций.

Влияние НПВС на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальную гипертензию. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или склонных к развитию гиповолемии.

Как и другие НПВС, диклофенак может маскировать признаки инфекции.

Реакции в месте инъекции

Сообщалось о реакциях в месте инъекции после внутримышечного введения диклофенака, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). Необходимо строго соблюдать инструкции по внутримышечному введению, чтобы избежать побочных реакций в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии, медикаментозной эмболии (синдрому Николау) и некрозу в месте инъекции. При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать соответствующую иглу и технику инъекций (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и возникать в любое время в процессе лечения — как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. У пациентов пожилого возраста эти явления обычно имеют более серьезные последствия. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВС, включая диклофенак, необходим тщательный медицинский контроль; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций повышается при увеличении дозы НПВС, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВС, особенно таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск токсического влияния на желудочно-кишечный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать наименьшими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также больных, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на желудочно-кишечный тракт, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в желудочно-кишечном тракте). Предостережение также необходимо для пациентов, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Диклофенак следует с осторожностью назначать пациентам, в анамнезе которых есть воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или неспецифические язвенные колиты, и устанавливать тщательное медицинское наблюдение и соответствующие предупредительные меры, поскольку их состояние может обостриться.

Влияние на печень

Тщательное медицинское наблюдение необходимо в случае, если диклофенак назначается пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВС, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. При длительном лечении препаратом (таблетками или суппозиториями) следует назначать регулярный контроль функции печени в качестве профилактической меры. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, были редкие сообщения о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к летальным исходам.

Необходимо соблюдать осторожность при применении диклофенака пациентам с печеночной порфирией из-за возможного провоцирования приступа.

Влияние на почки

Поскольку при лечении НПВС сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции сердца или почек (в т.ч. функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротическим синдромом, волчаночной нефропатией и декомпенсированным циррозом печени), артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве профилактических мер рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

В связи с важностью простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВС, включая диклофенак, часто приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Влияние на кожу

Очень редко при применении НПВС, включая диклофенак, наблюдались серьезные реакции со стороны кожи, некоторые из них — летальные, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск развития этих реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев появление этих реакций происходит в течение первого месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении сыпи на коже, поражений слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам с существенными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в наименьшей эффективной дозе. Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку при применении НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные исследований свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, связано с некоторым увеличением риска развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Необходимо периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы, и только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Исследования показали повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. На данный момент неизвестно, находится ли этот риск в прямой зависимости от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВС. На данный момент нет данных исследований, в которых изучалось длительное лечение максимальной дозой диклофенака. До получения таких данных необходимо проводить тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака пациентам с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с риском следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего курса лечения.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг общего анализа крови.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза.

Астма в анамнезе

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (т.е. назальные полипы), с хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, похожими на ринит симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, схожие с обострением астмы (также связанные с непереносимостью анальгетиков/анальгезирующей астмой), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные предупредительные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Особые предупреждения относительно неактивных ингредиентов

Бензиловый спирт: не применять недоношенным детям и новорожденным. Может вызвать токсические и аллергические реакции у младенцев и детей в возрасте до 3 лет.

Метабисульфиты могут вызвать реакции аллергического типа, включая анафилактические симптомы и бронхоспазм у чувствительных лиц, особенно у тех, кто имеет в анамнезе астму и аллергию.

Натрий: содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, т.е. практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это патологическое состояние может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. В I и II триместрах беременности диклофенак можно назначать только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Может быть целесообразным до родовой мониторинг на олигогидрамнион, если воздействие диклофенака имело место в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион.

Как и другие НПВС, препарат противопоказан в III триместре беременности (возможное подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения.

Если диклофенак применяют женщинам, которые стремятся забеременеть, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть настолько низкой, насколько это возможно, а продолжительность лечения — настолько короткой, насколько это возможно.

В период III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• нарушение функций почек, что может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом;

на мать под конец беременности и новорожденного:

• удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, препарат противопоказан в III триместре беременности.

Период кормления грудью. Как и другие НПВС, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на новорожденного, диклофенак не следует применять в период кормления грудью. Если лечение крайне необходимо, следует прекратить кормление грудью.

Фертильность. Как и другие НПВС, диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется применять женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим трудности с зачатием, или тем, кто проходил обследование по поводу бесплодия, следует прекратить применение препарата.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения диклофенаком наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или утомление, должны воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, и применять в течение минимально возможного срока.

Взрослые.

Диклофенак натрия, раствор для инъекций, не применяют дольше 2 дней. При необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенака.

Каждая ампула предназначена только для одноразового применения. Раствор следует использовать сразу же после вскрытия ампулы. Любой неиспользованный остаток необходимо утилизировать.

Внутримышечная инъекция

Для предотвращения повреждения нервов или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие правила.

Обычная доза составляет 75 мг (1 ампула) в сутки путем глубокого введения в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например, при коликах) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг с интервалом в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы раствор 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например, таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

При приступе мигрени клинический опыт ограничен случаями первоначального применения 1 ампулы 75 мг, дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозитория 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных относительно применения диклофенака для лечения приступов мигрени более одного дня.

Внутривенные инфузии

Диклофенак натрия, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии диклофенака, в зависимости от требуемой продолжительности, следует развести в 100–500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы, буферизованного раствором бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 % раствора или соответствующий объем другого раствора), взятого из только что открытого контейнера; затем добавить содержимое 1 ампулы препарата. Для инфузии можно использовать только прозрачные растворы. Если в растворе присутствуют кристаллы или осадок, его использовать для инфузии нельзя.

Рекомендуются два альтернативных режима дозирования препарата:

• для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли — 75 мг необходимо вводить непрерывно в течение от 30 минут до 2 часов. При необходимости лечение можно повторить через 4–6 часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки;
• для профилактики послеоперационной боли через 15 минут – 1 час после хирургического вмешательства следует ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после чего необходимо применять непрерывную инфузию примерно 5 мг/час до максимальной суточной дозы 150 мг.

Препарат следует применять в минимальных эффективных дозах в течение кратчайшего возможного срока с учетом цели терапии у каждого конкретного пациента.

Пациенты пожилого возраста

Хотя фармакокинетика диклофенака у пациентов пожилого возраста не ухудшается до клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные средства следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, поскольку они, как правило, более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, ослабленным пожилым пациентам или пациентам с низким индексом массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы (см. раздел «Особенности применения»); также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата составляет 150 мг.

Наличие сердечно-сосудистых заболеваний или значимых факторов риска

Диклофенак противопоказан пациентам с установленной застойной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или нарушением мозгового кровообращения (см. раздел «Противопоказания»).

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью или значимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний диклофенак следует назначать только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его следует применять как можно короче и в минимальной эффективной дозе (см. раздел «Особенности применения»).

Дети. Препарат в данной лекарственной форме детям не применяют.

Передозировка.

Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует.

Симптомы: тошнота, рвота, боль в эпигастре, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, головная боль, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах, потеря сознания или судороги. При тяжелом отравлении возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВП состоит, в первую очередь, из поддерживающих мероприятий и симптоматической терапии. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные нарушения и угнетение дыхания.

В течение 1 часа после приема потенциально токсической дозы препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после приема потенциально токсической дозы препарата. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам.

Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП из-за их высокой степени связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Побочные реакции.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: повышенная чувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок), ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, инсомния, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкусового восприятия, инсульт, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушение зрения, помутнение зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго, шум в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия/гипотензия, васкулит, синдром Коуниса.

Со стороны дыхательной системы: астма (включая одышку), бронхоспазм; пневмонит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, метеоризм, анорексия, гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена; язва желудка или кишечника с кровотечением или без него, или с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит; глоточный дисфорез, напоминающий диафрагму кишечных структур; нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит; ишемический колит.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, нарушение функции печени, молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, буллезная сыпь, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лиелла), экссудативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд, пурпура Шенлейна–Геноха.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, некроз папилл почек.

Общие расстройства и реакции в месте введения: реакция в месте инъекции, боль, уплотнение, отек, некроз или абсцесс в месте инъекции. Медикаментозная эмболия (синдром Николау).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанных с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности.

3 года.

Готовые растворы для инфузии подлежат немедленному применению.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Как правило, Диклофенак Натрия, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Растворы для инфузии хлорида натрия 0,9 % или глюкозы 5 % без добавления бикарбоната натрия создают риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Другие растворы для инфузии не применять.

Упаковка.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 1, 2, 3, 4 или 20 блистеров в картонной пачке.

По 3 мл в ампуле; по 5 или 10 ампул в картонной пачке с перегородками.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

АО «Лубнифарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 37500, Полтавская обл., г. Лубны, ул. Барвинковая, 16.