Diclofenaco sódico

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DICLOFENACO SÓDICO (Diclofenac sodium)

Composición:

Principio activo: diclofenac;

1 ml de solución contiene 25 mg de diclofenaco sódico;

Excipientes: manitol, metabisulfito de sodio (E 223), alcohol bencílico, propilenglicol, solución 1 M de hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Principales propiedades físico-químicas: solución transparente, incolora o con ligero tono amarillento, con leve olor específico a alcohol bencílico, prácticamente libre de partículas.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antirreumáticos. Derivados del ácido acético y compuestos afines. Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

El diclofenaco sódico es un compuesto no esteroideo con marcadas propiedades antiinflamatorias, antirreumáticas, analgésicas y antipiréticas. La inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, demostrada en experimentos, se considera el mecanismo principal de su acción. Las prostaglandinas desempeñan un papel importante en la aparición de inflamación, dolor y fiebre.

En las enfermedades reumáticas, las propiedades antiinflamatorias y analgésicas del medicamento provocan una respuesta clínica caracterizada por la desaparición marcada de signos y síntomas: dolor en reposo y durante el movimiento, rigidez matutina, hinchazón articular, así como una mejora notable de la función.

El diclofenaco es capaz de ejercer un efecto analgésico pronunciado sobre dolores moderados y severos de origen no reumático en un plazo de 15 a 30 minutos.

El diclofenaco también ha demostrado un efecto significativo en los ataques de migraña.

En estados post-traumáticos y postoperatorios con presencia de inflamación, el diclofenaco alivia rápidamente el dolor espontáneo y el dolor durante el movimiento, y reduce los edemas provocados por inflamación y heridas.

Cuando el medicamento se administra simultáneamente con analgésicos opioides para el alivio del dolor postoperatorio, el diclofenaco reduce significativamente la necesidad de estos últimos.

El diclofenaco sódico, solución inyectable en ampollas, es especialmente necesario para iniciar el tratamiento de enfermedades reumáticas inflamatorias y degenerativas, así como de estados dolorosos debidos a inflamación de origen no reumático.

Farmacocinética.

Absorción. Tras la administración intramuscular de 75 mg de diclofenaco, la absorción comienza inmediatamente y se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas medias de aproximadamente 2,5 µg/ml (8 µmol/l) tras unos 20 minutos. La extensión de la absorción puede depender linealmente de la dosis.

Cuando se administran 75 mg de diclofenaco mediante infusión intravenosa durante 2 horas, las concentraciones plasmáticas máximas medias son de aproximadamente 1,9 µg/ml (5,9 µmol/l). Un tiempo de infusión más corto conduce a concentraciones plasmáticas máximas más elevadas, mientras que infusiones más prolongadas producen concentraciones proporcionales a la velocidad de infusión tras 3-4 horas. Tras la inyección intramuscular o la ingestión de comprimidos gastroresistentes o la administración de supositorios, las concentraciones plasmáticas disminuyen rápidamente inmediatamente después de alcanzar los niveles máximos.

El área bajo la curva de concentración-tiempo tras la administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras la administración oral o rectal, ya que aproximadamente la mitad de la sustancia activa se metaboliza durante el primer paso hepático (efecto de primer paso) cuando el medicamento se administra por vía oral o rectal.

Las propiedades farmacocinéticas no cambian tras la administración repetida. Si se respetan los intervalos recomendados de dosificación, no se produce acumulación del fármaco.

Reparto. El 99,7 % del diclofenaco se une a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina (99,4 %). El volumen aparente de distribución es de 0,12-0,17 l/kg.

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde las concentraciones máximas se alcanzan entre 2 y 4 horas después de alcanzar el pico en plasma. El período de semieliminación desde el líquido sinovial fue de 3 a 6 horas. Dos horas después de alcanzar el nivel máximo en plasma, las concentraciones de diclofenaco en el líquido sinovial superan a las del plasma y permanecen más elevadas durante 12 horas.

Biotransformación. La biotransformación del diclofenaco ocurre parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de estos metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación. La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma es de 263 ± 56 ml/min (valor medio ± DE). El período terminal de semieliminación en plasma es de 1-2 horas. Cuatro de los metabolitos, incluidos dos activos, también tienen un período corto de semieliminación plasmática de 1-3 horas. Un metabolito tiene un período de semieliminación plasmática mucho más largo. Sin embargo, este metabolito es prácticamente inactivo.

Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de conjugado de glucurónido de la molécula intacta y de metabolitos, la mayoría de los cuales también se convierten en conjugados de glucurónido. Menos del 1 % se excreta en forma de sustancia inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Grupos especiales de pacientes.

No se observó ninguna diferencia relacionada con la edad en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco. Sin embargo, en algunos pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración plasmática un 50 % más alta que la observada en personas jóvenes sanas.

En pacientes con alteración de la función renal, no se espera acumulación de la sustancia activa si se sigue el régimen habitual de dosificación. Con un aclaramiento de creatinina < 10 ml/min, los niveles plasmáticos de los metabolitos hidroxilados en estado estacionario son aproximadamente cuatro veces más altos que en pacientes sanos.

De este modo, los metabolitos se eliminan finalmente a través de la bilis.

En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis descompensada, la cinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sanos.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento, por vía intramuscular, está indicado para el tratamiento de:

• formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo no articular;
• ataques agudos de gota;
• cólico renal y biliar;
• dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;
• crisis severas de migraña.

El medicamento, administrado mediante infusión intravenosa, está indicado para el tratamiento o profilaxis del dolor postoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad conocida al diclofenaco, al metabisulfito sódico o a cualquier otro componente del medicamento.
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con tratamientos previos con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Enfermedad ulcerosa activa/hemorragia o enfermedad ulcerosa recurrente/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios independientes de úlcera o hemorragia confirmados).
  • Como otros AINE, el diclofenaco está contraindicado en pacientes en quienes el uso de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos provoca ataques de asma bronquial, angioedema, urticaria, rinitis aguda/pólipos nasales, broncoespasmo u otras reacciones alérgicas.
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
• Úlcera gástrica o intestinal activa; hemorragia o perforación gastrointestinales.
• Insuficiencia hepática (grado C según la clasificación de Child-Pugh, cirrosis hepática y ascitis).
• Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II-IV).
• Alto riesgo de hemorragia postoperatoria, alteraciones de la coagulación, trastornos del hemostasio, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.
• Tratamiento del dolor perioperatorio en derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea).
• Cardiopatía isquémica en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo.
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.
• Enfermedad arterial periférica.
• En esta forma farmacéutica, el medicamento está contraindicado en niños.
• Tercer trimestre del embarazo.

Solo para uso intravenoso.

• Administración concomitante de AINE o anticoagulantes (incluyendo heparina en dosis bajas).
• Presencia en la historia clínica de diatesis hemorrágica, hemorragia cerebrovascular confirmada o sospechada en la historia clínica.
• Cirugías asociadas con alto riesgo de hemorragia.
• Asma bronquial en la historia clínica.
• Insuficiencia renal moderada o grave (creatinina sérica > 160 µmol/l).
• Hipovolemia o deshidratación por cualquier causa.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

A continuación se describen las interacciones observadas con el uso de diclofenaco sódico en forma de solución inyectable y/o otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

Litio. Cuando se administra simultáneamente, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero sanguíneo.

Digoxina. Cuando se administra simultáneamente, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de digoxina en suero sanguíneo.

Diuréticos y antihipertensivos. Como otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos o antihipertensivos (por ejemplo, bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) puede reducir su efecto antihipertensivo debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia de la presión arterial. Los pacientes deben recibir adecuada hidratación, y se recomienda también el monitoreo de la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA debido al mayor riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que se sabe provocan hiperkaliemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles séricos de potasio, por lo que el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia.

Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE sistémicos o corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlceras. Debe evitarse la administración simultánea de dos o más AINE.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. Se recomienda extremar las precauciones, ya que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia. Aunque estudios clínicos no han demostrado un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos aislados de mayor riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por ello, se recomienda una vigilancia cuidadosa de los pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente, y, si es necesario, ajuste de la dosis del anticoagulante. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos e ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin afectar su eficacia clínica. Sin embargo, se han descrito casos aislados tanto de efectos hipoglucemiantes como hiperglucemiantes, que requieren ajuste de la dosis de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. En tales casos, es necesario monitorear el nivel de glucosa en sangre, como medida preventiva durante la terapia concomitante.

Asimismo, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Colestipol y colestiramina. La administración simultánea de diclofenaco con colestipol o colestiramina puede provocar un retraso o disminución de la absorción del diclofenaco en aproximadamente un 30 % y un 60 %, respectivamente. Por lo tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Medicamentos que estimulan las enzimas que metabolizan fármacos. Medicamentos que estimulan enzimas, como rifampicina, carbamazepina, fenitoína o hipérico (Hypericum perforatum), teóricamente podrían reducir las concentraciones plasmáticas de diclofenaco.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de sus niveles. Al administrar AINE, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes del tratamiento con metotrexato, se recomienda precaución, ya que puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y su toxicidad. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de su excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. El diclofenaco, como otros AINE, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina debido a su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por ello, debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina.

Tacrolimus. Al administrar AINE con tacrolimus, aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y el inhibidor de calcineurina. Por ello, el diclofenaco debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no toman tacrolimus.

Antibacterianos quinolónicos. Existen datos aislados sobre convulsiones que podrían ser consecuencia de la administración concomitante de quinolonas y AINE. Esto puede ocurrir en pacientes con o sin antecedentes de epilepsia o convulsiones. Por lo tanto, debe tenerse precaución al considerar el uso de quinolonas en pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda monitorear la concentración de fenitoína en plasma debido al aumento esperado de su exposición.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.

Mifepristona. Los AINE no deben administrarse durante 8-12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.

Inhibidores potentes de CYP2C9. Es necesaria precaución al administrar diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo de la concentración máxima en plasma y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Probenecid. Los medicamentos que contienen probenecid pueden retrasar la eliminación del diclofenaco.

Características de uso.

Los efectos adversos se pueden minimizar mediante la administración de la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible necesario para controlar (aliviar) los síntomas.

Se debe evitar el uso del medicamento junto con AINE sistémicos, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2, debido a la ausencia de cualquier beneficio sinérgico y al riesgo potencial de desarrollar efectos adversos adicionales.

Debe tenerse precaución al prescribir el medicamento a pacientes de 65 años o más. En particular, en personas de edad avanzada con salud frágil y en pacientes con bajo índice de masa corporal, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces.

Como con otros AINE, rara vez y sin exposición previa al diclofenaco, pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo anafilácticas/anafilactoides. Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor en el pecho que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

El uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal anastomótica. Se recomienda una observación médica cuidadosa y precaución al prescribir diclofenaco tras cirugías gastrointestinales.

Los efectos de los AINE sobre los riñones incluyen retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe administrarse con precaución a pacientes con alteraciones de la función cardíaca y otros estados que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos concomitantes o inhibidores de la ECA, o que son propensos a la hipovolemia.

Como otros AINE, el diclofenaco puede enmascarar signos de infección.

Reacciones en el sitio de inyección

Se han notificado reacciones en el sitio de inyección tras la administración intramuscular de diclofenaco, incluyendo necrosis en el sitio de inyección y embolia medicamentosa, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras administración subcutánea no intencional). Es esencial seguir estrictamente las instrucciones para la administración intramuscular con el fin de evitar reacciones adversas en el sitio de inyección que podrían provocar debilidad muscular, parálisis muscular, hipestesia, embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau) y necrosis en el sitio de inyección. Al administrar diclofenaco por vía intramuscular, se debe elegir una aguja y técnica de inyección adecuadas (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»).

Efecto sobre el tracto digestivo

Durante el uso de todos los AINE, incluyendo el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforación, que pueden ser mortales y ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, tanto con síntomas premonitorios como sin ellos, y también en pacientes con antecedentes de eventos graves del tracto digestivo. En pacientes de edad avanzada, estos eventos suelen tener consecuencias más graves. Si un paciente que recibe diclofenaco presenta hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, el uso del medicamento debe suspenderse.

Como con todos los AINE, incluyendo el diclofenaco, es necesario un seguimiento médico cuidadoso; debe tenerse especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que indiquen alteraciones gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, formación de úlceras o perforación aumenta con dosis más altas de AINE, incluyendo el diclofenaco, y en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas con el uso de AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal y perforaciones, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis más bajas eficaces.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieran tratamiento concomitante con medicamentos que contengan dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la posibilidad de terapia combinada con agentes protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente de edad avanzada, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que puedan aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

El diclofenaco debe prescribirse con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa no específica, y debe establecerse un seguimiento médico cuidadoso y medidas preventivas adecuadas, ya que su estado puede empeorar.

Efecto sobre el hígado

Se requiere un seguimiento médico cuidadoso si se administra diclofenaco a pacientes con función hepática alterada, ya que su estado puede empeorar.

Como con otros AINE, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Durante el tratamiento prolongado con el medicamento (tabletas o supositorios), se recomienda un seguimiento regular de la función hepática como medida preventiva. Si las alteraciones de la función hepática persisten o empeoran, si los síntomas clínicos pueden relacionarse con enfermedades hepáticas progresivas o si se presentan otros signos (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea), el uso del medicamento debe suspenderse. La evolución de enfermedades como hepatitis puede ocurrir sin síntomas prodrómicos.

Además del aumento de enzimas hepáticas, se han notificado raramente reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia y hepatitis fulminante, necrosis hepática e insuficiencia hepática, que en algunos casos han resultado en muerte.

Se requiere precaución cuando se administra diclofenaco a pacientes con porfiria hepática debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones

Dado que con el tratamiento con AINE se han notificado retención de líquidos y edemas, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal (incluyendo insuficiencia renal funcional secundaria a hipovolemia, síndrome nefrótico, nefritis lúpica y cirrosis hepática descompensada), hipertensión arterial en anamnesis, pacientes de edad avanzada, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo, antes o después de cirugía mayor. En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Debido a la importancia de las prostaglandinas para mantener el flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINE, incluyendo el diclofenaco, frecuentemente conduce a edemas y hipertensión arterial.

Efecto sobre la piel

Muy raramente, con el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han observado reacciones graves de la piel, algunas de ellas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, y en la mayoría de los casos, la aparición de estas reacciones se produce dentro del primer mes de tratamiento. El uso del medicamento debe suspenderse ante la primera aparición de erupción cutánea, lesiones en las membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo puede aumentar el riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el menor tiempo posible y en la dosis más baja eficaz. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento. Debe usarse con precaución en pacientes de 65 años o más.

En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar un monitoreo y asesoramiento adecuados, ya que con el uso de AINE, incluyendo el diclofenaco, se han notificado casos de retención de líquidos y edemas.

Los datos de estudios indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante períodos prolongados, se asocia con un ligero aumento del riesgo de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento, especialmente si la duración del tratamiento excede las 4 semanas.

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica coronaria estable, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular. Si su uso es necesario, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio y solo en dosis no superiores a 100 mg/día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Los pacientes deben informarse sobre la posibilidad de eventos graves (dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad, alteración del habla), que pueden ocurrir en cualquier momento. En tal caso, deben buscar atención médica inmediatamente.

Estudios han mostrado un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con ciertos inhibidores selectivos de la COX-2. Aún no se sabe si este riesgo depende directamente de la selectividad COX-1/COX-2 de los AINE individuales. Actualmente no existen datos de estudios que hayan evaluado el tratamiento a largo plazo con la dosis máxima de diclofenaco. Hasta que se disponga de tales datos, debe realizarse una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio del uso de diclofenaco en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, alteraciones cerebrovasculares, enfermedades oclusivas de las arterias periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido al riesgo, debe usarse la dosis más baja eficaz durante el menor tiempo posible.

Efecto sobre los parámetros hematológicos

Con el uso prolongado del medicamento, como con otros AINE, se recomienda el monitoreo del hemograma completo.

Como otros AINE, el diclofenaco puede suprimir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia.

Antecedentes de asma

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (es decir, pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), es más frecuente la aparición de reacciones a AINE similares a empeoramiento del asma (también relacionadas con intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria. Por ello, a estos pacientes se recomiendan precauciones especiales (preparación para atención de emergencia). Esto también aplica a pacientes con alergia a otras sustancias, por ejemplo, con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Precauciones especiales respecto a excipientes inactivos

Alcohol bencílico: no usar en recién nacidos prematuros ni en neonatos. Puede causar reacciones tóxicas y alérgicas en lactantes y niños menores de 3 años.

Metabisulfitos pueden causar reacciones de tipo alérgico, incluyendo síntomas anafilácticos y broncoespasmo en personas sensibles, especialmente en aquellas con antecedentes de asma y alergia.

Sodio: contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por dosis, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo. A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esta patología puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del medicamento. Durante los trimestres I y II del embarazo, el diclofenaco solo debe administrarse si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto, únicamente en la dosis mínima eficaz, y la duración del tratamiento debe ser tan breve como sea posible. Puede ser conveniente realizar un monitoreo prenatal por oligohidramnios si la exposición al diclofenaco ha ocurrido durante varios días a partir de la semana 20 de gestación. El uso de diclofenaco debe suspenderse si se detecta oligohidramnios.

Como otros AINE, el medicamento está contraindicado en el tercer trimestre del embarazo (posible supresión de la contractilidad uterina y cierre prematuro del conducto arterioso en el feto).

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos de estudios indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %.

No se puede descartar que el riesgo aumente con la dosis y la duración del tratamiento.

Si se administra diclofenaco a mujeres que intentan quedar embarazadas o durante el primer trimestre del embarazo, la dosis del medicamento debe ser lo más baja posible y la duración del tratamiento lo más breve posible.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden afectar al feto de la siguiente manera:

• toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios;

y a la madre al final del embarazo y al recién nacido:

• prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;
• inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, el medicamento está contraindicado en el tercer trimestre del embarazo.

Período de lactancia. Como otros AINE, el diclofenaco atraviesa la leche materna en pequeñas cantidades. Por lo tanto, para evitar efectos adversos en el lactante, no debe usarse durante la lactancia. Si el tratamiento es absolutamente necesario, debe suspenderse la lactancia.

Fertilidad. Como otros AINE, el diclofenaco puede afectar la fertilidad femenina. No se recomienda su uso en mujeres que intentan quedar embarazadas. Las mujeres con dificultades para concebir o que están siendo evaluadas por infertilidad deben suspender el uso del medicamento.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otras alteraciones del sistema nervioso central, letargo o fatiga durante el tratamiento con diclofenaco deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

La dosis debe ajustarse individualmente, comenzando con la dosis mínima eficaz, y debe administrarse durante el período más corto posible.

Adultos.

El diclofenaco sódico, solución inyectable, no debe administrarse durante más de 2 días. Si es necesario continuar el tratamiento, puede proseguirse con comprimidos o supositorios de diclofenaco.

Cada ampolla está destinada únicamente para uso único. La solución debe administrarse inmediatamente después de abrir la ampolla. Cualquier contenido no utilizado debe desecharse.

Inyección intramuscular

Para prevenir lesiones nerviosas u otros tejidos en el sitio de inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes recomendaciones.

La dosis habitual es de 75 mg (1 ampolla) al día mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del glúteo mayor. En casos graves (por ejemplo, cólicos), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, con un intervalo de varias horas entre ellas (una inyección en cada glúteo). Como alternativa a la solución de 75 mg, puede combinarse con otras formas farmacéuticas del medicamento (por ejemplo, comprimidos, supositorios) hasta una dosis diaria máxima total de 150 mg de diclofenaco sódico.

En el caso de crisis de migraña, la experiencia clínica es limitada y se basa en casos con administración inicial de 1 ampolla de 75 mg, inyectada preferiblemente inmediatamente después de la administración de un supositorio de 100 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 175 mg el primer día.

No existen datos disponibles sobre el uso de diclofenaco para el tratamiento de crisis de migraña durante más de un día.

Infusiones intravenosas

El diclofenaco sódico, solución inyectable, no debe administrarse como inyección intravenosa en bolo.

Inmediatamente antes del inicio de la infusión intravenosa de diclofenaco, según la duración requerida, debe diluirse en 100-500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % o solución de glucosa al 5 %, tamponada con solución inyectable de bicarbonato de sodio (0,5 ml de solución al 8,4 % o 1 ml de solución al 4,2 %, o volumen equivalente de otra concentración), tomada de un recipiente recién abierto; a esta solución se añadirá el contenido de 1 ampolla del medicamento. Solo deben usarse soluciones transparentes. Si la solución contiene cristales o precipitados, no debe usarse para infusión.

Se recomiendan dos regímenes alternativos de dosificación:

• para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo, se deben administrar 75 mg de forma continua durante 30 minutos a 2 horas. Si es necesario, el tratamiento puede repetirse tras 4-6 horas, pero la dosis no debe exceder los 150 mg al día;
• para la prevención del dolor postoperatorio, 15 minutos a 1 hora después de la intervención quirúrgica, debe administrarse una dosis de carga de 25-50 mg, seguida de una infusión continua de aproximadamente 5 mg/hora hasta una dosis diaria máxima de 150 mg.

El medicamento debe usarse en las dosis más bajas eficaces y durante el período más corto posible, considerando los objetivos terapéuticos en cada paciente individual.

Pacientes de edad avanzada

Aunque la farmacocinética del diclofenaco no se ve deteriorada clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben usarse con especial precaución en estos pacientes, quienes generalmente son más susceptibles a reacciones adversas. En particular, se recomienda utilizar las dosis más bajas eficaces en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal (véase la sección «Precauciones de uso»); asimismo, debe evaluarse la posibilidad de hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINEs.

La dosis diaria máxima recomendada del medicamento es de 150 mg.

Enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo significativos

El diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva establecida, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedad arterial periférica y/o accidente cerebrovascular (véase la sección «Contraindicaciones»).

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o con factores de riesgo cardiovasculares significativos, el diclofenaco solo debe administrarse tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco aumentan con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más breve posible y en la dosis más baja eficaz (véase la sección «Precauciones de uso»).

Niños. El medicamento en esta forma farmacéutica no debe administrarse a niños.

Sobredosis.

No existe un cuadro clínico típico característico de sobredosis de diclofenaco.

Síntomas: náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, cefalea, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos, pérdida de conciencia o convulsiones. En casos graves de intoxicación, puede ocurrir insuficiencia renal aguda y afectación hepática.

Tratamiento. El tratamiento de la intoxicación aguda por AINEs consiste principalmente en medidas de soporte y tratamiento sintomático. Son necesarias medidas de soporte y tratamiento sintomático para tratar complicaciones como hipotensión arterial, insuficiencia renal, convulsiones, trastornos gastrointestinales y depresión respiratoria.

Dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento por vía oral, debe considerarse la administración de carbón activado. Además, en adultos, debe considerarse el lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento. En caso de convulsiones repetidas o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa.

Medidas especiales, como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión, no garantizan la eliminación de los AINEs debido a su elevada unión a las proteínas plasmáticas y su intenso metabolismo.

Reacciones adversas.

Del sistema hematopoyético: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis.

Del sistema inmunitario: hipersensibilidad, reacción anafiláctica y anafilactoide (incluyendo hipotensión arterial y shock), angioedema (incluyendo edema facial).

Del sistema psíquico: desorientación, depresión, insomnio, insonmia, pesadillas nocturnas, irritabilidad y otros trastornos psíquicos.

Del sistema nervioso: dolor de cabeza, mareo, somnolencia, fatiga, parestesia, alteración de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteración del gusto, accidente cerebrovascular, confusión mental, alucinaciones, alteración de la sensibilidad, malestar general.

De los órganos de la vista: trastornos visuales, visión borrosa, diplopía, neuritis óptica.

De los órganos auditivos: vértigo, tinnitus, alteración de la audición.

Del sistema cardiovascular: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión/hipotensión arterial, vasculitis, síndrome de Kounis.

Del sistema respiratorio: asma (incluyendo disnea), broncoespasmo; neumonitis.

Del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia, gastritis, hemorragia gastrointestinal, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena; úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia, o con perforación (a veces con resultado letal, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis; colitis (incluyendo colitis hemorrágica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis; trastorno faríngeo similar al diafragma de estructuras intestinales; trastornos del esófago, estructuras membranosas intestinales, pancreatitis; colitis isquémica.

Del sistema hepatobiliar: aumento de los niveles de transaminasas, hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática, hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

De la piel y tejidos subcutáneos: erupción cutánea, urticaria, erupción ampollosa, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica, picazón, púrpura de Schönlein-Henoch.

Del sistema urinario: retención de líquidos, edemas, hipertensión arterial, insuficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis tubulointersticial, necrosis papilar renal.

Trastornos generales y reacciones en el sitio de administración: reacción en el sitio de inyección, dolor, endurecimiento, hinchazón, necrosis o absceso en el sitio de inyección. Embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau).

Del sistema reproductivo y glándulas mamarias: impotencia.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente en dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con uso prolongado.

Trastornos visuales.

Trastornos visuales como alteración de la vista, empeoramiento de la vista y diplopía son efectos de clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de los trastornos visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos relacionados, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es muy importante. Permite realizar el seguimiento continuo de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos de reacciones adversas sospechosas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Período de validez.

3 años.

Las soluciones preparadas para infusión deben usarse inmediatamente.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Generalmente, el diclofenaco sódico, solución inyectable, no debe mezclarse con otras soluciones inyectables.

Las soluciones para infusión de cloruro sódico 0,9 % o glucosa al 5 % sin bicarbonato sódico como aditivo presentan riesgo de sobresaturación, lo que puede provocar la formación de cristales o precipitado. No deben utilizarse otras soluciones para infusión.

Envase.

3 ml en ampolla; 5 ampollas por blíster; 1, 2, 3, 4 o 20 blísteres por envase de cartón.

3 ml en ampolla; 5 o 10 ampollas por envase de cartón con separadores.

Categoría de dispensación.

Bajo receta médica.

Fabricante.

AT «Lubnifarm».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 37500, región de Poltava, ciudad de Lubni, calle Barvinkova, 16.