Diclofenac sodico

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Diclofenac sodico (Diclofenac sodium)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac;

1 ml di soluzione contiene 25 mg di diclofenac sodico;

Eccipienti: mannitolo, metabisolfito di sodio (E 223), alcool benzilico, propilenglicole, soluzione 1 M di idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione limpida, incolore o con lieve sfumatura giallastra, con lieve odore specifico di alcool benzilico, praticamente priva di particelle.

Gruppo farmacoterapeutico.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e composti affini. Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Diclofenac sodico è un composto non steroideo con marcate proprietà antireumatiche, anti-infiammatorie, analgesiche e antipiretiche. L'inibizione della biosintesi delle prostaglandine, dimostrata negli esperimenti, è considerata il meccanismo principale d'azione. Le prostaglandine svolgono un ruolo importante nell'insorgenza dell'infiammazione, del dolore e della febbre.

Nelle malattie reumatiche, le proprietà anti-infiammatorie e analgesiche del farmaco determinano una risposta clinica caratterizzata da una marcata riduzione dei segni e dei sintomi: dolore a riposo e durante il movimento, rigidità mattutina e gonfiore articolare, con un evidente miglioramento della funzionalità.

Diclofenac è in grado di esercitare un effetto analgesico rapido e marcato su dolori di origine non reumatica di intensità moderata o grave entro 15-30 minuti.

Diclofenac ha mostrato anche un effetto significativo sugli attacchi di emicrania.

Nei casi post-traumatici e post-operatori con infiammazione presente, diclofenac allevia rapidamente il dolore spontaneo e quello provocato dal movimento, riducendo inoltre edemi causati da infiammazione e ferite.

Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente ad analgesici oppioidi per il controllo del dolore post-operatorio, diclofenac riduce significativamente la necessità di questi ultimi.

Diclofenac sodico, soluzione iniettabile in fiale, è particolarmente indicato per l'inizio del trattamento di malattie reumatiche infiammatorie e degenerative e di stati dolorosi dovuti a infiammazione di origine non reumatica.

Farmacocinetica

Assorbimento. Dopo somministrazione di 75 mg di diclofenac per via intramuscolare, l'assorbimento inizia immediatamente e le concentrazioni plasmatiche medie massime, pari a circa 2,5 µg/ml (8 µmol/l), vengono raggiunte approssimativamente dopo 20 minuti. L'estensione dell'assorbimento può dipendere linearmente dalla dose.

Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell'arco di 2 ore, le concentrazioni plasmatiche medie massime raggiungono circa 1,9 µg/ml (5,9 µmol/l). Un tempo di infusione più breve determina concentrazioni plasmatiche massime più elevate, mentre infusioni più prolungate portano a concentrazioni proporzionali al tasso di infusione dopo 3-4 ore. Dopo iniezione intramuscolare o assunzione di compresse gastro-resistenti o di supposte, le concentrazioni plasmatiche diminuiscono rapidamente subito dopo il raggiungimento dei livelli massimi.

L'area sotto la curva concentrazione-tempo dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale, poiché circa metà della sostanza attiva viene metabolizzata al primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio) quando il farmaco viene somministrato per via orale o rettale.

Le proprietà farmacocinetiche non cambiano dopo somministrazioni ripetute. Rispettando gli intervalli di dosaggio raccomandati, non si verifica accumulo del farmaco.

Distribuzione. Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99,4%). Il volume apparente di distribuzione è compreso tra 0,12 e 0,17 l/kg.

Diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove le concentrazioni massime si raggiungono 2-4 ore dopo il picco plasmatico. Il tempo di dimezzamento nel liquido sinoviale è compreso tra 3 e 6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico, le concentrazioni di diclofenac nel liquido sinoviale superano quelle plasmatiche e rimangono più elevate per 12 ore.

Bi trasformazione. La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali viene convertita in coniugati glucuronidici. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma la loro attività è significativamente inferiore rispetto a quella del diclofenac.

Eliminazione. La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263±56 ml/min (valore medio ± DS). Il tempo di dimezzamento terminale nel plasma è di 1-2 ore. Quattro dei metaboliti, inclusi i due attivi, presentano anch'essi un breve tempo di dimezzamento plasmatico di 1-3 ore. Un metabolita ha un tempo di dimezzamento plasmatico molto più lungo. Tuttavia, questo metabolita è praticamente inattivo.

Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine come coniugato glucuronidico della molecola intatta e come metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% viene escreto come sostanza invariata. Il residuo della dose viene eliminato attraverso la bile con le feci sotto forma di metaboliti.

Popolazioni speciali

Non sono state osservate differenze legate all'età nell'assorbimento, nel metabolismo o nell'escrezione del farmaco. Tuttavia, in alcuni pazienti anziani, un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato concentrazioni plasmatiche superiori del 50% rispetto a quelle osservate in soggetti giovani sani.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, rispettando il regime di dosaggio abituale, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva. Con clearance della creatinina < 10 ml/min, i livelli plasmatici dei metaboliti idrossilati a stato stazionario sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli osservati in pazienti sani.

Pertanto, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Nei pazienti con epatite cronica o cirrosi non compensata, la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti sani.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

• forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrosi, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo non articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale e biliare;
• dolore e gonfiore dopo traumi e interventi chirurgici;
• attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione in infusione endovenosa è indicato per il trattamento o la profilassi del dolore postoperatorio.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità accertata al diclofenac sodico, al metabisolfito di sodio o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.
• Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati).
  • Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti nei quali l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei provoca attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria, rinite acuta/polipi nasali, broncospasmo o altre reazioni allergiche.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa).
• Ulcera acuta dello stomaco o dell’intestino; emorragia gastrointestinale o perforazione.
• Insufficienza epatica (classe C secondo la classificazione di Child-Pugh, cirrosi epatica e ascite).
• Insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min).
• Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV).
• Alto rischio di sviluppare emorragie postoperatorie, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.
• Trattamento del dolore perioperatorio in caso di bypass aortocoronarico (o uso di macchina per circolazione extracorporea).
• Malattia coronarica ischemica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Patologie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattie delle arterie periferiche.
• Questa forma farmaceutica è controindicata nei bambini.
• Terzo trimestre di gravidanza.

Solo per l’uso endovenoso.

• Associazione contemporanea di FANS o anticoagulanti (incluso l’eparina a basse dosi).
• Ematologia emorragica in anamnesi, emorragia cerebrovascolare confermata o sospetta in anamnesi.
• Interventi chirurgici ad alto rischio emorragico.
• Asma bronchiale in anamnesi.
• Alterazione moderata o grave della funzionalità renale (creatinina sierica > 160 µmol/l).
• Ipopolemia o disidratazione per qualsiasi causa.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate con l’uso di diclofenac sodico in soluzione per iniezione e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio del livello di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici o farmaci antipertensivi (ad esempio β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può portare a una riduzione del loro effetto antipertensivo a causa dell’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e in modo regolare durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per indurre iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento del livello di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. L’uso concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso concomitante di due o più FANS.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché l’uso concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non indichino un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, ci sono segnalazioni isolate di aumento del rischio emorragico in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti e, se necessario, un aggiustamento della dose degli anticoagulanti. Come per altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). L’uso concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influenzarne l’efficacia clinica. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di effetti ipoglicemici o iperglicemici che richiedono un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue, come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Colestipolo e colestiramina. L’uso concomitante di diclofenac con colestipolo o colestiramina può causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac rispettivamente del 30% e del 60%. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Farmaci che inducono enzimi metabolizzanti dei farmaci. Farmaci che inducono enzimi, come la rifampicina, la carbamazepina, la fenitoina e l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), teoricamente possono ridurre le concentrazioni plasmatiche di diclofenac.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire la clearance del metotrexato nei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Si raccomanda cautela nell’uso di FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, poiché può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la sua tossicità. Sono stati riportati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato a causa dell’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus aumenta il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti renali anti-prostaglandinici dei FANS e dall’inibitore della calcineurina. Pertanto, il diclofenac deve essere usato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono dati isolati riguardo a convulsioni che possono verificarsi con l’uso concomitante di chinolonici e FANS. Ciò può verificarsi sia in pazienti con storia di epilessia o convulsioni che in quelli senza. Pertanto, si deve prestare cautela nella valutazione dell’uso di chinolonici in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dall’assunzione di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’effetto.

Potenti inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’uso concomitante di diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo), che possono portare a un significativo aumento della concentrazione massima nel plasma e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Probenecid. I medicinali contenenti probenecid possono ritardare l’eliminazione del diclofenac.

Caratteristiche particolari di impiego.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati mediante l’uso della dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario al controllo (alleviamento) dei sintomi.

Si deve evitare l’uso concomitante del medicinale con FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2, a causa dell’assenza di benefici sinergici e della possibilità di sviluppare effetti indesiderati aggiuntivi.

Si deve prestare cautela nel prescrivere il medicinale ai pazienti di età pari o superiore a 65 anni. In particolare, per le persone anziane con stato di salute debole e per i pazienti con basso indice di massa corporea, si raccomanda di utilizzare le dosi efficaci più basse.

Come con altri FANS, raramente, anche senza esposizione precedente al diclofenac, possono verificarsi reazioni allergiche, comprese anafilattiche/anafilattoidi. Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire verso la sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si manifesta in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

L’uso di FANS, incluso il diclofenac, è associato a un aumentato rischio di emorragie gastrointestinali anastomotiche. Si raccomanda un’attenta sorveglianza medica e cautela nella prescrizione di diclofenac dopo interventi chirurgici gastrointestinali.

Gli effetti dei FANS sui reni comprendono ritenzione idrica con edema e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con alterazioni della funzione cardiaca e in altre condizioni che favoriscono la ritenzione idrica. Si deve inoltre prestare cautela nel trattare pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell’ACE o che sono soggetti a ipovolemia.

Come altri FANS, il diclofenac può mascherare i segni di infezione.

Reazioni nel sito di iniezione

Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusi necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (soprattutto dopo somministrazione sottocutanea accidentale). È necessario seguire scrupolosamente le istruzioni per l’iniezione intramuscolare per evitare reazioni avverse nel sito di iniezione che potrebbero portare a debolezza muscolare, paralisi muscolare, ipoestesia, embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau) e necrosi nel sito di iniezione. Nell’infusione intramuscolare di diclofenac, si deve scegliere un ago e una tecnica di iniezione adeguati (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).

Effetti sul tratto gastrointestinale

Durante l’uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e si possono verificare in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori, e anche in presenza di anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Nei pazienti anziani, questi eventi hanno generalmente conseguenze più gravi. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l’uso del medicinale deve essere interrotto.

Come con tutti i FANS, inclusi il diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione. Il rischio di emorragie gastrointestinali, formazione di ulcere o perforazioni aumenta con dosi più elevate di FANS, inclusi il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione.

I pazienti anziani hanno un’incidenza maggiore di reazioni avverse con l’uso di FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con le dosi efficaci più basse.

Per tali pazienti, e per quelli che necessitano di terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri farmaci che probabilmente aumentano il rischio di effetti indesiderati gastrointestinali, si deve considerare l’uso di una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente quelli anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si deve inoltre prestare cautela nei pazienti che assumono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina.

Il diclofenac deve essere prescritto con cautela ai pazienti con anamnesi di malattie infiammatorie intestinali, come morbo di Crohn o colite ulcerosa non specifica, e deve essere istituito un rigoroso monitoraggio medico e misure precauzionali adeguate, poiché il loro stato può peggiorare.

Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con compromissione della funzione epatica, poiché il loro stato può peggiorare.

Come con altri FANS, i livelli di uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante un trattamento prolungato con il medicinale (compresse o supposte), si raccomanda un monitoraggio regolare della funzionalità epatica come misura precauzionale. Se le alterazioni della funzione epatica persistono o peggiorano, se i sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche in evoluzione o se si verificano altri segni (ad esempio eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso del medicinale deve essere interrotto. L’andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici.

Oltre all’aumento degli enzimi epatici, sono stati riportati raramente gravi effetti epatici, inclusa ittero, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, che in alcuni casi hanno portato a esiti fatali.

Si richiede cautela quando il diclofenac viene somministrato a pazienti con porfiria epatica a causa della possibile induzione di crisi.

Effetti sui reni

Poiché con il trattamento con FANS sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale (inclusa insufficienza renale funzionale in presenza di ipovolemia, sindrome nefrotica, nefropatia da lupus, cirrosi epatica scompensata), ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in trattamento concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L’interruzione della terapia di solito riporta alla condizione precedente il trattamento.

Poiché le prostaglandine sono importanti per il mantenimento del flusso ematico renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso porta a edema e ipertensione arteriosa.

Effetti sulla cute

Molto raramente, in relazione all’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono state osservate gravi reazioni cutanee, alcune letali, tra cui dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di tali reazioni si verifica all’inizio del trattamento, e nella maggior parte dei casi, queste reazioni si manifestano entro il primo mese di terapia. L’uso del medicinale deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un’attenta valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di usare diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia. Usare con cautela nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni.

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l’uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

I dati degli studi indicano che l’uso di diclofenac, specialmente ad alte dosi (150 mg/die) e per periodi prolungati, è associato a un lieve aumento del rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di usare diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente se la durata del trattamento supera le 4 settimane.

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare, il diclofenac non è raccomandato; se necessario, può essere usato solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una simile valutazione deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare eventi gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

Gli studi hanno mostrato un aumento del rischio di complicanze cardiovascolari e cerebrovascolari trombotiche con certi inibitori selettivi della COX-2. Attualmente non è noto se questo rischio sia direttamente correlato alla selettività COX-1/COX-2 dei singoli FANS. Attualmente non ci sono dati di studi che abbiano esaminato il trattamento prolungato con la dose massima di diclofenac. Fino a quando tali dati non saranno disponibili, è necessaria un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio nell’uso di diclofenac in pazienti con cardiopatia ischemica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa del rischio, si deve usare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

Effetti sugli esami ematologici

Con l’uso prolungato del medicinale, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio dell’emocromo completo.

Come altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si deve osservare attentamente i pazienti con alterazioni dell’emostasi.

Asma in anamnesi

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (ad esempio polipi nasali), con malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (soprattutto associate a sintomi allergici simili alla rinite), le reazioni ai FANS sono più frequenti rispetto ad altri pazienti, simili a un peggioramento dell’asma (anche correlate all’intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (prontezza all’intervento di emergenza). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze, ad esempio con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare broncospasmo in pazienti affetti da asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Avvertenze particolari sugli eccipienti inattivi

Alcool benzilico: non usare in neonati prematuri e neonati. Può causare reazioni tossiche e allergiche in neonati e bambini di età inferiore ai 3 anni.

Metabisolfiti possono causare reazioni di tipo allergico, inclusi sintomi anafilattici e broncospasmo in soggetti sensibili, specialmente in coloro con anamnesi di asma e allergia.

Sodio: contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Questa patologia può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Durante il I e II trimestre di gravidanza, il diclofenac può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, solo alla dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere il più breve possibile. Può essere utile un monitoraggio prenatale per l’oligoidramnios se l’esposizione al diclofenac è avvenuta per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L’uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

Come altri FANS, il medicinale è controindicato nel III trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e prematura chiusura del dotto arterioso nel feto).

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. I dati degli studi indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%.

Non si può escludere che il rischio aumenti con l’aumentare della dose e della durata del trattamento.

Se il diclofenac viene somministrato a donne che desiderano rimanere incinte o nel I trimestre di gravidanza, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Nel III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzione renale, che possono progredire fino all’insufficienza renale con oligoidramnios;

sulla madre verso la fine della gravidanza e sul neonato:

• prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il medicinale è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento. Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in quantità ridotte. Per evitare effetti indesiderati sul neonato, il diclofenac non deve essere usato durante l’allattamento. Se il trattamento è strettamente necessario, si deve interrompere l’allattamento.

Fertilità. Come altri FANS, il diclofenac può influire sulla fertilità femminile. Il medicinale non è raccomandato per le donne che intendono concepire. Le donne con difficoltà di concepimento o che sono state sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l’uso del medicinale.

Capacità di guidare veicoli a motore e di usare macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con diclofenac manifestano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale, debolezza o affaticamento, devono astenersi dalla guida di veicoli a motore o dall’uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

La dose deve essere scelta individualmente, partendo dalla dose minima efficace, e deve essere assunta per il periodo di tempo più breve possibile.

Adulti.

Diclofenac sodico, soluzione iniettabile, non deve essere utilizzato per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere proseguito con compresse o supposte di diclofenac.

Ogni fiala è destinata all'uso monouso. La soluzione deve essere utilizzata immediatamente dopo l'apertura della fiala. Eventuale contenuto non utilizzato deve essere smaltito.

Iniezione intramuscolare

Per prevenire danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, devono essere seguite le seguenti precauzioni.

La dose è generalmente di 75 mg (1 fiala) al giorno, mediante iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del muscolo gluteo. Nei casi gravi (ad esempio coliche), la dose giornaliera può essere aumentata a due iniezioni da 75 mg ciascuna, con intervallo di alcune ore (una iniezione per natica). Come alternativa alla soluzione da 75 mg, si può combinare con altre forme farmaceutiche del medicinale (ad esempio compresse, supposte) fino a una dose massima giornaliera totale di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi in cui si è iniziato con una singola fiala da 75 mg, con la dose somministrata possibilmente immediatamente dopo l'assunzione di una supposta da 100 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose giornaliera totale non deve superare i 175 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull'uso di diclofenac per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno.

Infusione endovenosa

Diclofenac sodico, soluzione iniettabile, non deve essere somministrato come iniezione endovenosa in bolo.

Immediatamente prima dell'inizio dell'infusione endovenosa di diclofenac, a seconda della durata necessaria, deve essere diluito in 100-500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio o soluzione glucosata al 5%, tamponata con soluzione di bicarbonato di sodio per iniezione (0,5 ml di soluzione all'8,4% o 1 ml di soluzione al 4,2%, oppure volume corrispondente di altra concentrazione), prelevata da un contenitore appena aperto; aggiungere quindi il contenuto di 1 fiala del medicinale. Solo soluzioni limpide possono essere utilizzate per l'infusione. Se nel liquido sono presenti cristalli o precipitati, la soluzione non deve essere usata per infusione.

Sono raccomandati due regimi posologici alternativi:

• per il trattamento del dolore postoperatorio moderato o grave, 75 mg devono essere somministrati per infusione continua da 30 minuti a 2 ore. Se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo 4-6 ore, ma la dose non deve superare i 150 mg al giorno;
• per la profilassi del dolore postoperatorio, entro 15 minuti – 1 ora dall'intervento chirurgico, deve essere somministrata una dose di carico di 25-50 mg, seguita da infusione continua di circa 5 mg/ora fino alla dose giornaliera massima di 150 mg.

Il medicinale deve essere utilizzato alle dosi efficaci più basse per il periodo di tempo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ciascun paziente.

Pazienti anziani

Sebbene la farmacocinetica del diclofenac nei pazienti anziani non peggiori a un livello clinicamente significativo, i farmaci antiinfiammatori non steroidei devono essere usati con particolare cautela in questi pazienti, che sono generalmente più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»); inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

La dose giornaliera massima raccomandata del medicinale è di 150 mg.

Pazienti con patologie cardiovascolari o significativi fattori di rischio

Il diclofenac è controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia conclamata, malattia ischemica cardiaca, malattia arteriosa periferica e/o disturbi cerebrovascolari (vedi sezione «Controindicazioni»).

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o con significativi fattori di rischio cardiovascolari, il diclofenac deve essere prescritto solo dopo un'attenta valutazione clinica. Poiché il rischio cardiovascolare del diclofenac aumenta con l'aumentare della dose e della durata del trattamento, il medicinale deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa (vedi sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini. Il medicinale in questa forma farmaceutica non deve essere utilizzato nei bambini.

Sovradosaggio.

Non esiste una tipica sintomatologia clinica associata al sovradosaggio di diclofenac.

Sintomi: nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, cefalea, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, tinnito, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, può verificarsi insufficienza renale acuta e danni epatici.

Trattamento. Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS consiste principalmente in misure di supporto e terapia sintomatica. Sono necessarie misure di supporto e terapia sintomatica per gestire complicanze come ipotensione arteriosa, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinale e depressione respiratoria.

Entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale per via orale, si deve considerare l'uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si deve considerare lo svuotamento gastrico entro 1 ora dall'ingestione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa.

Procedure speciali, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione, non garantiscono l'eliminazione dei FANS a causa del loro elevato legame alle proteine plasmatiche e del metabolismo intensivo.

Effetti indesiderati.

Dal sistema ematopoietico: trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Dal sistema immunitario: ipersensibilità, reazione anafilattica e anafilattoide (inclusa ipotensione arteriosa e shock), edema angioneurotico (incluso edema del viso).

Dal sistema psichico: disorientamento, depressione, insonnia, irrequietezza, incubi notturni, irritabilità e altri disturbi psichici.

Dal sistema nervoso: cefalea, vertigini, sonnolenza, affaticamento, parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del senso del gusto, ictus, confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale.

Da organi della vista: disturbi visivi, annebbiamento della vista, diplopia, neurite ottica.

Da organi dell'udito: vertigini, tinnito, alterazione dell'udito.

Dal sistema cardiovascolare: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ipertensione/ipotensione arteriosa, vasculite, sindrome di Kounis.

Dal sistema respiratorio: asma (inclusa dispnea), broncospasmo; pneumonite.

Dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia, gastrite, emorragie gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena; ulcera gastrica o intestinale con o senza emorragia, o con perforazione (talvolta con esito fatale, specialmente nei pazienti anziani), che possono portare a peritonite; colite (inclusa colite emorragica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite; disturbo faringeo simile a diaframma di strutture intestinali; disturbi dell'esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite; colite ischemica.

Dal sistema epatobiliare: aumento dei livelli delle transaminasi, epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica, epatite fulminante, epatonetosi, insufficienza epatica.

Da cute e tessuti sottocutanei: eruzioni cutanee, orticaria, eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito, porpora di Schönlein-Henoch.

Dal sistema urinario: ritenzione idrica, edemi, ipertensione arteriosa, insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite tubulointerstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione: reazione nel sito di iniezione, dolore, indurimento, gonfiore, necrosi o ascesso nel sito di iniezione. Embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau).

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie: impotenza.

Dati clinici ed epidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come alterazione della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi visivi è l'inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico favoriscono lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione di sospette reazioni avverse.

La segnalazione di reazioni avverse dopo la commercializzazione del medicinale è di grande importanza. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro legali rappresentanti, devono segnalare tutti i casi sospetti di reazioni avverse e l'assenza di efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente link: https://aisf.dec.gov.ua.

Durata della validità.

3 anni.

Le soluzioni pronte per infusione devono essere utilizzate immediatamente.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell'imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

In generale, il Diclofenac sodico, soluzione per iniezione, non deve essere miscelato con altre soluzioni per iniezione.

Le soluzioni per infusione di cloruro di sodio 0,9% o glucosio 5% senza bicarbonato di sodio come additivo comportano il rischio di sovrasaturazione, che può portare alla formazione di cristalli o precipitati. Altre soluzioni per infusione non devono essere utilizzate.

Confezionamento.

3 ml in flaconcino; 5 flaconcini in blister; 1, 2, 3, 4 o 20 blister in confezione di cartone.

3 ml in flaconcino; 5 o 10 flaconcini in confezione di cartone con divisori.

Categoria di rilascio.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

AT «Lubnifarm».

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Ucraina, 37500, Oblast' di Poltava, città di Lubni, via Barvin'kova, 16.