Диклодев®

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ДИКЛОДЕВ® (DICLODEV®)

Состав:

действующее вещество: diclofenac;

3 мл раствора содержат 75 мг диклофенака натрия (25 мг/мл);

вспомогательные вещества: натрия метабисульфит (Е 223), маннит (Е 421), бензиловый спирт, натрия гидроксид, пропиленгликоль, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор, свободный от видимых частиц.

Фармакотерапевтическая группа.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Нестероидный препарат с выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Является ингибитором простагландинсинтетазы (циклоксигеназы). Простагландины играют ведущую роль в развитии воспаления, боли и лихорадки. Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных достигаемым у человека, не угнетает биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. При одновременном применении с опиоидами для купирования послеоперационной боли значительно снижается потребность в опиоидах.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После введения 75 мг диклофенака внутримышечной инъекцией абсорбция начинается немедленно, а средняя максимальная концентрация в плазме крови, составляющая приблизительно 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), достигается примерно через

20 мин. Объём абсорбции линейно пропорционален величине дозы.

При внутривенной инфузии 75 мг диклофенака в течение 2 часов средняя максимальная концентрация в плазме крови составляет приблизительно 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Более короткая продолжительность инфузии приводит к более высокой максимальной концентрации в плазме крови, тогда как более длительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональному скорости инфузии, спустя 3–4 часа. После внутримышечной инъекции или приёма кишечнорастворимых таблеток или введении суппозиториев концентрация диклофенака в плазме крови быстро снижается сразу после достижения пиковых уровней. После перорального или ректального применения около половины абсорбированного диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения»). Площадь под кривой «концентрация–время» (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно вдвое выше, чем после перорального или ректального применения.

Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендуемых интервалов дозирования накопления препарата не происходит.

Биодоступность

AUC после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно вдвое выше, чем после перорального или ректального применения, поскольку эти пути введения позволяют избежать метаболизма при первом прохождении через печень.

Распределение

99,7 % диклофенака связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99,4 %).

Расчётный объём распределения составляет 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация достигается через 2–4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через два часа после достижения пикового значения в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает его концентрацию в плазме крови и остаётся выше в течение 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм

Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации непрореагированной молекулы, но главным образом — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак), большинство из которых превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов являются фармакологически активными, однако их действие выражено значительно слабее, чем у диклофенака.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения из плазмы крови — 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы крови — 1–3 часа. Один метаболит — 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак — имеет значительно более длительный период полувыведения, однако практически неактивен. Приблизительно 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата непрореагированной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в неизменённом виде. Остаток дозы элиминируется в виде метаболитов с желчью с калом.

Линейность/нелинейность

Концентрация в плазме крови демонстрирует линейную зависимость от дозы.

Специальные группы пациентов

Пациенты пожилого возраста. Различий в зависимости от возраста пациента в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось, за исключением того, что при 15-минутной внутривенной инфузии у пяти пожилых пациентов концентрация в плазме крови была на 50 % выше, чем у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении обычного режима дозирования не следует ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин теоретические уровни гидроксиметаболитов в плазме крови в состоянии равновесия приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев.

Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетика и метаболизм диклофенака такие же, как у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

• воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартроза, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
• острых приступов подагры;
• почечной и желчной колики;
• боли и отека после травм и операций;
• тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Противопоказания.

• Известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата.
• Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
• Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
• Активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
• Как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС вызывает приступы бронхиальной астмы, бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита/носовых полипов, либо симптомы, сходные с аллергией.
• Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
• Печеночная недостаточность.
• Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м²).
• Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
• Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушения свертываемости крови, нарушений гемостаза, гематологических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.
• Лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).
• Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
• Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.
• Заболевания периферических артерий.
• III триместр беременности.

В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям (в возрасте до 18 лет).

Только в отношении внутривенного применения

• Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (включая низкие дозы гепарина).
• Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденного или подозреваемого цереброваскулярного кровотечения в анамнезе.
• Операции, связанные с высоким риском кровотечения.
• Бронхиальная астма в анамнезе.
• Умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови более

160 мкмоль/л).

• Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении препарата, раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Совместное применение диклофенака (как и других НПВС) с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, с β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта. Таким образом, такую комбинацию следует применять с осторожностью, и пациенты, особенно пожилые, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, с учетом повышенного риска нефротоксичности (см. раздел «Особенности применения»).

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще (см. раздел «Особенности применения»).

Антикоагулянты и антиагреганты. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку совместное применение может повысить риск кровотечения (см. раздел «Особенности применения»). Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно получающих диклофенак и антикоагулянты.

Поэтому для уверенности, что не потребуется изменение дозировки антикоагулянтов, рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), и кортикостероиды. Совместное применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить частоту желудочно-кишечных побочных эффектов. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС (см. раздел «Особенности применения»).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте (см. раздел «Особенности применения»).

Антидиабетические препараты. Исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническую эффективность. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического действия после введения диклофенака, что требует изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии. Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При введении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться его токсичность. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом менее 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при наличии НПВС.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина за счет влияния на почечные простагландины. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом совместного применения хинолонов и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и без эпилепсии или судорог в анамнезе. Таким образом, следует соблюдать осторожность при применении хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым повышением экспозиции фенитоина.

Колестирамин и колестипол. Эти препараты могут вызывать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак как минимум за один час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/колестипола.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить его эффект.

Ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с сильными ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака в результате подавления его метаболизма.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при совместном применении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином), поскольку это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие

Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникать в любое время во время лечения НПВП, независимо от селективности к ЦОГ-2, даже при отсутствии предупреждающих симптомов или предрасполагающего анамнеза. Следует избегать применения препарата с системными НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за возможного развития дополнительных побочных реакций (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Побочные реакции можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение кратчайшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВП к ЦОГ-1/ЦОГ-2 до сих пор не установлена. В связи с отсутствием сопоставимых данных клинических исследований относительно длительного лечения максимальными дозами диклофенака, возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим риском следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока лечения.

Влияние НПВП на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. По этой причине диклофенак следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, получающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или склонных к повышенному риску развития гиповолемии.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коунса — тяжелой аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Последствия, как правило, более серьезны у пожилых пациентов. Следует проявлять осторожность при назначении препарата пожилым пациентам. В частности, для пожилых пациентов со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы. При возникновении желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, проходящих лечение препаратом, его применение следует прекратить.

Как и при применении других НПВП, благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Метабисульфит натрия в растворе для инъекций также может вызвать отдельные тяжелые реакции гиперчувствительности.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаются в любое время в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления, как правило, имеют более серьезные последствия у пожилых пациентов. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язв, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВП, при приеме диклофенака необходимо тщательное медицинское наблюдение. Особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации (см. раздел «Побочные реакции»). Риск желудочно-кишечных кровотечений выше при увеличении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пожилых пациентов.

Пожилые пациенты имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического влияния на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пожилых пациентов, лечение начинают и поддерживают на минимальных эффективных дозах.

Для таких пациентов, а также пациентов, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в желудочно-кишечном тракте). Также необходимы меры предосторожности для пациентов, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) или СИОЗС (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

НПВП, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском возникновения желудочно-кишечной недостаточности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень

Необходим тщательный медицинский контроль, если препарат назначается пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может усугубиться (см. раздел «Побочные реакции»).

Как и при применении других НПВП, при применении диклофенака уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15 % пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство из этих случаев связаны с повышениями на границе нормы. Часто (в 2,5 % случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥ 3 до < 8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных увеличений (≥ 8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1 %. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5 % случаев в вышеуказанных клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов, как правило, была обратимой после прекращения применения препарата. У пациентов, которым применяют диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов.

Необходимы меры предосторожности, если препарат применяется пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

В связи с важностью простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделять пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пожилым пациентам, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам с существенным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства (см. раздел «Протипоказания»). В таких случаях в качестве предосторожности при применении препарата рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возврату к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВП, включая диклофенак, очень редко регистрировались серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, а также медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николаю (особенно после неосторожного подкожного введения). При применении данного лекарственного средства следует соблюдать рекомендации по соответствующему выбору иглы и технике инъекций (см. раздел «Способ применения и дозы»). Очевидно, что наивысший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или любых других признаков повышенной чувствительности. Как и при применении других НПВП, редко без предварительной экспозиции диклофенаку могут также возникать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.

Лечение НПВП, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Лечение препаратом Диклодев® обычно не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Диклодев® следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель.

Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение кратчайшего периода и в минимальной эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно когда лечение продолжается более 4 недель. Применять с осторожностью пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточностью легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы, только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курильщиков).

Пациентов необходимо проинформировать о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут наблюдаться без предупреждающих симптомов. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.

Препарат может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Влияние на дыхательную систему (астма в анамнезе)

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (носовые полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВП, схожие с обострением астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Особая осторожность рекомендуется при парентеральном применении препарата Диклодев® пациентам с бронхиальной астмой, поскольку симптомы могут обостряться.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность у женщин

Применение препарата может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос об отмене препарата женщинам, которые могут иметь трудности с зачатием, или женщинам, проходящим обследование по поводу бесплодия.

Данный лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Начиная с 20-й недели беременности применение диклофенака может привести к олигогидрамниону вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения. Поэтому в течение первого и второго триместров беременности препарат не следует назначать, если в этом нет необходимости. Если препарат применяется женщиной, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместров беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. До родов мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока следует рассмотреть после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели гестации. Применение лекарственного средства следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы.

Во время III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов вызывают:

Риски для плода:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• нарушение функции почек (см. выше);

Риски для женщины в конце беременности и для новорожденного:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Препарат противопоказан во время III триместра беременности (см. раздел «Протипоказания»).

Период кормления грудью

Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на новорожденного, не следует применять препарат в период кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Как и другие НПВП, препарат может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим трудности с зачатием, или тем, кто проходил обследование по поводу бесплодия, следует прекратить применение препарата. На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы. Побочные реакции можно минимизировать путем применения самой низкой эффективной дозы в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов.

Взрослые

Препарат не применяют более чем 2 дня. При необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенака.

Внутримышечная инъекция

Для предотвращения повреждения нервов или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие правила. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц и гипестезии, а также к медикаментозной эмболии кожи (синдром Никулау).

Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки, которую вводят путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. В тяжелых случаях (например, при коликах) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми выдерживают интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы раствору для инъекций 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например, таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

При приступе мигрени клинический опыт ограничен случаями с первоначальным применением одной ампулы 75 мг; дозу вводят при возможности сразу же после применения суппозитория 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных относительно применения препарата для лечения приступов мигрени более чем 1 день. Если пациенту требуется дальнейшая терапия в последующие дни, максимальная суточная доза должна составлять до 150 мг (в виде разделенных доз, вводимых в форме суппозиториев).

Внутривенные инфузии

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии препарат следует развести в 100–500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы. Оба раствора необходимо буферизовать раствором бикарбоната натрия (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %). Можно использовать только прозрачные растворы. Если в растворе присутствуют кристаллы или осадок, его применять нельзя.

Раствор для инъекций не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Рекомендуемые альтернативные режимы дозирования препарата, раствора для инъекций:

• для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов; при необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки;
• для профилактики послеоперационной боли через 15 мин – 1 час после хирургического вмешательства необходимо ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после чего следует применять непрерывную инфузию примерно 5 мг/час до максимальной суточной дозы 150 мг.

При внутримышечном введении диклофенака следует соблюдать соответствующий выбор иглы и технику инъекции.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (возрастом от 65 лет)

Для пациентов пожилого возраста коррекция начальной дозы, как правило, не требуется. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных пациентов пожилого возраста или лиц с низкой массой тела (см. раздел «Особенности применения»).

Подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание или серьезные сердечно-сосудистые факторы риска

Лечение диклофенаком в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить диклофенаком только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель (см. раздел «Особенности применения»).

Почечная недостаточность

Диклофенак противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²; см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому невозможно дать рекомендации по коррекции дозы. Диклофенак следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Печеночная недостаточность

Диклофенак противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»).

Специальные исследования у пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому невозможно дать рекомендации по коррекции дозы. Диклофенак следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени (см. раздел «Особенности применения»).

Дети

Препарат в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Передозировка

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастре, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах, потеря сознания или судороги. При тяжелом отравлении возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение

Лечение острого отравления НПВП, включая диклофенак, состоит в основном из поддерживающих мероприятий и симптоматического лечения. Поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания.

Специальные меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВП, включая диклофенак, из-за их высокой степени связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Побочные реакции.

Побочные реакции на препарат указаны по частоте: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10000, < 1/10000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Нижеуказанные побочные реакции включают те, которые связаны с введением препарата при краткосрочном и длительном применении.

Инфекции и инвазии: очень редко – абсцесс в месте инъекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические расстройства: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкусовых ощущений, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушение зрения, помутнение зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердца: нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; частота неизвестна – синдром Коунина.

*Частота отражает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг в сутки).

Со стороны сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; очень редко – артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, метеоризм, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с кровотечением или без него, с желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов)); очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Печеночно-желчные нарушения: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – кожные высыпания; редко – крапивница; очень редко – буллезные высыпания, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура Шенлейна–Геноха, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – задержка жидкости, отеки; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, некроз сосочков почек.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто – реакция в месте инъекции, боль в месте инъекции, уплотнение; редко – отек, некроз в месте инъекции; очень редко – абсцесс в месте инъекции; частота неизвестна – медикаментозная эмболия (синдром Никулау).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Данные клинических исследований и фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и длительном применении (см. раздел «Особенности применения»).

Нарушения зрения

Такие нарушения зрения, как ухудшение зрения, помутнение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и обычно обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, вызывают развитие визуальных нарушений. При появлении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Как правило, препарат, раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Растворы натрия хлорида 0,9 % или глюкозы 5 % для инфузий без добавки натрия бикарбоната могут вызывать перенасыщение, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Нельзя применять другие растворы для инфузий, кроме рекомендованных.

Упаковка.

По 3 мл раствора в ампуле; по 5 ампул в ячейковой упаковке в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ДЕМО С.А. Фармасьютікал Індастрі.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

21-й километр национального шоссе Афины – Ламия, Крионери Аттика, 14568, Греция.