Diclodev®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DICLODEV® (DICLODEV®)

Composición:

Principio activo: diclofenac;

3 ml de solución contienen 75 mg de diclofenaco sódico (25 mg/ml);

Excipientes: metabisulfito de sodio (E 223), manitol (E 421), alcohol bencílico, hidróxido de sodio, propilenglicol, agua para preparaciones inyectables.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente, libre de partículas visibles.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroides.

Derivados del ácido acético y compuestos afines. Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

Medicamento no esteroideo con marcadas propiedades analgésicas/antiinflamatorias. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa). Las prostaglandinas desempeñan un papel principal en la aparición de la inflamación, el dolor y la fiebre. El diclofenaco sódico in vitro, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en humanos, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el tejido cartilaginoso. Cuando el medicamento se administra simultáneamente con opioides para el alivio del dolor postoperatorio, se reduce significativamente la necesidad de opioides.

Farmacocinética.

Absorción

Tras la administración de 75 mg de diclofenaco mediante inyección intramuscular, la absorción comienza inmediatamente y la concentración máxima media en plasma, de aproximadamente 2,558±0,968 µg/ml (2,5 µg/ml = 8 µmol/l), se alcanza aproximadamente tras

20 minutos. El volumen de absorción es directamente proporcional a la dosis administrada.

Cuando se administran 75 mg de diclofenaco mediante infusión intravenosa durante 2 horas, la concentración máxima media en plasma es de aproximadamente 1,875±0,436 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l). Una infusión más corta conduce a una concentración máxima más alta en plasma, mientras que infusiones más prolongadas conducen a una meseta de concentración proporcional a la velocidad de infusión tras 3-4 horas. Tras la inyección intramuscular o la administración de comprimidos gastroresistentes o supositorios, la concentración de diclofenaco en plasma disminuye rápidamente inmediatamente después de alcanzar los niveles máximos. Tras la administración oral o rectal, aproximadamente la mitad del diclofenaco absorbido se metaboliza durante el primer paso hepático (efecto de primer paso). El área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) tras la administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras la administración oral o rectal.

Las propiedades farmacocinéticas no cambian tras la administración repetida. Si se respetan los intervalos recomendados de dosificación, no se produce acumulación del medicamento.

Disponibilidad biológica

El valor de AUC tras la administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras la administración oral o rectal, debido a que estos vías permiten evitar el metabolismo del primer paso hepático.

Reparto

El 99,7 % del diclofenaco se une a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El volumen aparente de distribución calculado oscila entre 0,12 y 0,17 l/kg.

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde la concentración máxima se alcanza entre 2 y 4 horas después de alcanzar el pico en plasma. El período de semivida esperado en el líquido sinovial es de 3-6 horas. Dos horas después del pico en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial supera a la del plasma y permanece más elevada durante un período de hasta 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad estimada del medicamento que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo

La biotransformación del diclofenaco se produce parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos (3'-hidroxi-, 4'-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4',5-dihidroxi- y 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco), la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de estos metabolitos fenólicos son farmacológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación

La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma es de 263±56 ml/min (valor medio ± DE). El período de semivida terminal en plasma es de 1-2 horas. Cuatro metabolitos, incluidos dos activos, también tienen un período de semivida corto en plasma de 1-3 horas. Un metabolito, el 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco, tiene un período de semivida mucho más largo, pero es prácticamente inactivo. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por orina en forma de conjugado de glucurónido de la molécula intacta y de metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados de glucurónido. Menos del 1 % se excreta en forma inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Linealidad/no linealidad

La concentración en plasma muestra una dependencia lineal respecto a la dosis.

Grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada. No se han observado diferencias relacionadas con la edad del paciente en la absorción, metabolismo o excreción del medicamento, excepto que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos condujo a una concentración en plasma un 50 % más alta que la observada en voluntarios jóvenes sanos.

Pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal, según la cinética del medicamento tras una administración única, no se espera acumulación de la sustancia activa inalterada cuando se sigue el régimen habitual de dosificación. Con

una depuración de creatinina inferior a 10 ml/min, los niveles teóricos de los metabolitos hidroxilados en plasma en estado de equilibrio son aproximadamente cuatro veces más altos que en voluntarios sanos.

Sin embargo, los metabolitos se eliminan finalmente por vía biliar.

Pacientes con enfermedad hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, la farmacocinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento, por administración intramuscular, está indicado para el tratamiento de:

• formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo no articular;
• ataques agudos de gota;
• cólico renal y biliar;
• dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;
• crisis graves de migraña.

El medicamento, por administración en forma de infusiones intravenosas, está indicado para el tratamiento o profilaxis del dolor postoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad conocida al principio activo, al metabisulfito de sodio o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
• Hemorragia o perforación gastrointestinal en la historia clínica relacionada con tratamientos previos con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Forma activa de úlcera gastrointestinal/hemorragia o úlcera gastrointestinal recurrente/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmada).
• Úlcera activa de estómago y/o duodeno, hemorragia gastrointestinal o perforación.
• Como otros AINE, el diclofenaco también está contraindicado en pacientes en los que la administración de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros AINE provoca ataques de asma bronquial, broncoespasmo, edema angioneurótico, urticaria o rinitis aguda/pólipos nasales, o síntomas similares a alergia.
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular [VFG] < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II-IV).
• Alto riesgo de hemorragia postoperatoria, trastornos de coagulación, alteraciones del hemostasis, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.
• Tratamiento del dolor postoperatorio tras derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea).
• Enfermedad isquémica cardíaca en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo.
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o episodios de ataques isquémicos transitorios.
• Enfermedad arterial periférica.
• Tercer trimestre del embarazo.

En esta forma farmacéutica, el medicamento está contraindicado en niños (menores de 18 años).

Solo para uso intravenoso

• Administración concomitante de AINE o anticoagulantes (incluyendo heparina en bajas dosis).
• Presencia en la historia clínica de diatesis hemorrágica, hemorragia cerebrovascular confirmada o sospechada en la historia clínica.
• Cirugías asociadas con alto riesgo de hemorragia.
• Asma bronquial en la historia clínica.
• Disfunción renal moderada o grave (creatinina sérica mayor de

160 µmol/l).

• Hipovolemia o deshidratación por cualquier causa.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

A continuación se describen las interacciones observadas durante la administración del medicamento, solución inyectable, y/o de otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de litio en suero sanguíneo.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar la concentración de digoxina en plasma. Se recomienda el monitoreo del nivel de digoxina en suero sanguíneo.

Diuréticos y antihipertensivos. La administración concomitante de diclofenaco (como con otros AINE) con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, con β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) puede provocar una reducción del efecto antihipertensivo. Por lo tanto, se recomienda precaución al usar esta combinación, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia de la presión arterial. Los pacientes deben recibir adecuada hidratación, y se recomienda también monitorear la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos que provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento del nivel de potasio en suero sanguíneo, por lo que se debe realizar un monitoreo más frecuente del estado del paciente (ver sección «Precauciones de uso»).

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. Se recomienda precaución, ya que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia (ver sección «Precauciones de uso»). Aunque estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos aislados de aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente.

Por lo tanto, para asegurarse de que no se requieran cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco y otros AINE sistémicos o corticosteroides puede aumentar la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales. Se debe evitar la administración simultánea de dos o más AINE (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos y ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos antidiabéticos. Los estudios han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin afectar su eficacia clínica. Sin embargo, se han descrito casos aislados tanto de efectos hipoglucemiantes como hiperglucemiantes tras la administración de diclofenaco, lo que puede requerir ajustes en la dosificación de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. En tales casos, es necesario monitorear el nivel de glucosa en sangre como medida preventiva durante la terapia concomitante. También existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones de la función renal.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Al administrar AINE, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes del tratamiento con metotrexato, se debe tener precaución, ya que puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y su toxicidad. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato como resultado de la alteración de la excreción renal provocada por los AINE.

Ciclosporina. El diclofenaco, como otros AINE, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina por su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por esta razón, debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina.

Tacrolimus. La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, posiblemente mediado por los efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y del inhibidor de calcineurina.

Antibióticos quinolonas. Existen datos aislados sobre convulsiones que podrían ser resultado de la administración concomitante de quinolonas y AINE. Esto puede ocurrir tanto en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones como en aquellos sin tales antecedentes. Por lo tanto, se debe tener precaución al administrar quinolonas a pacientes que ya reciben AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína junto con diclofenaco, se recomienda monitorear la concentración de fenitoína en plasma debido al aumento esperado en la exposición a fenitoína.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden provocar un retraso o disminución en la absorción de diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos una hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles de glucósidos en plasma.

Mifepristona. Los AINE no deben administrarse dentro de los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.

Inhibidores de CYP2C9. Se recomienda precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo en la concentración máxima en plasma y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Inductores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina), ya que esto puede provocar un aumento significativo en la concentración en plasma y la exposición al diclofenaco.

Características de uso.

Generales

Las úlceras gastrointestinales, hemorragias o perforaciones pueden presentarse en cualquier momento durante el tratamiento con AINEs, independientemente de la selectividad hacia COX-2, incluso en ausencia de síntomas de advertencia o antecedentes predisponentes. Debe evitarse el uso del medicamento junto con otros AINEs sistémicos, incluidos los inhibidores selectivos de COX-2, debido al riesgo de reacciones adversas adicionales (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis efectiva más baja durante el período más corto posible necesario para controlar los síntomas.

Estudios controlados con placebo han revelado un mayor riesgo de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de COX-2. Hasta la fecha, no se ha establecido una correlación directa entre este riesgo y la selectividad de los distintos AINEs hacia COX-1/COX-2. Debido a la falta de datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similar aumentado. En ausencia de tales datos, antes de iniciar el tratamiento con diclofenaco debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica del corazón confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, debe administrarse la dosis más baja eficaz durante el período más corto posible de tratamiento.

El efecto de los AINEs sobre los riñones incluye retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función cardíaca y otras condiciones que causen retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos concomitantes o inhibidores de la ECA, o que son propensos al riesgo aumentado de hipovolemia.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de DRESS, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Las consecuencias suelen ser más graves en pacientes de edad avanzada. Debe tenerse precaución al prescribir el medicamento a pacientes ancianos. En particular, para pacientes ancianos frágiles y para aquellos con bajo índice de masa corporal, se recomienda usar las dosis más bajas eficaces. Si ocurren hemorragias gastrointestinales o úlceras en pacientes que están siendo tratados con el medicamento, debe suspenderse su uso.

Como con otros AINEs, debido a sus propiedades farmacodinámicas, el medicamento puede enmascarar signos y síntomas de infección.

El metabisulfito sódico en la solución inyectable también puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves ocasionales.

Efecto sobre el tracto digestivo

Durante el uso de todos los AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragias gastrointestinales (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ser fatales y que pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia, así como en presencia de antecedentes de eventos graves del tracto digestivo. Estos eventos generalmente tienen consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si se presentan hemorragias gastrointestinales o formación de úlceras en pacientes que reciben diclofenaco, debe suspenderse el uso del medicamento.

Como con otros AINEs, durante la administración de diclofenaco es necesaria una vigilancia médica cuidadosa. Debe tenerse especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que indiquen alteraciones del tracto digestivo o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación (ver sección «Reacciones adversas»). El riesgo de hemorragia gastrointestinal es mayor con dosis elevadas de AINEs, incluido el diclofenaco, así como en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada.

Los pacientes ancianos tienen una mayor frecuencia de reacciones adversas durante el uso de AINEs, especialmente hemorragias gastrointestinales y perforaciones, que pueden ser fatales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis más bajas eficaces.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con medicamentos que contienen dosis bajas de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos sobre el sistema digestivo, debe considerarse la terapia combinada con medicamentos protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o ISRS (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Los AINEs, incluido el diclofenaco, pueden estar asociados con un mayor riesgo de insuficiencia gastrointestinal de anastomosis. Se recomienda una vigilancia médica cuidadosa y precaución durante el uso de diclofenaco tras cirugía gastrointestinal.

Efecto sobre el hígado

Se requiere una supervisión médica cuidadosa si el medicamento se administra a pacientes con función hepática alterada, ya que su estado puede empeorar (ver sección «Reacciones adversas»).

Como con otros AINEs, durante el uso de diclofenaco puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Esto se observó muy frecuentemente en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se asoció con síntomas clínicos. La mayoría de estos casos están relacionados con aumentos cercanos al límite superior normal. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observaron aumentos moderados (de ≥ 3 a < 8 veces el límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumentos marcados (≥ 8 veces el límite superior normal) permaneció aproximadamente en el 1 %. En estudios clínicos mencionados anteriormente, el aumento de enzimas hepáticas se asoció con daño hepático clínicamente manifiesto en el 0,5 % de los casos. El aumento de concentración de enzimas generalmente fue reversible tras la suspensión del medicamento. En pacientes que reciben diclofenaco, enfermedades como la hepatitis pueden evolucionar sin síntomas prodrómicos.

Debe tenerse precaución si el medicamento se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

Efecto sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas para mantener el flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINEs, incluido el diclofenaco, conduce frecuentemente (1-10 %) a edemas e hipertensión arterial.

Dado que se han reportado retención de líquidos y edemas durante el tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, debe prestarse especial atención a pacientes con alteraciones de la función cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes ancianos, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor (ver sección «Contraindicaciones»). En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal durante el uso del medicamento. La suspensión del tratamiento generalmente restaura el estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel

Con el uso de AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado muy raramente reacciones graves de la piel (algunas de ellas fatales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y embolia medicamentosa de la piel, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras inyección subcutánea inadecuada). Durante el uso de este medicamento debe seguirse la recomendación sobre la elección adecuada de la aguja y la técnica de inyección (ver sección «Instrucciones de uso y dosis»). Aparentemente, el riesgo más alto de estas reacciones ocurre al inicio del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes. El uso del medicamento debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Como con otros AINEs, raramente pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo, puede haber un mayor riesgo de meningitis aséptica.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El diclofenaco puede prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa.

El tratamiento con AINEs, incluido el diclofenaco, especialmente en dosis altas y durante períodos prolongados, puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves (incluyendo infarto de miocardio e ictus).

El tratamiento con DicloDev® generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica del corazón, enfermedades arteriales periféricas) o hipertensión arterial no controlada. Si se requiere tal tratamiento en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas, hipertensión no controlada o factores de riesgo significativos de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo), DicloDev® debe prescribirse solo tras una evaluación cuidadosa y únicamente en dosis de hasta 100 mg por día si el tratamiento dura más de 4 semanas.

Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis más baja eficaz. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y la respuesta al tratamiento, especialmente si el tratamiento dura más de 4 semanas. Usar con precaución en pacientes mayores de 65 años.

Es necesario realizar monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones a pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, ya que con el uso de AINEs, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

Datos de estudios clínicos y datos epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg por día) y durante períodos prolongados, puede estar asociado con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica del corazón estable, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular; si es necesario, solo puede usarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio y únicamente con dosis de hasta 100 mg por día. Una evaluación similar debe realizarse antes de iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y fumadores).

Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de eventos tromboembólicos arteriales graves (por ejemplo, dolor torácico, disnea, debilidad, trastornos del habla), que pueden ocurrir sin síntomas de advertencia. En tal caso, debe buscarse atención médica inmediata.

Efecto sobre los parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado del medicamento, como con otros AINEs, se recomienda el monitoreo del análisis sanguíneo.

El medicamento puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe vigilarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Efecto sobre el sistema respiratorio (asma en antecedentes)

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, pacientes con edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones crónicas de las vías respiratorias (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), las reacciones a AINEs, similares a empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), edema de angioedema de Quincke o urticaria, ocurren con mayor frecuencia que en otros. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (preparación para atención de emergencia) en estos pacientes. Esto también se aplica a pacientes con alergia a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

Se recomienda especial precaución con la administración parenteral de DicloDev® en pacientes con asma bronquial, ya que los síntomas pueden empeorar.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINEs pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad en mujeres

El uso del medicamento puede provocar alteración de la fertilidad en mujeres y no se recomienda a mujeres que desean quedar embarazadas. Debe considerarse la suspensión del medicamento en mujeres que puedan tener dificultades para concebir o que están siendo evaluadas por infertilidad.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg)/dosis de sodio, es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la suspensión del mismo. Además, se han reportado casos de constricción del conducto arterioso tras el tratamiento en el segundo trimestre del embarazo, la mayoría de los cuales se resolvieron tras suspender el tratamiento. Por lo tanto, durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el medicamento no debe prescribirse a menos que sea estrictamente necesario. Si el medicamento se usa en una mujer que intenta quedar embarazada o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe ser la más baja posible y la duración del tratamiento la más corta posible. Debe considerarse un monitoreo prenatal de oligohidramnios y constricción del conducto arterioso tras exposición a diclofenaco durante varios días, a partir de la semana 20 de gestación. El uso del medicamento debe suspenderse si se detecta oligohidramnios o constricción del conducto arterioso.

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %.

No se puede descartar que el riesgo aumente con la dosis y la duración del tratamiento. En estudios con animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas ha provocado un aumento en las pérdidas pre y postimplantación y mortalidad del embrión/feto.

Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo malformaciones cardiovasculares.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas provocan:

Riesgos para el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal (ver más arriba);

Riesgos para la mujer al final del embarazo y para el recién nacido:

• posible prolongación del tiempo de hemorragia, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

El medicamento está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (ver sección «Contraindicaciones»).

Periodo de lactancia

Como otros AINEs, el diclofenaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Por lo tanto, para evitar efectos adversos en el lactante, no debe usarse durante la lactancia. Si el tratamiento se considera necesario, el niño debe pasar a alimentación artificial.

Fertilidad

Como otros AINEs, el medicamento puede afectar la fertilidad femenina. No se recomienda a mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con dificultades para concebir o que han sido evaluadas por infertilidad deben suspender el uso del medicamento. Basado en datos relevantes de estudios en animales, no puede descartarse la alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos de motor o manejar otros mecanismos.

Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con el medicamento deben abstenerse de conducir vehículos de motor o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

La recomendación general es determinar la dosis individualmente. Las reacciones adversas pueden minimizarse mediante el uso de la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Adultos

El medicamento no debe administrarse por más de 2 días. Si es necesario, el tratamiento puede continuarse con tabletas o supositorios de diclofenaco.

Inyección intramuscular

Para prevenir lesiones nerviosas u otros tejidos en el sitio de inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes pautas. Dichas lesiones pueden provocar debilidad muscular, parálisis muscular, hipostesia y embolia medicamentosa cutánea (síndrome de Nicolau).

La dosis habitual es de 75 mg (1 ampolla) por día, administrada mediante inyección profunda en el cuadrante externo superior del músculo glúteo, utilizando técnica aséptica. En casos graves (por ejemplo, cólicos), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, con un intervalo de varias horas entre ellas (una inyección en cada glúteo). Como alternativa, la solución inyectable de 75 mg puede combinarse con otras formas farmacéuticas del medicamento (por ejemplo, tabletas o supositorios) hasta una dosis diaria máxima total de 150 mg de diclofenaco sódico.

En el tratamiento de crisis de migraña, la experiencia clínica se limita a casos con la administración inicial de una ampolla de 75 mg, pudiéndose administrar la dosis inmediatamente después de la aplicación de un supositorio de 100 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 175 mg el primer día.

No existen datos disponibles sobre el uso del medicamento para el tratamiento de crisis de migraña durante más de 1 día. Si el paciente requiere terapia adicional en días posteriores, la dosis diaria máxima debe ser de hasta 150 mg (en forma de dosis divididas administradas como supositorios).

Infusiones intravenosas

Inmediatamente antes de iniciar la infusión intravenosa, el medicamento debe diluirse en 100-500 ml de solución de cloruro sódico al 0,9 % o solución de glucosa al 5 %. Ambas soluciones deben tamponarse con solución de bicarbonato sódico (0,5 ml de solución al 8,4 % o 1 ml de solución al 4,2 %). Solo deben usarse soluciones transparentes. Si la solución contiene cristales o precipitados, no debe administrarse.

La solución inyectable no debe administrarse como inyección intravenosa en bolo.

Regímenes alternativos recomendados de dosificación del medicamento, solución inyectable:

• para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo: administrar 75 mg continuamente durante 30 minutos a 2 horas; si es necesario, el tratamiento puede repetirse tras varias horas, pero la dosis no debe exceder los 150 mg por día;
• para la prevención del dolor postoperatorio: administrar una dosis de carga de 25-50 mg entre 15 minutos y 1 hora después de la intervención quirúrgica, seguida de una infusión continua de aproximadamente 5 mg/hora hasta una dosis diaria máxima de 150 mg.

Al administrar diclofenaco por vía intramuscular, debe elegirse cuidadosamente la aguja y la técnica de inyección.

Grupos de pacientes especiales

Pacientes de edad avanzada (a partir de 65 años)

Generalmente, no se requiere ajuste de la dosis inicial en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, se recomienda precaución según el estado del paciente, especialmente en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal (ver sección «Precauciones de uso»).

Enfermedad cardiovascular confirmada o factores de riesgo cardiovascular graves

El tratamiento con diclofenaco no se recomienda generalmente en pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial no controlada. Si es necesario, los pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial no controlada o factores de riesgo cardiovascular significativos deben tratarse con diclofenaco solo tras una evaluación cuidadosa y únicamente con dosis de hasta 100 mg por día si el tratamiento dura más de 4 semanas (ver sección «Precauciones de uso»).

Insuficiencia renal

El diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (TFG < 15 ml/min/1,73 m²; ver sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no es posible hacer recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. El diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal (ver sección «Precauciones de uso»).

Insuficiencia hepática

El diclofenaco está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no es posible hacer recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. El diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática de leve a moderada (ver sección «Precauciones de uso»).

Niños

El medicamento en forma farmacéutica de solución inyectable está contraindicado en niños y adolescentes.

Sobredosis.

Síntomas. No existe un cuadro clínico típico de sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos, pérdida de conciencia o convulsiones. En casos graves de intoxicación, puede ocurrir insuficiencia renal aguda y lesión hepática.

Tratamiento

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINEs, incluyendo el diclofenaco, consiste principalmente en medidas de soporte y tratamiento sintomático. Son necesarias medidas de soporte y tratamiento sintomático para tratar complicaciones como hipotensión, insuficiencia renal, convulsiones, alteraciones gastrointestinales y depresión respiratoria.

Medidas especiales, como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión, no garantizan la eliminación de AINEs, incluyendo el diclofenaco, debido a su elevada unión a las proteínas plasmáticas y su intenso metabolismo.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas al medicamento se indican según la frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia no conocida (no puede evaluarse con los datos disponibles).

Las reacciones adversas que se indican a continuación incluyen aquellas asociadas con la administración del medicamento tanto en tratamiento de corta como de larga duración.

Infecciones e infestaciones: muy raras – absceso en el lugar de la inyección.

Sistema sanguíneo y linfático: muy raras – trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis.

Sistema inmunitario: raras – hipersensibilidad, reacción anafiláctica y anafilactoide (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raras – angioedema (incluyendo edema facial).

Alteraciones psiquiátricas: muy raras – desorientación, depresión, insomnio, pesadillas nocturnas, irritabilidad y otros trastornos psíquicos.

Sistema nervioso: frecuentes – cefalea, mareo; raras – somnolencia, fatiga; muy raras – parestesia, alteración de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteración del gusto, accidente cerebrovascular; frecuencia no conocida – confusión, alucinaciones, alteración de la sensibilidad, malestar general.

Órganos de la vista: muy raras – alteración de la visión, visión borrosa, diplopía; frecuencia no conocida – neuritis óptica.

Órganos del oído y del laberinto: frecuentes – vértigo; muy raras – tinnitus, alteración de la audición.

Corazón: poco frecuentes* – palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio; frecuencia no conocida – síndrome de Kounis.

*La frecuencia refleja datos de tratamiento prolongado con dosis altas (150 mg al día).

Sistema vascular: frecuentes – hipertensión arterial; muy raras – hipotensión arterial, vasculitis.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastínicas: raras – asma (incluyendo disnea); muy raras – neumonitis.

Aparato gastrointestinal: frecuentes – náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, disminución del apetito; raras – gastritis, hemorragia gastrointestinal, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinal (a veces con resultado fatal, especialmente en pacientes de edad avanzada), lo que puede conducir a peritonitis); muy raras – colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis, glossitis, alteraciones del esófago, estrechamientos membranosos intestinales, pancreatitis.

Alteraciones hepatobiliares: frecuentes – aumento de los niveles de transaminasas; raras – hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática; muy raras – hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

Piel y tejidos subcutáneos: frecuentes – erupciones cutáneas; raras – urticaria; muy raras – erupciones ampollares, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica de Schönlein-Henoch, prurito.

Riñón y vías urinarias: frecuentes – retención de líquidos, edema; muy raras – daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis tubulointersticial, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales y en el lugar de administración: frecuentes – reacción en el lugar de inyección, dolor en el lugar de inyección, endurecimiento; raras – edema, necrosis en el lugar de inyección; muy raras – absceso en el lugar de inyección; frecuencia no conocida – embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau).

Sistema reproductivo y glándulas mamarias: muy raras – impotencia.

Datos de estudios clínicos y datos farmacoepidemiológicos indican un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociado con el uso de diclofenaco, especialmente con dosis terapéuticas altas (150 mg al día) y con tratamiento prolongado (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones visuales

Alteraciones visuales como empeoramiento de la visión, visión borrosa y diplopía son efectos de clase de los AINE y generalmente son reversibles tras la interrupción del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos relacionados, que al alterar la regulación del flujo sanguíneo retiniano, provocan alteraciones visuales. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Período de validez. 3 años.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C en el envase original.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Generalmente, el medicamento, solución inyectable, no debe mezclarse con otras soluciones inyectables.

Las soluciones de infusión de cloruro de sodio al 0,9 % o glucosa al 5 % sin bicarbonato de sodio como aditivo presentan riesgo de sobresaturación, lo que puede provocar la formación de cristales o precipitado. No deben utilizarse otras soluciones para infusión distintas de las recomendadas.

Envase.

3 ml de solución en ampolla; 5 ampollas por envase blíster en caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

DEMO S.A. Pharmaceutical Industry.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Kilómetro 21 de la carretera nacional Atenas-Lamia, Kryoneri Attica, 14568, Grecia.