Диклофенак-здоров'я: подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ДИКЛОФЕНАК-ЗДОРОВЬЕ (DICLOFENAC-ZDOROVYE)

Состав:

действующее вещество: diclofenac;

1 мл раствора содержит диклофенака натрия 25 мг;

вспомогательные вещества: натрия метабисульфит (Е 223), маннит (Е 421), пропиленгликоль, бензиловый спирт, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или слегка желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ М01А В05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Диклофенак натрия — нестероидное соединение с выраженным обезболивающим/противовоспалительным действием. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. При одновременном применении с опиоидами для купирования послеоперационной боли препарат значительно снижает потребность в опиоидах.

Фармакокинетика. После введения 75 мг диклофенака внутримышечной инъекцией абсорбция начинается немедленно, а средняя максимальная концентрация в плазме крови (С_max), составляющая приблизительно 2,558±0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), достигается примерно через 20 минут. Объем абсорбции линейно пропорционален величине дозы.

При внутривенной инфузии 75 мг диклофенака в течение 2 часов средняя С_max в плазме составляет приблизительно 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Более короткий период инфузии приводит к более высокой С_max, тогда как более продолжительные инфузии приводят к плато концентрации, пропорциональной скорости инфузии, спустя 3–4 часа. В отличие от соответствующих результатов при пероральном применении, при использовании препарата в виде суппозиториев или внутримышечного введения концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения максимальных уровней.

Площадь под кривой «концентрация–время» (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно в два раза выше, чем после перорального или ректального применения, поскольку эти пути введения позволяют избежать метаболизма при первом прохождении через печень.

99,7 % диклофенака связывается с белками, главным образом с альбумином (99,4 %).

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где С_max достигается через 2–4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый Т_½ из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения пиковой концентрации в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает его уровень в плазме и остаётся выше в течение периода до 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации непрореагировавшей молекулы, но главным образом — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых затем превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, однако их действие выражено значительно слабее, чем у диклофенака.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный Т_½ в плазме крови составляет 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий Т_½ из плазмы — 1–3 часа. Приблизительно 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата непрореагировавшей молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в неизменённом виде. Остаток дозы элиминируется в виде метаболитов с желчью через кал.

Пациенты пожилого возраста. Различий, связанных с возрастом пациента, в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось, за исключением того, что у пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия приводила к концентрации в плазме на 50 % выше, чем у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. При соблюдении обычного режима дозирования у пациентов с нарушением функции почек, исходя из кинетики препарата после однократного применения, накопления неизменённого активного вещества ожидать не следует. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме крови примерно в 4 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Однако метаболиты в конечном итоге выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания. Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
острых приступов подагры;
почечной и билиарной колики;
боли и отека после травм и операций;
тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, натрия метабисульфиту.
Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язва/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
III триместр беременности.
Как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита.
Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
Печеночная недостаточность.
Почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мл/мин/1,73 м²).
Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушений свертывания крови, гемостаза, гематологических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.
Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения).
Ишемическая болезнь сердца у пациентов, имеющих стенокардию, перенесших инфаркт миокарда.
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.

Только в отношении внутривенного применения.

Одновременное применение НПВС или антикоагулянта (в т.ч. низких доз гепарина).
Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденная или подозреваемая цереброваскулярная кровоточность в анамнезе.
Операции, связанные с высоким риском кровотечения.
Бронхиальная астма в анамнезе.
Умеренные или тяжелые нарушения функции почек (креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л).
Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении диклофенака натрия в виде раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий, дигоксин. При одновременном применении диклофенак может увеличивать концентрацию лития и дигоксина в плазме крови, поэтому рекомендуется контролировать их уровень в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, совместное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта вследствие ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациентам, особенно пожилого возраста, следует находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ в связи с увеличением риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку совместное введение может повысить риск кровотечения. Хотя нет данных о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышенном риске кровотечения у пациентов, получавших диклофенак и антикоагулянты одновременно.

Поэтому для уверенности, что никакие изменения в дозировке антикоагулянтов не требуются, рекомендован тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, и кортикостероиды. Совместное введение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное введение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Антидиабетические препараты. Имеются данные, что диклофенак можно применять совместно с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического эффекта, требующие изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При введении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется быть осторожными, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и усиливаться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции при наличии НПВС.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина за счет влияния на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не применяющих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом совместного применения хинолонов и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и без наличия в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о применении хинолонов пациентам, которые уже получают НПВС.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут снизить его эффект.

Ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом), поскольку это может привести к значительному увеличению Cmax и AUC диклофенака вследствие подавления его метаболизма.

Индукторы СYP2C9. Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении диклофенака с индукторами СYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и AUC диклофенака.

Особенности применения. Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы препарата в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Следует избегать применения препарата с системными НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможного развития дополнительных побочных эффектов.

Как и при применении других НПВС, без предшествующей экспозиции диклофенаку могут возникать аллергические реакции, в т.ч. анафилактические/анафилактоидные. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Как и другие НПВС, препарат благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на пищеварительную систему. При применении всех НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаются в любое время в процессе лечения как с предшествующими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язв, применение препарата необходимо прекратить.

Применение НПВС, включая диклофенак, может быть связано с повышением риска «несостоятельности анастомоза». Необходимо тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака, как и всех НПВС, после проведения хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций выше при увеличении дозы НПВС, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВС, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического влияния на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать на минимальных эффективных дозах.

Для таких пациентов, а также для больных, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациенты пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в желудочно-кишечном тракте). Предостережение также необходимо для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или СИОЗС.

Влияние на печень. Необходим тщательный медицинский контроль, если препарат назначают пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, уровень одного или более печеночных ферментов может повышаться. При длительном лечении препаратом в качестве меры предосторожности необходим регулярный контроль функции печени.

Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.

Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов.

Предостережение необходимо в случае, если препарат применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, сообщали о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделить больным с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, и пациентам с существенным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, которое предшествовало лечению.

Влияние на кожу. В связи с применением диклофенака очень редко регистрировались серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла и генерализованное буллезное фиксированное лекарственное высыпание. Очевидно, наивысший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности.

Реакции в месте инъекции. Сообщалось о реакциях в месте инъекции после введения диклофенака внутримышечно, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). При внутримышечном введении диклофенака следует соблюдать соответствующий выбор иглы и технику инъекций.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в минимальной эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию. С осторожностью применять препарат пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или хронической сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением диклофенака были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Имеются данные, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак следует только после тщательной оценки соотношения риска и пользы и только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных случаев (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть в любое время. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата рекомендуется мониторинг анализа крови.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за больными с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе. У больных бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, у пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, похожими на ринит симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, схожие с обострением астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), ангионевротический отек или крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к больным с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак может спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность у женщин. Применение препарата может привести к нарушению фертильности у женщин, поэтому не рекомендуется женщинам, которые стремятся забеременеть. Следует рассмотреть вопрос об отмене препарата женщинам, которые могут иметь трудности с зачатием, или тем, кто проходит обследование по поводу бесплодия.

Натрия метабисульфит (Е 223), входящий в состав препарата, редко может вызывать реакции гиперчувствительности и бронхоспазм.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения. В I и II триместрах беременности препарат можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и только в минимальной эффективной дозе. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. После воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности, следует рассмотреть вопрос о доакушерском мониторинге олигогидрамниона. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион.

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Имеются данные о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %.

Не исключено, что риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения. Было показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в т.ч. со стороны сердечно-сосудистой системы. Если препарат применяют женщинам, которые стремятся забеременеть, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть настолько низкой, насколько это возможно, а продолжительность лечения — настолько короткой.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше).

На мать и новорожденного, а также в конце беременности:

возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, препарат противопоказан во III триместре беременности.

Период кормления грудью. Как и другие НПВС, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного влияния на новорожденного, препарат не следует применять во время кормления грудью.

Фертильность. Как и другие НПВС, препарат может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется женщинам, планирующим забеременеть. Женщины, имеющие трудности с оплодотворением, или те, кто проходил обследование по поводу бесплодия, должны прекратить применение препарата.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Пациентам, у которых во время лечения диклофенаком наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны нервной системы, следует воздерживаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы. Дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной, и применять препарат в минимальной эффективной дозе в течение как можно более короткого промежутка времени, учитывая задачи лечения у каждого отдельного пациента. Не применять более 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить другими лекарственными формами, содержащими диклофенак.

Одна ампула предназначена только для одноразового применения. Раствор следует применить сразу же после открытия ампулы. Любой неиспользованный остаток необходимо утилизировать.

Внутримышечная инъекция. С целью предотвращения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие правила. Такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц и парестезии.

Доза обычно составляет 1 ампулу 75 мг в сутки путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например, колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми необходимо соблюдать интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 1 ампулу по 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например, с таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг, дозу вводить при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день. Нет доступных данных о применении препарата для лечения приступов мигрени более одного дня.

Внутривенные инфузии. Препарат не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии диклофенака, в зависимости от необходимой ее продолжительности, следует развести в 100–500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, буферизованного раствором бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4 % раствора или 1 мл 4,2 %, или соответствующий объем другой концентрации), содержимое 1 ампулы препарата. Применять можно только прозрачные растворы. Если в растворе есть кристаллы или осадок, для инфузии его применять нельзя.

Рекомендованы два альтернативных режима дозирования препарата. Для лечения умеренной и тяжелой послеоперационной боли 75 мг следует вводить непрерывно от 30 минут до 2 часов. При необходимости лечение можно повторить через несколько часов, но доза не должна превышать 150 мг в течение любого периода 24 часов.

Для профилактики послеоперационной боли через 15 минут – 1 час после хирургического вмешательства необходимо ввести нагрузочную дозу 25–50 мг, после чего необходимо применять непрерывную инфузию приблизительно 5 мг/час до максимальной суточной дозы 150 мг.

Пациенты пожилого возраста (возрастом от 65 лет). Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика препарата не ухудшается до какого-либо клинически значимого уровня, НПВС следует применять с особой осторожностью таким пациентам, которые обычно более склонны к развитию нежелательных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы препарата (см. также раздел «Особенности применения»). Также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Дети. Препарат в данной лекарственной форме не применять детям.

Передозировка.

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. В течение одного часа после приема потенциально токсичного количества препарата внутрь следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после приема потенциально токсичного количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры. Лечение симптоматическое.

Побочные реакции. Нижеуказанные нежелательные эффекты включают те, что связаны с введением диклофенака натрия при краткосрочном и длительном применении.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (в т.ч. гемолитическая и апластическая), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (в т.ч. артериальная гипотензия и шок), ангионевротический отек (в т.ч. отек лица).

Психические расстройства: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкуса, инсульт, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушение зрения, затуманенность зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: вертиго, звон в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердца: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, синдром Коуниса.

Со стороны сосудистой системы: артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: астма (в т.ч. одышка), пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия, гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с кровотечением, желудочно-кишечный стеноз с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; колит (в т.ч. геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (в т.ч. язвенный стоматит), глоссит, нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Гепатобилиарные расстройства: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, нарушение функции печени, молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: кожные высыпания (в том числе с частотой «неизвестно»: фиксированное лекарственное высыпание, генерализованное буллезное фиксированное лекарственное высыпание), крапивница, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла, эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: реакция в месте инъекции, боль, уплотнение, отек, медикаментозная эмболия (синдром Николау), некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Имеются данные о возможности повышения риска возникновения тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанных с применением диклофенака, особенно в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как нарушение зрения, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВС и обычно обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию визуальных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.

Срок годности. 5 лет.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Не смешивать препарат с другими растворами для инъекций.

0,9 % раствор натрия хлорида и 5 % раствор глюкозы без добавки бикарбоната натрия представляют риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Другие растворы для инфузий не применять.

Упаковка. По 3 мл в ампулах № 5 в коробке, № 5 в блистере в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности. Украина, 61013, Харьковская обл., город Харьков, улица Шевченко, дом 22.