INSTRUKCJA stosowania leku Diklofenak-Zdorovia (DICLOFENAC-ZDOROVYE)

Skład:

substancja czynna: diclofenac;

1 ml roztworu zawiera diklofenaku sodowego 25 mg;

substancje pomocnicze: sodu metabisulfit (E 223), manitol (E 421), glikol propylenowy, alkohol benzylowy, sodu wodorotlenek, woda do iniekcji.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: przezroczysty, bezbarwny lub lekko żółtawy roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki pokrewne. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika. Diklofenak sodu – niesteroidowa związek o wyraźnych właściwościach przeciwbólowych/przeciww zapalnych. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy). Diklofenak sodu in vitro w stężeniach odpowiadających tym osiągniętym u człowieka nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w chrząstce. Gdy lek stosuje się jednocześnie z opioidami w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego, znacząco zmniejsza się zapotrzebowanie na opioidy.

Farmakokinetyka. Po wstrzyknięciu 75 mg diklofenaku w postaci wstrzykiwania do mięśnia wchłanianie rozpoczyna się natychmiast, a średnie maksymalne stężenie w osoczu (Cmax) wynoszące około 2,558±0,968 μg/ml (2,5 μg/ml = 8 μmol/l) osiągane jest po około 20 minutach. Objętość wchłonięcia jest liniowo proporcjonalna do dawki.

Gdy 75 mg diklofenaku podaje się w postaci wlewu dożylnego przez 2 godziny, średnie Cmax w osoczu wynosi około 1,875±0,436 μg/ml (1,9 μg/ml = 5,9 μmol/l). Krótszy czas wlewu prowadzi do wyższego Cmax, podczas gdy dłuższe wlewy prowadzą do plateau stężenia proporcjonalnego do szybkości wlewu po 3–4 godzinach. W przeciwieństwie do wyników stosowania doustnego, przy stosowaniu supozycji lub wstrzykiwania do mięśnia stężenie w osoczu krwi szybko spada bezpośrednio po osiągnięciu maksymalnych poziomów.

Pole pod krzywą stężenia (AUC) po wstrzyknięciu do mięśnia lub dożylnym jest około dwukrotnie większe niż po podaniu doustnym lub doodbytniczym, ponieważ te drogi unikają pierwszego przejścia przez wątrobę.

99,7% diklofenaku wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99,4%).

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie Cmax osiągane jest po 2–4 godzinach od osiągnięcia szczytowego stężenia w osoczu krwi. Oczekiwany okres półtrwania (T½) z płynu synowialnego wynosi od 3 do 6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu szczytowego stężenia w osoczu krwi stężenie diklofenaku w płynie synowialnym przekracza stężenie w osoczu i pozostaje wyższe przez okres do 12 godzin.

Diklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej karmiącej kobiety. Oszacowana ilość leku przechodząca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki wynosi 0,03 mg/kg/dobę.

Biopretransformacja diklofenaku odbywa się częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jedno- i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylowanie, prowadzące do powstania kilku fenolowych metabolitów, z których większość przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Dwa z tych fenolowych metabolitów są biologicznie aktywne, jednak ich działanie jest znacznie słabsze niż diklofenaku.

Całkowity układowy klirens diklofenaku w osoczu krwi wynosi 263±56 ml/min (średnia wartość ± SD). Okres półtrwania terminalnego (T½) w osoczu krwi wynosi 1–2 godziny. Cztery metabolity, w tym dwa aktywne, mają również krótki T½ z osoczu – 1–3 godziny. Około 60% podanej dawki wydala się z moczem w postaci glukuronidowego koniugatu niezmienionej cząsteczki oraz w postaci metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% wydala się w postaci niezmienionej substancji. Resztki dawki wydalane są w postaci metabolitów z żółcią w stolcu.

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie zaobserwowano różnic w wchłanianiu, metabolizmie ani wydalaniu leku w zależności od wieku pacjenta, z wyjątkiem faktu, że 15-minutowy wlew dożylny u pacjentów w podeszłym wieku prowadził do stężenia w osoczu o 50% wyższego niż u młodych zdrowych ochotników.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przy zachowaniu standardowego trybu dawkowania nie należy spodziewać się kumulacji niezmienionej substancji czynnej, na podstawie kinetyki leku po jednorazowym podaniu. Przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min stężenia metabolitów hydroksylowych w osoczu krwi są około 4 razy wyższe niż u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Jednak metabolity są ostatecznie wydalane z żółcią.

Pacjenci z chorobami wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby kinetyka i metabolizm diklofenaku są takie same jak u pacjentów bez choroby wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania. Lekarstwo wstrzykiwane do mięśnia stosuje się do leczenia:

stanów zapalnych i zwyrodnieniowych reumatyzmu, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia stawów kręgosłupa, osteoarthrytyzmu, spondylitis, zespołu bólowego kręgosłupa, reumatyzmu pozastawowego;
ostrych napadów dny moczanowej;
kolki nerkowej i żółciowej;
bólu i obrzęku po urazach i operacjach;
ciężkich napadów migreny.

Lekarstwo wstrzykiwane dożylnie stosuje się do leczenia lub zapobiegania bólowi powooperacyjnemu.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na składniki lekarstwa, metabisulfit sodu.
Krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszym leczeniem niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID).
Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienie lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonej choroby wrzodowej lub krwawienia).
Trzeci trymestr ciąży.
Jak i inne NSAID, diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID wywołuje napady astmy oskrzelowej, obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki lub ostrego kataru nosa.
Choroby zapalne jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita).
Niewydolność wątroby.
Niewydolność nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min/1,73 m²).
Niewydolność serca (NYHA II-IV).
Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień powooperacyjnych, zaburzeń krzepnięcia krwi, hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-udarowych.
Leczenie bólu w okresie okołoooperacyjnym przy przeszczepieniu aorty wieńcowej (lub stosowanie urządzenia sztucznego krążenia).
Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego.
Choroby naczyniowe mózgu u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przejściowych ataków niedokrwiennych.
Choroby tętnic obwodowych.

Tylko w odniesieniu do stosowania dożylnego.

Jednoczesne stosowanie NSAID lub leków przeciwkrzepnących (w tym małych dawek heparyny).
W wywiadzie krwawiącego diatezu, potwierdzone lub podejrzewane krwawienie mózgowe w wywiadzie.
Operacje związane z wysokim ryzykiem krwawienia.
Astma oskrzelowa w wywiadzie.
Umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności nerek (kreatynina surowicy >160 µmol/l).
Hipowolemia lub odwodnienie z dowolnej przyczyny.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji. Poniżej przedstawiono interakcje obserwowane podczas stosowania diklofenaku sodu w postaci roztworu do wstrzykiwań i/lub innych form farmaceutycznych diklofenaku.

Lity, digoksyna. Jednoczesne stosowanie diklofenaku może zwiększać stężenie lity i digoksyny we krwi, dlatego zaleca się kontrolę ich poziomu w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwciśnieniowe. Jak i inne NSAID, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami lub lekami przeciwciśnieniowymi (β-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwciśnieniowego poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. Dlatego taką kombinację należy stosować z ostrożnością, a pacjentom, szczególnie starszym, należy zapewnić staranne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie czynności nerek po rozpoczęciu wspomagającego leczenia i regularnie po nim, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE z powodu zwiększonego ryzyka nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię. Jednoczesne leczenie moczówkami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększeniem poziomu potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie stanu pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwkrzepnące. Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne podawanie może zwiększyć ryzyko krwawienia. Choć nie ma danych o wpływie diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmowali diklofenak i antykoagulancy.

Dlatego dla pewności, że nie są potrzebne żadne zmiany w dawkowaniu antykoagulantów, zaleca się staranne monitorowanie stanu takich pacjentów. Jak i inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może tymczasowo hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory COX-2, i kortykosteroidy. Jednoczesne podawanie diklofenaku i innych systemowych NSAID lub kortykosteroidów może zwiększyć ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Jednoczesne podawanie systemowych NSAID i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwdiabetyczne. Istnieją dane, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwdiabetycznymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze przypadki zarówno wpływu hipoglikemicznego, jak i hiperglikemicznego, które wymagają zmiany dawkowania leków przeciwdiabetycznych podczas leczenia diklofenakiem. W takich stanach konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi, co stanowi środki ostrożności podczas wspomagającego leczenia.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami czynności nerek.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia poziomu metotreksatu. Przy podawaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji. Zarejestrowano przypadki poważnej toksyczności, gdy metotreksat i NSAID, w tym diklofenak, stosowano w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośredniczona przez gromadzenie się metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego przy obecności NSAID.

Cyklosporyna. Diklofenak, jak i inne NSAID, może zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerek. W związku z tym należy go stosować w niższych dawkach niż u pacjentów, którzy nie stosują cyklosporyny.

Takrolimus. Przy stosowaniu NSAID z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności, co może być pośredniczone przez nerkowe efekty przeciwprostaglandynowe NSAID i inhibitora kalcyneryny.

Antybakteryjne chinolony. Istnieją pojedyncze dane o napadach drgawkowych, które mogą być wynikiem jednoczesnego stosowania chinolonów i NSAID. Może to występować u pacjentów zarówno z obecnością, jak i brakiem w wywiadzie epilepsji lub drgawek. Dlatego należy zachować ostrożność przy rozważaniu stosowania chinolonów pacjentom, którzy już przyjmują NSAID.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się przepisywanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4-6 godzin po zastosowaniu kolestypolu/cholastyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NSAID może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston. NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8-12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NSAID mogą zmniejszyć jego działanie.

Inhibitory CYP2C9. Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. z worykonazolem), ponieważ może to prowadzić do znacznego zwiększenia Cmax i AUC diklofenaku w wyniku hamowania jego metabolizmu.

Induktory CYP2C9. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. z ryfampycyną). Może to prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia w osoczu krwi i AUC diklofenaku.

Zalecenia dotyczące stosowania. Niepożądane efekty można zminimalizować poprzez stosowanie minimalnej skutecznej dawki lekarstwa przez najkrótszy możliwy czas, konieczny do kontroli objawów.

Należy unikać stosowania lekarstwa z systemowymi NSAID, w tym selektywnymi inhibitorami COX-2, ze względu na brak jakiegokolwiek synergicznego korzyści i możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.

Jak i przy stosowaniu innych NSAID, bez wcześniejszej ekspozycji na diklofenak mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilakto-idowe. Reakcje nadwrażliwości mogą również postępować do zespołu Cojona, ciężkiej reakcji alergicznej, która może spowodować zawał mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Jak i inne NSAID, lekarstwo dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy i objawy infekcji.

Wpływ na układ pokarmowy. Przy stosowaniu wszystkich NSAID, w tym diklofenaku, zarejestrowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, które mogą być śmiertelne i występują w dowolnym czasie w trakcie leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także przy obecności w wywiadzie poważnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze konsekwencje u pacjentów starszych. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak występują krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie wrzodów, stosowanie lekarstwa należy przerwać.

Stosowanie NSAID, w tym diklofenaku, może być związane ze zwiększeniem ryzyka „niewydolności anastomozy”. Konieczne jest staranne obserwowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku, jak i wszystkich NSAID, po przeprowadzeniu zabiegów chirurgicznych na narządach przewodu pokarmowego. Szczególną ostrożność należy zachować przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego lub z obecnością wrzodu żołądka lub jelita, krwawienia lub perforacji w wywiadzie. Ryzyko krwawień przewodu pokarmowego, powstawania wrzodów lub perforacji jest wyższe przy zwiększaniu dawki NSAID, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z obecnością w wywiadzie wrzodu, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji.

Pacjenci starsi mają zwiększone częstości działań niepożądanych w przypadku stosowania NSAID, szczególnie takich jak krwawienia przewodu pokarmowego i perforacje, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy u pacjentów z wrzodem w wywiadzie, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, i u pacjentów starszych, leczenie należy rozpocząć i kontynuować najniższymi skutecznymi dawkami.

Dla takich pacjentów, a także dla chorych, którzy wymagają wspomagającego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego lub innych leków, które prawdopodobnie zwiększają ryzyko niepożądanych działań na układ pokarmowy, należy rozważyć kwestię terapii skojarzonej z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjenci z toksycznością przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie pacjenci starsi, powinni informować o wszelkich niezwykłych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniach przewodu pokarmowego). Ostrożność jest również potrzebna dla chorych, którzy otrzymują wspomagające leki, które mogą zwiększyć ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak systemowe kortykosteroidy, antykoagulancy (np. warfaryna), leki przeciwkrzepnące (np. kwas acetylosalicylowy) lub SSRI.

Wpływ na wątrobę. Potrzebny jest staranny nadzór medyczny, jeśli lekarstwo przepisuje się pacjentom z uszkodzoną funkcją wątroby, ponieważ ich stan może się nasilić.

Jak i przy stosowaniu innych NSAID, w tym diklofenaku, może wzrosnąć poziom jednego lub więcej enzymów wątrobowych. W trakcie długotrwałego leczenia lekarstwem, jako środek ostrożności, konieczna jest regularna kontrola funkcji wątroby.

Jeśli zaburzenia funkcji wątroby utrzymują się lub pogarszają, jeśli objawy kliniczne lub objawy mogą być związane z postępującymi chorobami wątroby lub jeśli występują inne objawy (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie lekarstwa należy przerwać.

Przebieg chorób, takich jak zapalenie wątroby, może przebiegać bez objawów prodromalnych.

Ostrożność jest konieczna, jeśli lekarstwo stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, z powodu ryzyka wywołania napadu.

Wpływ na nerki. Ponieważ w trakcie leczenia NSAID, w tym diklofenakiem, zgłaszano o zatrzymaniu płynu i obrzękach, szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z zaburzeniami czynności serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, chorych starszych, chorych, którzy otrzymują wspomagające leczenie diuretykami lub lekami, które istotnie wpływają na czynność nerek, i pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożności, zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerywanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu poprzedzającego leczenie.

Wpływ na skórę. W związku ze stosowaniem diklofenaku bardzo rzadko zarejestrowano poważne reakcje ze strony skóry (niektóre z nich były śmiertelne), w tym dermatyt egfoliatywny, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella i uogólnione bólzowe stałe wysypki lekowe. Wydaje się, że najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na początku leczenia, w większości przypadków – w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie lekarstwa należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, uszkodzeń błony śluzowej lub jakichkolwiek innych objawów podwyższonej wrażliwości.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia. Zgłaszano reakcje w miejscu wstrzyknięcia po wstrzyknięciu diklofenaku do mięśnia, w tym martwicę w miejscu wstrzyknięcia i embolię lekową, znaną również jako zespół Nicolau (szczególnie po przypadkowym podskórnej iniekcji). Przy wstrzykiwaniu diklofenaku do mięśnia należy przestrzegać odpowiedniego wyboru igły i techniki wstrzykiwania.

Łupież czerwony systemowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej. U pacjentów z SLE i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia mózgu.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe. Diklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) tylko po starannej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia, należy go stosować przez jak najkrótszy czas i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzeby pacjenta w stosowaniu diklofenaku do złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię. Z ostrożnością stosować lekarstwo pacjentom w wieku powyżej 65 lat.

Dla pacjentów z obecnością w wywiadzie nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia ciężkości konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniego monitorowania i udzielenie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem diklofenaku zarejestrowano przypadki zatrzymania płynu i obrzęków.

Istnieją dane, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg na dobę) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, stabilną chorobą niedokrwienną serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową należy przepisywać diklofenak tylko po starannej ocenie ryzyka i korzyści, tylko w dawkowaniu nie przekraczającym 100 mg na dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zjawisk sercowo-naczyniowych (np. nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą i paleniem tytoniu).

Pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia poważnych przypadków (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić w dowolnym czasie. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na wskaźniki hematologiczne. Przy długotrwałym stosowaniu lekarstwa zaleca się monitorowanie analizy krwi.

Jak i inne NSAID, diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie obserwować chorych z zaburzeniami hemostazy, krwawiącym diatezem lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadie. U chorych na astmę oskrzelową, sezonowy alergiczny katar nosa, u pacjentów z obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosowe), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi, podobnymi do kataru objawami) częściej niż u innych występują reakcje na NSAID, podobne do nasilenia astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetyczna), obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka. W związku z tym takim chorym zaleca się specjalne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy doraźnej). Dotyczy to również chorych z alergią na inne substancje, które objawiają się reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką.

Jak i inne leki hamujące aktywność prostaglandynosyntetazy, diklofenak może sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub u pacjentów z astmą oskrzelową w wywiadzie.

Niepłodność u kobiet. Stosowanie lekarstwa może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet, dlatego nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Należy rozważyć odstawienie lekarstwa kobietom, które mogą mieć trudności z zapłodnieniem lub które poddają się badaniom z powodu bezpłodności.

Metabisulfit sodu (E 223), który wchodzi w skład lekarstwa, rzadko może powodować reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może powodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po przerwaniu leczenia. W I i II trymestrze ciąży lekarstwo można przepisać tylko w przypadku, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu i tylko w minimalnej skutecznej dawce. Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Monitorowanie oligohydramniosu przed porodem należy rozważyć po wpływie diklofenaku przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Istnieją dane o zwiększonego ryzyka poronień i/lub ryzyka rozwoju wad serca i gastroschizys po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn na wczesnych etapach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%.

Nie wyklucza się, że ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i długością leczenia. Wykazano, że u zwierząt podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia utraty przed i po implantacji oraz śmiertelności embrionu/płodu.

Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zarejestrowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jeśli lekarstwo stosuje się kobietom, które chcą zajść w ciążę, lub w I trymestrze ciąży, dawka lekarstwa powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia – jak najkrótszy.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

toksyczność sercowo-płucna (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym);
zaburzenia czynności nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramnios (patrz wyżej).

Na matkę i noworodka, a także na końcu ciąży:

możliwe przedłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwagregacyjne, które może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy, co prowadzi do opóźnienia lub przedłużenia porodu.

Zatem lekarstwo jest przeciwwskazane w trzecim trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią. Jak i inne NSAID, diklofenak przenika do mleka matki w niewielkiej ilości. Dlatego aby uniknąć niepożądanego wpływu na niemowlę, lekarstwo nie powinno być stosowane w czasie karmienia piersią.

Niepłodność. Jak i inne NSAID, lekarstwo może wpływać na płodność kobiety. Lekarstwo nie jest zalecane kobietom, które planują zajść w ciążę. Kobiety, które mają trudności z zapłodnieniem, lub te, które poddawały się badaniom z powodu niepłodności, powinny przerwać stosowanie lekarstwa.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń. Pacjentom, u których podczas leczenia diklofenakiem występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty głowy, senność lub inne zaburzenia ze strony układu nerwowego, należy powstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki. Dawkę należy dobrać indywidualnie, rozpoczynając od minimalnej skutecznej, i stosować lekarstwo w najniższej skutecznej dawce przez jak najkrótszy możliwy czas, biorąc pod uwagę cel leczenia u każdego pacjenta. Nie stosować dłużej niż 2 dni. W razie potrzeby leczenie można kontynuować innymi formami farmaceutycznymi zawierającymi diklofenak.

Jedna ampułka przeznaczona jest tylko do jednorazowego stosowania. Roztwór należy zastosować natychmiast po otwarciu ampułki. Każdy nieużyty zawartość należy zutylizować.

Wstrzyknięcie do mięśnia. W celu zapobiegania uszkodzeniu nerwów lub innych tkanek w miejscu wstrzyknięcia do mięśnia należy przestrzegać następujących zasad. Takie uszkodzenia mogą prowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni i parestezji.

Dawka zazwyczaj wynosi 1 ampułkę 75 mg na dobę przez głęboką iniekcję do górnego zewnętrznego kwadrantu mięśnia pośladkowego. W ciężkich przypadkach (np. kolka) dawkę dobową można zwiększyć do dwóch iniekcji po 75 mg, między którymi należy zachować odstęp kilku godzin (po jednej iniekcji do każdej pośladki). Jako alternatywę 1 ampułkę po 75 mg można skombinować z innymi formami farmaceutycznymi lekarstwa (np. tabletkami, czopkami) do całkowitej maksymalnej dawki dobowej 150 mg.

W warunkach napadu migreny doświadczenie kliniczne jest ograniczone przypadkami z początkowym stosowaniem 1 ampułki 75 mg, dawkę wstrzykiwać możliwie natychmiast po zastosowaniu czopków po 100 mg w tym samym dniu (w razie potrzeby). Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 175 mg w pierwszym dniu. Brak dostępnych danych dotyczących stosowania lekarstwa do leczenia napadów migreny dłużej niż jeden dzień.

Infuzje dożylne. Lekarstwa nie należy podawać w postaci dożylnej iniekcji bolusowej.

Bezpośrednio przed rozpoczęciem infuzji dożylnej diklofenaku, w zależności od potrzebnej jej długości, należy rozcieńczyć w 100-500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, buforowanego roztworem wodorowęglanu sodu do wstrzykiwań (0,5 ml 8,4% roztworu lub 1 ml 4,2%, lub odpowiedni objętość innej stężenia), zawartość 1 ampułki lekarstwa. Można stosować tylko przezroczyste roztwory. Jeśli w roztworze są kryształy lub osad, nie można go stosować do infuzji.

Zalecane są dwa alternatywne reżimy dawkowania lekarstwa. Do leczenia umiarkowanego i ciężkiego bólu powooperacyjnego 75 mg należy podawać bez przerwy od 30 minut do 2 godzin. W razie potrzeby leczenie można powtórzyć po kilku godzinach, ale dawka nie powinna przekraczać 150 mg w ciągu dowolnego okresu 24 godzin.

Do zapobiegania bólowi powooperacyjnemu 15 minut – 1 godzinę po zabiegu chirurgicznym należy podać dawkę ładunkową 25-50 mg, po czym należy zastosować ciągłą infuzję około 5 mg/godz. do maksymalnej dawki dobowej 150 mg.

Pacjenci starsi (w wieku powyżej 65 lat). Choć u pacjentów starszych farmakokinetyka lekarstwa nie pogarsza się do jakiegokolwiek klinicznie istotnego stopnia, NSAID należy stosować z szczególną ostrożnością u takich pacjentów, którzy zazwyczaj są bardziej podatni na rozwój działań niepożądanych. W szczególności dla osłabionych pacjentów starszych lub dla pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek lekarstwa (patrz również sekcja „Zalecenia dotyczące stosowania”). Pacjentów należy również przebadać pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NSAID.

Dzieci. Lekarstwo w tej formie farmaceutycznej nie należy stosować dzieciom.

Przedawkowanie.

Objawy. Typowy obraz kliniczny skutków przedawkowania diklofenaku brakuje. Przedawkowanie może spowodować takie objawy jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, dźwięki w uszach, utrata przytomności lub drgawki. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest ostre uszkodzenie nerek i uszkodzenie wątroby.

Leczenie. W ciągu godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości lekarstwa doustnie należy rozważyć możliwość zastosowania węgla aktywowanego. Ponadto u dorosłych należy rozważyć możliwość przemywania żołądka w ciągu 1 godziny po przyjęciu potencjalnie toksycznej ilości lekarstwa. Przy częstych lub długotrwałych drgawkach należy podać wapno diazepamu dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie objawowe.

Działania niepożądane. Poniżej wymienione działania niepożądane obejmują takie, które są związane ze wstrzyknięciem diklofenaku sodu w warunkach krótkotrwałego i długotrwałego stosowania.

Ze strony krwi i układu limfatycznego: trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: nadwrażliwość, reakcja anafilaktyczna i anafilakto-idowa (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs), obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość i inne zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, zmęczenie, parestezja, zaburzenia pamięci, drgawki, lęk, drżenie, oponowe zapalenie mózgu, zaburzenia smaku, udar, dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowagodzenie.

Ze strony narządów wzroku: zaburzenia wzroku, zamazanie wzroku, podwójne widzenie, zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i labiryntu: zawroty głowy, dźwięki w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony serca: uczucie kołatania serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zespół Cojona.

Ze strony układu naczyniowego: nadciśnienie tętnicze, hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń.

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: astma (w tym duszność), zapalenie płuc.

Ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, ból brzucha, wzdęcia, brak apetytu, zapalenie żołądka, krwawienia przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, krwawa biegunka, melena, wrzód żołądka lub jelita z krwawieniem, zwężenie przewodu pokarmowego z perforacją (czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów starszych), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej; zapalenie jelita (w tym krwawe zapalenie jelita i nasilenie wrzodziejącego zapalenia jelita lub choroba Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej (w tym wrzodziejące zapalenie jamy ustnej), zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, błoniste zwężenia jelita, zapalenie trzustki.

Zaburzenia hepatobiliarne: zwiększenie poziomu transaminaz, zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia czynności wątroby, chwilowe zapalenie wątroby, martwica wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: wysypki skórne (w tym z częstością „nieznana”: stałe wysypki lekowe, uogólnione bólzowe stałe wysypki lekowe), pokrzywka, egzema, rumień, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella, dermatyt egfoliatywny, utrata włosów, reakcja fotowrażliwości, purpura, alergiczna purpura, swędzenie.

Ze strony nerek i dróg moczowych: ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), krwiomocz, białkomocz, zespół nerczycowy, zapalenie nerek międzykomórkowych, martwica nerkowa brodawki.

Ogólne zaburzenia i zaburzenia w miejscu podania lekarstwa: reakcja w miejscu wstrzyknięcia, ból, zgrubienie, obrzęk, embolia lekowa (zespół Nicolau), martwica w miejscu wstrzyknięcia, ropień w miejscu wstrzyknięcia.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: impotencja.

Istnieją dane o możliwości zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań trombotycznych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu), związanych ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg na dobę) i przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku. Takie zaburzenia wzroku, jak zaburzenia wzroku, pogorszenie wzroku i podwójne widzenie, są efektami klasy NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu lekarstwa. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związanych związków, które, zaburzając regulację przepływu krwi w siatkówce, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzrokowych. Jeśli takie objawy występują podczas leczenia diklofenakiem, konieczne jest przeprowadzenie badania okulistycznego w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Okres ważności. 5 lat.

Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność. Nie mieszać lekarstwa z innymi roztworami do wstrzykiwań.

0,9% roztwór chlorku sodu i 5% roztwór glukozy bez dodatku wodorowęglanu sodu stanowią ryzyko przesycenia, co może prowadzić do powstawania kryształów lub osadu. Innych roztworów do infuzji nie stosować.

Opakowanie. Po 3 ml w ampułkach nr 5 w pudełku, nr 5 w blisterze w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ „KORPORACJA „ZDROWIE”.

Miejsce produkcji i adres miejsca prowadzenia działalności. Ukraina, 61013, obwód charkowski, miasto Charków, ulica Szewczenki, dom 22.