Diclofenac-Zdorovya

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Diclofenac-Zdorovya (DICLOFENAC-ZDOROVYE)

Composizione:

principio attivo: diclofenac;

1 ml di soluzione contiene 25 mg di diclofenac sodico;

eccipienti: sodio metabisolfito (E 223), mannitolo (E 421), propilenglicole, alcol benzilico, idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali proprietà fisico-chimiche: soluzione limpida, incolore o leggermente giallastra.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e composti affini. Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica. Il diclofenac sodico è un composto non steroideo con marcate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (ciclossigenasi). Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo. Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, riduce significativamente il fabbisogno di oppioidi.

Farmacocinetica. Dopo somministrazione intramuscolare di 75 mg di diclofenac, l'assorbimento inizia immediatamente e la concentrazione plasmatica massima media (Cmax) di circa 2.558±0,968 µg/ml (2,5 µg/ml = 8 µmol/l) viene raggiunta in circa 20 minuti. Il volume di assorbimento è proporzionale linearmente alla dose.

Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell'arco di 2 ore, la Cmax media nel plasma è di circa 1,875±0,436 µg/ml (1,9 µg/ml = 5,9 µmol/l). Un periodo di infusione più breve determina una Cmax più elevata, mentre infusi più prolungati portano a un plateau di concentrazione proporzionale al tasso di infusione dopo 3-4 ore. A differenza dei risultati corrispondenti all'assunzione orale, quando il farmaco viene somministrato come supposta o per via intramuscolare, la concentrazione plasmatica diminuisce rapidamente subito dopo aver raggiunto i livelli massimi.

L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella dopo somministrazione orale o rettale, poiché questi percorsi evitano il metabolismo di primo passaggio epatico.

Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine, principalmente all'albumina (99,4%).

Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove la Cmax si stabilisce 2-4 ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico. L'emivita attesa nel liquido sinoviale è compresa tra 3 e 6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale supera quella nel plasma e rimane più elevata per un periodo fino a 12 ore.

Il diclofenac è stato rilevato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno in una donna che allattava. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno corrisponde a 0,03 mg/kg/giorno.

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali si trasforma in coniugati glucuronidici. Due di questi metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma la loro attività è significativamente inferiore rispetto a quella del diclofenac.

La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263±56 ml/min (media ± DS). L'emivita terminale nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, compresi i due attivi, hanno anch'essi un'emivita plasmatica breve, pari a 1-3 ore. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine come coniugato glucuronidico della molecola intatta e come metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronidici. Meno dell'1% viene escreto come sostanza inalterata. Il residuo della dose viene eliminato come metaboliti attraverso la bile con le feci.

Pazienti anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età nell'assorbimento, nel metabolismo o nell'escrezione del farmaco, tranne che nei pazienti anziani, dove un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% più alta rispetto a quella osservata in giovani volontari sani.

Pazienti con alterazioni della funzione renale. Nei pazienti con alterazioni della funzione renale, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva inalterata con un regime di dosaggio abituale, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli plasmatici dei metaboliti idrossilati sono circa 4 volte superiori rispetto ai pazienti con funzione renale normale. Tuttavia, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Pazienti con malattie epatiche. Nei pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni. Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

• forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo extra-articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale e biliare;
• dolore ed edema post-traumatici e post-operatori;
• attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione endovenosa per infusione è indicato per il trattamento o la profilassi del dolore post-operatorio.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità ai componenti del medicinale, sodio metabisolfito.

• Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a precedenti trattamenti con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).

• Forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera confermata o emorragia).

• Terzo trimestre di gravidanza.

• Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti in cui l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta.

• Malattie infiammatorie intestinali (ad es. malattia di Crohn o colite ulcerosa).

• Insufficienza epatica.

• Insufficienza renale (clearance della creatinina <15 ml/min/1,73 m²).

• Insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II-IV).

• Alto rischio di emorragia post-operatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni ematopoietiche o emorragia cerebrovascolare.

• Trattamento del dolore perioperatorio in bypass aortocoronarico (o uso di circolazione extracorporea).

• Malattia ischemica cardiaca in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.

• Malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.

• Malattie delle arterie periferiche.

Solo per l’uso endovenoso.

• Associazione contemporanea di FANS o anticoagulanti (incluso eparina a basse dosi).
• Presenza in anamnesi di diatesi emorragica, emorragia cerebrovascolare confermata o sospetta in anamnesi.
• Interventi chirurgici ad alto rischio emorragico.
• Asma bronchiale in anamnesi.
• Alterazione renale moderata o grave (creatinina sierica >160 µmol/l).
• Ipopolemia o disidratazione per qualsiasi causa.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Di seguito sono riportate le interazioni osservate con l’uso di diclofenac sodico in soluzione per iniezione e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio, digossina. L’uso contemporaneo di diclofenac può aumentare la concentrazione plasmatica di litio e digossina; pertanto si raccomanda il monitoraggio dei livelli ematici.

Diuretici e agenti antiipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici o agenti antiipertensivi (β-bloccanti, inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) può ridurre l’effetto antiipertensivo a causa dell’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatorie. Pertanto, tale associazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale dopo l’inizio della terapia concomitante e regolarmente in seguito, specialmente per quanto riguarda diuretici e inibitori dell’ACE a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata a un aumento del livello di potassio nel siero; pertanto il monitoraggio dei pazienti deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene non vi siano dati sull’effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumevano contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti.

Pertanto, per assicurarsi che non siano necessarie modifiche alla dose degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti. Come per altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della COX-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac e altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si raccomanda di evitare l’uso contemporaneo di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Esistono dati che indicano che il diclofenac può essere usato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influire sulla loro azione clinica. Tuttavia, sono stati segnalati singoli casi di effetti ipoglicemici e iperglicemici che richiedono modifiche alla dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali condizioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Sono inoltre state segnalate singole segnalazioni di acidosi metabolica con l’uso concomitante di diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metratrexato. Il diclofenac può inibire la clearance del metotrexato nei tubuli renali, portando a un aumento dei livelli di metotrexato. Quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, si raccomanda cautela poiché può aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e aumentarne la tossicità. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati con un intervallo entro 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato a causa dell’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere somministrato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità, mediato dagli effetti anti-prostaglandinici renali dei FANS e dagli inibitori della calcineurina.

Chinoloni antibatterici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni che possono verificarsi con l’uso concomitante di chinoloni e FANS. Questo può verificarsi in pazienti con o senza anamnesi di epilessia o convulsioni. Pertanto, si raccomanda cautela nella valutazione dell’uso di chinoloni in pazienti già in trattamento con FANS.

Fenitoina. Quando si usa fenitoina contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere usati entro 8-12 giorni dall’assunzione di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’effetto.

Inibitori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad es. voriconazolo), poiché ciò può portare a un significativo aumento della Cmax e dell’AUC del diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9. Si raccomanda cautela nell’uso concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad es. rifampicina). Ciò può portare a un significativo aumento della concentrazione plasmatica e dell’AUC del diclofenac.

Particolarità d’uso. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace minima per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Si raccomanda di evitare l’uso del medicinale con FANS sistemici, inclusi inibitori selettivi della COX-2, a causa dell’assenza di benefici sinergici e del possibile sviluppo di effetti collaterali aggiuntivi.

Come con altri FANS, possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi fenomeni anafilattici/anafilattoidi, anche senza esposizione precedente al diclofenac. Le reazioni di ipersensibilità possono anche progredire al sindrome di Coon, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in combinazione con una reazione allergica al diclofenac.

Come per altri FANS, il medicinale, grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Effetti sul sistema gastrointestinale. Con l’uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati segnalati casi di emorragia gastrointestinale (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazione, che possono essere letali e si verificano in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori, e in pazienti con anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Tali eventi hanno solitamente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, il trattamento deve essere interrotto.

L’uso di FANS, inclusi il diclofenac, può essere associato a un aumento del rischio di "insuccesso dell’anastomosi". È necessario un attento monitoraggio medico e cautela nell’uso di diclofenac, come per tutti i FANS, dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale. Particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione in anamnesi. Il rischio di emorragia gastrointestinale, formazione di ulcere o perforazione aumenta con l’aumento della dose di FANS, inclusi il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione.

I pazienti anziani hanno un’incidenza maggiore di reazioni avverse con l’uso di FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve iniziare e proseguire con la dose efficace più bassa.

Per tali pazienti, e per pazienti che richiedono terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico o altri farmaci che probabilmente aumentano il rischio di effetti avversi gastrointestinali, si dovrebbe considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (ad es. inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente pazienti anziani, devono segnalare qualsiasi sintomo addominale insolito (specialmente emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che ricevono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad es. warfarin), agenti antitrombotici (ad es. acido acetilsalicilico) o SSRI.

Effetti sul fegato. È necessario un attento monitoraggio medico se il medicinale viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato può peggiorare.

Come con altri FANS, inclusi il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante un trattamento prolungato con il medicinale, come misura precauzionale, è necessario un monitoraggio regolare della funzionalità epatica.

Se i disturbi della funzionalità epatica persistono o peggiorano, se i segni o sintomi clinici possono essere correlati a malattie epatiche progressive o se si verificano altri segni (ad es. eosinofilia, eruzioni cutanee), l’uso del medicinale deve essere interrotto.

L’andamento di malattie come l’epatite può avvenire senza sintomi prodromici.

È necessaria cautela se il medicinale viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile provocazione di un attacco.

Effetti sui reni. Poiché con il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati segnalati ritenzione idrica e edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con alterazioni della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzionalità renale, e pazienti con significativa riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad es. prima o dopo un intervento chirurgico serio. In tali casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale. L’interruzione del trattamento di solito porta al ritorno allo stato precedente il trattamento.

Effetti sulla pelle. Con l’uso di diclofenac sono stati segnalati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell e eruzione fissa medicamentosa bollosa generalizzata. Il rischio più alto di sviluppare tali reazioni sembra verificarsi all’inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L’uso del medicinale deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Reazioni nel sito di iniezione. Sono state segnalate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, inclusi necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nella somministrazione intramuscolare di diclofenac, si deve seguire un’appropriata scelta dell’ago e tecnica di iniezione.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo. Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad es. ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un’attenta valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Le necessità del paziente riguardo all’uso di diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente riviste. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Per pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia lieve o moderata, è necessario un adeguato monitoraggio e raccomandazioni, poiché con l’uso di diclofenac sono stati segnalati casi di ritenzione idrica e edema.

Esistono dati che indicano che l’uso di diclofenac, specialmente in dosi elevate (150 mg al giorno) e per un lungo periodo, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad es. infarto miocardico o ictus).

Pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia ischemica cardiaca stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare devono ricevere diclofenac solo dopo un’attenta valutazione rischio-beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una simile valutazione deve essere effettuata prima dell’inizio di un trattamento prolungato in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad es. ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati della possibilità di sviluppare eventi gravi (dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi in qualsiasi momento. In tal caso, devono rivolgersi immediatamente al medico.

Effetti sugli esami ematologici. Con l’uso prolungato del medicinale si raccomanda il monitoraggio dell’analisi del sangue.

Come per altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o alterazioni ematologiche.

Asma in anamnesi. Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili alla rinite), le reazioni ai FANS si verificano più frequentemente che in altri, simili a riacutizzazioni di asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma analgesico), angioedema o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (prontezza per l’intervento di emergenza). Ciò vale anche per pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifestano con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come per altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac può provocare broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità nelle donne. L’uso del medicinale può portare a disturbi della fertilità nelle donne; pertanto non è raccomandato alle donne che desiderano rimanere incinte. Si dovrebbe considerare la sospensione del medicinale in donne che possono avere difficoltà di concepimento o che sono sottoposte a esami per infertilità.

Il sodio metabisolfito (E 223), contenuto nel medicinale, raramente può causare reazioni di ipersensibilità e broncospasmo.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

Gravidanza. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa della disfunzione renale fetale. Ciò può verificarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è solitamente reversibile dopo l’interruzione del trattamento. Nei I e II trimestri di gravidanza, il medicinale può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il rischio potenziale per il feto e solo alla dose efficace minima. La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Si dovrebbe considerare un monitoraggio prenatale dell’oligoidramnios dopo l’esposizione a diclofenac per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza. L’uso di diclofenac deve essere interrotto se viene riscontrato oligoidramnios.

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Esistono dati su un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o rischio di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell’1% a circa l’1,5%.

Non si esclude che il rischio aumenti con l’aumento della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l’amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell’embrione/feto.

Inoltre, negli animali che hanno ricevuto inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di varie malformazioni, inclusi difetti cardiovascolari. Se il medicinale viene somministrato a donne che desiderano rimanere incinte o nel I trimestre di gravidanza, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

• tossicità cardio-polmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazione della funzionalità renale, che può progredire fino all’insufficienza renale con oligoidramnios (vedi sopra).

Sulla madre e sul neonato, e alla fine della gravidanza:

• possibile prolungamento del tempo di emorragia, effetto antiaggregante che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del parto.

Pertanto, il medicinale è controindicato durante il III trimestre di gravidanza.

Periodo di allattamento. Come per altri FANS, il diclofenac penetra nel latte materno in piccole quantità. Pertanto, per evitare effetti indesiderati sul neonato, il medicinale non deve essere usato durante l’allattamento.

Fertilità. Come per altri FANS, il medicinale può influenzare la fertilità femminile. Il medicinale non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o che sono state sottoposte a esami per infertilità devono interrompere l’uso del medicinale.

Capacità di guidare veicoli o usare macchinari. Ai pazienti in cui durante il trattamento con diclofenac si verificano disturbi della vista, vertigini, capogiri, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso, si raccomanda di astenersi dalla guida di veicoli o dall’uso di macchinari.

Modalità di somministrazione e dosi. La dose deve essere adattata individualmente, iniziando dalla dose efficace minima, e il medicinale deve essere usato alla dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile, tenendo conto degli obiettivi terapeutici per ogni singolo paziente. Non usare per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere continuato con altre forme farmaceutiche contenenti diclofenac.

Una fiala è destinata solo per uso singolo. La soluzione deve essere usata immediatamente dopo l’apertura della fiala. Qualsiasi contenuto non utilizzato deve essere smaltito.

Iniezione intramuscolare. Per prevenire danni nervosi o di altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, devono essere seguite le seguenti regole. Tali danni possono portare a debolezza muscolare, paralisi muscolare e parestesia.

La dose è solitamente di 1 fiala da 75 mg al giorno mediante iniezione profonda nel quadrante supero-esterno del gluteo. Nei casi gravi (ad es. colica) la dose giornaliera può essere aumentata a due iniezioni da 75 mg, con un intervallo di alcune ore tra le iniezioni (una iniezione per natica). Come alternativa, 1 fiala da 75 mg può essere combinata con altre forme farmaceutiche del medicinale (ad es. compresse, supposte) fino a una dose giornaliera massima totale di 150 mg.

Nel caso di attacco di emicrania, l’esperienza clinica è limitata a casi con somministrazione iniziale di 1 fiala da 75 mg, con la dose da somministrare possibilmente subito dopo l’uso di supposte da 100 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose giornaliera totale non deve superare 175 mg nel primo giorno. Non ci sono dati disponibili sull’uso del medicinale per il trattamento di attacchi di emicrania per più di un giorno.

Infusioni endovenose. Il medicinale non deve essere somministrato come iniezione endovenosa bolus.

Immediatamente prima dell’inizio dell’infusione endovenosa di diclofenac, a seconda della durata necessaria, il contenuto di 1 fiala del medicinale deve essere diluito in 100-500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio o soluzione glucosata al 5% tamponata con soluzione iniettabile di bicarbonato di sodio (0,5 ml di soluzione all’8,4% o 1 ml di soluzione al 4,2%, o volume corrispondente di altra concentrazione), prelevata da un contenitore appena aperto. Solo soluzioni limpide possono essere usate. Se la soluzione contiene cristalli o sedimenti, non deve essere usata per infusione.

Sono raccomandati due regimi alternativi di dosaggio del medicinale. Per il trattamento del dolore post-operatorio moderato e grave, 75 mg devono essere somministrati in modo continuo da 30 minuti a 2 ore. Se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo alcune ore, ma la dose non deve superare 150 mg in qualsiasi periodo di 24 ore.

Per la profilassi del dolore post-operatorio, 15 minuti-1 ora dopo l’intervento chirurgico deve essere somministrata una dose di carico di 25-50 mg, seguita da un’infusione continua di circa 5 mg/ora fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.

Pazienti anziani (età ≥65 anni). Sebbene nei pazienti anziani la farmacocinetica del medicinale non sia clinicamente significativamente compromessa, i FANS devono essere usati con particolare cautela in tali pazienti, che sono solitamente più suscettibili allo sviluppo di reazioni avverse. In particolare, per pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea si raccomanda l’uso delle dosi efficaci più basse (vedi anche sezione «Particolarità d’uso»). Tali pazienti devono anche essere sottoposti a esame per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

Bambini. Il medicinale in questa forma farmaceutica non deve essere usato nei bambini.

Intossicazione.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico di intossicazione da diclofenac. L’intossicazione può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, acufene, perdita di coscienza o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, può verificarsi insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento. Entro un’ora dall’assunzione orale di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, si dovrebbe considerare l’uso di carbone attivo. Inoltre, negli adulti, si dovrebbe considerare lo svuotamento gastrico entro 1 ora dall’assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda dello stato clinico del paziente, possono essere indicate altre misure. Il trattamento è sintomatico.

Reazioni avverse. Le seguenti reazioni indesiderate includono quelle associate alla somministrazione di diclofenac sodico in caso di uso a breve e lungo termine.

Dal sangue e sistema linfatico: trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Dal sistema immunitario: ipersensibilità, reazione anafilattica e anafilattoide (inclusa ipotensione arteriosa e shock), angioedema (incluso edema del viso).

Disturbi psichici: disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità e altri disturbi psichici.

Dal sistema nervoso: cefalea, vertigini, sonnolenza, affaticamento, parestesia, perdita di memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus, confusione mentale, allucinazioni, alterazione della sensibilità, malessere generale.

Dagli organi della vista: disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia, neurite ottica.

Dagli organi dell’udito e labirinto: vertigini, acufeni, alterazione dell’udito.

Dal cuore: palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto miocardico, sindrome di Coon.

Dal sistema vascolare: ipertensione arteriosa, ipotensione arteriosa, vasculite.

Disturbi respiratori, toracici e mediastinici: asma (inclusa dispnea), pneumonite.

Dal sistema gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, anoressia, gastrite, emorragia gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale con emorragia, stenosi gastrointestinale con perforazione (talvolta con esito letale, specialmente nei pazienti anziani), che possono portare a peritonite; colite (inclusa colite emorragica e riacutizzazione di colite ulcerosa o malattia di Crohn), costipazione, stomatite (inclusa stomatite ulcerosa), glossite, disturbi dell’esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite.

Disturbi epatobiliari: aumento dei livelli di transaminasi, epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica, epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica.

Dalla pelle e tessuti sottocutanei: eruzioni cutanee (incluso con frequenza «sconosciuta»: eruzione fissa medicamentosa, eruzione fissa medicamentosa bollosa generalizzata), orticaria, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazione di fotosensibilità, purpura, purpura allergica, prurito.

Dai reni e vie urinarie: danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e nel sito di somministrazione: reazione nel sito di iniezione, dolore, indurimento, edema, embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau), necrosi nel sito di iniezione, ascesso nel sito di iniezione.

Dall’apparato riproduttivo e ghiandole mammarie: impotenza.

Esistono dati sulla possibile aumentata probabilità di complicanze trombotiche (ad es. infarto miocardico o ictus) associate all’uso di diclofenac, specialmente in alte dosi terapeutiche (150 mg al giorno) e con uso prolungato.

Disturbi visivi. Disturbi visivi come alterazioni della vista, peggioramento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e sono solitamente reversibili dopo la sospensione del medicinale. Il meccanismo più probabile dei disturbi visivi è l’inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico favoriscono lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si verificano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Periodo di validità. 5 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare nell’imballaggio originale a temperatura non superiore a 25 °C.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità. Non mescolare il medicinale con altre soluzioni per iniezione.

La soluzione fisiologica allo 0,9% di cloruro di sodio e la soluzione glucosata al 5% senza bicarbonato di sodio come additivo comportano un rischio di sovrasaturazione, che può portare alla formazione di cristalli o sedimenti. Altre soluzioni per infusione non devono essere usate.

Confezione. 3 ml in fiale n. 5 in scatola, n. 5 in blister in scatola.

Categoria di distribuzione. Su prescrizione.

Produttore. SOCIETÀ A RESPONSABILITÀ LIMITATA «CORPORAZIONE «ZDOROV'YA».

Indirizzo del produttore e sede dell’attività. Ucraina, 61013, oblast’ di Kharkiv, città di Kharkiv, via Shevchenko, 22.