Voltaren®

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento VOLTAREN®

Composición:

Principio activo: diclofenaco sódico;

3 ml de solución contienen 75 mg de diclofenaco sódico (25 mg/ml);

Excipientes: manitol (E 421), metabisulfito de sodio (E 223), alcohol bencílico, propilenglicol, agua para preparaciones inyectables, hidróxido de sodio.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: solución transparente, incolora o ligeramente amarilla.

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroides.
Derivados del ácido acético y compuestos afines. Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Voltaren® es un medicamento no esteroideo con marcadas propiedades analgésicas/antiinflamatorias. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa). Las prostaglandinas desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la inflamación, el dolor y la fiebre. El diclofenaco sódico in vitro, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en humanos, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago.

Cuando se administra simultáneamente con opioides para el alivio del dolor postoperatorio, Voltaren® reduce significativamente la necesidad de opioides.

Farmacocinética.

Absorción.

Tras la administración intramuscular de 75 mg de diclofenaco, la concentración máxima media en plasma de aproximadamente 2,5 µg/ml se alcanza en unos 20 minutos. Cuando se administran 75 mg de diclofenaco mediante infusión intravenosa durante 2 horas, la concentración máxima media en plasma es de aproximadamente 1,9 µg/ml. Una infusión más corta conduce a una concentración máxima más alta en plasma, mientras que infusiones más prolongadas producen una meseta de concentración proporcional a la velocidad de infusión tras 3−4 horas. Tras la inyección intramuscular o la administración de comprimidos gastroresistentes o supositorios, las concentraciones plasmáticas disminuyen rápidamente inmediatamente después de alcanzar los niveles máximos. Tras la administración oral o rectal, aproximadamente la mitad del diclofenaco absorbido se metaboliza durante el primer paso hepático (efecto de primer paso). El área bajo la curva de concentración (AUC) tras la administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras la administración oral o rectal.

Las propiedades farmacocinéticas no cambian tras la administración repetida. Si se respetan los intervalos recomendados de dosificación, no se produce acumulación del fármaco.

Disposición.

El 99,7 % del diclofenaco se une a las proteínas del suero, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El volumen aparente de distribución calculado oscila entre 0,12 y 0,17 l/kg.

El diclofenaco penetra en el líquido sinovial, donde la concentración máxima se alcanza entre 2 y 4 horas después de alcanzar el pico en plasma. El período de semivida esperado en el líquido sinovial es de 3 a 6 horas. Dos horas después de alcanzar el nivel máximo en plasma, la concentración de diclofenaco en el líquido sinovial supera a la del plasma y permanece más elevada durante un período de hasta 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentración baja (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al organismo del lactante a través de la leche materna equivale a 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo.

La biotransformación del diclofenaco ocurre parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación sencilla y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos (3'-hidroxi-, 4'-hidroxi-, 5-hidroxi-, 4',5-dihidroxi- y 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco), la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de estos metabolitos fenólicos son farmacológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación.

La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma es de 263 ± 56 ml/min (valor medio ± DE). El período de semivida terminal en plasma es de 1−2 horas. Cuatro metabolitos, incluidos dos activos, también tienen un período corto de semivida en plasma de 1−3 horas. Un metabolito, el 3'-hidroxi-4'-metoxi-diclofenaco, tiene un período de semivida mucho más largo, pero es prácticamente inactivo. Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por la orina en forma de metabolitos. Menos del 1 % se excreta sin cambios. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Linealidad/no linealidad.

La concentración en plasma muestra una dependencia lineal respecto a la dosis.

Grupos especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. No se observaron diferencias relacionadas con la edad del paciente en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco, excepto que en pacientes ancianos, una infusión intravenosa de 15 minutos produjo una concentración en plasma un 50 % más alta que en voluntarios jóvenes sanos.

Pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal, no se espera acumulación de la sustancia activa sin cambios con el régimen habitual de dosificación, según la cinética del fármaco tras una dosis única. Con un aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min, los niveles teóricos de metabolitos en plasma en estado de equilibrio son aproximadamente 4 veces más altos que en voluntarios sanos.

Sin embargo, los metabolitos se eliminan finalmente a través de la bilis.

Pacientes con enfermedad hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, la farmacocinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento por vía intramuscular está indicado para el tratamiento de:

• formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo extraarticular;
• ataques agudos de gota;
• cólicos renales y biliares;
• dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;
• crisis severas de migraña.

El medicamento por infusión intravenosa está indicado para el tratamiento o profilaxis del dolor postoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad conocida al principio activo, al metabissulfito de sodio o a cualquiera de los demás componentes del medicamento.
• Hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica asociada a un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Forma activa de úlcera péptica gástrica o duodenal/hemorragia o úlcera péptica recurrente/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios separados de úlcera o hemorragia confirmados).
• Tercer trimestre del embarazo.
• Como otros AINE, el diclofenaco está contraindicado en pacientes en quienes la administración de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos provoca ataques de asma bronquial, broncoespasmo, edema angioneurótico, urticaria o rinitis aguda/pólipos nasales, o síntomas similares a una alergia.
• Enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal (velocidad de filtración glomerular [VFG] < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insuficiencia cardíaca (NYHA II–IV).
• Alto riesgo de hemorragia postoperatoria, trastornos de coagulación, alteraciones del hemostasis, trastornos hematopoyéticos o hemorragias cerebrovasculares.
• Tratamiento del dolor postoperatorio tras derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea).
• Enfermedad coronaria isquémica en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio previo.
• Enfermedades cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) o episodios de accidente isquémico transitorio (AIT).
• Enfermedad arterial periférica.

Esta forma farmacéutica está contraindicada en niños.

Solo para uso intravenoso.

• Administración concomitante de AINE o anticoagulantes (incluido heparina en bajas dosis).
• Presencia en la historia clínica de diatesis hemorrágica, hemorragia cerebrovascular confirmada o sospechosa en la historia clínica.
• Cirugías con alto riesgo de hemorragia.
• Asma bronquial en la historia clínica.
• Alteración renal moderada o grave (creatinina sérica >160 µmol/l).
• Hipovolemia o deshidratación por cualquier causa.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

A continuación se describen las interacciones observadas durante el uso de Voltaren®, solución inyectable, y/u otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

Litio. Cuando se administra simultáneamente, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de litio. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de litio.

Digoxina. Cuando se administra simultáneamente, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de digoxina.

Diuréticos y medicamentos antihipertensivos. Como otros AINE, la administración concomitante de diclofenaco con diuréticos y antihipertensivos (por ejemplo, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA]) puede reducir su efecto antihipertensivo. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estrecha vigilancia de la presión arterial. Se debe asegurar una adecuada hidratación y se recomienda también el monitoreo de la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y de forma regular posteriormente, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos que se sabe provocan hiperpotasemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles séricos de potasio, por lo que el monitoreo del paciente debe realizarse con mayor frecuencia (ver sección «Precauciones de uso»).

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. Se recomienda extremar la precaución, ya que la administración concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia (ver sección «Precauciones de uso»). Aunque estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos aislados sobre un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por lo tanto, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes.

Otros AINE y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE sistémicos o corticosteroides puede aumentar la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales (ver sección «Precauciones de uso»).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos y ISRS puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal (ver sección «Precauciones de uso»).

Medicamentos antidiabéticos. Estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales sin afectar su eficacia clínica. Sin embargo, se han descrito casos aislados tanto de efectos hipoglucémicos como hiperglucémicos tras la administración de diclofenaco, lo que puede requerir ajustes en la dosis de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. En tales casos, es necesario el monitoreo de la glucemia como medida preventiva durante la terapia concomitante.

Asimismo, existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Metotrexato. Al administrar AINE, incluido el diclofenaco, menos de 24 horas antes del tratamiento con metotrexato, se debe tener precaución, ya que puede aumentar la concentración sanguínea de metotrexato y aumentar su toxicidad.

Ciclosporina y tacrolimus. El diclofenaco, como otros AINE, puede aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina y el tacrolimus debido a su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por lo tanto, debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina o tacrolimus.

Antibióticos quinolonas. Existen datos aislados sobre convulsiones que podrían ser consecuencia de la administración concomitante de quinolonas y AINE.

Fenitoína. Al administrar fenitoína simultáneamente con diclofenaco, se recomienda monitorear la concentración plasmática de fenitoína debido al aumento esperado en la exposición a este fármaco.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar retardo o disminución de la absorción de diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar diclofenaco al menos una hora antes o 4-6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles plasmáticos de glucósidos.

Mifepristona. Los AINE no deben administrarse durante los 8-12 días posteriores a la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir su efecto.

Inhibidores de CYP2C9. Se requiere precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inhibidores de CYP2C9 (por ejemplo, voriconazol). Esto puede provocar un aumento significativo de la concentración máxima plasmática y la exposición al diclofenaco.

Inductores de CYP2C9. Se requiere precaución al prescribir conjuntamente diclofenaco con inductores de CYP2C9 (por ejemplo, rifampicina). Esto puede provocar una disminución significativa de la concentración plasmática y la exposición al diclofenaco.

Características de uso.

• Generales

Las úlceras gastrointestinales, hemorragias o perforaciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), independientemente de la selectividad hacia la ciclooxigenasa-2 (COX-2), incluso sin síntomas previos o antecedentes predisponentes. Debe evitarse el uso concomitante del medicamento Voltaren® con AINE sistémicos, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido al riesgo de efectos adversos adicionales (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible necesario para controlar los síntomas.

Estudios controlados con placebo han revelado un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas cardiovasculares y cerebrovasculares con el uso de ciertos inhibidores selectivos de COX-2. Actualmente no se ha establecido una correlación directa entre este riesgo y la selectividad de cada AINE individual hacia COX-1/COX-2. Debido a la falta de datos comparativos de estudios clínicos sobre el tratamiento a largo plazo con dosis máximas de diclofenaco, no puede descartarse la posibilidad de un riesgo similar aumentado. En ausencia de tales datos, antes de usar diclofenaco debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca confirmada clínicamente, trastornos cerebrovasculares, enfermedades oclusivas arteriales periféricas o factores de riesgo significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo). Debido a este riesgo, debe administrarse la dosis más baja efectiva durante el menor tiempo posible de tratamiento.

Los efectos de los AINE sobre los riñones incluyen retención de líquidos con edemas y/o hipertensión arterial. Por ello, el diclofenaco debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función cardíaca y otros estados que favorezcan la retención de líquidos. También debe tenerse precaución en pacientes que toman diuréticos concomitantes o inhibidores de la ECA o que son propensos al riesgo aumentado de hipovolemia.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden progresar al síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas de estas reacciones pueden incluir dolor torácico que aparece junto con una reacción alérgica al diclofenaco.

Las consecuencias suelen ser más graves en pacientes de edad avanzada. Debe tenerse precaución al prescribir el medicamento a personas mayores. En particular, para personas mayores con salud frágil y para pacientes con bajo índice de masa corporal, se recomienda usar las dosis efectivas más bajas. Si ocurren hemorragias gastrointestinales o úlceras en pacientes que reciben tratamiento con Voltaren®, debe suspenderse su uso.

Como otros AINE, Voltaren® puede enmascarar signos y síntomas de infección debido a sus propiedades farmacodinámicas.

El metabisulfito sódico en la solución inyectable también puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves aisladas.

• Efecto sobre el sistema digestivo

Durante el uso de todos los AINE, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragias gastrointestinales (vómitos con sangre, melena), formación de úlceras o perforaciones, que pueden ser mortales y que pueden ocurrir en cualquier momento del tratamiento, con o sin síntomas previos, así como con antecedentes de eventos graves gastrointestinales. Estos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si un paciente que recibe diclofenaco presenta hemorragias gastrointestinales o formación de úlceras, debe suspenderse el tratamiento.

Como con todos los AINE, incluido el diclofenaco, es necesario un seguimiento médico cuidadoso; debe tenerse especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que indiquen alteraciones gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación (ver sección «Reacciones adversas»). El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumenta con dosis más altas de AINE, así como en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada.

Los pacientes de edad avanzada tienen mayor frecuencia de reacciones adversas con el uso de AINE, especialmente hemorragias gastrointestinales y perforaciones, que pueden ser mortales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes de edad avanzada, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con las dosis efectivas más bajas.

Para estos pacientes, así como para aquellos que requieren tratamiento concomitante con medicamentos que contienen dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la terapia combinada con medicamentos protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente de edad avanzada, deben informar sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se requiere precaución en pacientes que reciben medicamentos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antiagregantes (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ver sección «Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción»).

Los AINE, incluido el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia gastrointestinal de anastomosis. Se recomienda un seguimiento médico cuidadoso y precaución al usar Voltaren® tras cirugía gastrointestinal.

• Efecto sobre el hígado

Se requiere supervisión médica cuidadosa si Voltaren® se administra a pacientes con función hepática alterada, ya que su estado puede empeorar (ver sección «Reacciones adversas»).

Como con otros AINE, incluido el diclofenaco, puede aumentar el nivel de una o más enzimas hepáticas. Esto se observó muy frecuentemente en estudios clínicos con diclofenaco (aproximadamente en el 15 % de los pacientes), pero rara vez se asoció con síntomas clínicos. La mayoría de estos casos correspondieron a aumentos cercanos al límite superior normal. Con frecuencia (en el 2,5 % de los casos) se observaron aumentos moderados (de ≥ 3 a < 8 veces el límite superior normal), mientras que la frecuencia de aumentos marcados (≥ 8 veces el límite superior normal) se mantuvo aproximadamente en el 1 %. En los estudios clínicos mencionados, el aumento de enzimas hepáticas se asoció con daño hepático clínicamente evidente en el 0,5 % de los casos. El aumento de la concentración de enzimas fue generalmente reversible tras la suspensión del medicamento. En pacientes que reciben diclofenaco, enfermedades como hepatitis pueden evolucionar sin síntomas prodromales.

Debe tenerse precaución si Voltaren® se administra a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de provocar un ataque.

• Efecto sobre los riñones

Debido a la importancia de las prostaglandinas en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal, el tratamiento prolongado con dosis altas de AINE, incluido el diclofenaco, conduce frecuentemente (1-10 %) a edemas e hipertensión arterial.

Dado que con el tratamiento con AINE, incluido el diclofenaco, se han notificado retención de líquidos y edemas, debe prestarse especial atención a pacientes con alteración de la función cardíaca o renal, antecedentes de hipertensión arterial, pacientes de edad avanzada, pacientes que reciben terapia concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de cirugía mayor (ver sección «Contraindicaciones»). En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal durante el uso de Voltaren®. La suspensión del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

• Efecto sobre la piel

Con el uso de AINE, incluido Voltaren®, se han notificado muy raramente reacciones graves de la piel (algunas de ellas mortales), incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y embolia medicamentosa cutánea, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras inyección subcutánea inadecuada). Durante el uso de Voltaren® debe seguirse una selección adecuada de la aguja y técnica de inyección (ver sección «Incompatibilidad»).

Aparentemente, el riesgo más alto de estas reacciones ocurre al comienzo del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes. El uso de Voltaren® debe suspenderse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones de membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Como con otros AINE, rara vez pueden ocurrir reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

• Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo

En pacientes con LES y enfermedades mixtas del tejido conectivo puede observarse un riesgo aumentado de meningitis aséptica.

• Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El diclofenaco puede prescribirse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa.

El tratamiento con AINE, incluido el diclofenaco, especialmente con dosis altas y durante períodos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves (incluyendo infarto de miocardio e ictus).

El tratamiento con Voltaren® generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas (insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica cardíaca, enfermedades arteriales periféricas) o hipertensión arterial no controlada. Si es necesario tal tratamiento en pacientes con enfermedades cardiovasculares diagnosticadas, hipertensión no controlada o factores de riesgo significativos de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo), Voltaren® debe administrarse solo tras una evaluación cuidadosa y únicamente con dosis de hasta 100 mg/día si el tratamiento dura más de 4 semanas.

Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el menor tiempo posible y con la dosis efectiva más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar síntomas y su respuesta al tratamiento, especialmente si el tratamiento dura más de 4 semanas. Usar con precaución en pacientes de 65 años o más.

Para pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar monitoreo y recomendaciones adecuados, ya que con el uso de AINE, incluido el diclofenaco, se han notificado casos de retención de líquidos y edemas.

Datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente con dosis altas (150 mg/día) y durante períodos prolongados, puede asociarse con un ligero aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica cardíaca establecida, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular; si es necesario, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio y únicamente con dosis no superiores a 100 mg/día. Debe realizarse una evaluación similar antes de iniciar tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo).

Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de eventos arteriales tromboembólicos graves (por ejemplo, dolor torácico, disnea, debilidad, alteraciones del habla), que pueden ocurrir sin síntomas previos. En tal caso, debe buscarse atención médica inmediata.

• Efecto sobre los parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado del medicamento, como con otros AINE, se recomienda el monitoreo del análisis de sangre.

Como otros AINE, el diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Debe vigilarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

• Efecto sobre el sistema respiratorio (asma en antecedentes)

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, pacientes con edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedades pulmonares obstructivas crónicas o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a rinitis), las reacciones a AINE, similares a empeoramiento del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria, ocurren con mayor frecuencia que en otros. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (disponibilidad para atención de emergencia). Esto también aplica a pacientes con alergia a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

Se recomienda especial precaución con la administración parenteral de Voltaren® en pacientes con asma bronquial, ya que los síntomas pueden empeorar.

Como otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

• Fertilidad en mujeres

El uso de Voltaren® puede provocar alteración de la fertilidad en mujeres y no se recomienda para mujeres que desean quedar embarazadas. En mujeres que tienen dificultades para concebir o que están siendo evaluadas por infertilidad, debe considerarse la suspensión de Voltaren®.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Datos de estudios epidemiológicos indican un riesgo aumentado de aborto espontáneo y/o de malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente el 1,5 %.

En estudios con animales, el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas ha demostrado aumentar la pérdida pre y postimplantacional y la mortalidad del embrión/feto. Además, en animales que recibieron inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una frecuencia aumentada de diversas malformaciones, incluyendo cardiovasculares.

Primer/segundo trimestre

Durante los trimestres I y II, Voltaren® solo debe prescribirse si el beneficio esperado para la mujer supera el riesgo potencial para el feto. Si una mujer que desea quedar embarazada o una mujer embarazada durante el primer o segundo trimestre usa Voltaren®, la dosis debe ser la más baja posible y la duración del tratamiento la más corta posible.

Oligohidramnios / alteración de la función renal en recién nacidos / estrechamiento del conducto arterioso

El uso de AINE a partir de la semana 20 de gestación puede provocar alteración de la función renal fetal, lo que puede causar oligohidramnios y, en algunos casos, alteración de la función renal en el recién nacido. Estos efectos adversos ocurren generalmente tras varios días o semanas de tratamiento, aunque en casos raros el oligohidramnios se ha desarrollado ya a las 48 horas tras iniciar el AINE. El oligohidramnios suele, aunque no siempre, revertirse tras la suspensión del tratamiento con AINE. Las complicaciones del oligohidramnios prolongado pueden incluir, por ejemplo, contracturas de extremidades y retraso en el desarrollo pulmonar. En algunas observaciones clínicas postcomercialización, la alteración de la función renal en recién nacidos requirió procedimientos invasivos como transfusión sanguínea de intercambio o diálisis.

Además, se ha notificado estrechamiento del conducto arterioso tras tratamiento en el segundo trimestre, que desaparece en la mayoría de los casos tras suspender el tratamiento.

Si el tratamiento con Voltaren® dura más de 48 horas, debe considerarse la conveniencia de monitoreo ecográfico del líquido amniótico y del corazón fetal. Si ocurre oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterioso, debe suspenderse Voltaren® y debe iniciarse tratamiento adecuado según la práctica clínica.

Tercer trimestre

Durante el tercer trimestre del embarazo, el uso de Voltaren® está contraindicado.

Todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden:

• exponer al feto a riesgos como:
  • toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
  • alteración de la función renal, que puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios;
• exponer a la madre y al niño a riesgos como:
  • posible prolongación del tiempo de sangrado —efecto de inhibición de la agregación plaquetaria, que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas—; inhibición de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Período de lactancia

Como otros antiinflamatorios no esteroideos, el diclofenaco atraviesa la leche materna en pequeñas cantidades. Por lo tanto, para evitar efectos adversos en el lactante, Voltaren® no debe usarse durante la lactancia. Si el tratamiento se considera necesario, el niño debe pasar a alimentación artificial.

Fertilidad

Voltaren® puede afectar la fertilidad de la mujer. No se recomienda para mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con dificultades para concebir o que han sido evaluadas por infertilidad deben suspender el uso de Voltaren®.

Sobre la base de datos adecuados de estudios en animales, no puede descartarse una alteración de la función reproductiva en machos. La relevancia de estos datos en humanos no está establecida.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Los pacientes que presenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central durante el tratamiento con Voltaren® deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Se recomienda individualizar la dosis. Los efectos adversos pueden minimizarse mediante el uso de la dosis más baja eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas.

Adultos

El medicamento Voltaren®, solución inyectable, no debe administrarse durante más de 2 días. Si es necesario, el tratamiento puede continuarse con tabletas gastroresistentes o supositorios de Voltaren®.

Inyección intramuscular

Para prevenir lesiones nerviosas u otros tejidos en el lugar de la inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes instrucciones. Dichas lesiones pueden provocar debilidad muscular, parálisis muscular, hipoestesia y embolia medicamentosa cutánea (síndrome de Nicolau).

La dosis habitual es de 75 mg (un vial) por día, administrada mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del glúteo mayor, utilizando técnica aséptica. En casos graves (por ejemplo, cólicos), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, con un intervalo de varias horas entre ellas (una inyección en cada nalga). Como alternativa, la solución inyectable de 75 mg puede combinarse con otras formas farmacéuticas de Voltaren® (por ejemplo, tabletas o supositorios) hasta una dosis diaria total máxima de 150 mg de diclofenaco sódico.

En un episodio de migraña, la experiencia clínica es limitada a casos con la administración inicial de un vial de 75 mg, que debe administrarse tan pronto como sea posible tras la administración de un supositorio de 75 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 150 mg el primer día.

No hay datos disponibles sobre el uso de Voltaren® para el tratamiento de crisis de migraña durante más de un día. Si el paciente requiere terapia adicional en días posteriores, la dosis diaria máxima debe ser de hasta 150 mg (en forma de dosis divididas administradas como supositorios).

Infusiones intravenosas

Inmediatamente antes de iniciar la infusión intravenosa, Voltaren® debe diluirse en 100-500 ml de solución de cloruro sódico al 0,9 % o solución de glucosa al 5 %. Ambas soluciones deben tamponarse previamente con solución de bicarbonato sódico (0,5 ml de solución al 8,4 % o 1 ml de solución al 4,2 %). Solo deben usarse soluciones transparentes. No debe utilizarse la solución si contiene cristales o precipitados.

Voltaren®, solución inyectable, no debe administrarse como inyección intravenosa en bolo.

Regímenes de dosificación alternativos recomendados para Voltaren®, solución inyectable:

• para el tratamiento del dolor postoperatorio moderado a severo: administrar 75 mg mediante infusión continua durante 30 minutos a 2 horas; si es necesario, el tratamiento puede repetirse varias horas después, pero la dosis no debe exceder los 150 mg por día;
• para la profilaxis del dolor postoperatorio: administrar una dosis de carga de 25-50 mg entre 15 minutos y 1 hora después de la intervención quirúrgica, seguida de una infusión continua de aproximadamente 5 mg/hora hasta una dosis diaria máxima de 150 mg.

Grupos de pacientes especiales

Pacientes de edad avanzada (65 años o más)

En general, no se requiere ajuste de la dosis inicial en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, se recomienda precaución según el estado del paciente, especialmente en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Población pediátrica (menores de 18 años)

Voltaren® en forma de solución inyectable está contraindicado en niños y adolescentes.

Enfermedad cardiovascular confirmada o factores de riesgo cardiovascular graves

El tratamiento con Voltaren® generalmente no se recomienda en pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensión arterial no controlada. Si es necesario, los pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial no controlada o factores de riesgo cardiovascular significativos deben tratarse con Voltaren® solo tras una evaluación cuidadosa y únicamente con dosis de hasta 100 mg por día si el tratamiento dura más de 4 semanas (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Insuficiencia renal

Voltaren® está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (TFG < 15 ml/min/1,73 m²; ver sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función renal, por lo que no es posible hacer recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Voltaren® debe usarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Insuficiencia hepática

Voltaren® está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección «Contraindicaciones»).

No se han realizado estudios específicos en pacientes con alteración de la función hepática, por lo que no es posible hacer recomendaciones sobre el ajuste de la dosis. Voltaren® debe usarse con precaución en pacientes con disfunción hepática de leve a moderada (ver sección «Propiedades farmacológicas»).

Niños

Voltaren® en forma de solución inyectable está contraindicado en niños y adolescentes.

Sobredosis.

Síntomas. No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como vómitos, hemorragia gastrointestinal, diarrea, mareo, tinnitus o convulsiones. En casos graves, puede producirse insuficiencia renal aguda y afectación hepática.

Tratamiento.

El tratamiento de la intoxicación aguda por AINEs, incluyendo el diclofenaco, consiste principalmente en medidas de apoyo y tratamiento sintomático. Son necesarias medidas de apoyo y tratamiento sintomático para tratar complicaciones como hipotensión, insuficiencia renal, convulsiones, alteraciones gastrointestinales y depresión respiratoria.

Medidas especiales como diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión no garantizan la eliminación de AINEs, incluyendo el diclofenaco, debido a su elevada unión a las proteínas plasmáticas y su intenso metabolismo.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas al medicamento se indican según la frecuencia: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100); raras (≥ 1/10000, < 1/1000); muy raras (< 1/10000); frecuencia desconocida (no puede evaluarse con los datos disponibles).

Los efectos adversos indicados a continuación incluyen aquellos relacionados con la administración del medicamento Voltaren® en condiciones de uso a corto y largo plazo.

Infecciones e infestaciones: muy raro – absceso en el lugar de la inyección.

Sistema sanguíneo y linfático: muy raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluyendo anemia hemolítica y anemia aplásica), agranulocitosis.

Sistema inmunitario: raro – hipersensibilidad, reacción anafiláctica y anafilactoide (incluyendo hipotensión arterial y shock); muy raro – angioedema (incluyendo edema de la cara).

Alteraciones psiquiátricas: muy raro – desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad y otros trastornos psiquiátricos.

Sistema nervioso: frecuente – cefalea, mareo; raro – somnolencia, fatiga; muy raro – parestesia, trastorno de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, alteración del gusto, accidente cerebrovascular; frecuencia desconocida – confusión, alucinaciones, alteración de la sensibilidad, malestar general.

Órganos de la vista: muy raro – alteración de la visión, visión borrosa, diplopía; frecuencia desconocida – neuritis óptica.

Órganos del oído y del laberinto: frecuente – vértigo; muy raro – acúfenos, alteración de la audición.

Sistema cardiaco: poco frecuente* – palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio; frecuencia desconocida – síndrome de Kounis;

*La frecuencia refleja datos de tratamiento prolongado con dosis altas (150 mg/día).

Sistema vascular: frecuente – hipertensión arterial; muy raro – hipotensión arterial, vasculitis.

Alteraciones respiratorias, torácicas y mediastínicas: raro – asma (incluyendo disnea); muy raro – neumonitis.

Sistema gastrointestinal: frecuente – náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, disminución del apetito; raro – gastritis, hemorragia gastrointestinales, vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, úlcera gástrica o intestinal (con o sin hemorragia, estenosis o perforación gastrointestinales (a veces con desenlace letal, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis); muy raro – colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estomatitis, glossitis, alteraciones del esófago, estricciones membranosas intestinales, pancreatitis.

Alteraciones hepatobiliares: frecuente – aumento de los niveles de transaminasas; raro – hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática; muy raro – hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática.

Piel y tejidos subcutáneos: frecuente – erupción cutánea; raro – urticaria; muy raro – erupción ampollosa, eccema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, pérdida de cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, púrpura alérgica de Schönlein-Henoch, prurito.

Riñón y vías urinarias: frecuente – retención de líquidos, edema; muy raro – daño renal agudo (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, nefritis tubulointersticial, necrosis papilar renal.

Alteraciones generales y en el lugar de administración: frecuente – reacción en el lugar de inyección, dolor en el lugar de inyección, endurecimiento; raro – edema, necrosis en el lugar de inyección; muy raro – absceso en el lugar de inyección.

Sistema reproductivo y glándulas mamarias: muy raro – impotencia.

Un metaanálisis de datos de estudios clínicos y datos farmacoepidemiológicos indica un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociadas al uso de diclofenaco, especialmente a dosis terapéuticas altas (150 mg por día) y con uso prolongado (ver sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones visuales.

Alteraciones visuales tales como empeoramiento de la visión, visión borrosa y diplopía son efectos de la clase de AINEs y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otros compuestos relacionados, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si aparecen tales síntomas durante el tratamiento con diclofenaco, debe realizarse un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Reacciones adversas notificadas durante el periodo poscomercialización (frecuencia desconocida)

Reacciones en el lugar de administración: embolia medicamentosa cutánea (síndrome de Nicolau).

Período de validez. 2 años.

Las soluciones preparadas para perfusión deben usarse inmediatamente.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 30 °C. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

En general, Voltaren®, solución inyectable, no debe mezclarse con otras soluciones inyectables.

Las soluciones para perfusión de cloruro sódico al 0,9 % o glucosa al 5 % sin bicarbonato sódico como aditivo presentan riesgo de sobresaturación, lo que puede provocar la formación de cristales o precipitado. No deben emplearse otras soluciones para perfusión distintas de las recomendadas.

Envase.

3 ml en ampolla; 5 ampollas por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Lek Farmacéuticas d.d. / Lek Pharmaceuticals d.d.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Verovškova 57, 1526 Liubliana, Eslovenia / Verovskova 57, 1526 Ljubljana, Slovenia.