Voltaren®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE VOLTAREN® (VOLTAREN®)

Composizione:

Principio attivo: diclofenac sodico;

3 ml di soluzione contengono 75 mg di diclofenac sodico (25 mg/ml);

Eccipienti: mannite (E 421), metabisolfito di sodio (E 223), alcool benzilico, propilenglicole, acqua per preparazioni iniettabili, idrossido di sodio.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali proprietà fisico-chimiche: soluzione trasparente, da incolore a leggermente gialla.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici.
Derivati dell'acido acetico e sostanze correlate. Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Voltaren® è un farmaco non steroideo con marcate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi). Le prostaglandine svolgono un ruolo chiave nello sviluppo dell'infiammazione, del dolore e della febbre. Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo.

Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, Voltaren® riduce significativamente il fabbisogno di oppioidi.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Dopo somministrazione intramuscolare di 75 mg di diclofenac, la concentrazione plasmatica media massima di circa 2,5 µg/ml viene raggiunta in circa 20 minuti. Quando 75 mg di diclofenac vengono somministrati per infusione endovenosa nell'arco di 2 ore, la concentrazione plasmatica media massima è di circa 1,9 µg/ml. Un tempo di infusione più breve determina una concentrazione plasmatica massima più elevata, mentre infusioni più prolungate portano a un plateau di concentrazione proporzionale al tasso di infusione dopo 3-4 ore. Dopo somministrazione intramuscolare o dopo assunzione di compresse gastroresistenti o di supposte, le concentrazioni plasmatiche diminuiscono rapidamente subito dopo il raggiungimento dei livelli di picco. Dopo somministrazione orale o rettale, circa la metà del diclofenac assorbito viene metabolizzato al primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio). L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale.

Le proprietà farmacocinetiche non cambiano dopo somministrazioni ripetute. Rispettando gli intervalli di dosaggio raccomandati, non si verifica accumulo del farmaco.

Distribuzione.

Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99,4%).

Il volume apparente di distribuzione calcolato è compreso tra 0,12 e 0,17 l/kg.

Il diclofenac penetra nel liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2-4 ore dopo il picco plasmatico. Il tempo di dimezzamento previsto nel liquido sinoviale è compreso tra 3 e 6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale supera quella plasmatica e rimane più elevata per un periodo fino a 12 ore.

È stata riscontrata una bassa concentrazione di diclofenac (100 ng/ml) nel latte materno in una donna che allattava. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno corrisponde a 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo.

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici (3'-idrossi-, 4'-idrossi-, 5-idrossi-, 4',5-diidrossi- e 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac), la maggior parte dei quali si trasforma in coniugati glucuronidici. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente attivi, ma la loro attività è significativamente inferiore rispetto a quella del diclofenac.

Eliminazione.

La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263±56 ml/min (valore medio ± DS). Il tempo di dimezzamento terminale nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, inclusi i due attivi, presentano anch'essi un breve tempo di dimezzamento plasmatico di 1-3 ore. Un metabolita, il 3'-idrossi-4'-metossi-diclofenac, ha un tempo di dimezzamento molto più lungo, ma è praticamente inattivo. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di metaboliti. Meno dell'1% viene escreto come sostanza invariata. Il residuo della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile nelle feci.

Linearità/non linearità.

La concentrazione plasmatica mostra una relazione lineare con la dose.

Gruppi speciali di pazienti.

Pazienti anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età del paziente nell'assorbimento, nel metabolismo o nell'escrezione del farmaco, ad eccezione del fatto che un'infusione endovenosa di 15 minuti nei pazienti anziani ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% superiore rispetto a quella osservata in volontari giovani sani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione della funzione renale, non è da attendersi un accumulo della sostanza attiva invariata con il regime abituale di dosaggio, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli teorici dei metaboliti nel plasma allo stato stazionario sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli osservati in volontari sani.

Tuttavia, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Pazienti con malattie epatiche. Nei pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la farmacocinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

• forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo non articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale e colica biliare;
• dolore ed edema post-traumatico e post-operatorio;
• attacchi gravi di emicrania.

Il medicinale per somministrazione in infusione endovenosa è indicato per il trattamento o la profilassi del dolore post-operatorio.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità nota al principio attivo, al metabisolfito sodico o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.
• Emorragia o perforazione del tratto gastrointestinale in anamnesi, correlata a un precedente trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera peptica gastrica o duodenale/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia accertati).
• Terzo trimestre di gravidanza.
• Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti nei quali l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei provoca attacchi di asma bronchiale, broncospasmo, angioedema, orticaria o rinite acuta/polipi nasali, o sintomi simili ad allergia.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca (NYHA II–IV).
• Alto rischio di sviluppo di emorragia post-operatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.
• Trattamento del dolore post-operatorio in seguito a bypass aorto-coronarico (oppure all’uso di un dispositivo di circolazione extracorporea).
• Malattia coronarica in pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Malattie cerebrovascolari in pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattie delle arterie periferiche.

Nella presente forma farmaceutica, il medicinale è controindicato nei bambini.

Solo per l’uso endovenoso.

• Somministrazione concomitante di FANS o anticoagulanti (incluso eparina a basse dosi).
• Presenza in anamnesi di diatesi emorragica, emorragia cerebrovascolare confermata o sospetta in anamnesi.
• Interventi chirurgici associati ad alto rischio emorragico.
• Asma bronchiale in anamnesi.
• Compromissione renale moderata o grave (creatinina sierica >160 µmol/l).
• Ipo-volemia o disidratazione per qualsiasi causa.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate durante l’uso del medicinale Voltaren®, soluzione iniettabile, e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di litio nel siero.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli di digossina nel siero.

Diuretici e farmaci antiipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antiipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)) può portare a una riduzione del loro effetto antiipertensivo. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, specialmente quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione; si raccomanda inoltre il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e in modo regolare durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Farmaci noti per indurre iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata ad un aumento dei livelli di potassio nel siero; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»). Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono diclofenac e anticoagulanti contemporaneamente. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti.

Altri FANS e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare la frequenza degli effetti indesiderati gastrointestinali (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale (vedi sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere somministrato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influenzarne l’effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati casi isolati di effetti ipoglicemizzanti e iperglicemizzanti dopo somministrazione di diclofenac, che richiedono un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario il monitoraggio della glicemia, come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Sono inoltre disponibili segnalazioni isolate di acidosi metabolica in caso di somministrazione concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotrexato. Quando i FANS, inclusi il diclofenac, vengono somministrati entro meno di 24 ore prima del trattamento con metotrexato, si raccomanda cautela poiché potrebbe aumentare la concentrazione ematica di metotrexate e la tossicità di questa sostanza.

Ciclosporina e tacrolimus. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina o tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni, che potrebbero essere conseguenza della somministrazione concomitante di chinoloni e FANS.

Fenitoina. Nella somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno un’ora prima o 4-6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. La somministrazione concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8-12 giorni dall’uso di mifepristone, poiché i FANS possono ridurne l’effetto.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo). Ciò può portare ad un aumento significativo della concentrazione massima nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella prescrizione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare ad un aumento significativo della concentrazione nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche d'uso.

• Generali

Ulcerazioni gastrointestinali, emorragie o perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), indipendentemente dalla selettività verso la cicloossigenasi-2 (COX-2), anche in assenza di sintomi premonitori o anamnesi favorevole. Si deve evitare l'uso concomitante di Voltaren® con altri FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, a causa del possibile sviluppo di effetti collaterali aggiuntivi (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario al controllo dei sintomi.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Al momento non è stata stabilita una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2. A causa della mancanza di dati comparativi di studi clinici sul trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, non può essere esclusa la possibilità di un simile aumento del rischio. In assenza di tali dati, prima di utilizzare il diclofenac si deve effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con malattia ischemica confermata clinicamente, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si deve utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di trattamento più breve possibile.

Gli effetti dei FANS sui reni comprendono ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Pertanto il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca e in altre condizioni predisponenti alla ritenzione idrica. Si deve inoltre usare cautela nei pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'ACE o che sono predisposti a un rischio aumentato di ipovolemia.

Le reazioni di ipersensibilità possono evolvere anche in sindrome di DRESS, una grave reazione allergica che può causare infarto del miocardio. I sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si manifesta in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. Si deve prestare cautela quando si prescrive il medicinale a persone anziane. In particolare, per gli anziani con stato di salute debole e per i pazienti con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse. In caso di emorragie gastrointestinali o ulcere nei pazienti in trattamento con Voltaren®, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come per altri FANS, Voltaren® può mascherare i segni e i sintomi di infezione grazie alle sue proprietà farmacodinamiche.

Il metabisolfito di sodio presente nella soluzione iniettabile può causare reazioni di ipersensibilità gravi isolate.

• Effetti sul sistema gastrointestinale

Durante l'uso di tutti i FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (emorragia ematica, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali e si verificano in qualsiasi momento durante il trattamento, sia con sintomi premonitori che senza, e anche in presenza di anamnesi di gravi eventi gastrointestinali. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l'uso del medicinale deve essere interrotto.

Come per tutti i FANS, inclusi il diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcere gastriche o intestinali, emorragie o perforazioni (vedi sezione «Effetti indesiderati»). Il rischio di emorragie gastrointestinali aumenta con l'aumentare della dose dei FANS, nei pazienti con anamnesi di ulcere, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani.

I pazienti anziani hanno un'incidenza maggiore di reazioni avverse con l'uso di FANS, in particolare emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcere, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con le dosi efficaci più basse.

Per questi pazienti, nonché per i pazienti che richiedono un trattamento concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri medicinali che potrebbero aumentare il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si deve considerare la terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). Si richiede cautela anche nei pazienti che assumono medicinali concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insufficienza gastrointestinale dell'anastomosi. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso di Voltaren® dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

• Effetti sul fegato

È necessario un attento monitoraggio medico quando Voltaren® viene somministrato a pazienti con funzionalità epatica compromessa, poiché il loro stato può aggravarsi (vedi sezione «Effetti indesiderati»).

Come per altri FANS, inclusi il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Ciò si è verificato molto frequentemente negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma molto raramente si è accompagnato a sintomi clinici. La maggior parte di questi casi riguarda aumenti al limite della norma. Aumenti moderati (da ≥ 3 a < 8 volte il limite superiore della norma) sono stati osservati frequentemente (nel 2,5% dei casi), mentre la frequenza di aumenti marcati (≥ 8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. Un aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato associato a danno epatico clinicamente evidente nello 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati. L'aumento della concentrazione degli enzimi è generalmente reversibile dopo l'interruzione del farmaco. Nei pazienti trattati con diclofenac, malattie come epatiti possono manifestarsi senza sintomi prodromici.

Si richiede cautela quando Voltaren® viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, a causa della possibile provocazione di un attacco.

• Effetti sui reni

Poiché le prostaglandine sono importanti per il mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con dosi elevate di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1-10%) provoca edemi e ipertensione arteriosa.

Poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in trattamento concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico serio (vedi sezione «Controindicazioni»). In tali casi, come misura precauzionale nell'uso di Voltaren®, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L'interruzione della terapia di solito riporta alla condizione precedente al trattamento.

• Effetti sulla pelle

In relazione all'uso di FANS, incluso Voltaren®, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e embolia cutanea da farmaci, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo somministrazione sottocutanea non corretta). Durante l'uso di Voltaren® si deve prestare attenzione nella scelta dell'ago e nella tecnica di iniezione (vedi sezione «Incompatibilità»).

Il rischio più elevato di sviluppare queste reazioni sembra verificarsi all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Voltaren® deve essere interrotto al primo insorgere di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Come per altri FANS, raramente possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi, anche senza esposizione precedente al diclofenac.

• Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

• Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica.

Il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati, può essere associato a un leggero aumento del rischio di eventi trombotici cardiovascolari gravi (inclusi infarto del miocardio e ictus).

Il trattamento con Voltaren® generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnostiche (insufficienza cardiaca, malattia ischemica del cuore, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnostiche, ipertensione non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo), Voltaren® deve essere prescritto solo dopo un'accurata valutazione e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e la durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Si deve periodicamente rivedere la necessità del paziente di assumere diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia, specialmente quando il trattamento supera le 4 settimane. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato è necessario un monitoraggio e raccomandazioni adeguati, poiché con l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Non è raccomandato prescrivere diclofenac a pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia ischemica stabile del cuore, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare; se necessario, può essere usato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg al giorno. Una simile valutazione deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi senza sintomi premonitori. In tal caso, si deve consultare immediatamente un medico.

• Effetti sugli indici ematologici

Con l'uso prolungato del medicinale, come per altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami ematici.

Come per altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. Si deve monitorare attentamente i pazienti con disturbi dell'emostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

• Effetti sul sistema respiratorio (asma in anamnesi)

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a rinite) si verificano più frequentemente che in altri pazienti reazioni ai FANS simili a riacutizzazioni di asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (prontezza per assistenza d'urgenza). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Particolare cautela è raccomandata nel caso di somministrazione parenterale di Voltaren® a pazienti con asma bronchiale, poiché i sintomi possono peggiorare.

Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

• Fertilità nelle donne

L'uso di Voltaren® può alterare la fertilità nelle donne ed è sconsigliato alle donne che desiderano concepire. Per le donne che potrebbero avere difficoltà di concepimento o che sono sottoposte a indagini per infertilità, si deve considerare la sospensione di Voltaren®.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di sviluppo di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%.

Negli animali, l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare.

Primo/secondo trimestre

Nei trimestri I e II di gravidanza, Voltaren® può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la donna supera il potenziale rischio per il feto. Se una donna che desidera concepire o una donna incinta nei primi due trimestri di gravidanza assume Voltaren®, la dose del medicinale deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Oligoidramnios / compromissione della funzione renale nei neonati / coartazione del dotto arterioso

L'uso di FANS a partire dalla 20ª settimana di gravidanza può causare compromissione della funzione renale nel feto, che può provocare oligoidramnios e, in alcuni casi, compromissione della funzione renale nei neonati. Questi effetti collaterali si verificano mediamente dopo alcuni giorni o settimane di trattamento, anche se in rari casi l'oligoidramnios si è sviluppato entro 48 ore dall'inizio del trattamento con FANS. L'oligoidramnios spesso, ma non sempre, si risolve dopo l'interruzione del trattamento con FANS. Le complicanze dell'oligoidramnios prolungato possono includere, ad esempio, contratture degli arti e ritardo dello sviluppo polmonare. In alcune osservazioni cliniche post-marketing, la compromissione della funzione renale nei neonati ha richiesto procedure invasive come trasfusioni scambiate o dialisi.

Inoltre, è stato riportato restringimento del dotto arterioso dopo il trattamento nel secondo trimestre, che scompare nella maggior parte dei casi dopo l'interruzione del trattamento.

Se il trattamento con Voltaren® dura più di 48 ore, si deve considerare l'opportunità di un monitoraggio ecografico del liquido amniotico e del cuore fetale. In caso di insorgenza di oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso, si deve interrompere Voltaren® e si deve procedere con un trattamento adeguato secondo la pratica clinica.

Terzo trimestre

Durante il terzo trimestre di gravidanza, l'uso di Voltaren® è controindicato.

Tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono:

• esporre il feto a rischi quali:
  • tossicità cardiopolmonare (con prematura chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
  • compromissione della funzione renale, che può progredire a insufficienza renale con oligoidramnios;
• esporre madre e neonato a rischi quali:
  • possibile prolungamento del tempo di emorragia – effetto di inibizione dell'aggregazione piastrinica, che può verificarsi anche con dosi molto basse; inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Periodo di allattamento

Come per altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac passa nel latte materno in quantità minime. Pertanto, per evitare effetti indesiderati sul neonato, Voltaren® non deve essere usato durante l'allattamento. Se il trattamento è considerato necessario, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità

Voltaren® può influire sulla fertilità femminile. Il medicinale non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o che sono state sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l'uso di Voltaren®.

Sulla base di dati adeguati da studi sugli animali, non può essere escluso un effetto sulla funzione riproduttiva negli animali maschi. La rilevanza di questi dati per l'uomo non è stata stabilita.

Capacità di influire sulla capacità di guidare veicoli a motore e sull'uso di macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con Voltaren® manifestano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di veicoli a motore e dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio.

La raccomandazione generale è di stabilire la dose in modo individuale. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose più bassa efficace per il minor tempo necessario al controllo dei sintomi.

Adulti

Il medicinale Voltaren®, soluzione iniettabile, non deve essere utilizzato per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere proseguito con compresse gastroresistenti o supposte Voltaren®.

Iniezione intramuscolare

Per prevenire danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, è necessario seguire le seguenti istruzioni. Tali danni possono causare debolezza muscolare, paralisi, ipoestesia e embolia cutanea da farmaco (sindrome di Nicolau).

La dose è generalmente di 75 mg (una fiala) al giorno, da somministrare mediante iniezione profonda nel quadrante supero-laterale del muscolo gluteo, utilizzando una tecnica asettica. Nei casi gravi (ad esempio coliche), la dose giornaliera può essere aumentata fino a due iniezioni da 75 mg, con un intervallo di alcune ore tra l'una e l'altra (una iniezione per ciascun gluteo). Come alternativa alla soluzione iniettabile da 75 mg, è possibile combinare il trattamento con altre forme farmaceutiche di Voltaren® (ad esempio compresse o supposte) fino a una dose giornaliera massima totale di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi in cui si è iniziato con una singola fiala da 75 mg, somministrata se possibile immediatamente dopo l'assunzione di una supposta da 75 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose giornaliera totale non deve superare i 150 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull'uso di Voltaren® per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno. Se il paziente necessita di ulteriore terapia nei giorni successivi, la dose giornaliera massima deve essere fino a 150 mg (sotto forma di dosi frazionate somministrate come supposte).

Infusione endovenosa

Immediatamente prima dell'infusione endovenosa, Voltaren® deve essere diluito in 100-500 ml di soluzione fisiologica allo 0,9 % di cloruro di sodio o in soluzione glucosata al 5 %. Entrambe le soluzioni devono essere dapprima tamponate con soluzione di bicarbonato di sodio (0,5 ml di soluzione all'8,4 % oppure 1 ml di soluzione al 4,2 %). È possibile utilizzare solo soluzioni limpide. Se sono presenti cristalli o precipitati nella soluzione, questa non deve essere utilizzata.

Voltaren®, soluzione iniettabile, non deve essere somministrato come iniezione endovenosa in bolo.

Modalità raccomandate alternative di dosaggio per Voltaren®, soluzione iniettabile:

• per il trattamento del dolore postoperatorio moderato o grave: 75 mg devono essere somministrati per infusione continua da 30 minuti a 2 ore; se necessario, il trattamento può essere ripetuto dopo alcune ore, ma la dose non deve superare i 150 mg al giorno;
• per la prevenzione del dolore postoperatorio: da 15 minuti a 1 ora dopo l'intervento chirurgico, deve essere somministrata una dose di carico di 25-50 mg, seguita da infusione continua di circa 5 mg/ora fino a una dose giornaliera massima di 150 mg.

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti anziani (65 anni e oltre)

Per i pazienti anziani, in genere non è necessaria una correzione della dose iniziale. Tuttavia, si raccomanda cautela in base alle condizioni del paziente, specialmente nei pazienti anziani debilitati o con basso peso corporeo (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Popolazione pediatrica (minore di 18 anni)

Voltaren® nella forma farmaceutica di soluzione iniettabile è controindicato nei bambini e negli adolescenti.

Pazienti con comprovata malattia cardiovascolare o con significativi fattori di rischio cardiovascolare

In generale, il trattamento con Voltaren® non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, i pazienti con malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolari devono essere trattati con Voltaren® solo dopo un'attenta valutazione e unicamente con dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Insufficienza renale

Voltaren® è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (VFG < 15 ml/min/1,73 m²; vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con alterata funzionalità renale, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Voltaren® deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Insufficienza epatica

Voltaren® è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica (vedere sezione «Controindicazioni»).

Non sono stati condotti studi specifici in pazienti con alterata funzionalità epatica, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'adeguamento della dose. Voltaren® deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata (vedere sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Bambini

Voltaren® nella forma farmaceutica di soluzione iniettabile è controindicato nei bambini e negli adolescenti.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste una tipica quadro clinico associato al sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, tinnito o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, è possibile lo sviluppo di insufficienza renale acuta e danni epatici.

Trattamento.

Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste principalmente in misure di supporto e terapia sintomatica. Misure di supporto e terapia sintomatica sono necessarie per gestire complicazioni come ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria.

Procedure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione non garantiscono l'eliminazione dei FANS, incluso il diclofenac, a causa del loro elevato legame alle proteine plasmatiche e del metabolismo intensivo.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati del medicinale sono elencati in base alla frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10000, < 1/1000); molto raro (< 1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Gli effetti indesiderati riportati di seguito comprendono quelli osservati con l’uso di Voltaren® sia in trattamenti a breve che a lungo termine.

Infezioni e infestazioni: molto raro – ascesso nel sito di iniezione.

Sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema del viso).

Disturbi psichiatrici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità e altri disturbi psichiatrici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, alterazione della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell’udito e dell’orecchio interno: comune – vertigini; molto raro – acufene, perdita dell’udito.

Cuore: non comune* – palpitazioni, dolore toracico, scompenso cardiaco, infarto del miocardio; frequenza non nota – sindrome di Kounis;

*La frequenza si riferisce ai dati di trattamento a lungo termine con dosi elevate (150 mg/giorno).

Sistema vascolare: comune – ipertensione arteriosa; molto raro – ipotensione arteriosa, vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, riduzione dell’appetito; raro – gastrite, emorragie gastrointestinali, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale (con o senza emorragia, con stenosi o perforazione gastrointestinale (talvolta con esito fatale, specialmente negli anziani), che può portare a peritonite); molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite, glossite, disturbi dell’esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite.

Patologie epatobiliari: comune – aumento dei livelli delle transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazione della funzione epatica; molto raro – epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Pelle e tessuto sottocutaneo: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica di Schönlein-Henoch, prurito.

Renali e delle vie urinarie: comune – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite tubulo-interstiziale, necrosi papillare renale.

Patologie generali e condizioni nel sito di somministrazione: comune – reazione nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezone, indurimento; raro – edema, necrosi nel sito di iniezione; molto raro – ascesso nel sito di iniezione.

Apparato riproduttivo e delle ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Un’analisi meta di dati di studi clinici e dati farmacoepidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associate all’uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati (vedere il paragrafo «Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso»).

Disturbi visivi.

Disturbi visivi come peggioramento della vista, offuscamento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente si risolvono alla sospensione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi è l’inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterano la regolazione del flusso ematico retinico e favoriscono lo sviluppo di alterazioni visive. In caso di comparsa di tali sintomi durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oculistico per escludere altre possibili cause.

Effetti indesiderati osservati nel periodo post-marketing (frequenza non nota)

Reazioni nel sito di somministrazione: embolia medicamentosa della cute (sindrome di Nicolau).

Durata della conservazione. 2 anni.

Le soluzioni per infusione pronte all’uso devono essere utilizzate immediatamente.

Condizioni di conservazione.

Conservare nella confezione originale a una temperatura non superiore a 30 °C. Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Generalmente, Voltaren®, soluzione iniettabile, non deve essere mescolato con altre soluzioni iniettabili.

Le soluzioni per infusione di cloruro di sodio 0,9% o di glucosio 5% senza aggiunta di bicarbonato di sodio presentano il rischio di sovrasaturazione, che può portare alla formazione di cristalli o precipitati. Non devono essere utilizzate altre soluzioni per infusione se non quelle raccomandate.

Confezione.

3 ml in flacone; 5 flaconi in una confezione di cartone.

Categoria farmaceutica.

Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

Lek Farmacevtski d.d. / Lek Pharmaceuticals d.d.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Verovškova 57, 1526 Lubiana, Slovenia / Verovskova 57, 1526 Ljubljana, Slovenia.