ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства Диклофенак-Тева (Diclofenac-Teva)

Состав:

действующее вещество: диклофенак натрия;

1 ампула (3 мл) содержит диклофенака натрия 75 мг;

вспомогательные вещества: спирт бензиловый, динатрия эдетат, ацетилцистеин, пропиленгликоль, маннит (Е 421), натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный до желтовато-зеленоватого раствора.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклофенак-Тева — нестероидный препарат с выраженным обезболивающим/противовоспалительным действием. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Простагландины играют ведущую роль в развитии воспаления, боли и лихорадки. Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных достигаемым у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. При одновременном применении с опиоидами для купирования послеоперационной боли препарат значительно снижает потребность в опиоидах.

Фармакокинетика.

Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака внутримышечной инъекцией средняя максимальная концентрация в плазме крови, составляющая 2,5 мкг/мл, достигается примерно через 20 минут. После внутримышечной инъекции или приема желудочно-резистентных таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых уровней. После перорального или ректального введения примерно половина абсорбированного диклофенака метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения»). Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно в два раза выше, чем после перорального или ректального введения. Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендованных интервалов дозирования накопления препарата не происходит.

Распределение. 99,7% диклофенака связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99,4%). Ожидаемый объём распределения составляет 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где С_max достигается через 2–4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Через 2 часа после достижения С_max концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает его показатель в плазме крови и остаётся выше в течение периода до 12 часов. Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм. Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации целой молекулы, но в основном — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3'-гидрокси-, 4'-гидрокси-, 5-гидрокси-, 4',5-дигидрокси- и 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак), большинство из которых превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов являются фармакологически активными, однако их действие выражено значительно слабее, чем у диклофенака.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения в плазме составляет 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы — 1–3 часа. Один метаболит — 3'-гидрокси-4'-метоксидиклофенак — имеет значительно более длительный период полувыведения, однако практически неактивен. Примерно 60% введённой дозы выводится с мочой в виде метаболитов. Менее 1% выводится в неизменённом виде. Остаток дозы элиминируется в виде метаболитов с желчью с калом.

Линейность/нелинейность. Концентрация в плазме демонстрирует линейную зависимость от дозы.

Специальные группы пациентов. Пациенты пожилого возраста. Никаких различий в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата в зависимости от возраста пациента не наблюдалось, за исключением того, что у пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия приводила к концентрации в плазме крови, на 50% превышающей таковую у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушениями функции почек. У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычного дозирования не следует ожидать накопления неизменённого активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин теоретические уровни метаболитов в плазме крови в состоянии равновесия примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетика и метаболизм диклофенака такие же, как у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
острых приступов подагры;
почечной и билиарной колики;
боли и отека после травм и операций;
тяжелых приступов мигрени.

Противопоказания.

Известная гиперчувствительность к действующему веществу или к любым другим компонентам препарата.
Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущей терапией нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).
Активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация.
III триместр беременности.
Как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС провоцирует приступы бронхиальной астмы, бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита/носовых полипов, либо симптомов, сходных с аллергией.
Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).
Печеночная недостаточность.
Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м²).
Сердечная недостаточность (NYHA II–IV).
Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушений свертывания крови, нарушений гемостаза, гематологических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.
Лечение послеоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения).
Ишемическая болезнь сердца у пациентов с стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда.
Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак.
Заболевания периферических артерий.

В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Могут наблюдаться следующие взаимодействия препарата Диклофенак-Тева и/или других препаратов диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта. Поэтому такую комбинацию применяют с осторожностью, и пациенты, особенно пожилые, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с повышенным риском нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Одновременное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку одновременное применение может повысить риск кровотечений. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные о повышении риска кровотечений у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендован тщательный мониторинг состояния таких пациентов.

Другие НПВС и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить частоту желудочно-кишечных побочных эффектов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять одновременно с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническую эффективность. Однако известны отдельные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического действия после применения диклофенака, что требует изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. В таких случаях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Метотрексат. При применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может повышаться концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества.

Циклоспорин и такролимус. Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса за счет влияния на почечные простагландины. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин или такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом одновременного применения хинолонов и НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестирамин и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Поэтому диклофенак рекомендуется назначать не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усугубить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить его эффект.

Ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном применении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (например, вориконазолом и сульфинпиразоном). Это может привести к значительному увеличению Cmax в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Индукторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Особенности применения.

Общие. Язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация могут возникать в любое время во время лечения нестероидными противовоспалительными средствами, независимо от селективности к циклооксигеназе-2 (ЦОГ-2), даже при отсутствии предупреждающих симптомов или благоприятного анамнеза. Следует избегать применения препарата Диклофенак-Тева с системными НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за возможного развития дополнительных побочных эффектов.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Плацебо-контролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении некоторых селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 в настоящее время не установлена. В связи с отсутствием сопоставимых данных клинических исследований по длительному лечению максимальными дозами диклофенака возможность подобного повышенного риска не может быть исключена. При отсутствии таких данных перед применением диклофенака следует проводить тщательную оценку риска и пользы у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим риском следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного срока лечения.

Влияние НПВС на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением сердечной функции и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность у пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, или склонных к повышенному риску развития гиповолемии.

Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — тяжелой аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Последствия, как правило, являются более серьезными у пациентов пожилого возраста. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата лицам пожилого возраста. В частности, для пожилых людей со слабым здоровьем и для пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язв у пациентов, получающих препарат Диклофенак-Тева, его применение следует прекратить.

Как и другие НПВС, диклофенак натрия из-за своих фармакодинамических свойств может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на пищеварительную систему. При применении диклофенака, как и других НПВС, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечного кровотечения (рвота кровью, мелена), образования язв или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаются в любое время в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления, как правило, имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язв, применение препарата необходимо прекратить. При применении диклофенака, как и всех НПВС, необходим тщательный медицинский контроль. Особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, или при наличии в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации. Риск желудочно-кишечного кровотечения выше при увеличении дозы НПВС, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВС, особенно таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск токсического влияния на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение начинают и поддерживают наименьшими эффективными дозами. Для таких пациентов, а также больных, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациенты пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечении в желудочно-кишечном тракте). Осторожность также требуется для больных, получающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, АСК) или СИОЗС.

Пациенты с язвенным колитом или болезнью Крона требуют тщательного медицинского наблюдения и осторожности, поскольку их состояние может ухудшиться. НПВС, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском развития желудочно-кишечной недостаточности анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении диклофенака после операции на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень. Необходим тщательный медицинский контроль при применении препарата пациентам с пораженной функцией печени, поскольку их состояние может усугубиться. Как и при применении других НПВС, при применении диклофенака уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. Это очень часто наблюдалось при применении диклофенака в клинических исследованиях (приблизительно у 15% пациентов), но очень редко сопровождалось клиническими симптомами. Большинство таких случаев связаны с повышением на границе нормы. Часто (в 2,5% случаев) наблюдалось умеренное повышение (от ≥3 до <8 раз выше верхней границы нормы), тогда как частота выраженных увеличений (≥8 раз выше верхней границы нормы) оставалась приблизительно на уровне 1%. Повышенный уровень печеночных ферментов сопровождался клинически выраженным повреждением печени в 0,5% случаев в вышеуказанных клинических исследованиях. Повышенная концентрация ферментов, как правило, была обратимой после прекращения применения препарата. У пациентов, которым применяют диклофенак, течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов.

Осторожность необходима в случае, если Диклофенак-Тева применяется пациентам с печеночной порфирией, поскольку существует вероятность провокации приступа.

Влияние на почки. Из-за важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВС, включая диклофенак, часто (1–10%) приводит к отекам и артериальной гипертензии. Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделять больным с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, больным, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на почечную функцию, и пациентам со значительным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве предостережения при применении диклофенака рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии, как правило, приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу. При применении диклофенака натрия, как и других НПВС, очень редко регистрировались серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая экссудативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение препарата Диклофенак-Тева необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или любых других признаков повышенной чувствительности. Как и при применении других НПВС, редко без предварительной экспозиции диклофенаку могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Лечение НПВС, включая диклофенак, особенно в высоких дозах и длительное время, может быть связано с несколько повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений (включая инфаркт миокарда и инсульт). Лечение препаратом Диклофенак-Тева, как правило, не рекомендуется пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости такого лечения пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) Диклофенак-Тева следует назначать только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель.

Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребности пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и ответ на терапию, особенно когда лечение продолжается более 4 недель. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, может быть связано с незначительным увеличением риска развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; при необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы и только в дозировке не более 100 мг/сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут наблюдаться без предупреждающих симптомов. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели. При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг анализа крови. Как и другие НПВС, диклофенак может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Влияние на дыхательную систему (астма в анамнезе). У больных бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, похожими на ринит симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, схожие с обострением астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные предостережения (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Особая осторожность рекомендуется при парентеральном применении диклофенака пациентам с бронхиальной астмой, поскольку симптомы могут обостряться. Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Фертильность у женщин. Применение препарата Диклофенак-Тева может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос о прекращении препарата у женщин, которые могут иметь трудности с зачатием, или у женщин, проходящих обследование по поводу бесплодия.

Предостережения при применении. При проведении инъекций необходимо строго соблюдать нормы стерилизации, асептики и антисептики. Необходимо четко соблюдать инструкции по внутримышечным инъекциям с целью избежания нежелательных явлений в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии, медикаментозной эмболии кожи (синдром Николау) и некрозу в месте инъекции. После внутримышечного введения диклофенака сообщали о реакциях в месте инъекции, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию кожи, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). При внутримышечном введении диклофенака следует соблюдать соответствующий выбор иглы и технику инъекции.

Диклофенак-Тева, раствор для инъекций, содержит:

натрий: этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на ампулу, то есть практически свободен от натрия;
бензиловый спирт: этот лекарственный препарат содержит 120 мг бензилового спирта на 3 мл ампулу. Бензиловый спирт может вызывать аллергические реакции; большие объемы следует применять с осторожностью и только при необходимости, особенно пациентам с печеночной или почечной недостаточностью из-за риска накопления и токсичности (метаболический ацидоз);
пропиленгликоль: этот лекарственный препарат содержит 600 мг пропиленгликоля на 3 мл ампулу.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. В I и II триместрах беременности препарат Диклофенак-Тева можно назначать только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВС, препарат противопоказан в III триместре беременности (возможное подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1% до приблизительно 1,5%. Риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения. У животных установлено, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальности эмбриона/плода. Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может привести к олигогидрамниону вследствие нарушения функций почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока после лечения во II триместре беременности, большинство из которых прошли после прекращения лечения. Если Диклофенак-Тева применяется женщинам, планирующим беременность, или в I или II триместре беременности, доза препарата должна быть настолько низкой, насколько это возможно, а продолжительность лечения — настолько короткой. После применения диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й недели беременности, следует рассмотреть вопрос об антенатальном наблюдении за олигогидрамнионом и сужением артериального протока. Диклофенак следует отменить при выявлении олигогидрамниона или сужения артериального протока.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

сердечно-легочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
нарушение функций почек (см. выше).

Влияние диклофенака на мать и новорожденного, а также в конце беременности:

возможны: удлинение времени кровотечения; антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
подавление сокращений матки, приводящее к задержке или удлинению родов.

Следовательно, препарат противопоказан в III триместре беременности.

Период кормления грудью. Как и другие НПВС, диклофенак натрия проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Поэтому препарат не следует применять в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного влияния на новорожденного. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность. Диклофенак натрия может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим трудности с зачатием, или тем, кто проходил обследование по поводу бесплодия, необходимо прекратить применение препарата.

На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушение репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения препаратом Диклофенак-Тева наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Общей рекомендацией является индивидуальное определение дозы. Побочные реакции можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля симптомов.

Взрослые

Диклофенак натрия, раствор для инъекций, нельзя применять более 2 дней. При необходимости можно продолжить лечение диклофенаком натрия в форме гастрорезистентных таблеток или суппозиториев.

Внутримышечная инъекция

Для предотвращения повреждения нервов или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие инструкции. Такие повреждения могут привести к мышечной слабости, параличу мышц и гипестезии.

Доза обычно составляет 75 мг (одна ампула) в сутки, которую вводят глубокой инъекцией в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. В тяжелых случаях (например, при коликах) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, с интервалом между ними в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствору для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например, таблетками или суппозиториями) до максимальной суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

При приступе мигрени клинический опыт ограничен случаями первоначального применения одной ампулы 75 мг; дозу вводят, если возможно, сразу же после применения суппозиториев по 75 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных о применении диклофенака натрия для лечения приступов мигрени более одного дня. Если пациенту требуется дальнейшая терапия в последующие дни, максимальная суточная доза должна составлять до 150 мг (в виде разделенных доз, введенных в форме суппозиториев).

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (от 65 лет). Коррекция начальной дозы, как правило, не требуется для пациентов пожилого возраста. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, исходя из состояния пациентов, особенно это касается ослабленных пожилых пациентов или лиц с низкой массой тела.

Педиатрическая популяция (до 18 лет). Диклофенак в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания или серьезные сердечно-сосудистые факторы риска. Лечение препаратом Диклофенак-Тева в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или неконтролируемой артериальной гипертензией. При необходимости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить препаратом Диклофенак-Тева только после тщательной оценки и только в дозах до 100 мг в сутки при курсе лечения более 4 недель.

Почечная недостаточность. Диклофенак-Тева противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²). Специальные исследования у пациентов с нарушением функции почек не проводились, поэтому невозможно дать рекомендации по коррекции дозы. Диклофенак-Тева следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек.

Печеночная недостаточность. Диклофенак-Тева противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью. Специальные исследования у пациентов с нарушением функции печени не проводились, поэтому невозможно дать рекомендации по коррекции дозы. Диклофенак-Тева следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции печени от легкой до умеренной степени.

Дети.

Диклофенак-Тева в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения детям и подросткам.

Передозировка.

Симптомы. Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, шум в ушах или судороги. В случае тяжелого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВС, включая диклофенак, состоит в основном из поддерживающих мероприятий и симптоматической терапии, необходимых для устранения таких осложнений, как гипотензия, почечная недостаточность, судороги, расстройства желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания. Специальные меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВС, включая диклофенак, из-за их значительной связи с белками плазмы крови и обширного метаболизма.

Побочные реакции.

Побочные реакции на препарат указаны по частоте: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным). Нижеуказанные нежелательные эффекты включают те, которые связаны с введением диклофенака натрия при краткосрочном и длительном применении.

Инфекции и инвазии: очень редко – абсцесс в месте инъекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко – повышенная чувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко – ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: очень редко – дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: часто – головная боль, головокружение; редко – сонливость, утомляемость; очень редко – парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкусового восприятия, инсульт; частота неизвестна – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: очень редко – нарушение зрения, помутнение зрения, диплопия; частота неизвестна – неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха и лабиринта: часто – головокружение; очень редко – шум в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердца: нечасто* – ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; частота неизвестна – синдром Коунина. *Частота отражает данные длительного лечения высокими дозами (150 мг/сут).

Со стороны сосудистой системы: часто – артериальная гипертензия; очень редко – артериальная гипотензия, васкулит.

Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения: редко – астма (включая одышку); очень редко – пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто – тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боли в животе, метеоризм, снижение аппетита; редко – гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с кровотечением или без него, с желудочно-кишечным стенозом или перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов)); очень редко – колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, поражение пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит.

Печеночно-желчные нарушения: часто – повышение уровня трансаминаз; редко – гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко – молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – кожные высыпания; редко – крапивница; очень редко – буллезные высыпания, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура Шенлейна–Геноха, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – задержка жидкости, отеки; очень редко – острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, некроз почечных сосочков.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто – реакция в месте инъекции, боль в месте инъекции, уплотнение; редко – отек, некроз в месте инъекции; очень редко – абсцесс в месте инъекции; частота неизвестна – медикаментозная эмболия кожи (синдром Никулау).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко – импотенция.

Мета-анализ данных клинических исследований и фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, особенно при высоких терапевтических дозах (150 мг/сут) и длительном применении.

Нарушения зрения. Такие нарушения зрения, как ухудшение зрения, помутнение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВС и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые нарушают регуляцию ретинального кровотока и способствуют развитию визуальных нарушений. При появлении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. О всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности препарата следует сообщать по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua/.

Срок годности. 2 года

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Хранить ампулы в упаковке.

Несовместимость. В связи с отсутствием исследований совместимости этот лекарственный препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Упаковка. По 3 мл раствора в ампуле, по 5 ампул в блистере; по 1 или по 2 блистера в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. Меркле ГмбХ.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Людвиг-Меркле-Штрассе 3, 89143 Блаубойрен, Германия.

Диклофенак-тева