Diclofenac Teva

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL FARMACO Diclofenac Teva

Composizione:

principio attivo: diclofenac sodico;

1 fiala (3 ml) contiene 75 mg di diclofenac sodico;

eccipienti: alcool benzilico, edetato disodico, acetilcisteina, glicole propilenico, mannitolo (E 421), idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida, incolore fino a giallo-verdastro.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e composti affini. Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Diclofenac Teva è un farmaco non steroideo con marcate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandina sintetasi (cicloossigenasi). Le prostaglandine svolgono un ruolo centrale nell'insorgenza dell'infiammazione, del dolore e della febbre. Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo. Quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, riduce significativamente il fabbisogno di oppioidi.

Farmacocinetica.

Assorbimento. Dopo somministrazione intramuscolare di 75 mg di diclofenac, la concentrazione plasmatica media massima di 2,5 µg/ml viene raggiunta approssimativamente entro 20 minuti. Dopo iniezione intramuscolare o assunzione di compresse gastroresistenti o applicazione di supposte, le concentrazioni plasmatiche diminuiscono rapidamente subito dopo aver raggiunto i livelli di picco. Dopo somministrazione orale o rettale, circa la metà del diclofenac assorbito viene metabolizzato al primo passaggio epatico (effetto di primo passaggio). L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente il doppio rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale. Le proprietà farmacocinetiche non cambiano dopo somministrazioni ripetute. Rispettando gli intervalli di dosaggio raccomandati, non si verifica accumulo del farmaco.

Distribuzione. Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina (99,4%). Il volume di distribuzione apparente calcolato è compreso tra 0,12 e 0,17 l/kg. Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove la Cmax si stabilisce dopo 2-4 ore dal raggiungimento del picco plasmatico. Il tempo di dimezzamento previsto dal liquido sinoviale è di 3-6 ore. Due ore dopo il raggiungimento della Cmax, la concentrazione di diclofenac nel liquido sinoviale supera quella plasmatica e rimane più elevata per un periodo fino a 12 ore. È stata riscontrata una bassa concentrazione (100 ng/ml) di diclofenac nel latte materno in una donna che allattava. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno corrisponde a 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo. La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente tramite glucuronidazione della molecola integra, ma principalmente tramite idrossilazione singola e multipla e metossilazione, con formazione di diversi metaboliti fenolici (3'-idrossi-, 4'-idrossi-, 5-idrossi-, 4',5-diidrossi- e 3'-idrossi-4'-metossidiclofenac), la maggior parte dei quali viene convertita in coniugati glucuronici. Due di questi metaboliti fenolici sono farmacologicamente attivi, ma la loro attività è significativamente inferiore rispetto a quella del diclofenac.

Eliminazione. La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263±56 ml/min (valore medio ± DS). Il tempo di dimezzamento terminale nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, compresi i due attivi, presentano anch'essi un breve tempo di dimezzamento plasmatico di 1-3 ore. Un metabolita, il 3'-idrossi-4'-metossidiclofenac, ha un tempo di dimezzamento molto più lungo, ma è praticamente inattivo. Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine sotto forma di metaboliti. Meno dell'1% viene eliminato come sostanza invariata. Il residuo della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti attraverso la bile con le feci.

Linearità/non linearità. La concentrazione plasmatica mostra una relazione lineare con la dose.

Popolazioni speciali. Anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età del paziente nell'assorbimento, metabolismo o escrezione del farmaco, ad eccezione del fatto che in pazienti anziani un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% superiore rispetto a quella osservata in giovani volontari sani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione della funzione renale, rispettando lo schema abituale di dosaggio, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva invariata, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli teorici di metaboliti in stato stazionario nel plasma sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli osservati in volontari sani. Tuttavia, i metaboliti vengono definitivamente eliminati attraverso la bile.

Pazienti con malattia epatica. Nei pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la farmacocinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

• forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrite, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo non articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale e biliare;
• dolore e gonfiore dopo traumi e interventi chirurgici;
• attacchi gravi di emicrania.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità nota al principio attivo o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale.
• Emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi, correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS).
• Forma attiva di ulcera/gastrointestinale o emorragia o recidiva di ulcera/gastrointestinale o emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati).
• Forma attiva di ulcera gastrica e/o duodenale, emorragia gastrointestinale o perforazione.
• Terzo trimestre di gravidanza.
• Come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti in cui l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, broncospasmo, edema angioneurotico, orticaria o rinite acuta/polipi nasali o sintomi simili a quelli di una reazione allergica.
• Malattie infiammatorie intestinali (ad esempio malattia di Crohn o colite ulcerosa).
• Insufficienza epatica.
• Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare (VFG) < 15 ml/min/1,73 m²).
• Insufficienza cardiaca (NYHA II–IV).
• Alto rischio di emorragia postoperatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari.
• Trattamento del dolore postoperatorio dopo by-pass aortocoronarico (o uso di macchina per circolazione extracorporea).
• Malattia coronarica nei pazienti con angina pectoris o infarto miocardico pregresso.
• Malattie cerebrovascolari nei pazienti con ictus pregresso o episodi di attacchi ischemici transitori.
• Malattie delle arterie periferiche.

Nella presente forma farmaceutica, il medicinale è controindicato nei bambini.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

Possono verificarsi le seguenti interazioni del medicinale Diclofenac Teva e/o di altri preparati a base di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di litio nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di litio nel siero ematico.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio del livello di digossina nel siero ematico.

Diuretici e farmaci antipertensivi. Come per altri FANS, l’uso concomitante di diclofenac con diuretici e farmaci antipertensivi (ad esempio beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)) può ridurre il loro effetto antipertensivo. Pertanto, tale combinazione deve essere usata con cautela e i pazienti, in particolare quelli anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e regolarmente durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa del rischio aumentato di nefrotossicità.

Farmaci che causano iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata ad un aumento dei livelli di potassio nel siero ematico; pertanto, il monitoraggio del paziente deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante può aumentare il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non abbiano dimostrato un effetto del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono segnalazioni isolate di aumento del rischio di emorragia in pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti.

Altri FANS e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac con altri FANS sistemici o corticosteroidi può aumentare la frequenza degli effetti indesiderati gastrointestinali.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI può aumentare il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali senza influenzarne l’efficacia clinica. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi sia di effetto ipoglicemizzante che iperglicemizzante dopo la somministrazione di diclofenac, che richiedono un aggiustamento della dose dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. In tali situazioni è necessario monitorare il livello di glucosio nel sangue come misura precauzionale durante la terapia concomitante.

Sono inoltre disponibili segnalazioni isolate di acidosi metabolica in seguito all’uso concomitante con diclofenac, in particolare nei pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Metotressato. Quando i FANS, inclusi il diclofenac, vengono somministrati meno di 24 ore prima del trattamento con metotressato, si raccomanda cautela poiché può aumentare la concentrazione ematica di metotressato e la sua tossicità.

Ciclosporina e tacrolimus. Il diclofenac, come altri FANS, può aumentare la nefrotossicità di ciclosporina e tacrolimus attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzato a dosi inferiori rispetto ai pazienti che non ricevono ciclosporina o tacrolimus.

Antibatterici chinolonici. Esistono segnalazioni isolate di convulsioni che possono derivare dall’uso concomitante di chinolonici e FANS.

Fenitoina. Quando la fenitoina viene somministrata contemporaneamente al diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione.

Colistipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colistipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può aggravare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli di glicosidi nel plasma ematico.

Mifepristone. I FANS non devono essere somministrati entro 8–12 giorni dall’uso di mifepristone poiché i FANS possono ridurne l’efficacia.

Inibitori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’uso concomitante di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad esempio voriconazolo e sulfipirazone). Ciò può portare ad un significativo aumento della Cmax nel plasma e dell’esposizione al diclofenac.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nell’uso concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (ad esempio rifampicina). Ciò può portare ad un significativo aumento della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Caratteristiche nell'uso.

Generali. Ulcere gastrointestinali, emorragie o perforazioni possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), indipendentemente dalla selettività verso la cicloossigenasi-2 (COX-2), anche in assenza di sintomi premonitori o di anamnesi favorevole. È necessario evitare l'uso concomitante di Diclofenac Teva con altri FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della COX-2, a causa della possibile comparsa di effetti collaterali aggiuntivi.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Studi controllati con placebo hanno evidenziato un aumento del rischio di complicanze trombotiche cardiovascolari e cerebrovascolari con l'uso di alcuni inibitori selettivi della COX-2. Al momento non è stata stabilita una correlazione diretta tra questo rischio e la selettività di singoli FANS verso COX-1/COX-2. A causa della mancanza di dati comparativi di studi clinici riguardo al trattamento a lungo termine con dosi massime di diclofenac, non può essere esclusa la possibilità di un simile aumento del rischio. In assenza di tali dati, prima di iniziare il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare una valutazione accurata del rapporto rischio/beneficio nei pazienti con malattia coronarica clinicamente confermata, disturbi cerebrovascolari, malattie occlusive delle arterie periferiche o con significativi fattori di rischio (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo). A causa di questo rischio, si raccomanda di utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve possibile.

Gli effetti dei FANS sui reni comprendono ritenzione idrica con edemi e/o ipertensione arteriosa. Pertanto, il diclofenac deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione della funzione cardiaca e in altre condizioni che favoriscono la ritenzione idrica. È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono diuretici concomitanti o inibitori dell'ACE o che sono predisposti a un rischio aumentato di ipovolemia.

Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolvere in sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può causare infarto miocardico. I sintomi di queste reazioni possono includere dolore toracico che si verifica in concomitanza con una reazione allergica al diclofenac.

Le conseguenze sono generalmente più gravi nei pazienti anziani. È necessario prestare particolare cautela quando si prescrive il farmaco a persone anziane. In particolare, per gli anziani debilitati e per pazienti con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse. In caso di emorragia o ulcera gastrointestinale nei pazienti in trattamento con Diclofenac Teva, l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Come altri FANS, il diclofenac sodico, grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, può mascherare i segni e i sintomi di infezione.

Effetti sul sistema gastrointestinale. Durante l'uso di diclofenac, come con altri FANS, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, che possono essere letali e si verificano in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori, nonché in presenza di anamnesi di eventi gravi a carico del tratto gastrointestinale. Tali eventi hanno generalmente conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, l'uso del farmaco deve essere interrotto. L'uso di diclofenac, come di tutti i FANS, richiede un attento monitoraggio medico. È necessaria particolare cautela quando si prescrive diclofenac a pazienti con sintomi che indicano disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcera gastrica o intestinale, emorragia o perforazione. Il rischio di emorragia gastrointestinale aumenta con l'aumento della dose dei FANS, nonché nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani. I pazienti anziani hanno una frequenza maggiore di reazioni avverse con l'uso di FANS, in particolare emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve iniziare e proseguire con le dosi efficaci più basse. Per tali pazienti, così come per quelli che necessitano di terapia concomitante con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (AAS) o altri farmaci che probabilmente aumentano il rischio di effetti indesiderati sul tratto gastrointestinale, si dovrebbe considerare una terapia combinata con farmaci protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo). I pazienti con tossicità gastrointestinale in anamnesi, specialmente quelli anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È necessaria cautela anche nei pazienti che assumono farmaci concomitanti che possono aumentare il rischio di ulcera o emorragia, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio AAS) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI).

I pazienti con colite ulcerosa o malattia di Crohn richiedono un attento monitoraggio medico e cautela poiché il loro stato può peggiorare. I FANS, inclusi il diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di insufficienza gastrointestinale dell'anastomosi. Si raccomanda un attento monitoraggio medico e cautela nell'uso di diclofenac dopo interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale.

Effetti sul fegato. È necessario un attento monitoraggio medico nei pazienti con funzionalità epatica compromessa poiché il loro stato può aggravarsi. Come con altri FANS, durante l'uso di diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Questo è stato osservato molto frequentemente negli studi clinici con diclofenac (circa nel 15% dei pazienti), ma molto raramente accompagnato da sintomi clinici. La maggior parte di questi casi riguarda aumenti borderline alla norma. Un aumento moderato (da ≥3 a <8 volte il limite superiore della norma) è stato osservato frequentemente (nel 2,5% dei casi), mentre la frequenza di aumenti marcati (≥8 volte il limite superiore della norma) è rimasta intorno all'1%. L'aumento dei livelli degli enzimi epatici è stato clinicamente associato a danno epatico nel 0,5% dei casi negli studi clinici sopra citati. L'aumento della concentrazione degli enzimi è generalmente reversibile dopo l'interruzione del farmaco. Nei pazienti trattati con diclofenac, l'andamento di malattie come epatiti può avvenire senza sintomi prodromici.

È necessaria cautela se Diclofenac Teva viene somministrato a pazienti con porfiria epatica, poiché vi è la possibilità di provocare un attacco.

Effetti sui reni. A causa dell'importanza delle prostaglandine nel mantenimento del flusso sanguigno renale, un trattamento prolungato con alte dosi di FANS, inclusi il diclofenac, spesso (1-10%) porta a edemi e ipertensione arteriosa. Poiché durante il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica e edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzione cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale e pazienti con marcato abbassamento del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In tali casi, come misura precauzionale durante l'uso di diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della funzione renale. L'interruzione della terapia di solito riporta la funzione allo stato precedente al trattamento.

Effetti sulla pelle. Durante l'uso di diclofenac sodico, come con altri FANS, sono stati riportati molto raramente gravi reazioni cutanee (alcune delle quali letali), inclusi dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. Il rischio più elevato di queste reazioni si verifica all'inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese di terapia. L'uso di Diclofenac Teva deve essere interrotto al primo segno di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Come con altri FANS, raramente, senza esposizione precedente al diclofenac, possono verificarsi reazioni allergiche, inclusi reazioni anafilattiche/anafilattoidi.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo. Nei pazienti con LES e malattie miste del tessuto connettivo può verificarsi un aumento del rischio di meningite asettica.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un'accurata valutazione clinica. Il trattamento con FANS, inclusi il diclofenac, specialmente ad alte dosi e per periodi prolungati, può essere associato a un leggero aumento del rischio di eventi trombotici cardiovascolari gravi (inclusi infarto miocardico e ictus). Il trattamento con Diclofenac Teva generalmente non è raccomandato nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate (insufficienza cardiaca, malattia coronarica, malattie delle arterie periferiche) o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, nei pazienti con malattie cardiovascolari diagnosticate, ipertensione arteriosa non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo), Diclofenac Teva deve essere prescritto solo dopo un'accurata valutazione e solo a dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore a 4 settimane.

Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l'aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere utilizzato per il periodo più breve possibile e alla dose efficace più bassa. Le necessità del paziente riguardo all'uso di diclofenac per alleviare i sintomi e la risposta alla terapia devono essere periodicamente riviste, specialmente se il trattamento dura più di 4 settimane. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Per i pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario un monitoraggio adeguato e raccomandazioni poiché durante l'uso di FANS, inclusi il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati di studi clinici ed epidemiologici indicano che l'uso di diclofenac, specialmente ad alte dosi (150 mg/giorno) e per periodi prolungati, può essere associato a un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto miocardico o ictus).

Ai pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare non è raccomandato prescrivere diclofenac; se necessario, può essere utilizzato solo dopo un'accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio e solo a dosi non superiori a 100 mg/giorno. Una simile valutazione deve essere effettuata prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo).

I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi eventi tromboembolici arteriosi (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono verificarsi senza sintomi premonitori. In tal caso, è necessario consultare immediatamente un medico.

Effetti sugli esami ematologici. Durante un uso prolungato del farmaco, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami del sangue. Come altri FANS, il diclofenac può temporaneamente inibire l'aggregazione piastrinica. È necessario un attento monitoraggio dei pazienti con alterazioni dell'omeostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Effetti sul sistema respiratorio (asma in anamnesi). Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, pazienti con edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche dei polmoni o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi simili a rinite allergica), le reazioni ai FANS, simili ad acuti peggioramenti dell'asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma analgesico), edema di Quincke o orticaria si verificano più frequentemente rispetto ad altri. Per questo motivo, a tali pazienti sono raccomandate misure precauzionali specifiche (disponibilità di pronto soccorso). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Particolare cautela è raccomandata nell'uso parenterale di diclofenac in pazienti con asma bronchiale, poiché i sintomi possono aggravarsi. Come altri farmaci che inibiscono l'attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono provocare lo sviluppo di broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità nelle donne. L'uso di Diclofenac Teva può causare alterazioni della fertilità nelle donne ed è sconsigliato alle donne che desiderano rimanere incinte. Si dovrebbe considerare la sospensione del farmaco nelle donne che potrebbero avere difficoltà di concepimento o che sono sottoposte a indagini per infertilità.

Avvertenze nell'uso. Nell'esecuzione delle iniezioni, è necessario rispettare rigorosamente le norme di sterilizzazione, asepsi e antisepsi. È necessario seguire attentamente le istruzioni per iniezioni intramuscolari al fine di evitare effetti indesiderati nel sito di iniezione, che possono portare a debolezza muscolare, paralisi muscolare, ipoestesia, embolia cutanea da farmaco (sindrome di Nicolau) e necrosi nel sito di iniezione. Dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac sono state riportate reazioni nel sito di iniezione, inclusa necrosi nel sito di iniezione e embolia cutanea da farmaco, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nell'iniezione intramuscolare di diclofenac, si deve prestare attenzione alla corretta scelta dell'ago e alla tecnica di iniezione.

Diclofenac Teva, soluzione iniettabile, contiene:

• sodio: questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per fiala, cioè praticamente privo di sodio;
• alcol benzilico: questo medicinale contiene 120 mg di alcol benzilico per fiala da 3 ml. L'alcol benzilico può causare reazioni allergiche; volumi elevati devono essere usati con cautela e solo se necessario, specialmente nei pazienti con insufficienza epatica o renale a causa del rischio di accumulo e tossicità (acidosi metabolica);
• glicole propilenico: questo medicinale contiene 600 mg di glicole propilenico per fiala da 3 ml.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza. Nel I e II trimestre di gravidanza, Diclofenac Teva può essere prescritto solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto, e solo alla dose efficace più bassa. La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. Come altri FANS, il farmaco è controindicato nel III trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e prematura chiusura del dotto arterioso nel feto).

L'inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione/feto. I dati degli studi epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l'uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari è aumentato da meno dell'1% a circa l'1,5%. Il rischio aumenta con l'aumento della dose e della durata del trattamento. Negli animali, l'amministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha portato a un aumento delle perdite pre- e post-impianto e della mortalità dell'embrione/feto. Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l'organogenesi, è stata osservata una maggiore frequenza di varie malformazioni, comprese quelle del sistema cardiovascolare. A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l'uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di alterazioni della funzione renale del feto. Ciò può verificarsi poco dopo l'inizio del trattamento ed è generalmente reversibile dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, sono stati riportati casi di restringimento del dotto arterioso dopo trattamento nel II trimestre di gravidanza, la maggior parte dei quali si è risolta dopo l'interruzione del trattamento. Se Diclofenac Teva viene somministrato a donne che desiderano rimanere incinte o nel I o II trimestre di gravidanza, la dose del farmaco deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile. Dopo l'uso di diclofenac per alcuni giorni a partire dalla 20ª settimana di gravidanza, si dovrebbe considerare un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e restringimento del dotto arterioso. Il diclofenac deve essere sospeso se viene riscontrato oligoidramnios o restringimento del dotto arterioso.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto nel seguente modo:

• tossicità cardiopolmonare (precoce restringimento/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzione renale (vedi sopra).

Effetti di diclofenac sulla madre e sul neonato, nonché verso la fine della gravidanza:

• possibili: prolungamento del tempo di sanguinamento; effetto antiaggregante, che può verificarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, che porta a ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il farmaco è controindicato nel III trimestre di gravidanza.

Allattamento. Come altri FANS, il diclofenac sodico passa nel latte materno in piccole quantità. Pertanto, il farmaco non deve essere usato durante l'allattamento per evitare effetti indesiderati sul neonato. Se il trattamento è considerato necessario, il bambino deve essere passato all'alimentazione artificiale.

Fertilità. Il diclofenac sodico può influenzare la fertilità femminile. Il farmaco non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Alle donne con difficoltà di concepimento o che sono state sottoposte a indagini per infertilità, si deve interrompere l'uso del farmaco.

Sulla base di dati adeguati da studi sugli animali, non può essere escluso un effetto negativo sulla funzione riproduttiva nei maschi. La rilevanza di questi dati nell'uomo non è stata stabilita.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con Diclofenac Teva manifestano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di autoveicoli e dall'uso di macchinari.

Modalità e dosaggio.

Si raccomanda di stabilire la dose in modo individuale. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo di tempo più breve necessario per controllare i sintomi.

Adulti

Diclofenac sodico, soluzione iniettabile, non deve essere utilizzato per più di 2 giorni. Se necessario, il trattamento può essere proseguito con diclofenac sodico in forma di compresse gastroresistenti o supposte.

Iniezione intramuscolare

Per prevenire danni ai nervi o ad altri tessuti nel sito di iniezione intramuscolare, è necessario seguire le seguenti istruzioni. Tali danni possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare e ipoestesia.

La dose è generalmente di 75 mg (una fiala) al giorno, somministrata mediante iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del grande gluteo, utilizzando una tecnica asettica. In casi gravi (ad esempio coliche), la dose giornaliera può essere aumentata fino a due iniezioni da 75 mg ciascuna, con un intervallo di alcune ore tra l'una e l'altra (una iniezione per natica). Come alternativa alla soluzione iniettabile da 75 mg, può essere combinata con altre forme farmaceutiche del medicinale (ad esempio compresse o supposte) fino a una dose giornaliera totale massima di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi in cui è stata somministrata inizialmente una fiala da 75 mg, preferibilmente immediatamente dopo l'uso di supposte da 75 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose totale giornaliera non deve superare i 175 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull'uso di diclofenac sodico per il trattamento degli attacchi di emicrania per più di un giorno. Se il paziente necessita di ulteriore terapia nei giorni successivi, la dose giornaliera massima deve essere fino a 150 mg (in forma di dosi frazionate somministrate come supposte).

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti anziani (a partire dai 65 anni). Di norma, non è necessaria una modifica della dose iniziale nei pazienti anziani. Tuttavia, si raccomanda cautela in base alle condizioni del paziente, in particolare per pazienti anziani fragili o con basso peso corporeo.

Popolazione pediatrica (fino ai 18 anni). Il diclofenac in forma di soluzione iniettabile è controindicato nell'uso nei bambini e negli adolescenti.

Malattia cardiovascolare confermata o fattori di rischio cardiovascolare gravi. Il trattamento con Diclofenac Teva non è generalmente raccomandato nei pazienti con malattia cardiovascolare o ipertensione arteriosa non controllata. Se necessario, i pazienti con malattia cardiovascolare, ipertensione arteriosa non controllata o significativi fattori di rischio cardiovascolari devono essere trattati con Diclofenac Teva solo dopo un'attenta valutazione e solo con dosi fino a 100 mg al giorno per un trattamento superiore alle 4 settimane.

Insufficienza renale. Diclofenac Teva è controindicato nei pazienti con insufficienza renale (VFG <15 ml/min/1,73 m²). Non sono stati condotti studi specifici nei pazienti con alterazioni della funzionalità renale, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Diclofenac Teva deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con alterazione della funzionalità renale.

Insufficienza epatica. Diclofenac Teva è controindicato nei pazienti con insufficienza epatica. Non sono stati condotti studi specifici nei pazienti con alterazioni della funzionalità epatica, pertanto non è possibile fornire raccomandazioni per l'aggiustamento della dose. Diclofenac Teva deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata.

Bambini.

Diclofenac Teva in forma di soluzione iniettabile è controindicato nell'uso nei bambini e negli adolescenti.

Sovradosaggio.

Sintomi. Non esiste un quadro clinico tipico conseguente al sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come vomito, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, acufeni o convulsioni. In caso di avvelenamento grave, possono verificarsi insufficienza renale acuta e danno epatico.

Trattamento. Il trattamento dell'avvelenamento acuto da FANS, incluso il diclofenac, consiste principalmente in misure di supporto e terapia sintomatica necessarie per gestire complicanze come ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, disturbi gastrointestinali e depressione respiratoria. Misure specifiche come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione non garantiscono l'eliminazione dei FANS, incluso il diclofenac, a causa del loro elevato legame alle proteine plasmatiche e del metabolismo estensivo.

Effetti indesiderati.

Gli effetti indesiderati del medicinale sono elencati in base alla frequenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/1000); molto raro (<1/10000); frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili). Gli effetti indesiderati riportati di seguito comprendono quelli associati all’uso di diclofenac sodico in condizioni di trattamento a breve e a lungo termine.

Infezioni e infestazioni: molto raro – ascesso nel sito di iniezione.

Sistema emolinfopoietico: molto raro – trombocitopenia, leucopenia, anemia (inclusa anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi.

Sistema immunitario: raro – ipersensibilità, reazione anafilattica e anafilattoide (inclusa ipotensione arteriosa e shock); molto raro – angioedema (incluso edema facciale).

Disturbi psichici: molto raro – disorientamento, depressione, insonnia, incubi notturni, irritabilità e altri disturbi psichici.

Sistema nervoso: comune – cefalea, capogiri; raro – sonnolenza, affaticamento; molto raro – parestesia, disturbi della memoria, convulsioni, ansia, tremore, meningite asettica, alterazione del gusto, ictus; frequenza non nota – confusione mentale, allucinazioni, disturbi della sensibilità, malessere generale.

Organi della vista: molto raro – disturbi visivi, offuscamento della vista, diplopia; frequenza non nota – neurite ottica.

Organi dell’udito e labirinto: comune – vertigini; molto raro – tinnito, ipoacusia.

Sistema cardiaco: non comune* – palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio; frequenza non nota – sindrome di Kounis. *La frequenza si riferisce ai dati di trattamento a lungo termine con dosi elevate (150 mg/giorno).

Sistema vascolare: comune – ipertensione arteriosa; molto raro – ipotensione arteriosa, vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: raro – asma (inclusa dispnea); molto raro – pneumonite.

Apparato gastrointestinale: comune – nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, meteorismo, riduzione dell’appetito; raro – gastrite, emorragie gastrointestinale, vomito con sangue, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrica o intestinale (con o senza emorragia, con stenosi gastrointestinale o perforazione (talvolta con esito fatale, specialmente in pazienti anziani), che possono portare a peritonite); molto raro – colite (inclusa colite emorragica, colite ischemica e peggioramento della colite ulcerosa o della malattia di Crohn), stitichezza, stomatite, glossite, disturbi dell’esofago, stenosi membranose intestinali, pancreatite.

Disturbi epatobiliari: comune – aumento dei livelli delle transaminasi; raro – epatite, ittero, alterazione della funzionalità epatica; molto raro – epatite fulminante, epatonecrosi, insufficienza epatica.

Pelle e tessuti sottocutanei: comune – eruzioni cutanee; raro – orticaria; molto raro – eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita dei capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica di Schönlein-Henoch, prurito.

Patologie renali e urinarie: comune – ritenzione idrica, edema; molto raro – danno renale acuto (insufficienza renale acuta), ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefrite tubulointerstiziale, necrosi papillare renale.

Disturbi generali e alterazioni nel sito di somministrazione: comune – reazione nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione, indurimento; raro – edema, necrosi nel sito di iniezione; molto raro – ascesso nel sito di iniezione; frequenza non nota – embolia medicamentosa della pelle (sindrome di Nicolau).

Sistema riproduttivo e ghiandole mammarie: molto raro – impotenza.

Un’analisi metanalitica dei dati degli studi clinici e dati farmacoepidemiologici indicano un aumentato rischio di complicanze trombotiche arteriose (ad esempio, infarto del miocardio o ictus) associato all’uso di diclofenac, in particolare a dosi terapeutiche elevate (150 mg/giorno) e con trattamento prolungato.

Disturbi visivi. Disturbi visivi come riduzione dell’acuità visiva, offuscamento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e generalmente sono reversibili dopo l’interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile alla base di questi disturbi visivi è l’inibizione della sintesi delle prostaglandine e di altre molecole correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico possono favorire lo sviluppo di alterazioni visive. In caso di comparsa di tali sintomi durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione di sospette reazioni avverse. Tutti i casi di sospette reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale devono essere segnalati tramite il seguente link: https://aisf.dec.gov.ua/.

Periodo di validità. 2 anni

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini. Conservare le fiale nella confezione.

Incompatibilità. A causa della mancanza di studi sulla compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.

Confezione. 3 ml di soluzione in una fiala, 5 fiale in un blister; 1 o 2 blister in una confezione.

Categoria di prescrizione. Su prescrizione medica.

Produttore. Merckle GmbH.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

Ludwig-Merckle-Straße 3, 89143 Blaubeuren, Germania.