INSTRUKCJA dotyczaca stosowania leczniczego leku Diklofenak-Teva (Diclofenac-Teva)

Skład:

substancja czynna: diklofenak sodowy;

1 ampułka (3 ml) zawiera diklofenaku sodowego 75 mg;

substancje pomocnicze: alkohol benzylowy, edynian disodowy, acetylocysteina, glikol propylenowy, mannozol (E 421), wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty roztwór bezbarwny do zielonkawo-żółtego.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki pokrewne. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Diklofenak-Teva – niesteroidowy lek o wyraźnych właściwościach przeciwbólowych/przeciwzapalnych. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy). Prostaglandyny odgrywają kluczową rolę w powstawaniu stanu zapalnego, bólu i gorączki. Diklofenak sodowy in vitro w stężeniach odpowiadających osiągniętym u człowieka nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w tkance chrzęstnej. W przypadku stosowania jednocześnie z opioidami w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego znacząco zmniejsza się potrzeba stosowania opioidów.

Farmakokinetyka.

Absorpcja. Po wstrzyknięciu 75 mg diklofenaku drogą wewnątrzmięśniową średnie maksymalne stężenie w osoczu krwi wynoszące 2,5 μg/ml osiągane jest po około 20 minutach. Po wstrzyknięciu wewnątrzmięśniowym lub po przyjęciu tabletek gastrorezystentnych lub zastosowaniu czopków stężenia w osoczu krwi szybko spadają bezpośrednio po osiągnięciu poziomów szczytowych. Po podaniu doustnym lub doodbytniczym około połowa zaabsorbowanego diklofenaku ulega metabolizmowi przy pierwszym przejściu przez wątrobę (efekt pierwszego przejścia). Pole pod krzywą stężenia (AUC) po podaniu wewnątrzmięśniowym lub dożylnym jest około dwukrotnie większe niż po podaniu doustnym lub doodbytniczym. Właściwości farmakokinetyczne nie zmieniają się po podawaniu powtarzanym. Przy zachowaniu zalecanych odstępów dawkowania nie występuje akumulacja leku.

Rozkład. 99,7% diklofenaku wiąże się z białkami osocza krwi, głównie z albuminą (99,4%). Obliczony pozorny objętość rozkładu wynosi 0,12–0,17 l/kg. Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie Cmax ustala się po 2–4 godzinach od osiągnięcia szczytowego stężenia w osoczu krwi. Oczekiwany okres półtrwania wyprowadzenia z płynu synowialnego wynosi 3–6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu Cmax stężenie diklofenaku w płynie synowialnym przekracza stężenie w osoczu krwi i pozostaje wyższe przez okres do 12 godzin. Diklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej karmiącej kobiety. Oszacowana ilość leku przechodząca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki odpowiada 0,03 mg/kg/dobę.

Metabolizm. Biotransformacja diklofenaku odbywa się częściowo poprzez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylycję, co prowadzi do powstania kilku metabolitów fenolowych (3'-hydroksy-, 4'-hydroksy-, 5-hydroksy-, 4',5-dihydroksy- oraz 3'-hydroksy-4'-metoksydiklofenak), z których większość przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Dwa z tych metabolitów fenolowych są farmakologicznie aktywne, jednak ich działanie jest znacznie słabsze niż diklofenaku.

Wydalanie. Całkowity całkowity klirens systemowy diklofenaku w osoczu krwi wynosi 263±56 ml/min (wartość średnia ± SD). Okres półtrwania terminalnego w osoczu wynosi 1–2 godziny. Cztery metabolity, w tym dwa aktywne, mają również krótki okres półtrwania z osocza – 1–3 godziny. Jeden metabolit, 3'-hydroksy-4'-metoksydiklofenak, ma znacznie dłuższy okres półtrwania, ale jest praktycznie nieaktywny. Około 60% podanej dawki wydala się z moczem w postaci metabolitów. Mniej niż 1% wydala się w postaci niezmienionej substancji. Pozostałe resztki dawki są eliminowane w postaci metabolitów z żółcią w stolcu.

Linowość/nielinowość. Stężenie w osoczu wykazuje zależność liniową od dawki.

Grupy specjalne pacjentów. Pacjenci w podeszłym wieku. Nie zaobserwowano różnic w zależności od wieku pacjenta w zakresie absorpcji, metabolizmu lub ekskrecji leku, z wyjątkiem przypadku, w którym 15-minutowa infuzja dożylna u pacjentów w podeszłym wieku prowadziła do stężenia w osoczu krwi wyższego o 50% niż u młodych zdrowych ochotników.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przy zachowaniu standardowego trybu dawkowania nie należy się spodziewać akumulacji niezmienionej substancji czynnej, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. Przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min teoretyczne stężenia metabolitów w osoczu krwi w stanie równowagi są około czterokrotnie wyższe niż u zdrowych ochotników. Jednak metabolity są ostatecznie wydalane z żółcią.

Pacjenci z chorobami wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub wątrobą w stanie kompensowanego marskości farmakokinetyka i metabolizm diklofenaku są takie same jak u pacjentów bez choroby wątroby.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Lekarstwo wstrzykiwane do mięśni przeznaczone jest do leczenia:

stanów zapalnych i zwyrodnieniowych reumatyzmu, reumatoidalnego zapalenia stawów, spondylitis ankylopoetycznej, osteoarthrytu, spondylartrozy, zespołu bólowego kręgosłupa, reumatyzmu pozastawowego;
ostrych napadów podagry;
kolki nerkowej i żółciowej;
bólu i obrzęku po urazach i operacjach;
ciężkich napadów migreny.

Przeciwwskazania.

Znana nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z pozostałych składników leku.
W wywiadzie krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).
Aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracające wrzody/krwawienia w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonych wrzodów lub krwawień).
Aktywna postać wrzodów żołądka i/lub dwunastnicy, krwawienie przewodu pokarmowego lub perforacja.
Trzeci trymestr ciąży.
Jak i inne NLPZ, diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ wywołuje napady astmy oskrzelowej, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę lub ostre zapalenie nosa/polisę nosa lub objawy podobne do alergii.
Choroby zapalne jelit (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita).
Niewydolność wątroby.
Niewydolność nerek (prędkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) < 15 ml/min/1,73 m²).
Niewydolność serca (NYHA II–IV).
Wysokie ryzyko wystąpienia krwawień pooperacyjnych, zaburzeń krzepnięcia krwi, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-naczyniowych.
Leczenie bólu pooperacyjnego po by-passie aorto-koronarnym (lub stosowanie aparatu krążenia wspomaganego).
Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z chorobą wieńcową, przebytym zawałem mięśnia sercowego.
Choroby mózgowo-naczyniowe u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają epizody przemijających ataków niedokrwiennych.
Choroby tętnic obwodowych.

W tej postaci leku lekarstwo jest przeciwwskazane dzieciom.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Możliwe są następujące interakcje leku Diklofenak-Teva i/lub innych leków zawierających diklofenak.

Lit . W warunkach jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna . W warunkach jednoczesnego stosowania diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu krwi. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy krwi.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne . Jak i inne NLPZ, jednoczesne stosowanie diklofenaku z diuretykami i lekami przeciwhypertensyjnymi (np. beta-blokerami, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) może prowadzić do zmniejszenia ich działania przeciwhypertensyjnego. Dlatego taką kombinację stosuje się ostrożnie, a pacjenci, szczególnie starsi, powinni być pod ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomaganej terapii i regularnie po niej, szczególnie w odniesieniu do diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki powodujące hiperkaliemię . Jednoczesne leczenie moczopędnikami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może wiązać się ze zwiększonym poziomem potasu w surowicy krwi, dlatego monitorowanie stanu pacjentów powinno odbywać się częściej.

Antykoagulancy i leki przeciwzakrzepowe . Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne podawanie może zwiększyć ryzyko krwawień. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją pojedyncze doniesienia o zwiększeniu ryzyka krwawień u pacjentów stosujących diklofenak i antykoagulancy jednocześnie. Dlatego zaleca się dokładne monitorowanie takich pacjentów.

Inne NLPZ i kortykosteroidy . Jednoczesne podawanie diklofenaku i innych systemowych NLPZ lub kortykosteroidów może zwiększyć częstość przewlekowych działań niepożądanych.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) . Jednoczesne podawanie systemowych NLPZ i SSRI może zwiększyć ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwcukrzycowe . Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze przypadki hipoglikemicznych i hiperklikemicznych efektów po podaniu diklofenaku, co wymaga zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia diklofenakiem. W takich przypadkach konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi, co stanowi środek ostrożności podczas wspomaganej terapii.

Ponadto istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Metotreksat . Przy podawaniu NLPZ, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji.

Cyklosporyna i takrolimus . Diklofenak, jak i inne NLPZ, może zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny i takrolimusu poprzez wpływ na prostanoidy nerek. Z tego powodu należy go stosować w niższych dawkach niż u pacjentów nie przyjmujących cyklosporyny lub takrolimusu.

Antybiotyki chinolonowe . Istnieją pojedyncze doniesienia o drgawkach, które mogą być wynikiem jednoczesnego stosowania chinolonów i NLPZ.

Fenytoina . Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu krwi ze względu na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Kolestypol i cholestyramina . Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego diklofenak zaleca się podawać co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po zastosowaniu kolestyolu/chlestyraminy.

Glikozydy serca . Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NLPZ może nasilić niewydolność serca, zmniejszyć szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększyć poziom glikozydów w osoczu krwi.

Mifepryston . NLPZ nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po zastosowaniu mifeprystonu, ponieważ NLPZ mogą zmniejszyć jego działanie.

Inhibitory CYP2C9 . Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu diklofenaku z inhibitorami CYP2C9 (np. worykonazolem i sulfapirazolem). Może to prowadzić do znacznego zwiększenia Cmax w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Induktory CYP2C9 . Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (np. ryfampicyną). Może to prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania.

Ogólne. Uczulenia żołądkowo-jelitowe, krwawienia lub perforacje mogą wystąpić w dowolnym momencie podczas leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, niezależnie od ich selektywności wobec cyklooksygenazy-2 (COX-2), nawet bez uprzedzających objawów lub wywiadu chorobowego. Należy unikać stosowania leku Diklofenak-Teva w połączeniu z systemowymi NLPZ, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, z uwagi na możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.

Działania niepożądane można minimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy okres czasu, konieczny do kontrolowania objawów.

Badania placebo-kontrolowane wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepowych powikłań sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych podczas stosowania niektórych selektywnych inhibitorów COX-2. Bezpośrednia korelacja tego ryzyka z selektywnością poszczególnych NLPZ wobec COX-1/COX-2 nie została dotychczas ustalona. Ze względu na brak porównywalnych danych z badań klinicznych dotyczących długotrwałego leczenia maksymalnymi dawkami diklofenaku, nie można wykluczyć podobnego zwiększonego ryzyka. W przypadku braku takich danych, przed zastosowaniem diklofenaku należy dokładnie ocenić ryzyko i korzyści u pacjentów z potwierdzoną klinicznie chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami mózgowymi, obturacyjnymi chorobami tętnic obwodowych lub istotnymi czynnikami ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Z uwagi na to ryzyko, należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres leczenia.

Działania NLPZ na nerki obejmują zatrzymanie płynów z obrzękami i/lub nadciśnieniem tętniczym. Z tego powodu diklofenak należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i innymi stanami sprzyjającymi zatrzymaniu płynów. Należy również zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących leki moczopędne lub inhibitory ACE lub u osób narażonych na zwiększone ryzyko hipowolemii.

Reakcje nadwrażliwościowe mogą również postępować do zespołu Kounis, ciężkiej reakcji alergicznej, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, pojawiający się w połączeniu z reakcją alergiczną na diklofenak.

Skutki są zazwyczaj poważniejsze u pacjentów w podeszłym wieku. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku osobom starszym. W szczególności u osób starszych o słabej kondycji oraz u pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek. W przypadku wystąpienia krwawień żołądkowo-jelitowych lub owrzodzeń u pacjentów leczonych lekiem Diklofenak-Teva, należy przerwać jego stosowanie.

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak sodowy ze względu na swoje właściwości farmakodynamiczne może maskować objawy i znaki infekcji.

Wpływ na układ pokarmowy. Podczas stosowania diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, odnotowano przypadki krwawień żołądkowo-jelitowych (wymioty krwią, melena), powstawania owrzodzeń lub perforacji, które mogą być śmiertelne i występują w dowolnym czasie trwania leczenia, zarówno z objawami ostrzegawczymi, jak i bez nich, a także przy obecności w wywiadzie ciężkich zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Te zjawiska mają zazwyczaj poważniejsze konsekwencje u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli u pacjentów leczonych diklofenakiem wystąpią krwawienia żołądkowo-jelitowe lub powstawanie owrzodzeń, należy przerwać stosowanie leku. Podczas stosowania diklofenaku, podobnie jak wszystkich NLPZ, konieczne jest staranne obserwowanie medyczne. Szczególną ostrożność należy zachować przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego lub z wywiadem owrzodzeń żołądka lub jelita, krwawień lub perforacji. Ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych jest większe przy zwiększaniu dawki NLPZ, a także u pacjentów z wywiadem owrzodzeń, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji, oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci w podeszłym wieku mają zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania NLPZ, szczególnie takich jak krwawienia żołądkowo-jelitowe i perforacje, które mogą być śmiertelne.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy u pacjentów z wywiadem owrzodzeń, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawień lub perforacji, oraz u pacjentów w podeszłym wieku, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach. U takich pacjentów, a także u chorych wymagających współbieżnego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko działania niepożądanego na układ pokarmowy, należy rozważyć możliwość terapii skojarzonej z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu). Pacjenci z wywiadem toksyczności żołądkowo-jelitowej, szczególnie pacjenci w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego). Ostrożność należy również zachować u pacjentów przyjmujących leki współistniejące, które mogą zwiększyć ryzyko owrzodzeń lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), leki antytrombotyczne (np. ASA) lub inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny.

Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita lub chorobą Leśniowskiego-Crohna wymagają starannego nadzoru medycznego i ostrożności, ponieważ ich stan może się pogorszyć. NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niesprawności przewodu pokarmowego po anastomozie. Zaleca się staranne obserwowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu diklofenaku po operacji przewodu pokarmowego.

Wpływ na wątrobę. Konieczne jest staranne monitorowanie medyczne podczas stosowania leku u pacjentów z uszkodzoną czynnością wątroby, ponieważ ich stan może się nasilić. Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, podczas stosowania diklofenaku może wzrosnąć poziom jednego lub więcej enzymów wątrobowych. Zjawisko to bardzo często występowało podczas badań klinicznych z diklofenakiem (około u 15% pacjentów), ale bardzo rzadko towarzyszyły mu objawy kliniczne. Większość przypadków wiązała się ze wzrostem w granicach normy. Umiarkowany wzrost (od ≥3 do <8 razy powyżej górnej granicy normy) obserwowano często (w 2,5% przypadków), podczas gdy częstość znacznych wzrostów (≥8 razy powyżej górnej granicy normy) pozostawała na poziomie około 1%. Podwyższony poziom enzymów wątrobowych towarzyszył klinicznie wyraźnemu uszkodzeniu wątroby w 0,5% przypadków w powyższych badaniach klinicznych. Podwyższone stężenie enzymów było zazwyczaj odwracalne po przerwaniu leczenia. U pacjentów leczonych diklofenakiem przebieg chorób takich jak zapalenia wątroby może przebiegać bez objawów prodromalnych.

Należy zachować ostrożność, jeśli Diklofenak-Teva stosuje się pacjentom z porfirią wątrobową, ponieważ istnieje możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki. Ze względu na ważną rolę prostaglandyn w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki, długotrwałe leczenie dużymi dawkami NLPZ, w tym diklofenakiem, często (1–10%) prowadzi do obrzęków i nadciśnienia tętniczego. Ponieważ podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki, należy szczególnie uważać pacjentom z zaburzeniami czynności serca lub nerek, wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentom w podeszłym wieku, osobom przyjmującym terapię współistniejącą lekami moczopędnymi lub lekami znacząco wpływającymi na czynność nerek oraz pacjentom z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożności przy stosowaniu diklofenaku, zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę. Podczas stosowania diklofenaku sodowego, podobnie jak innych NLPZ, bardzo rzadko odnotowano poważne reakcje skórne (niektóre z nich były śmiertelne), w tym egfoliatywny odmę, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny nekroliz epidermy. Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji obserwuje się na początku leczenia, w większości przypadków – w ciągu pierwszego miesiąca terapii. Stosowanie leku Diklofenak-Teva należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości. Podobnie jak przy stosowaniu innych NLPZ, rzadko bez wcześniejszego narażenia na diklofenak mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilakto-idne.

Układowy toczeń rumieniowaty (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej. U pacjentów z SLE i mieszanymi chorobami tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko wystąpienia oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe. Diklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zjawisk sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie) tylko po dokładnej ocenie klinicznej. Leczenie NLPZ, w tym diklofenakiem, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas, może być związane z nieco zwiększonego ryzykiem poważnych zakrzepowych zjawisk sercowo-naczyniowych (w tym zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu). Leczenie lekiem Diklofenak-Teva zazwyczaj nie jest zalecane pacjentom z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, choroby tętnic obwodowych) lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W razie konieczności takiego leczenia pacjentom z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub istotnymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie) Diklofenak-Teva należy przepisać tylko po dokładnej ocenie i tylko w dawkach do 100 mg na dobę przy leczeniu dłuższym niż 4 tygodnie.

Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe diklofenaku może wzrastać wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia, należy go stosować przez możliwie najkrótszy okres i w najniższej skutecznej dawce. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i odpowiedzi na terapię, szczególnie gdy leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie. Stosować ostrożnie u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca lekkiego lub umiarkowanego stopnia konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielanie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/doba) i przez dłuższy czas, może być związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zjawisk trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałym niedokrwieniem serca, chorobami tętnic obwodowych i/lub chorobą mózgowo-naczyniową nie zaleca się przepisywania diklofenaku; w razie konieczności stosowania możliwe jest to tylko po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści, i tylko w dawkowaniu nie przekraczającym 100 mg/dobę. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zjawisk sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie).

Pacjenci powinni być poinformowani o objawach i objawach poważnych zjawisk tromboembolii tętniczej (np. ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą występować bez objawów ostrzegawczych. W takim przypadku należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na parametry hematologiczne. Przy długotrwałym stosowaniu leku, podobnie jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie analizy krwi. Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak może tymczasowo hamować agregację płytek krwi. Należy starannie monitorować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Wpływ na układ oddechowy (astma w wywiadzie). U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym nieżytu nosa, pacjentach z obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosa), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie związanymi z alergicznymi objawami przypominającymi nieżyt nosa) częściej niż u innych występują reakcje na NLPZ przypominające nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyków/astma analgetyczna), obrzęk Quinckego lub pokrzywka. Z tego powodu pacjentom tym zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z alergią na inne substancje, objawiającą się reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką.

Szczególna ostrożność jest zalecana w przypadku parenteralnego stosowania diklofenaku u pacjentów z astmą oskrzelową, ponieważ objawy mogą się nasilić. Podobnie jak inne leki hamujące aktywność prostaglandynsyntetazy, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą wywołać rozwój oskrzelowego skurczu u pacjentów z astmą oskrzelową lub u pacjentów z wywiadem astmy oskrzelowej.

Plodność u kobiet. Stosowanie leku Diklofenak-Teva może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet i nie jest zalecane kobietom, które chcą zajść w ciążę. Należy rozważyć możliwość odstawienia leku u kobiet, które mogą mieć trudności z zajściem w ciążę lub które poddają się badaniom z powodu niepłodności.

Ostrzeżenia dotyczące stosowania. Podczas wykonywania zastrzyków należy ściśle przestrzegać zasad sterylizacji, aseptyki i antyseptyki. Należy dokładnie przestrzegać instrukcji dotyczących zastrzyków domięśniowych w celu uniknięcia niepożądanych zjawisk w miejscu zastrzyku, które mogą prowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni, hipestezji, embolii skóry lekami (zespół Nicolau) i martwicy w miejscu zastrzyku. Po domięśniowym podaniu diklofenaku zgłaszano reakcje w miejscu zastrzyku, w tym martwicę w miejscu zastrzyku i embolię skóry lekami, znaną również jako zespół Nicolau (szczególnie po przypadkowym podaniu podskórnej). Podczas domięśniowego podawania diklofenaku należy przestrzegać odpowiedniego wyboru igły i techniki zastrzyku.

Diklofenak-Teva, roztwór do wstrzykiwań, zawiera:

sód: ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkę, czyli praktycznie jest pozbawiony sodu;
alkohol benzylowy: ten lek zawiera 120 mg alkoholu benzylowego na ampułkę 3 ml. Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne; duże objętości należy stosować ostrożnie i tylko w razie konieczności, szczególnie u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek z powodu ryzyka gromadzenia się i toksyczności (kwasica metaboliczna);
glikol propylenowy: ten lek zawiera 600 mg glikolu propylenowego na ampułkę 3 ml.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża. W I i II trymestrze ciąży lek Diklofenak-Teva można przepisać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu, tylko w najniższej skutecznej dawce. Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Podobnie jak inne NLPZ, lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (możliwe zahamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpływać na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn w wczesnych stadiach ciąży. Absolutne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Ryzyko wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia. U zwierząt stwierdzono, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia strat przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelności embrionu/płodu. Ponadto u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może spowodować oligohydramnios w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. Może to wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i zazwyczaj jest odwracalne po przerwaniu leczenia. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego po leczeniu w II trymestrze ciąży, z których większość ustąpiła po przerwaniu leczenia. Jeśli Diklofenak-Teva stosuje się kobietom, które chcą zajść w ciążę, lub w I lub II trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia – jak najkrótszy. Po kilku dniach stosowania diklofenaku, począwszy od 20. tygodnia ciąży, należy rozważyć kwestię prenatalnego monitorowania oligohydramniosu i zwężenia przewodu tętniczego. Diklofenak należy odstawić w przypadku stwierdzenia oligohydramniosu lub zwężenia przewodu tętniczego.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
zaburzenia czynności nerek (patrz wyżej).

Wpływ diklofenaku na matkę i noworodka, a także na koniec ciąży:

możliwe: wydłużenie czasu krwawienia; działanie przeciwzakrzepowe, które może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Z tego powodu lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży.

Okres karmienia piersią. Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak sodowy przenika w niewielkiej ilości do mleka matki. Dlatego leku nie należy stosować w okresie karmienia piersią, aby uniknąć niepożądanych skutków u noworodka. Jeśli leczenie jest uznane za konieczne, dziecko należy przełożyć na karmienie sztuczne.

Plodność. Diklofenak sodowy może wpływać na płodność kobiet. Leku nie zaleca się kobietom planującym zajście w ciążę. Kobietom mającym trudności z zapłodnieniem lub tym, które poddają się badaniom z powodu niepłodności, należy przerwać stosowanie leku.

Na podstawie odpowiednich danych z badań na zwierzętach nie można wykluczyć zaburzeń funkcji rozrodczych u samców. Znaczenie tych danych dla człowieka nie zostało ustalone.

Wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów lub obsługi innych mechanizmów.

Pacjenci, u których podczas leczenia lekiem Diklofenak-Teva występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, uczucie kręcenia się, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i pracy z innymi mechanizmami.

Sposób stosowania i dawki

Ogólną zaleceniem jest indywidualne dobranie dawki. Reakcje niepożądane można minimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy czas konieczny do kontroli objawów.

Dorośli

Diklofenak-Teva, roztwór do wstrzykiwań, nie może być stosowany dłużej niż przez 2 dni. W razie potrzeby leczenie można kontynuować stosując diklofenak sodowy w postaci tablet o opóźnionym uwalnianiu lub w postaci czopków.

Wstrzyknięcie do mięśnia

W celu zapobiegania uszkodzeniom nerwów lub innych tkanek w miejscu wstrzyknięcia do mięśnia należy przestrzegać następujących wskazówek. Takie uszkodzenia mogą prowadzić do osłabienia mięśni, paraliżu mięśni oraz hipozestezji.

Dawka wynosi zazwyczaj 75 mg (jedna ampułka) na dobę, którą podaje się w formie głębokiego wstrzyknięcia do górnego zewnętrznego kwadrantu mięśnia pośladkowego dużego, stosując technikę aseptyczną. W przypadkach ciężkich (np. kolka) dawkę dobową można zwiększyć do dwóch wstrzyknięć po 75 mg, zachowując między nimi odstęp kilku godzin (po jednym wstrzyknięciu do każdego pośladka). Alternatywnie, roztwór do wstrzykiwań 75 mg można łączyć z innymi postaciami leku (np. tabletkami lub czopkami) do maksymalnej całkowitej dawki dobowej 150 mg diklofenaku sodowego.

W przypadku napadu migreny doświadczenie kliniczne ograniczone jest do przypadków z wstępnym zastosowaniem jednej ampułki 75 mg, dawkę podaje się w miarę możliwości natychmiast po zastosowaniu czopka 75 mg w tym samym dniu (w razie potrzeby). Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 175 mg w pierwszym dniu.

Nie ma dostępnych danych dotyczących stosowania diklofenaku sodowego w leczeniu napadów migreny przez więcej niż jeden dzień. Jeśli pacjent wymaga dalszej terapii w kolejnych dniach, maksymalna dawka dobowa powinna wynosić do 150 mg (w postaci dawek podzielonych, podanych w formie czopków).

Osobliwe grupy pacjentów

Pacjenci w wieku powyżej 65 lat. U pacjentów starszych korekty dawki początkowej zazwyczaj nie wymaga się. Jednak zaleca się zachowanie ostrożności ze względu na stan pacjentów, szczególnie dotyczy to osłabionych pacjentów starszych lub osób o niskiej masie ciała.

Populacja pediatryczna (do 18 roku życia). Diklofenak w postaci roztworu do wstrzykiwań jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży.

Potwierdzone choroby układu sercowo-naczyniowego lub poważne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Leczenie lekiem Diklofenak-Teva ogólnie nie jest zalecane pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub niekontrolowaną nadciśnieniem tętniczym. W razie potrzeby pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub istotnymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego należy leczyć lekiem Diklofenak-Teva wyłącznie po dokładnej ocenie i tylko w dawkach do 100 mg na dobę przy leczeniu trwającym dłużej niż 4 tygodnie.

Niewydolność nerek. Diklofenak-Teva jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m²). Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących korekty dawki. Diklofenak-Teva należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek.

Niewydolność wątroby. Diklofenak-Teva jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby. Nie przeprowadzono specjalnych badań u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, dlatego nie można sformułować zaleceń dotyczących korekty dawki. Diklofenak-Teva należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby od lekkiego do umiarkowanego stopnia.

Dzieci.

Diklofenak-Teva w postaci roztworu do wstrzykiwań jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży.

Przedawkowanie.

Objawy. Typowy obraz kliniczny skutków przedawkowania diklofenaku nie występuje. Przedawkowanie może powodować takie objawy jak wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, szum w uszach lub drgawki. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe są ostre niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby.

Leczenie. Leczenie ostrego zatrucia NSAID, w tym diklofenaku, polega przede wszystkim na działaniach wspierających i terapii objawowej, koniecznych do wyeliminowania takich powikłań jak hipotensja, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia przewodu pokarmowego, niewydolność oddechowa. Specjalne działania, takie jak wymuszone moczowanie, dializa lub hemoperfuzja, nie mogą zagwarantować usunięcia NSAID, w tym diklofenaku, z powodu ich silnego wiązania z białkami osocza krwi oraz intensywnego metabolizmu.

Działania niepożądane.

Działania niepożądane związane z lekiem podano według częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, <1/10); rzadko (≥1/1000, <1/100); bardzo rzadko (≥1/10000, <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych). Poniżej wymienione niepożądane skutki obejmują te związane z podawaniem diklofenaku sodowego w warunkach krótkotrwałego i długotrwałego stosowania.

Infekcje i inwazje: bardzo rzadko – zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia.

Ze strony krwi i układu limfatycznego: bardzo rzadko – trombocytopenia, leukopenia, anemia (w tym anemia hemolityczna i aplastyczna), agranulocytoza.

Ze strony układu odpornościowego: rzadko – nadwrażliwość, reakcja anafilaktyczna i anafilaktycznopodobna (w tym hipotensja tętnicza i wstrząs); bardzo rzadko – obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy).

Zaburzenia psychiczne: bardzo rzadko – dezorientacja, depresja, bezsenność, koszmary nocne, drażliwość i inne zaburzenia psychiczne.

Ze strony układu nerwowego: często – ból głowy, zawroty głowy; rzadko – senność, zmęczenie; bardzo rzadko – parestezje, zaburzenia pamięci, drgawki, niepokój, drżenie, oponiak bezprzyczynowy, zaburzenia wrażliwości smaku, udar mózgu; częstość nieznana – dezorientacja, halucynacje, zaburzenia czucia, ogólne niedowolstwo.

Ze strony narządów wzroku: bardzo rzadko – zaburzenia wzroku, zamazanie widzenia, podwójne widzenie; częstość nieznana – zapalenie nerwu wzrokowego.

Ze strony narządów słuchu i układu przedsionkowego: często – zawroty głowy; bardzo rzadko – szumy w uszach, zaburzenia słuchu.

Ze strony serca: rzadko* – kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego; częstość nieznana – zespół Kounisa. *Częstość odnosi się do danych z długotrwałego leczenia wysokimi dawkami (150 mg/dobę).

Ze strony układu naczyniowego: często – nadciśnienie tętnicze; bardzo rzadko – hipotensja tętnicza, zapalenie naczyń.

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: rzadko – astma (w tym duszność); bardzo rzadko – zapalenie płuc.

Ze strony układu pokarmowego: często – nudności, wymioty, biegunka, dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia, zmniejszone apetyt; rzadko – zapalenie żołądka, krwawienia przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, krwawa biegunka, melena, owrzodzenie żołądka lub jelita (z krwawieniem lub bez, z zwężeniem przewodu pokarmowego lub z perforacją (czasem zakończone śmiertelnie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku), które mogą prowadzić do zapalenia otrzewnej); bardzo rzadko – zapalenie jelita grubego (w tym zapalenie krwawe, zapalenie niedokrwienne, nasilenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna), zaparcia, zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, zaburzenia ze strony przełyku, błoniaste zwężenia jelita, zapalenie trzustki.

Zaburzenia wątrobowo-pęcherzykowe: często – podwyższenie poziomu transaminaz; rzadko – zapalenie wątroby, żółtaczka, zaburzenia funkcji wątroby; bardzo rzadko – fulminantne zapalenie wątroby, nekroza wątroby, niewydolność wątroby.

Ze strony skóry i tkanek podskórnych: często – wysypka skórna; rzadko – pokrzywka; bardzo rzadko – wysypka pęcherzowa, egzema, rumień, erytema wielopostaciowe, zespół Stevensa–Johnsona, toksyczny epidermalny nekroliz (zespołu Lyella), odspajający zapalenie skóry, wypadanie włosów, reakcja fotouczulenia, purpura, alergiczną purpurę Schonleina-Henocha, świąd.

Ze strony nerek i dróg moczowych: często – zatrzymanie płynu, obrzęki; bardzo rzadko – ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), krwiomocz, białkomocz, zespół nerczynowy, zapalenie nerek typu naczyniowo-wiązkowego, martwica nerek papilarnych.

Ogólne zaburzenia i zaburzenia w miejscu podania leku: często – reakcja w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia, zacieśnienie; rzadko – obrzęk, martwica w miejscu wstrzyknięcia; bardzo rzadko – zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia; częstość nieznana – embolia lekowa skóry (zespołu Nicolau).

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych: bardzo rzadko – impotencja.

Metaanaliza danych z badań klinicznych oraz dane farmakoepidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych tętniczych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) związanego ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych (150 mg/dobę) i przy długotrwałym leczeniu.

Zaburzenia wzroku. Takie zaburzenia wzroku jak pogorszenie widzenia, zamazanie widzenia i podwójne widzenie są skutkami klasy leków NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych pokrewnych związków, które zakłócając regulację przepływu krwi przez siatkówkę, sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Zgłaszanie podejrzanych działań niepożądanych. O wszystkich przypadkach podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku należy zgłaszać za pośrednictwem linku: https://aisf.dec.gov.ua/.

Okres ważności. 2 lata

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Przechowywać ampułki w opakowaniu.

Niezgodność. Ze względu na brak badań zgodności ten lek nie może być mieszany z innymi lekami.

Opakowanie. 3 ml roztworu w ampułce, 5 ampułek w blisterze; 1 lub 2 blisterów w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent. Merckle GmbH.

Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ludwig-Merckle-Strasse 3, 89143 Blaubeuren, Niemcy.