Диклоберл® n 75: подробная информация

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ДИКЛОБЕРЛ® N75 (DICLOBERL® N75)

Состав:

действующее вещество: диклофенак натрия;

1 мл раствора для инъекций содержит 25 мг диклофенака натрия (1 ампула содержит 3 мл раствора для инъекций, что соответствует 75 мг диклофенака натрия);

вспомогательные вещества: пропиленгликоль, бензиловый спирт, ацетилцистеин, маннит (Е 421), гидроксид натрия, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор от бесцветного до почти бесцветного, не содержит видимых частиц.

pH: 8,0 – 9,0.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Диклоберл® N75 — нестероидное лекарственное средство с выраженным обезболивающим/противовоспалительным действием. Препарат является ингибитором простагландинсинтетазы (циклооксигеназы). Диклофенак натрия in vitro в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются у человека, не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани. При одновременном применении с опиоидами для купирования послеоперационной боли Диклоберл® N75 часто снижает потребность в опиоидах.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

После введения 75 мг диклофенака внутримышечной инъекцией абсорбция начинается немедленно, средняя максимальная концентрация в плазме, составляющая приблизительно 2,558 ± 0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл примерно соответствует 8 мкмоль/л), достигается через 20 минут. Объем абсорбции линейно пропорционален величине дозы.

В отличие от данных при пероральном применении, при использовании препарата в виде суппозиториев или внутримышечном введении концентрация в плазме крови быстро снижается сразу после достижения максимальных уровней.

Биодоступность.

Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения примерно в два раза выше, чем после перорального или ректального введения, поскольку при этом пути введения исключается метаболизм при первом прохождении через печень.

Распределение.

99,7 % диклофенака связывается с белками, главным образом с альбумином (99,4 %).

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация достигается через 2–4 часа после достижения пикового уровня в плазме. Ожидаемый период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения пиковой концентрации в плазме концентрация действующего вещества в синовиальной жидкости превышает его уровень в плазме и остаётся выше в течение периода до 12 часов.

Диклофенак был обнаружен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Предполагаемое количество препарата, поступающего в организм новорождённого с грудным молоком, эквивалентно 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм.

Биотрансформация диклофенака происходит частично путём глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом — путём однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита являются биологически активными, однако их активность значительно ниже, чем у диклофенака.

Выведение.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± SD). Конечный период полувыведения из плазмы составляет 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы — 1–3 часа.

Около 60 % введённой дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в неизменённом виде. Остаток дозы элиминируется в виде метаболитов с желчью с калом.

Специальные группы пациентов.

Пациенты пожилого возраста. Различий, связанных с возрастом пациента, в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось. Однако у пяти пожилых пациентов 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации в плазме на 50 % выше, чем у молодых здоровых добровольцев.

Пациенты с нарушением функции почек. При однократном применении препарата у пациентов с нарушением функции почек при соблюдении обычного режима дозирования не следует ожидать накопления неизменённого активного вещества. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин уровни гидроксиметаболитов в плазме примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев.

Однако метаболиты окончательно выводятся с желчью.

Пациенты с заболеваниями печени. У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как у пациентов без заболеваний печени.

Клинические характеристики.

Показания.

Препарат для внутримышечного введения предназначен для лечения:

воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, несуставного ревматизма;
острых приступов подагры;
почечной и желчной колики;
боли и отека после травм и операций;
тяжелых приступов мигрени.

Диклоберл® N 75 показан взрослым.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любым другим вспомогательным веществам, указанным в разделе «Состав»;
кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);
активная форма язвенной болезни желудка или кишечника, кровотечение или перфорация;
известные в анамнезе реакции бронхоспазма, астмы, ринита или крапивницы после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС;
неуточненные нарушения свёртывания крови;
активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтверждённой язвы или кровотечения);
III триместр беременности;
как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств вызывает приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита;
воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит);
печеночная недостаточность;
почечная недостаточность (клиренс креатинина < 15 мл/мин/1,73 м²);
заболевания периферических артерий;
цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имевших эпизоды транзиторных ишемических атак;
ишемическая болезнь сердца у пациентов со стенокардией или перенесших инфаркт миокарда;
хроническая сердечная недостаточность (NYHA II–IV);
высокий риск развития послеоперационных кровотечений, нарушений свёртываемости крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений;
лечение послеоперационной боли после аортокоронарного шунтирования (или применения аппарата искусственного кровообращения);
применение у детей и подростков до 18 лет, поскольку содержание действующего вещества слишком высокое.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении Диклоберла® N75, раствора для инъекций, и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повышать концентрации дигоксина в плазме. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется мониторинг концентрации фенитоина в плазме в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Диуретики и антигипертензивные средства. НПВС могут снижать антигипертензивную эффективность диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств (таких как бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) за счёт ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением по артериальному давлению. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически после неё, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АПФ, ввиду повышенного риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Совместное лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровней калия в сыворотке крови, поэтому их контроль следует проводить чаще.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется соблюдать меры предосторожности, поскольку совместное применение повышает риск кровотечений. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются данные о повышении риска кровотечений у пациентов, одновременно получающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности в том, что изменений в дозировке антикоагулянтов не требуется, рекомендован тщательный мониторинг состояния таких пациентов.

Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Совместное применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов повышает риск желудочно-кишечного кровотечения или язв. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Совместное применение системных НПВС и СИОЗС повышает риск желудочно-кишечного кровотечения.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами (например, производными сульфонилмочевины) без влияния на их клиническое действие. Однако известны отдельные сообщения как о гипогликемическом, так и о гипергликемическом эффекте, требующие изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. По этой причине необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Также имеются отдельные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями функции почек.

Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При введении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьёзной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Данное взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Нестероидные противовоспалительные средства (такие как диклофенак натрия) могут усиливать нефротоксичность циклоспорина за счёт влияния на почечные простагландины. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом возможен повышенный риск нефротоксичности. Это может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВС и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Имеются отдельные данные о судорогах, которые могут быть результатом совместного применения хинолонов и НПВС. Это может происходить у пациентов с эпилепсией или без неё, а также при наличии судорог в анамнезе. Таким образом, следует взвешенно подходить к назначению хинолонов пациентам, уже получающим НПВС.

Колестирамин и колестипол. Эти препараты могут вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак как минимум за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестирамина/колестипола.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС у пациентов может усилить сердечную недостаточность, уменьшить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровни гликозидов в плазме крови.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (такими как сульфинпиразон и вориконазол), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие подавления его метаболизма.

Индукторы CYP2C9. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами CYP2C9 (такими как рифампицин), что может привести к значительному увеличению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Тенофовир. Одновременное применение с НПВС может привести к повышению уровня азота мочевины плазмы крови и креатинина, следует контролировать функцию почек с целью контроля потенциального синергического влияния на почечную функцию.

Деферазирокс. Одновременное применение с НПВС может повысить риск желудочно-кишечной токсичности. Необходим тщательный клинический мониторинг при одновременном применении деферазирокса с этими веществами.

Мифепристон. Из-за теоретического риска того, что ингибиторы простагландинсинтетазы могут изменять эффективность мифепристона, НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после приёма мифепристона.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что одновременное применение НПВС в день приёма простагландинов не оказывает негативного эффекта на влияние мифепристона или самого простагландина на созревание шейки матки или сократимость матки и не снижает клиническую эффективность медикаментозного прерывания беременности.

Пеметрексед. Одновременное применение с НПВС может снизить элиминацию пеметрекседа, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз НПВС. Пациентам с лёгкой и умеренной степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина от 45 до 79 мл/мин) следует избегать одновременного применения пеметрекседа с НПВС в течение 2 дней до и 2 дней после приёма пеметрекседа.

Особенности применения.

Общие

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего срока, необходимого для контроля симптомов. (см. раздел «Способ применения и дозы», а также желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые риски ниже).

Следует избегать применения Диклоберла® N75 в сочетании с системными НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия какой-либо синергической пользы и возможного развития дополнительных побочных эффектов.

Как и при применении других НПВС, аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные, могут возникать и без предшествующей сенсибилизации к диклофенаку.

Как и другие НПВС, Диклоберл® N75 благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции. Очень редко описаны случаи обострения инфекционных воспалительных процессов (например, развитие некротизирующего фасциита), что связано с системным применением НПВС. Возможно, это обусловлено механизмом действия нестероидных противовоспалительных средств.

Если признаки инфекции появляются или ухудшаются во время применения Диклоберла® N75, пациенту рекомендуется немедленно обратиться к врачу. Необходимо оценить целесообразность назначения противомикробной/антибактериальной терапии.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВС, включая диклофенак, отмечались случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язв или перфораций, иногда с летальным исходом. Такие явления могли возникать в любое время в ходе лечения, независимо от наличия предшествующих симптомов или анамнеза серьезных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно имеют более тяжелые последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язв, применение препарата следует прекратить. При сильной боли в верхней части живота, появлении мелены или рвоты кровью пациенту следует прекратить прием препарата и немедленно обратиться к врачу.

При применении всех НПВС, включая диклофенак, необходим тщательный медицинский контроль; особую осторожность следует соблюдать при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, или при наличии в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечений или перфораций. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций возрастает при увеличении дозы НПВС, включая диклофенак, а также у пациентов с анамнезом язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

НПВС, включая диклофенак, могут быть связаны с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов. При применении диклофенака после желудочно-кишечных операций рекомендуется тщательный медицинский контроль и осторожность.

Пациенты пожилого возраста

С осторожностью назначают пожилым людям из-за сопутствующих заболеваний. В частности, пациентам пожилого возраста в ослабленном состоянии или с низкой массой тела рекомендуется применение минимальной эффективной дозы.

У пациентов пожилого возраста чаще возникают нежелательные реакции при применении НПВС, особенно такие, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать на минимальных эффективных дозах.

Таким пациентам, а также больным, которым требуется сопутствующее применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), или других препаратов, повышающих риск нежелательного действия на пищеварительную систему, следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных лекарственных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, необходимо сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях). Также рекомендуется соблюдать осторожность при лечении пациентов, получающих сопутствующие препараты, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Влияние на печень

Необходимо проявлять осторожность перед началом лечения у пациентов с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться на фоне терапии диклофенаком.

Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. При длительном лечении диклофенаком или при его повторном применении следует проводить регулярный контроль функции печени в качестве профилактической меры.

При появлении клинических признаков патологии печени диклофенак необходимо немедленно отменить.

При применении диклофенака может развиться гепатит без предшествующих симптомов. Осторожность необходима при применении диклофенака пациентам с печеночной порфирией из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

Поскольку при лечении НПВС, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, и пациентам со значительным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве профилактической меры рекомендуется мониторинг функции почек при применении диклофенака. Отмена терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВС очень редко сообщалось о серьезных реакциях со стороны кожи, некоторые из них были летальными, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Наибольший риск развития этих реакций у пациентов наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев — в течение первого месяца лечения. Применение Диклоберла® N75 необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистых оболочек или любых других признаков повышенной чувствительности. В таких случаях пациентам рекомендуется немедленно обратиться к врачу и больше не принимать Диклоберл® N75.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

Пациентам с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани, Диклоберл® N75 следует применять после тщательной оценки соотношения пользы и риска, поскольку у пациентов имеется склонность к развитию определенных побочных эффектов, например асептического менингита (см. раздел «Побочные реакции»).

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно короче и в минимальной эффективной суточной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценивать ответ на терапию. С осторожностью применять пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с анамнезом артериальной гипертензии и/или хронической сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проводить соответствующий мониторинг и давать рекомендации, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, увеличивает риск развития артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, стабильной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки соотношения риска и пользы, и только в дозировке не более 100 мг в сутки. Лечение диклофенаком пациентов с выраженными факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) следует проводить только после тщательной оценки. Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных антитромботических событий (например, боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникнуть без предупреждения. В таких случаях пациенту следует немедленно обратиться к врачу.

Реакции повышенной чувствительности также могут развиваться до синдрома Коуниса — серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда. Существующие симптомы таких реакций могут включать боль в грудной клетке, возникающую при аллергической реакции на диклофенак.

Реакции в месте инъекции

Сообщалось о реакциях в месте инъекции после внутримышечного введения диклофенака, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после непреднамеренного подкожного введения). При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать соответствующую иглу и технику инъекций (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг показателей крови.

Как и другие НПВС, Диклоберл® N75 может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (носовые полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными риниту симптомами), реакции на НПВС, схожие с обострением астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница возникают чаще, чем у других пациентов. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные профилактические меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с анамнезом бронхиальной астмы.

Фертильность у женщин

Применение Диклоберла® N75 может привести к нарушению фертильности у женщин и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Если у женщины возникают трудности с зачатием или она проходит обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть вопрос об отмене Диклоберла® N75.

Другие предупреждения

Бензиловый спирт может вызывать токсические реакции и анафилактические реакции у младенцев в возрасте до 3 лет.

Этот лекарственный препарат содержит 105 мг бензилового спирта на одну инъекцию. Бензиловый спирт может вызывать аллергические реакции.

Этот лекарственный препарат содержит 200 мг пропиленгликоля в каждом мл, что эквивалентно 600 мг на инъекцию.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на инъекцию, то есть практически не содержит натрия.

Следует строго соблюдать инструкцию по внутримышечному введению для предотвращения побочных реакций в месте введения, которые могут привести к слабости мышц, параличу мышц, гипестезии, медикаментозной эмболии (синдрому Николау) и некрозу в месте введения.

При длительном применении диклофенака необходимо регулярно проверять функции печени и почек, а также картину крови.

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Начиная с 20-й недели беременности, применение диклофенака может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения терапии. Кроме того, есть сообщения о сужении артериального протока у плода после лечения НПВС во втором триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Поэтому в I и II триместрах беременности Диклоберл® N75 не следует применять, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В таких случаях рекомендуется применять его только в минимальной эффективной дозе, при этом продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Может быть целесообразным до родовой мониторинг олигогидрамниона и сужения артериального протока, если имело место воздействие диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион или сужение артериального протока. Как и другие НПВС, препарат противопоказан в III триместре беременности (возможное подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до приблизительно 1,5 %. Не исключено, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения.

У животных было показано, что введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к увеличению пре- и постимплантационных потерь и летальному исходу для эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, была зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, включая со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Диклоберл® N75 применяется женщинам, планирующим беременность, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Во III триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

сердечно-легочная токсичность (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
нарушение функций почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом (см. выше);

влияние на мать в конце беременности и новорожденного:

возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Таким образом, диклофенак противопоказан во III триместре беременности (см. раздел «Протипоказания»).

Период лактации

Как и другие НПВС, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца, диклофенак не следует применять в период лактации.

Фертильность

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, применение Диклоберла® N75 может повлиять на фертильность женщины, поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Женщины, имеющие трудности с зачатием, или те, кто проходит обследование по поводу бесплодия, должны прекратить применение Диклоберла® N75.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациенты, у которых во время лечения Диклоберлом® N75 наблюдаются нарушения зрения, головокружение, головокружение, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, должны воздерживаться от управления автотранспортом и работы с другими механизмами. Особенно это касается одновременного применения с алкоголем.

Предупреждение

Пропиленгликоль, входящий в состав Диклоберла® N75, может вызывать симптомы, напоминающие симптомы после употребления алкоголя.

Способ применения и дозы.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, достаточного для контроля симптомов.

Взрослые

Лечение Диклоберлом® N75 следует проводить в виде однократной инъекции (75 мг диклофенака натрия). При необходимости лечение можно продолжить, применяя лекарственные формы для перорального или ректального введения. Общая доза не должна превышать 150 мг, даже в день инъекции.

Внутримышечная инъекция

С целью предотвращения повреждения нервной или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие инструкции. Поскольку такие повреждения могут приводить к мышечной слабости, параличу мышц и парестезиям.

Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки, которую следует вводить путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы, используя асептическую технику. В тяжелых случаях (например, колики) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми соблюдается интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы раствору для инъекций 75 мг можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Диклоберл® (например, таблетками или суппозиториями) до максимально суммарной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями первоначального применения 75 мг диклофенака; дозу вводить при возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных о применении Диклоберла® N75 для лечения приступов мигрени более чем один день.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика Диклоберла® N75 не ухудшается до какого-либо клинически значимого уровня, нестероидные противовоспалительные средства следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, которые, как правило, более склонны к развитию побочных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или пациентов с низким показателем массы тела рекомендуется применять минимальные эффективные дозы (см. также раздел «Особенности применения»); также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.

Рекомендуемая максимальная суточная доза Диклоберла® N75 составляет 150 мг.

Нарушение функции почек

При нарушении функции почек от легкой до средней степени снижение дозы не требуется (для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью см. раздел «Особенности применения»).

Нарушение функции печени

При нарушении функции печени от легкой до средней степени снижение дозы не требуется (для пациентов с тяжелым нарушением функции печени см. раздел «Особенности применения»).

Обращение с ампулами системы OPC (one-pointcut)

Подпиливание ампулы не требуется!

Цветную точку повернуть вверх.

Дать раствору стечь сверху ампулы вниз путем постукивания или встряхивания.

Цветную точку повернуть вверх.

Отломить наконечник ампулы вниз.

Препарат следует использовать сразу после первого вскрытия ампулы.

Дети.

Диклоберл® N75 в лекарственной форме раствора для инъекций противопоказан для применения у детей.

Передозировка.

Симптомы передозировки.

Типичная клиническая картина последствий передозировки диклофенака отсутствует. Передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах, потеря сознания или судороги. Кроме того, может наблюдаться гипотензия, затрудненное дыхание и цианоз. При тяжелом отравлении возможна острая почечная недостаточность и поражение печени.

Терапевтические мероприятия при передозировке.

В течение 1 часа после случайного применения потенциально токсического количества препарата может быть целесообразным применение активированного угля. В качестве альтернативы у взрослых может потребоваться промывание желудка в течение 1 часа после применения потенциально токсического количества препарата. При частых или продолжительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны и другие меры. Лечение симптоматическое.

Побочные реакции.

При оценке побочных реакций применяют следующие критерии частоты их возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/10000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (невозможно оценить по имеющимся данным).

Что касается нижеперечисленных побочных реакций, необходимо учитывать, что они в основном зависят от дозы и могут варьировать индивидуально. Нижеуказанные побочные реакции включают те, которые связаны с введением Диклоберл® N75 при кратковременном или длительном применении.

Инфекции и паразитарные заболевания
Очень редко:	обострение воспалительных процессов инфекционного происхождения; симптомы асептического менингита, такие как скованность шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или спутанность сознания; абсцесс в месте инъекции
Со стороны крови и лимфатической системы
Очень редко:	нарушения кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз), гемолитическая и апластическая анемия. Первыми признаками могут быть лихорадка, боль в горле, поверхностные ранки в полости рта, гриппоподобные симптомы, выраженная слабость, носовые кровотечения и кожные кровоизлияния
Со стороны иммунной системы
Часто:	реакции повышенной чувствительности, такие как кожная сыпь и зуд
Нечасто:	крапивница
Редко:	реакции гиперчувствительности, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая сужение дыхательных путей, респираторный дистресс-синдром, учащенное сердцебиение, гипотензию и шок)
Очень редко:	ангионевротический отек (включая отек лица); аллергический васкулит и пневмонит
Психиатрические расстройства
Очень редко:	дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства
Со стороны нервной системы
Часто:	нарушения со стороны центральной нервной системы, такие как: головная боль, головокружение, предобморочное состояние, возбуждение или сонливость
Редко:	слабость
Очень редко:	парестезия, нарушение вкусового восприятия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, острое нарушение мозгового кровообращения
Частота неизвестна:	спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание
Со стороны органов зрения
Очень редко:	нарушение зрения (помутнение зрения и диплопия)
Частота неизвестна:	неврит зрительного нерва
Со стороны органов слуха и лабиринта
Часто:	головокружение
Очень редко:	звон в ушах, нарушение слуха
Со стороны сердца
Очень редко:	ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда
Частота неизвестна:	синдром Коуниса
Со стороны сосудов
Очень редко:	артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, васкулит
Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и средостения
Редко:	астма (включая одышку)
Очень редко:	пневмонит
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто:	желудочно-кишечные жалобы, такие как: тошнота, рвота и диарея, а также незначительные желудочно-кишечные кровотечения, в редких случаях с развитием анемии, диспепсия, метеоризм, боль в желудке, анорексия
Редко:	рвота с кровью, геморрагическая диарея, мелена, гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, язвы желудка или кишечника с кровотечением, гастроинтестинальный стеноз с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов), которые могут привести к перитониту
Очень редко:	стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, поражение пищевода, колит (включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит
Со стороны печени и желчевыводящих путей
Часто:	повышение уровня трансаминаз
Нечасто:	нарушение функции печени, особенно при длительной терапии, гепатит с желтухой или без нее (в редких случаях возможен молниеносный гепатит даже без предшествующих симптомов)
Редко:	нарушения печени
Очень редко:	молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность
Со стороны кожи и подкожных тканей
Часто:	кожные высыпания
Нечасто:	выпадение волос
Редко:	крапивница
Очень редко	экзантема, экзема, эритема, многоформная эритема, реакции фоточувствительности, пурпура (включая аллергическую пурпуру), буллезные высыпания, включая синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, зуд
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Нечасто:	образование отеков, особенно у пациентов с артериальной гипертензией или с почечной недостаточностью
Очень редко:	острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек). Нефротический синдром.
Общие нарушения и нарушения в месте введения
Часто:	реакции в месте инъекции, боль в месте инъекции, уплотнение в месте инъекции
Редко:	отек, некроз в месте инъекции
Очень редко:	абсцесс в месте инъекции
Частота неизвестна:	лекарственная эмболия (синдром Никулау)
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез
Очень редко:	импотенция
Другие возможные побочные реакции
Редко:	реакции повышенной чувствительности на бензиловый спирт

Со стороны иммунной системы

При развитии хотя бы одного из указанных симптомов, которые могут появиться даже при первом применении, Диклоберл® N75 следует отменить и оказать пациенту немедленную медицинскую помощь.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Нарушения зрения

Такие нарушения зрения, как ухудшение зрения, помутнение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВП и, как правило, обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, нарушающих регуляцию ретинального кровотока и способствующих развитию визуальных нарушений. При появлении таких симптомов во время лечения диклофенаком необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства играет важную роль. Это позволяет продолжать наблюдение за соотношением польза/риск в отношении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях предполагаемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 30 °C!

Для защиты от воздействия света ампулы хранить в оригинальной упаковке. Хранить в недоступном для детей месте!

Несовместимость.

Как правило, Диклоберл® N75, раствор для инъекций, не следует смешивать с другими растворами для инъекций.

Упаковка. По 3 мл в ампуле из бесцветного стекла, по 5 ампул в контурной ячеечной упаковке в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

А. Менарини Мануфактуринг Логистикс энд Сервисес С.р.Л.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Виа Сете Санти 3, 50131 Флоренция (ФИ), Италия.