Dicloben® N 75

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Dicloben® N75 (Dicloben® N75)

Composizione:

principio attivo: diclofenac sodico;

1 ml di soluzione iniettabile contiene 25 mg di diclofenac sodico (1 fiala contiene 3 ml di soluzione iniettabile, pari a 75 mg di diclofenac sodico);

eccipienti: propilene glicole, alcool benzilico, acetilcisteina, mannitolo (E 421), idrossido di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione limpida, da incolore a quasi incolore, priva di particelle visibili.

pH: 8,0 – 9,0.

Gruppo farmacoterapeutico. Farmaci antinfiammatori non steroidei e antireumatici. Derivati dell'acido acetico e sostanze correlate. Codice ATC M01A B05.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Dicloben® N 75 è un farmaco non steroideo con pronunciate proprietà analgesiche/antinfiammatorie. È un inibitore della prostaglandinsintetasi (cicloossigenasi). Il diclofenac sodico in vitro, a concentrazioni equivalenti a quelle raggiunte nell'uomo, non inibisce la biosintesi dei proteoglicani nel tessuto cartilagineo. Quando il medicinale viene somministrato contemporaneamente agli oppioidi per il controllo del dolore postoperatorio, Dicloben® N 75 riduce spesso la necessità di oppioidi.

Farmacocinetica.

Assorbimento.

Dopo somministrazione intramuscolare di 75 mg di diclofenac, l'assorbimento inizia immediatamente e la concentrazione massima media nel plasma, pari a circa 2.558 ± 0,968 µg/ml (2,5 µg/ml corrisponde approssimativamente a 8 µmol/l), viene raggiunta in media dopo 20 minuti. Il volume di assorbimento è proporzionale linearmente alla dose somministrata.

A differenza dei risultati ottenuti con la somministrazione orale, quando il medicinale viene somministrato come supposta o per via intramuscolare, la concentrazione plasmatica diminuisce rapidamente subito dopo aver raggiunto i livelli massimi.

Biodisponibilità.

L'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) dopo somministrazione intramuscolare o endovenosa è approssimativamente doppia rispetto a quella ottenuta dopo somministrazione orale o rettale, poiché questa via evita il metabolismo di primo passaggio epatico.

Distribuzione.

Il 99,7% del diclofenac è legato alle proteine, principalmente all'albumina (99,4%).

Il diclofenac raggiunge il liquido sinoviale, dove la concentrazione massima viene raggiunta 2-4 ore dopo il picco plasmatico. Il tempo di dimezzamento previsto dal liquido sinoviale è compreso tra 3 e 6 ore. Due ore dopo il raggiungimento del picco plasmatico, la concentrazione del principio attivo nel liquido sinoviale supera quella plasmatica e rimane più elevata per un periodo fino a 12 ore.

Il diclofenac è stato riscontrato in bassa concentrazione (100 ng/ml) nel latte materno in una donna che allattava. La quantità prevista di farmaco trasferita al neonato attraverso il latte materno corrisponde a 0,03 mg/kg/giorno.

Metabolismo.

La biotrasformazione del diclofenac avviene parzialmente attraverso la glucuronidazione della molecola intatta, ma principalmente attraverso idrossilazioni singole e multiple e metossilazioni, che portano alla formazione di diversi metaboliti fenolici, la maggior parte dei quali viene poi convertita in coniugati glucuronici. Due metaboliti fenolici sono biologicamente attivi, ma la loro attività è significativamente inferiore rispetto a quella del diclofenac.

Eliminazione.

La clearance sistemica totale del diclofenac nel plasma è di 263 ± 56 ml/min (valore medio ± DS). Il tempo di dimezzamento finale nel plasma è di 1-2 ore. Quattro metaboliti, inclusi i due attivi, hanno anch'essi un breve tempo di dimezzamento plasmatico, pari a 1-3 ore.

Circa il 60% della dose somministrata viene escreto nelle urine come coniugato glucuronico della molecola intatta e come metaboliti, la maggior parte dei quali viene ulteriormente convertita in coniugati glucuronici. Meno dell'1% viene escreto come sostanza invariata. Il residuo della dose viene eliminato attraverso la bile come metaboliti e poi con le feci.

Gruppi speciali di pazienti.

Pazienti anziani. Non sono state osservate differenze legate all'età del paziente nell'assorbimento, nel metabolismo o nell'escrezione del farmaco. Tuttavia, in cinque pazienti anziani, un'infusione endovenosa di 15 minuti ha determinato una concentrazione plasmatica del 50% superiore rispetto a quella osservata in volontari sani giovani.

Pazienti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione renale, rispettando il regime abituale di dosaggio, non ci si aspetta un accumulo della sostanza attiva invariata, sulla base della cinetica del farmaco dopo somministrazione singola. Con una clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min, i livelli plasmatici dei metaboliti idrossilati sono circa 4 volte superiori rispetto a quelli osservati in volontari sani.

Tuttavia, i metaboliti vengono eliminati definitivamente attraverso la bile.

Pazienti con compromissione epatica. Nei pazienti con epatite cronica o cirrosi epatica compensata, la cinetica e il metabolismo del diclofenac sono simili a quelli dei pazienti senza malattia epatica.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Il medicinale per somministrazione intramuscolare è indicato per il trattamento di:

• forme infiammatorie e degenerative del reumatismo, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteoartrosi, spondiloartrite, sindrome dolorosa vertebrale, reumatismo extra-articolare;
• attacchi acuti di gotta;
• colica renale e colica biliare;
• dolore ed edema post-traumatico e post-operatorio;
• attacchi gravi di emicrania.

Dicloben® N 75 è indicato per gli adulti.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al principio attivo o a qualsiasi altro eccipiente elencato nella sezione «Composizione»;
• emorragia o perforazione gastrointestinale in anamnesi correlata a precedenti trattamenti con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS);
• ulcera gastrica o intestinale in fase attiva, emorragia o perforazione;
• anamnesi di reazioni quali broncospasmo, asma, rinite o orticaria dopo l’assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS;
• alterazioni emorragiche indeterminate;
• forma attiva di ulcera peptica/emorragia o ulcera peptica ricorrente/emorragia in anamnesi (due o più episodi distinti di ulcera o emorragia confermati);
• terzo trimestre di gravidanza;
• come per altri FANS, il diclofenac è controindicato nei pazienti in cui l’uso di ibuprofene, acido acetilsalicilico o altri FANS provoca attacchi di asma bronchiale, angioedema, orticaria o rinite acuta;
• malattie infiammatorie intestinali (ad esempio morbo di Crohn o colite ulcerosa);
• insufficienza epatica;
• insufficienza renale (clearance della creatinina < 15 ml/min/1,73 m²);
• malattie delle arterie periferiche;
• patologie cerebrovascolari in pazienti che hanno avuto un ictus o episodi di attacchi ischemici transitori;
• cardiopatia ischemica in pazienti con angina pectoris o che hanno avuto un infarto miocardico;
• insufficienza cardiaca congestizia (NYHA II–IV);
• alto rischio di emorragia post-operatoria, alterazioni della coagulazione, disturbi dell’emostasi, alterazioni emopoietiche o emorragie cerebrovascolari;
• trattamento del dolore post-operatorio dopo bypass aortocoronarico (o uso di circolazione extracorporea);
• uso in bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni, poiché il contenuto del principio attivo è troppo elevato.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

Di seguito sono riportate le interazioni osservate durante l’uso di Dicloben® N 75, soluzione iniettabile, e/o altre forme farmaceutiche di diclofenac.

Litio. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di litio. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio.

Digossina. In caso di somministrazione concomitante, il diclofenac può aumentare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina.

Fenitoina. In caso di somministrazione concomitante di fenitoina e diclofenac, si raccomanda il monitoraggio della concentrazione plasmatica di fenitoina a causa dell’atteso aumento dell’esposizione alla fenitoina.

Diuretici e farmaci antipertensivi. I FANS possono ridurre l’efficacia antipertensiva dei diuretici e di altri farmaci antipertensivi (come i beta-bloccanti, gli inibitori dell’enzima convertitore dell’angiotensina (ACE)) attraverso l’inibizione della sintesi di prostaglandine vasodilatatrici. Pertanto, tale combinazione deve essere utilizzata con cautela e i pazienti, specialmente anziani, devono essere attentamente monitorati per quanto riguarda la pressione arteriosa. I pazienti devono ricevere un’adeguata idratazione e si raccomanda anche il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio e periodicamente durante la terapia concomitante, specialmente con diuretici e inibitori dell’ACE, a causa dell’aumentato rischio di nefrotossicità.

Farmaci noti per causare iperkaliemia. La terapia concomitante con diuretici risparmiatori di potassio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim può essere associata ad un aumento dei livelli sierici di potassio; pertanto, il controllo di questi livelli deve essere effettuato più frequentemente.

Anticoagulanti e agenti antitrombotici. Si raccomanda di adottare precauzioni poiché la somministrazione concomitante aumenta il rischio di emorragia. Sebbene studi clinici non abbiano evidenziato effetti del diclofenac sull’attività degli anticoagulanti, esistono dati che indicano un aumento del rischio di emorragia nei pazienti che assumono contemporaneamente diclofenac e anticoagulanti. Pertanto, per assicurarsi che non siano necessarie modifiche nel dosaggio degli anticoagulanti, si raccomanda un attento monitoraggio di tali pazienti.

Come per altri FANS, il diclofenac in dosi elevate può inibire reversibilmente l’aggregazione piastrinica.

Altri FANS, inclusi inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, e corticosteroidi. La somministrazione concomitante di diclofenac e di altri FANS sistemici o corticosteroidi aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale o ulcere. Si deve evitare l’uso contemporaneo di due o più FANS.

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI). La somministrazione concomitante di FANS sistemici e SSRI aumenta il rischio di emorragia gastrointestinale.

Farmaci antidiabetici. Studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere utilizzato insieme ai farmaci antidiabetici orali (ad esempio derivati delle sulfoniluree) senza influenzarne l’efficacia clinica. Tuttavia, sono stati riportati singoli casi di effetti ipoglicemizzanti e iperglicemizzanti che richiedono un aggiustamento del dosaggio dei farmaci antidiabetici durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, è necessario monitorare il livello glicemico come precauzione durante la terapia concomitante.

Sono inoltre stati riportati singoli casi di acidosi metabolica in seguito all’uso concomitante con diclofenac, specialmente in pazienti con alterazioni preesistenti della funzionalità renale.

Probenecid. I medicinali contenenti probenecid possono ritardare l’eliminazione del diclofenac.

Metotrexato. Il diclofenac può inibire l’eliminazione renale del metotrexato, portando a un aumento dei suoi livelli. Si raccomanda cautela quando si somministrano FANS, inclusi il diclofenac, entro 24 ore prima del trattamento con metotrexato, poiché potrebbe aumentare la concentrazione ematica di metotrexato e la sua tossicità. Sono stati registrati casi di tossicità grave quando metotrexato e FANS, inclusi il diclofenac, sono stati somministrati entro un intervallo di 24 ore. Questa interazione è mediata dall’accumulo di metotrexato dovuto all’alterazione dell’escrezione renale in presenza di FANS.

Ciclosporina. I farmaci antiinfiammatori non steroidei (come il diclofenac sodico) possono aumentare la nefrotossicità della ciclosporina attraverso l’effetto sulle prostaglandine renali. Per questo motivo, deve essere utilizzata una dose inferiore rispetto ai pazienti che non assumono ciclosporina.

Tacrolimus. L’uso concomitante di FANS con tacrolimus può aumentare il rischio di nefrotossicità. Questo effetto può essere mediato dagli effetti antiprostaglandinici renali dei FANS e dagli inibitori della calcineurina.

Chinoloni antibatterici. Esistono singole segnalazioni di convulsioni che possono verificarsi in seguito all’uso concomitante di chinoloni e FANS. Questo può verificarsi in pazienti con o senza anamnesi di epilessia o convulsioni. Pertanto, si deve procedere con cautela nella prescrizione di chinoloni a pazienti già in trattamento con FANS.

Colestipolo e colestiramina. Questi farmaci possono causare un ritardo o una riduzione dell’assorbimento del diclofenac. Pertanto, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno 1 ora prima o 4–6 ore dopo l’assunzione di colestipolo/colestiramina.

Glicosidi cardiaci. L’uso concomitante di glicosidi cardiaci e FANS può peggiorare l’insufficienza cardiaca, ridurre la velocità di filtrazione glomerulare e aumentare i livelli plasmatici di glicosidi.

Potenti inibitori del CYP2C9. È raccomandata cautela nella co-somministrazione di diclofenac con potenti inibitori del CYP2C9 (come sulfipirazone e voriconazolo), che possono portare ad un aumento significativo della concentrazione plasmatica massima e dell’esposizione al diclofenac a causa dell’inibizione del suo metabolismo.

Induttori del CYP2C9. È necessaria cautela nella somministrazione concomitante di diclofenac con induttori del CYP2C9 (come la rifampicina), che possono portare ad un aumento significativo della concentrazione plasmatica e dell’esposizione al diclofenac.

Tenofovir. L’uso concomitante con FANS può portare ad un aumento dell’azotemia e della creatininemia; si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale al fine di controllare l’eventuale effetto sinergico sulla funzione renale.

Deferasirox. L’uso concomitante con FANS può aumentare il rischio di tossicità gastrointestinale. È necessario un attento monitoraggio clinico quando si somministra deferasirox insieme a queste sostanze.

Mifepristone. A causa del rischio teorico che gli inibitori della sintetasi delle prostaglandine possano alterare l’efficacia del mifepristone, i FANS non devono essere utilizzati entro 8-12 giorni dopo l’assunzione di mifepristone.

Dati limitati indicano che l’uso concomitante di FANS nel giorno dell’amministrazione di prostaglandine non ha effetti negativi sull’effetto del mifepristone o delle prostaglandine sulla maturazione cervicale o sulla capacità contrattile dell’utero e non riduce l’efficacia clinica dell’interruzione medica della gravidanza.

Pemetrexed. L’uso concomitante con FANS può ridurre l’eliminazione del pemetrexed; pertanto, si deve procedere con cautela nella prescrizione di dosi elevate di FANS. Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina da 45 a 79 ml/min) si deve evitare l’uso concomitante di pemetrexed con FANS per 2 giorni prima e 2 giorni dopo l’assunzione di pemetrexed.

Caratteristiche di impiego.

Generali

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve necessario al controllo dei sintomi (vedere la sezione "Modalità di somministrazione e posologia", nonché i rischi gastrointestinali e cardiovascolari riportati di seguito).

È necessario evitare l’uso concomitante di Dicloben® N 75 con altri FANS sistemici, inclusi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2, poiché non si ottiene alcun beneficio sinergico e si potrebbero verificare effetti collaterali aggiuntivi.

Come con altri FANS, anche in assenza di esposizione pregressa al diclofenac, possono manifestarsi reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi.

Come per altri FANS, Dicloben® N 75, grazie alle sue proprietà farmacodinamiche, può mascherare i segni e i sintomi di infezione. Sono stati riportati raramente casi di peggioramento di infezioni infiammatorie (ad esempio sviluppo di fascite necrotizzante) correlati all’uso sistemico di FANS. Ciò potrebbe essere legato al meccanismo d’azione degli agenti antiinfiammatori non steroidei.

Se durante il trattamento con Dicloben® N 75 compaiono segni di infezione o peggiorano, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico. È necessario valutare se sia indicata una terapia antibiotica/antinfettiva.

Effetti sull’apparato gastrointestinale

Durante l’uso di tutti i FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di emorragie gastrointestinali (vomito di sangue, melena), formazione di ulcere o perforazioni, talvolta con esito fatale. Tali eventi possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, indipendentemente dalla presenza di sintomi premonitori o da precedenti episodi gravi a carico dell’apparato gastrointestinale. Questi eventi tendono ad avere conseguenze più gravi nei pazienti anziani. Se nei pazienti in trattamento con diclofenac si verificano emorragie gastrointestinali o formazione di ulcere, il farmaco deve essere sospeso. In caso di forte dolore nell’area addominale superiore, melena o vomito di sangue, il paziente deve interrompere immediatamente il farmaco e rivolgersi al medico.

Durante l’uso di tutti i FANS, compreso il diclofenac, è necessario un attento monitoraggio medico; particolare cautela deve essere esercitata nella prescrizione di diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disturbi gastrointestinali o con anamnesi di ulcere gastriche o intestinali, emorragie o perforazioni. Il rischio di emorragie gastrointestinali, formazione di ulcere o perforazioni aumenta con l’aumento della dose di FANS, compreso il diclofenac, e nei pazienti con anamnesi di ulcere, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione.

I FANS, incluso il diclofenac, possono essere associati a un aumentato rischio di insuccesso degli anastomosi gastrointestinali. L’uso di diclofenac dopo interventi chirurgici gastrointestinali richiede un attento monitoraggio medico e cautela.

Pazienti anziani

I pazienti anziani devono essere trattati con cautela a causa delle patologie concomitanti. In particolare, nei pazienti anziani in condizioni debilitate o con basso peso corporeo, si raccomanda l’uso della dose efficace più bassa.

Negli anziani si verificano più frequentemente reazioni indesiderate con l’uso di FANS, specialmente emorragie gastrointestinali e perforazioni, che possono essere letali.

Per ridurre il rischio di tossicità gastrointestinale nei pazienti con anamnesi di ulcera, specialmente con complicanze come emorragia o perforazione, e nei pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato e mantenuto con la dose efficace più bassa.

Per questi pazienti, e per quelli che richiedono terapie concomitanti con farmaci contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) o altri farmaci che aumentano il rischio di effetti indesiderati sull’apparato gastrointestinale, si deve considerare una terapia combinata con agenti protettivi (ad esempio inibitori della pompa protonica o misoprostolo).

I pazienti con anamnesi di tossicità gastrointestinale, specialmente gli anziani, devono essere informati di riferire qualsiasi sintomo addominale insolito (in particolare emorragia gastrointestinale). È inoltre raccomandata cautela nel trattamento di pazienti che assumono farmaci concomitanti che aumentano il rischio di ulcere o emorragie, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti (ad esempio warfarin), agenti antitrombotici (ad esempio acido acetilsalicilico) o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (ISRS).

Effetti sul fegato

È necessaria cautela prima di iniziare il trattamento in pazienti con compromissione della funzionalità epatica, poiché il loro stato potrebbe peggiorare durante la terapia con diclofenac.

Come con altri FANS, compreso il diclofenac, uno o più enzimi epatici possono aumentare. Durante trattamenti prolungati o ripetuti con diclofenac, è consigliabile effettuare un controllo regolare della funzionalità epatica come misura precauzionale.

In caso di comparsa di segni clinici di patologia epatica, il diclofenac deve essere immediatamente sospeso.

Con l’uso di diclofenac può insorgere epatite senza sintomi premonitori. È necessaria cautela nell’uso di diclofenac in pazienti con porfiria epatica, poiché potrebbe scatenare un episodio acuto.

Effetti sui reni

Poiché con l’uso di FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati ritenzione idrica ed edema, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con compromissione della funzionalità cardiaca o renale, ipertensione arteriosa in anamnesi, pazienti anziani, pazienti in terapia concomitante con diuretici o farmaci che influenzano significativamente la funzione renale, e pazienti con marcata riduzione del volume extracellulare per qualsiasi causa, ad esempio prima o dopo un intervento chirurgico maggiore. In questi casi, come misura precauzionale, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale durante l’uso di diclofenac. L’interruzione del trattamento di solito determina il ritorno allo stato precedente.

Effetti sulla cute

Con l’uso di FANS sono stati riportati molto raramente gravi effetti cutanei, alcuni dei quali letali, inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Il rischio più elevato di queste reazioni si verifica all’inizio del trattamento, nella maggior parte dei casi entro il primo mese. L’uso di Dicloben® N 75 deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzioni cutanee, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. In tali casi, si raccomanda al paziente di rivolgersi immediatamente al medico e di non assumere più Dicloben® N 75.

Lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo

Dicloben® N 75 deve essere usato nei pazienti con malattie autoimmuni, come il lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo, solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, poiché tali pazienti sono predisposti a determinati effetti indesiderati, come meningite asettica (vedere la sezione "Effetti indesiderati").

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari

Il diclofenac può essere prescritto a pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) solo dopo un’attenta valutazione clinica. Poiché i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con l’aumento della dose e della durata del trattamento, deve essere usato per il periodo più breve possibile e alla dose giornaliera efficace più bassa. È necessario rivedere periodicamente le esigenze del paziente riguardo al trattamento con diclofenac per il sollievo dei sintomi e la risposta alla terapia. Usare con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni.

Nei pazienti con anamnesi di ipertensione arteriosa e/o insufficienza cardiaca congestizia di grado lieve o moderato, è necessario effettuare un adeguato monitoraggio e fornire raccomandazioni, poiché con l’uso di FANS, compreso il diclofenac, sono stati riportati casi di ritenzione idrica ed edema.

Dati clinici ed epidemiologici indicano che l’uso di diclofenac, specialmente a dosi elevate (150 mg/die) e per periodi prolungati, aumenta il rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus).

Il diclofenac non è raccomandato nei pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica stabile, malattie delle arterie periferiche e/o malattia cerebrovascolare. In caso di necessità, può essere usato solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e a una dose non superiore a 100 mg al giorno. Il trattamento con diclofenac in pazienti con significativi fattori di rischio cardiovascolari (ad esempio ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete mellito e fumo) deve essere effettuato solo dopo un’attenta valutazione. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi eventi trombotici (ad esempio dolore toracico, dispnea, debolezza, disturbi del linguaggio), che possono insorgere improvvisamente. In tali casi, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico.

Reazioni di ipersensibilità possono anche evolvere in sindrome di Coats, una grave reazione allergica che può portare a infarto del miocardio. I sintomi possono includere dolore toracico che insorge in seguito a una reazione allergica al diclofenac.

Reazioni nel sito di iniezione

Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione dopo somministrazione intramuscolare di diclofenac, compresi necrosi nel sito di iniezione ed embolia medicamentosa, nota anche come sindrome di Nicolau (specialmente dopo somministrazione sottocutanea accidentale). Nell’effettuare iniezioni intramuscolari di diclofenac, si deve scegliere un’adeguata agocannula e tecnica di iniezione (vedere la sezione "Modalità di somministrazione e posologia").

Effetti sugli esami ematici

Durante il trattamento prolungato, come con altri FANS, si raccomanda il monitoraggio degli esami ematici.

Come altri FANS, Dicloben® N 75 può reversibilmente inibire l’aggregazione piastrinica. È necessario monitorare attentamente i pazienti con alterazioni dell’emostasi, diatesi emorragica o disturbi ematologici.

Asma in anamnesi

Nei pazienti con asma bronchiale, rinite allergica stagionale, edema della mucosa nasale (polipi nasali), malattie ostruttive croniche polmonari o infezioni croniche delle vie respiratorie (specialmente associate a sintomi allergici simili a rinite), le reazioni ai FANS, simili a peggioramento dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria si verificano più frequentemente rispetto ad altri pazienti. Per questo motivo, a tali pazienti si raccomandano misure precauzionali specifiche (disponibilità di assistenza d’urgenza). Ciò vale anche per i pazienti con allergia ad altre sostanze che si manifesta con reazioni cutanee, prurito o orticaria.

Come altri farmaci che inibiscono l’attività della prostaglandina sintetasi, il diclofenac sodico e altri FANS possono indurre broncospasmo in pazienti con asma bronchiale o con anamnesi di asma bronchiale.

Fertilità femminile

L’uso di Dicloben® N 75 può compromettere la fertilità femminile e non è raccomandato alle donne che desiderano concepire. Se una donna ha difficoltà di concepimento o sottoposta a indagini per infertilità, si deve considerare la sospensione di Dicloben® N 75.

Altre precauzioni

L’alcol benzilico può causare reazioni tossiche e anafilattiche nei neonati di età inferiore a 3 anni.

Questo medicinale contiene 105 mg di alcol benzilico per iniezione. L’alcol benzilico può causare reazioni allergiche.

Questo medicinale contiene 200 mg di propilenglicole in ogni ml, pari a 600 mg per iniezione.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per iniezione, cioè praticamente privo di sodio.

È necessario seguire rigorosamente le istruzioni per la somministrazione intramuscolare per evitare reazioni avverse nel sito di iniezione, che potrebbero causare debolezza muscolare, paralisi, ipoestesia, embolia medicamentosa (sindrome di Nicolau) e necrosi nel sito di iniezione.

Durante un trattamento prolungato con diclofenac, è necessario controllare regolarmente la funzionalità epatica e renale e l’emocromo.

Uso durante gravidanza o allattamento.

Gravidanza

A partire dalla 20ª settimana di gravidanza, l’uso di diclofenac può causare oligoidramnios a causa di disfunzione renale fetale. Questo disturbo può manifestarsi poco dopo l’inizio del trattamento ed è generalmente reversibile alla sospensione del farmaco. Inoltre, sono stati riportati casi di costrizione del dotto arterioso fetale dopo trattamento con FANS nel secondo trimestre di gravidanza, che nella maggior parte dei casi si risolve alla sospensione del trattamento. Pertanto, nel I e II trimestre di gravidanza, Dicloben® N 75 non deve essere usato, salvo nei casi in cui il beneficio atteso per la madre superi il rischio potenziale per il feto. In tali casi, si raccomanda di usarlo alla dose efficace più bassa e per la durata più breve possibile. Può essere opportuno un monitoraggio prenatale per oligoidramnios e costrizione del dotto arterioso, se l’esposizione al diclofenac è avvenuta per diversi giorni a partire dalla 20ª settimana di gestazione. L’uso di diclofenac deve essere interrotto se si riscontra oligoidramnios o costrizione del dotto arterioso. Come altri FANS, il farmaco è controindicato nel III trimestre di gravidanza (possibile inibizione della contrattilità uterina e chiusura prematura del dotto arterioso fetale).

L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell’embrione/feto. Dati epidemiologici indicano un aumento del rischio di aborto spontaneo e/o di malformazioni cardiache e gastroschisi dopo l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine nei primi stadi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiovascolari aumenta da meno dell’1% a circa l’1,5%. Non si esclude che il rischio aumenti con l’aumento della dose e della durata del trattamento.

Negli animali, l’uso di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha dimostrato di aumentare le perdite pre- e post-impianto e la mortalità embrionale/fetale.

Inoltre, negli animali trattati con inibitori della sintesi delle prostaglandine durante l’organogenesi, è stata osservata un’aumentata incidenza di malformazioni, comprese quelle cardiovascolari. Se Dicloben® N 75 viene usato in donne che desiderano concepire o nel I trimestre di gravidanza, la dose deve essere la più bassa possibile e la durata del trattamento la più breve possibile.

Durante il III trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono influenzare il feto in questo modo:

• tossicità cardio-polmonare (precoce costrizione/chiusura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
• alterazioni della funzione renale, che possono progredire fino a insufficienza renale con oligoidramnios (vedere sopra);

effetti sulla madre e sul neonato a fine gravidanza:

• possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, effetto antiaggregante che può manifestarsi anche con dosi molto basse;
• inibizione delle contrazioni uterine, con ritardo o prolungamento del travaglio.

Pertanto, il diclofenac è controindicato durante il III trimestre di gravidanza (vedere la sezione "Controindicazioni").

Allattamento

Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in quantità ridotte. Per evitare effetti indesiderati sul neonato, il diclofenac non deve essere usato durante l’allattamento.

Fertilità

Come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, l’uso di Dicloben® N 75 può influire sulla fertilità femminile e pertanto non è raccomandato alle donne che pianificano una gravidanza. Le donne con difficoltà di concepimento o sottoposte a indagini per infertilità devono interrompere l’uso di Dicloben® N 75.

Capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.

I pazienti che durante il trattamento con Dicloben® N 75 manifestano disturbi della vista, capogiri, vertigini, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi dalla guida di veicoli e dall’uso di macchinari. Ciò vale in particolare in caso di assunzione concomitante di alcol.

Avvertenze

Il propilenglicole contenuto in Dicloben® N 75 può causare sintomi simili a quelli dell’assunzione di alcol.

Modalità e dosi di somministrazione.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati utilizzando la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile necessario per controllare i sintomi.

Adulti

Il trattamento con Dicloben® N 75 deve essere effettuato mediante una singola iniezione (75 mg di diclofenac sodico). Se necessario, il trattamento può proseguire con forme farmaceutiche per somministrazione orale o rettale. La dose totale non deve superare i 150 mg, neanche nel giorno dell'iniezione.

Iniezione intramuscolare

Per prevenire danni nervosi o di altri tessuti nel sito dell'iniezione intramuscolare, è necessario seguire le seguenti istruzioni, poiché tali danni possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare e pararestesie.

La dose è generalmente di 75 mg (1 fiala) al giorno, da somministrare mediante iniezione profonda nel quadrante superiore esterno del muscolo gluteo, utilizzando una tecnica asettica. Nei casi gravi (ad esempio coliche), la dose giornaliera può essere aumentata fino a due iniezioni da 75 mg ciascuna, con un intervallo di alcune ore tra l'una e l'altra (una iniezione per natica). Come alternativa, la soluzione iniettabile da 75 mg può essere associata ad altre forme farmaceutiche del medicinale Dicloben® (ad esempio compresse o supposte) fino a una dose giornaliera massima totale di 150 mg di diclofenac sodico.

In caso di attacco di emicrania, l'esperienza clinica è limitata a casi in cui si è iniziato con una dose iniziale di 75 mg di diclofenac; la dose può essere somministrata, se possibile, immediatamente dopo l'uso di supposte da 100 mg nello stesso giorno (se necessario). La dose giornaliera totale non deve superare i 175 mg nel primo giorno.

Non sono disponibili dati sull'uso di Dicloben® N 75 per il trattamento di attacchi di emicrania per più di un giorno.

Gruppi di pazienti particolari

Pazienti anziani

Sebbene la farmacocinetica di Dicloben® N 75 nei pazienti anziani non sia compromessa a livello clinicamente significativo, i farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere utilizzati con particolare cautela in questi pazienti, che generalmente sono più suscettibili agli effetti indesiderati. In particolare, nei pazienti anziani debilitati o con basso indice di massa corporea, si raccomanda l'uso delle dosi efficaci più basse (vedere anche la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»); inoltre, i pazienti devono essere monitorati per emorragie gastrointestinali durante il trattamento con FANS.

La dose giornaliera massima raccomandata di Dicloben® N 75 è di 150 mg.

Compromissione renale

In caso di compromissione renale da lieve a moderata, non è necessaria alcuna riduzione della dose (per i pazienti con insufficienza renale grave, vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Compromissione epatica

In caso di compromissione epatica da lieve a moderata, non è necessaria alcuna riduzione della dose (per i pazienti con grave compromissione epatica, vedere la sezione «Avvertenze particolari e precauzioni di impiego»).

Maneggiamento delle fiale del sistema OPC (one-pointcut)

Non è necessario limare la fiala!

Ruotare il punto colorato verso l'alto.

Far scendere il contenuto dalla parte superiore della fiala verso il basso, battendo leggermente o agitando.

Ruotare nuovamente il punto colorato verso l'alto.

Spezzare la punta della fiala verso il basso.

Il medicinale deve essere utilizzato immediatamente dopo la prima apertura della fiala.

Uso pediatrico

Dicloben® N 75 nella forma farmaceutica di soluzione iniettabile è controindicato nei bambini.

Sovradosaggio.

Sintomi da sovradosaggio.

Non esiste una tipica quadro clinico associato al sovradosaggio di diclofenac. Il sovradosaggio può causare sintomi come cefalea, nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragia gastrointestinale, diarrea, vertigini, disorientamento, agitazione, coma, sonnolenza, tinnito, perdita di coscienza o convulsioni. Inoltre, possono verificarsi ipotensione, difficoltà respiratorie e cianosi. In caso di grave intossicazione, può insorgere insufficienza renale acuta e danni epatici.

Misure terapeutiche in caso di sovradosaggio.

Entro 1 ora dall'assunzione accidentale di una quantità potenzialmente tossica del medicinale, può essere utile somministrare carbone attivo. In alternativa, negli adulti, può essere necessario effettuare una lavanda gastrica entro 1 ora dall'assunzione di una quantità potenzialmente tossica del medicinale. In caso di convulsioni frequenti o prolungate, deve essere somministrato diazepam per via endovenosa. A seconda delle condizioni cliniche del paziente, possono essere indicate altre misure. Il trattamento è sintomatico.

Effetti indesiderati

Per la valutazione degli effetti indesiderati si applicano i seguenti criteri relativi alla frequenza di insorgenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Per quanto riguarda gli effetti indesiderati riportati di seguito, va tenuto presente che essi dipendono principalmente dalla dose e variano da individuo a individuo. Gli effetti indesiderati elencati in seguito comprendono quelli osservati con l’uso di Dicloben® N 75, sia in trattamenti a breve che a lungo termine.

Dal sistema immunitario

In caso di sviluppo di uno qualsiasi dei sintomi indicati, che possono manifestarsi anche al primo utilizzo, Dicloben® N75 deve essere sospeso e al paziente deve essere fornita immediata assistenza medica.

Dal sistema riproduttivo e dalle ghiandole mammarie

I dati degli studi clinici e i dati epidemiologici indicano un aumentato rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) associato all'uso di diclofenac, in particolare a dosi elevate (150 mg al giorno) e con trattamenti prolungati.

Disturbi visivi

Disturbi visivi come peggioramento della vista, offuscamento della vista e diplopia sono effetti della classe dei FANS e, in genere, sono reversibili dopo l'interruzione del farmaco. Il meccanismo più probabile dei disturbi visivi è l'inibizione della sintesi di prostaglandine e di altre sostanze correlate, che alterando la regolazione del flusso ematico retinico favoriscono lo sviluppo di disturbi visivi. Se tali sintomi si manifestano durante il trattamento con diclofenac, è necessario effettuare un esame oftalmologico per escludere altre possibili cause.

Segnalazione di sospette reazioni avverse.

La segnalazione di sospette reazioni avverse dopo la registrazione del medicinale svolge un ruolo importante. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio riguardo a questo medicinale. Il personale medico e farmaceutico, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi di sospette reazioni avverse e di mancata efficacia del medicinale attraverso il Sistema informatizzato automatizzato di farmacovigilanza al seguente link: https://aisf.dec.gov.ua

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a una temperatura non superiore a 30 °C!

Per proteggere dalla luce, conservare le fiale nell’imballaggio originale. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini!

Incompatibilità.

In generale, Dicloben® N75, soluzione iniettabile, non deve essere mescolato con altre soluzioni iniettabili.

Confezione. 3 ml in fiala di vetro incolore, 5 fiale in confezione blister in scatola di cartone.

Categoria di rilascio. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

A. Menarini Manufacturing Logistics and Services S.r.l.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell'attività.

Via Sette Santi 3, 50131 Firenze (FI), Italia.