Dicloberyl® N 75

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU DO ZASTOSOWANIA W MEDYCYNIE Dicloberyl® N 75 (DICLOBERL® N75)

Skład:

substancja czynna: diklofenak sodu;

1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 25 mg diklofenaku sodu (1 ampułka zawiera 3 ml roztworu do wstrzykiwań, co odpowiada 75 mg diklofenaku sodu);

substancje pomocnicze: glikol propylenowy, alkohol benzylowy, acetylocysteina, sorbitol (E 421), wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań.

Postać leku. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysty roztwór od bezbarwnego do prawie bezbarwnego, nie zawiera widocznych cząstek.

pH: 8,0 – 9,0.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki niesteroidowe przeciwzapalne i przeciwreumatyczne. Pochodne kwasu octowego i związki pokrewne. Kod ATC M01A B05.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Dicloberyl® N 75 – niesteroidowy lek o wyraźnych właściwościach przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Jest inhibitorem prostaglandynsyntetazy (cyklooksygenazy). Diklofenak sodowy in vitro w stężeniach odpowiadających tym osiąganym u człowieka nie hamuje biosyntezy proteoglikanów w chrząstce. Gdy lek stosuje się jednocześnie z opioidami w celu złagodzenia bólu popoercyjnego, Dicloberyl® N 75 często zmniejsza potrzebę stosowania opioidów.

Farmakokinetyka.

Absorpcja.

Po podaniu 75 mg diklofenaku w formie wstrzykiwania do mięśnia absorpcja rozpoczyna się natychmiast, średnie maksymalne stężenie w osoczu wynoszące około 2,558 ± 0,968 μg/ml (2,5 μg/ml odpowiada w przybliżeniu 8 μmol/l) osiągane jest po 20 minutach. Objętość absorpcji jest liniowo proporcjonalna do dawki.

W przeciwieństwie do wyników uzyskanych po podaniu doustnym, przy stosowaniu leku w postaci czopków lub wstrzykiwania do mięśnia stężenie w osoczu krwi szybko spada bezpośrednio po osiągnięciu maksymalnych poziomów.

Bio dostępność.

Pole pod krzywą stężenia (AUC) po podaniu dożylnej lub wstrzykiwaniu do mięśnia jest około dwukrotnie większe niż po podaniu doustnym lub doodbytniczym, ponieważ ten sposób podania pozwala uniknąć pierwszego przejścia przez wątrobę.

Rozkład.

99,7% diklofenaku wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminą (99,4%).

Diklofenak przenika do płynu synowialnego, gdzie maksymalne stężenie osiąga się po 2–4 godzinach od osiągnięcia szczytowego poziomu w osoczu. Oczekiwany okres półtrwania wyprowadzenia z płynu synowialnego wynosi od 3 do 6 godzin. Dwa godziny po osiągnięciu szczytowego poziomu w osoczu stężenie substancji czynnej w płynie synowialnym przekracza stężenie w osoczu i pozostaje wyższe przez okres do 12 godzin.

Diklofenak wykryto w niskim stężeniu (100 ng/ml) w mleku matki u jednej karmiącej piersią kobiety. Szacunkowa ilość leku przechodząca do organizmu niemowlęcia z mlekiem matki wynosi 0,03 mg/kg/doba.

Metabolizm.

Biopreparacja diklofenaku odbywa się częściowo przez glukuronidację niezmienionej cząsteczki, ale głównie poprzez jednokrotne i wielokrotne hydroksylowanie oraz metoksylocję, co prowadzi do powstania kilku metabolitów fenolowych, z których większość przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Dwa metabolity fenolowe są biologicznie aktywne, jednak ich działanie jest znacznie słabsze niż działanie diklofenaku.

Wydalanie.

Całkowity klirens ogólnoustrojowy diklofenaku w osoczu wynosi 263 ± 56 ml/min (średnia wartość ± SD). Ostateczny okres półtrwania w osoczu wynosi 1–2 godziny. Cztery metabolity, w tym dwa aktywne, mają również krótki okres półtrwania w osoczu – 1–3 godziny.

Około 60% podanej dawki wydala się z moczem w formie koniugatu glukuronidowego niezmienionej cząsteczki oraz w formie metabolitów, z których większość również przekształca się w koniugaty glukuronidowe. Mniej niż 1% wydala się w niezmienionej formie. Reszta dawki wydala się w postaci metabolitów z żółcią w stolcu.

Grupy specjalne pacjentów.

Pacjenci w podeszłym wieku. Nie zaobserwowano różnic w zależności od wieku pacjenta w zakresie absorpcji, metabolizmu ani wydalania leku. Z wyjątkiem pięciu pacjentów w podeszłym wieku, u których 15-minutowa infuzja dożylna spowodowała o 50% wyższe stężenie w osoczu niż u młodych zdrowych ochotników.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek. U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek przy zachowaniu standardowego schematu dawkowania nie należy oczekiwać kumulacji niezmienionej substancji czynnej, biorąc pod uwagę kinetykę leku po jednorazowym podaniu. Przy klirensie kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min stężenia metabolitów hydroksylowych w osoczu są około cztery razy wyższe niż u zdrowych ochotników.

Metabolity są jednak ostatecznie wydalane z żółcią.

Pacjenci z chorobą wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby lub skompensowanym marskością wątroby kinetyka i metabolizm diklofenaku są takie same jak u pacjentów bez choroby wątroby.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Preparat Dicloberyl® N 75 do wstrzykiwań wewnątrzmięśniowych wskazany jest w leczeniu:

• stanów zapalnych i zwyrodnieniowych reumatyzmu, reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia stawów kręgosłupa, osteoarthrytu, spondylarthrytu, zespołu bólowego kręgosłupa, reumatyzmu pozastawowego;
• ostrych napadów dny moczanowej;
• kolki nerkowej i żółciowej;
• bólu i obrzęku po urazach i zabiegach chirurgicznych;
• ciężkich napadów migreny.

Dicloberyl® N 75 wskazany jest dla dorosłych.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub którykolwiek z innych składników pomocniczych wymienionych w sekcji „Skład”;
• krwawienie lub perforacja przewodu pokarmowego w wywiadzie, związane z wcześniejszą terapią niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAID);
• aktywna postać wrzodu żołądka lub jelita, krwawienie lub perforacja;
• znane w wywiadzie reakcje takie jak skurcz oskrzeli, astma, katar czy pokrzywka po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID;
• niezdiagnozowane zaburzenia krzepnięcia krwi;
• aktywna postać choroby wrzodowej/krwawienia lub nawracająca choroba wrzodowa/krwawienie w wywiadzie (dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonego wrzodu lub krwawienia);
• III trymestr ciąży;
• jak w przypadku innych NSAID, diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów, u których stosowanie ibuprofenu, kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych wywołuje napady astmy oskrzowej, obrzęku naczyniowego, pokrzywki lub ostrego kataru;
• choroby zapalne jelita (np. choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego);
• niewydolność wątroby;
• niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 15 ml/min/1,73 m²);
• choroby obwodowych tętnic;
• choroby naczyniowe mózgu u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub mają napady przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
• choroba niedokrwienna serca u pacjentów z dławicą piersiową lub po przebytym zawałcie mięśnia sercowego;
• przewlekła niewydolność serca (NYHA II–IV);
• wysokie ryzyko wystąpienia krwawień pooperacyjnych, zaburzeń krzawienia, zaburzeń hemostazy, zaburzeń hematopoezy lub krwawień mózgowo-krwotocznych;
• leczenie bólu pooperacyjnego po aortokoronarnym by-passie (lub z zastosowaniem aparatu sztucznego krążenia);
• stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia, ponieważ zawartość substancji czynnej jest zbyt wysoka.

Oddziaływanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Poniżej przedstawiono interakcje obserwowane podczas stosowania Dicloberylu® N75, roztworu do wstrzykiwań, oraz/lub innych form lekarskich diklofenaku.

*Lit. * Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększyć stężenie litu w osoczu. Zaleca się monitorowanie poziomu litu w surowicy krwi.

Digoksyna. Przy jednoczesnym stosowaniu diklofenak może zwiększyć stężenie digoksyny w osoczu. Zaleca się monitorowanie poziomu digoksyny w surowicy.

Fenytoina. Przy jednoczesnym stosowaniu fenytoiny z diklofenakiem zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny w osoczu z uwagi na oczekiwane zwiększenie ekspozycji na fenytoinę.

Diuretyki i leki przeciwhypertensyjne. NSAID mogą obniżać skuteczność przeciwhypertensyjną diuretyków i innych leków przeciwhypertensyjnych (takich jak beta-blokery, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)) poprzez hamowanie syntezy naczyniorozkurczowych prostaglandyn. W związku z tym podobną kombinację należy stosować ostrożnie, a pacjentów, szczególnie starszych, należy dokładnie monitorować pod kątem ciśnienia tętniczego. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednie nawodnienie, zaleca się również monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu wspomagającej terapii i okresowo po niej, szczególnie w przypadku diuretyków i inhibitorów ACE, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności.

Leki, które znane są z wywoływania hiperkaliemii. Współbieżne leczenie diuretykami zatrzymującymi potas, cyklosporyną, takrolimusem lub trimetoprimem może być związane ze zwiększonym stężeniem potasu w surowicy krwi, dlatego ich kontrolę należy przeprowadzać częściej.

Antykoagulancy i środki przeciwzakrzepowe. Zaleca się zachować ostrożność, ponieważ współbieżne podawanie zwiększa ryzyko krwawienia. Choć badania kliniczne nie wskazują na wpływ diklofenaku na aktywność antykoagulantów, istnieją dane o zwiększeniu ryzyka krwawienia u pacjentów otrzymujących diklofenak i antykoagulanty jednocześnie. Dlatego aby upewnić się, że nie jest wymagana zmiana dawkowania antykoagulantów, zaleca się dokładne monitorowanie stanu takich pacjentów.

Jak i inne NSAID, diklofenak w wysokich dawkach może odwracalnie hamować agregację płytek krwi.

Inne NSAID, w tym selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2, oraz kortykosteroidy. Współbieżne podawanie diklofenaku i innych systemowych NSAID lub kortykosteroidów zwiększa ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawania wrzodów. Należy unikać jednoczesnego stosowania dwóch lub więcej NSAID.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI). Współbieżne podawanie systemowych NSAID i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia przewodu pokarmowego.

Leki przeciwcukrzycowe. Badania kliniczne wykazały, że diklofenak można stosować razem z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfoniliomocznika) bez wpływu na ich działanie kliniczne. Jednak znane są pojedyncze doniesienia o wpływie hipoglikemicznym i hiperglikemicznym, wymagające zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia diklofenakiem. Z tego powodu konieczne jest monitorowanie poziomu glukozy we krwi, co stanowi środek ostrożności podczas wspomagającej terapii.

Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach kwasicy metabolicznej przy jednoczesnym stosowaniu z diklofenakiem, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

Probenecyd. Leki zawierające probenecyd mogą opóźniać wydalanie diklofenaku.

Metotreksat. Diklofenak może hamować klirens metotreksatu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do podwyższenia jego poziomu. Przy podawaniu NSAID, w tym diklofenaku, mniej niż 24 godziny przed leczeniem metotreksatem zaleca się zachować ostrożność, ponieważ może wzrosnąć stężenie metotreksatu we krwi i zwiększyć się toksyczność tej substancji. Zanotowano przypadki poważnej toksyczności, gdy metotreksat i NSAID, w tym diklofenak, stosowano w odstępie do 24 godzin. Ta interakcja jest pośredniona przez gromadzenie się metotreksatu w wyniku zaburzonej wydzielania nerkowego w obecności NSAID.

Cyklosporyna. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (takie jak diklofenak sodu) mogą zwiększać nefrotoksyczność cyklosporyny poprzez wpływ na prostaglandyny nerek. Z tego powodu należy stosować niższe dawki niż u pacjentów nie przyjmujących cyklosporyny.

Takrolimus. Przy stosowaniu NSAID z takrolimusem możliwe jest zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności. Może to być pośrednione przez nerkowe efekty antyprostaglandynowe NSAID i inhibitora kalcyneryny.

Antybiotyki chinolonowe. Istnieją pojedyncze dane dotyczące drgawek, które mogą być wynikiem współbieżnego stosowania chinolonów i NSAID. Może to występować u pacjentów z lub bez epilepsji lub drgawek w wywiadzie. Dlatego należy ostrożnie podejść do przepisywania chinolonów pacjentom, którzy już otrzymują NSAID.

Kolestypol i cholestyramina. Te leki mogą powodować opóźnienie lub zmniejszenie wchłaniania diklofenaku. Dlatego zaleca się podawanie diklofenaku co najmniej 1 godzinę przed lub 4–6 godzin po zastosowaniu kolestypolu/chlestyraminy.

Glikozydy serca. Jednoczesne stosowanie glikozydów serca i NSAID u pacjentów może nasilać niewydolność serca, zmniejszać szybkość filtracji kłębuszkowej i zwiększać stężenie glikozydów w osoczu krwi.

Silne inhibitory CYP2C9. Zaleca się zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z silnymi inhibitorami CYP2C9 (takimi jak sulfapirazon i worykonazol), co może prowadzić do istotnego zwiększenia maksymalnego stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak w wyniku hamowania jego metabolizmu.

Induktory CYP2C9. Wymagana jest ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu diklofenaku z induktorami CYP2C9 (takimi jak ryfampicyna), co może prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia w osoczu krwi i ekspozycji na diklofenak.

Tenofovir. Jednoczesne stosowanie z NSAID może prowadzić do podwyższenia poziomu azotu mocznika we krwi i kreatyniny, należy monitorować funkcję nerek w celu kontroli potencjalnego efektu synergicznego na funkcję nerek.

Deferazyrok. Jednoczesne stosowanie z NSAID może zwiększyć ryzyko toksyczności przewodu pokarmowego. Wymagane jest dokładne kliniczne monitorowanie przy jednoczesnym stosowaniu deferazyroku z tymi substancjami.

Mifepryston. Z uwagi na teoretyczne ryzyko, że inhibitory syntetazy prostaglandyn mogą zmieniać skuteczność mifeprystonu, NSAID nie powinny być stosowane w ciągu 8–12 dni po przyjęciu mifeprystonu.

Ograniczone dane wskazują, że jednoczesne stosowanie NSAID w dniu przyjmowania prostaglandyn nie wykazuje negatywnego wpływu na działanie mifeprystonu lub samych prostaglandyn na dojrzewanie szyjki macicy lub kurczliwość macicy i nie zmniejsza skuteczności lekowego przerwania ciąży.

Pemetreksed. Jednoczesne stosowanie z NSAID może zmniejszyć eliminację pemetreksedu, dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu wysokich dawek NSAID. Pacjentom z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia (klirens kreatyniny od 45 do 79 ml/min) należy unikać jednoczesnego stosowania pemetreksedu z NSAID przez 2 dni przed i 2 dni po podaniu pemetreksedu.

Szczególne zagadnienia dotyczące stosowania.

Ogólne

Niepożądane działanie można zminimalizować poprzez stosowanie najniższej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas konieczny do kontrolowania objawów. (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”, a także ryzyko przewodu pokarmowego i ryzyko sercowo-naczyniowe poniżej).

Należy unikać stosowania Dicloberylu® N 75 w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) o działaniu ogólnoustrojowym, w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, ze względu na brak synergii terapeutycznej i możliwość wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, bez wcześniejszego narażenia na diklofenak mogą również wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaktyczne/anafilaktydowe.

Tak jak inne NLPZ, Dicloberyl® N 75 dzięki swoim właściwościom farmakodynamicznym może maskować objawy i znaki infekcji. Bardzo rzadko opisywano przypadki nasilenia się stanów zapalnych o pochodzeniu infekcyjnym (np. rozwój faszcyty naczyniowej), co wiązano ze stosowaniem ogólnoustrojowym NLPZ. Może to być związane z mechanizmem działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Jeśli objawy infekcji pojawiają się lub nasilają się podczas stosowania Dicloberylu® N 75, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Należy rozważyć wskazania do terapii przeciwinfekcyjnej/antybakteryjnej.

Wpływ na przewód pokarmowy

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki krwawień przewodu pokarmowego (wymioty krwią, melena), powstawania wrzodów lub perforacji, czasem zakończone śmiertelnie. Mogły one wystąpić w dowolnym czasie trwania leczenia, niezależnie od obecności objawów poprzedzających lub wcześniejszych poważnych zaburzeń przewodu pokarmowego w wywiadzie. Te zjawiska zazwyczaj mają poważniejsze następstwa u pacjentów w wieku podeszłym. Jeśli u pacjentów przyjmujących diklofenak wystąpią krwawienia przewodu pokarmowego lub powstawanie wrzodów, stosowanie leku należy przerwać. W przypadku silnego bólu w górnej części brzucha, pojawienia się meleny lub wymiotów krwią, pacjent powinien przerwać przyjmowanie leku i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Podczas stosowania wszystkich NLPZ, w tym diklofenaku, konieczne jest staranne nadzorowanie medyczne; należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu diklofenaku pacjentom z objawami wskazującymi na zaburzenia przewodu pokarmowego lub z wywiadem wrzodów żołądka lub jelita, krwawień lub perforacji. Ryzyko krwawień przewodu pokarmowego, powstawania wrzodów lub perforacji wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ, w tym diklofenaku, a także u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji.

NLPZ, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niewydolności przewodu pokarmowego anastomozy. Stosowanie diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego wymaga ścisłej kontroli medycznej i ostrożności.

Pacjenci w wieku podeszłym

Lek należy przepisywać z ostrożnością osobom starszym z powodu współistniejących chorób. W szczególności u pacjentów w wieku podeszłym, osłabionych lub o niskiej masie ciała, zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki.

U pacjentów w wieku podeszłym częściej występują niepożądane reakcje podczas stosowania NLPZ, szczególnie krwawienia przewodu pokarmowego i perforacje, które mogą mieć charakter śmiertelny.

Aby zmniejszyć ryzyko toksycznego działania na układ pokarmowy u pacjentów z wywiadem wrzodów, szczególnie z powikłaniami w postaci krwawienia lub perforacji, oraz u pacjentów w wieku podeszłym, leczenie należy rozpoczynać i kontynuować w najniższych skutecznych dawkach.

U takich pacjentów, jak również u chorych wymagających współistniejącego stosowania leków zawierających niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innych leków zwiększających ryzyko niepożądanych działań na układ pokarmowy, należy rozważyć terapię kombinowaną z zastosowaniem leków ochronnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub misoprostolu).

Pacjentom z wywiadem toksyczności przewodu pokarmowego, szczególnie w wieku podeszłym, należy przypominać o niezwykłych objawach brzusznych (szczególnie krwawieniach przewodu pokarmowego). Zalecana jest również ostrożność w leczeniu pacjentów przyjmujących współistniejące leki zwiększające ryzyko wrzodów lub krwawień, takie jak kortykosteroidy systemowe, leki przeciwkrzepliwe (np. warfaryna), antytrombotyki (np. kwas acetylosalicylowy) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Wpływ na wątrobę

Należy zachować ostrożność przed rozpoczęciem leczenia u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, ponieważ ich stan może się pogorszyć pod wpływem terapii diklofenakiem.

Tak jak przy stosowaniu innych NLPZ, w tym diklofenaku, może dojść do wzrostu stężenia jednego lub więcej enzymów wątrobowych. W przypadku długotrwałego leczenia diklofenakiem lub jego powtarzalnego stosowania, należy regularnie monitorować funkcję wątroby jako środek ostrożnościowy.

W przypadku pojawienia się objawów klinicznych choroby wątroby, diklofenak należy natychmiast odstawić.

Podczas stosowania diklofenaku może wystąpić zapalenie wątroby bez poprzedzających objawów. Należy zachować ostrożność u pacjentów z porfirią wątrobą, ponieważ istnieje możliwość wywołania napadu.

Wpływ na nerki

Ze względu na doniesienia o zatrzymaniu płynów i obrzękach podczas leczenia NLPZ, w tym diklofenakiem, należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z zaburzeniami funkcji serca lub nerek, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, pacjentów w wieku podeszłym, pacjentów przyjmujących współistniejące leki moczopędne lub leki istotnie wpływające na funkcję nerek, oraz pacjentów z istotnym zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego z dowolnej przyczyny, np. przed lub po poważnym zabiegu chirurgicznym. W takich przypadkach, jako środek ostrożnościowy, zaleca się monitorowanie funkcji nerek podczas stosowania diklofenaku. Przerwanie terapii zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.

Wpływ na skórę

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko zgłaszano poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym odspajanie się nabłonka, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny epidermalny nekroliozy (zespołu Lyella). Najwyższe ryzyko wystąpienia tych reakcji u pacjentów obserwuje się na początku cyklu terapii, w większości przypadków – w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Stosowanie Dicloberylu® N 75 należy przerwać przy pierwszych objawach wysypek skórnych, zmian błon śluzowych lub innych objawów nadwrażliwości. W takich przypadkach pacjentom zaleca się niezwłoczne skontaktowanie się z lekarzem i zaprzestanie przyjmowania Dicloberylu® N 75.

Łupus czerwony układowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej

Pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak łupus czerwony układowy (SLE) i mieszane choroby tkanki łącznej, Dicloberyl® N 75 należy stosować po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, ponieważ pacjenci ci są narażeni na rozwój niektórych działań niepożądanych, np. oponowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz sekcja „Działania niepożądane”).

Efekty sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

Diklofenak można przepisywać pacjentom z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń kardiowaskularnych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wyłącznie po dokładnej ocenie klinicznej. Ponieważ ryzyko kardiowaskularne diklofenaku może wzrastać wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia, należy stosować go przez jak najkrótszy możliwy czas i w najniższej skutecznej dawce dobowej. Należy okresowo przeglądać potrzebę stosowania diklofenaku u pacjenta w celu złagodzenia objawów i oceny odpowiedzi na terapię. Z ostrożnością stosować u pacjentów powyżej 65. roku życia.

U pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego i/lub niewydolności serca przewlekłej o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu konieczne jest odpowiednie monitorowanie i udzielenie zaleceń, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ, w tym diklofenaku, odnotowano przypadki zatrzymania płynów i obrzęków.

Dane badań klinicznych i epidemiologiczne wskazują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach (150 mg/dobę) i przez dłuższy czas, zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu).

Pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, trwałą chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyniową mózgu nie zaleca się przepisywania diklofenaku; w razie konieczności stosowanie jest możliwe wyłącznie po dokładnej ocenie ryzyka i korzyści, i to tylko w dawce nie przekraczającej 100 mg na dobę. Leczenie diklofenakiem pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie tytoniu) należy prowadzić wyłącznie po dokładnej ocenie. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach i oznakach poważnych zdarzeń antytrombotycznych (np. ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zaburzenia mowy), które mogą wystąpić bez ostrzeżenia. W takich przypadkach pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Reakcje nadwrażliwości mogą również rozwinąć się w zespół Kounis, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej, który pojawia się w wyniku reakcji alergicznej na diklofenak.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Zgłaszano reakcje w miejscu wstrzyknięcia po wstrzyknięciu diklofenaku do mięśnia, w tym martwicę w miejscu wstrzyknięcia i embolię lekową, znaną również jako zespół Nicolau (szczególnie po przypadkowym podskórnej iniekcji). Podczas wstrzykiwania diklofenaku do mięśnia należy stosować odpowiednią igłę i technikę wstrzykiwania (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Wpływ na parametry hematologiczne

Przy długotrwałym stosowaniu leku, tak jak innych NLPZ, zaleca się monitorowanie parametrów krwi.

Tak jak inne NLPZ, Dicloberyl® N 75 może odwracalnie hamować agregację płytek krwi. Należy dokładnie obserwować pacjentów z zaburzeniami hemostazy, diatezą krwotoczną lub zaburzeniami hematologicznymi.

Astma w wywiadzie

U pacjentów z astmą oskrzelową, sezonowym alergicznym katarze nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosowe), przewlekłymi chorobami obturacyjnymi płuc lub przewlekłymi infekcjami dróg oddechowych (szczególnie z objawami podobnymi do kataru), reakcje na NLPZ przypominające nasilenie astmy (tzw. nietolerancja analgetyk/astma analgetyk), obrzęk Quincka lub pokrzywka występują częściej niż u innych pacjentów. Z tego powodu pacjentom tym zaleca się szczególne środki ostrożności (gotowość do udzielenia pomocy w nagłych wypadkach). Dotyczy to również pacjentów z alergią na inne substancje, objawiającą się reakcjami skórnymi, swędzeniem lub pokrzywką.

Tak jak inne leki hamujące aktywność syntetazy prostaglandyn, diklofenak sodowy i inne NLPZ mogą sprowokować rozwój skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową lub z wywiadem astmy oskrzelowej.

Niepłodność u kobiet

Stosowanie Dicloberylu® N 75 może prowadzić do zaburzeń płodności u kobiet i nie jest zalecane kobietom planującym zajście w ciążę. Jeśli kobieta ma trudności z zajściem w ciążę lub poddaje się badaniom z powodu niepłodności, należy rozważyć odstawienie Dicloberylu® N 75.

Inne ostrzeżenia

Benzylowy alkohol może powodować reakcje toksyczne i anafilaktyczne u niemowląt poniżej 3. roku życia.

Środek leczniczy zawiera 105 mg alkoholu benzylowego na jedną dawkę do wstrzyknięcia. Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne.

Środek leczniczy zawiera 200 mg glikolu propylenowego w każdym ml, co odpowiada 600 mg na dawkę do wstrzyknięcia.

Środek leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę do wstrzyknięcia, czyli praktycznie nie zawiera sodu.

Należy ściśle przestrzegać instrukcji dotyczącej wstrzykiwania do mięśnia w celu uniknięcia niepożądanych reakcji w miejscu wstrzyknięcia, które mogą prowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni, hipestezji, embolii lekowej (zespołu Nicolau) i martwicy w miejscu wstrzyknięcia.

Przy długotrwałym stosowaniu diklofenaku należy regularnie kontrolować funkcje wątroby i nerek oraz obraz krwi.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może prowadzić do oligohydramnios w wyniku zaburzeń czynności nerek płodu. To zaburzenie może pojawić się krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto istnieją doniesienia o zwężeniu przewodu tętniczego u płodu po leczeniu NLPZ w II trymestrze ciąży, które w większości przypadków ustępuje po przerwaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży Dicloberyl® N 75 nie powinien być stosowany, chyba że oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. W takich przypadkach zaleca się stosowanie go tylko w najniższej skutecznej dawce, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Może być wskazane monitorowanie okołoporodowe w kierunku oligohydramnios i zwężenia przewodu tętniczego, jeśli miało miejsce narażenie na diklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie diklofenaku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios lub zwężenie przewodu tętniczego. Tak jak inne NLPZ, lek jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (możliwe hamowanie kurczliwości macicy i przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu).

Hamowanie syntezy prostaglandyn może negatywnie wpłynąć na ciążę i/lub rozwój embrionu/płodu. Dane badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronień i/lub ryzyko rozwoju wad serca i gastroschizy po stosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnych stadiach ciąży. Bezwzględne ryzyko wad sercowo-naczyniowych wzrosło z mniej niż 1% do około 1,5%. Nie można wykluczyć, że ryzyko wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i czasu trwania leczenia.

U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia utraty przed- i poimplantacyjnych oraz śmiertelności embrionu/płodu.

Dodatkowo u zwierząt, które otrzymywały inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, odnotowano zwiększoną częstość różnych wad rozwojowych, w tym ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jeśli Dicloberyl® N 75 stosuje się kobietom planującym zajście w ciążę lub w I trymestrze ciąży, dawka leku powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy.

W III trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą wpływać na płód w następujący sposób:

• toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• zaburzenia czynności nerek, które mogą postępować do niewydolności nerek z oligohydramniosem (patrz wyżej);

wpływ na matkę na końcu ciąży i noworodka:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwkrzepiący, który może występować nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu.

Zatem diklofenak jest przeciwwskazany w III trymestrze ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Okres karmienia piersią

Tak jak inne NLPZ, diklofenak przenika w niewielkich ilościach do mleka matki. Aby uniknąć niepożądanego wpływu na niemowlę, diklofenak nie powinien być stosowany w okresie karmienia piersią.

Niepłodność

Tak jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, stosowanie Dicloberylu® N 75 może wpływać na płodność kobiet, dlatego nie jest zalecane kobietom planującym zajście w ciążę. Kobiety mające trudności z zajściem w ciążę lub poddawane badaniom z powodu niepłodności powinny zaprzestać stosowania Dicloberylu® N 75.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami.

Pacjenci, u których podczas leczenia Dicloberylem® N 75 występują zaburzenia wzroku, zawroty głowy, zawroty, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych i pracy z innymi urządzeniami. Szczególnie dotyczy to jednoczesnego stosowania z alkoholem.

Ostrzeżenie

Glikol propylenowy zawarty w Dicloberylu® N 75 może powodować objawy przypominające objawy po spożyciu alkoholu.

Sposób stosowania i dawki.

Niepożądane efekty można zminimalizować, stosując najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas, wystarczający do kontroli objawów.

Dorośli

Leczenie Dicloberyl® N75 należy przeprowadzać w formie jednorazowej iniekcji (75 mg diklofenaku sodowego). W razie potrzeby leczenie można kontynuować, stosując postacie lekarskie do podania doustnego lub doodbytniczego. Całkowita dawka nie powinna przekraczać 150 mg, nawet w dniu podania iniekcji.

Iniekcja wewnątrzmięśniowa

W celu zapobiegania uszkodzeniu nerwów lub innych tkanek w miejscu iniekcji wewnątrzmięśniowej należy przestrzegać następujących instrukcji. Takie uszkodzenia mogą bowiem prowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni oraz parestezji.

Dawka zazwyczaj wynosi 75 mg (1 ampułka) na dobę, którą należy podawać w formie głębokiej iniekcji do górnego zewnętrznego kwadrantu mięśnia pośladkowego, stosując technikę bezpieczną. W przypadkach ciężkich (np. kolki) dawkę dobową można zwiększyć do dwóch iniekcji po 75 mg, zachowując między nimi odstęp kilku godzin (po jednej iniekcji do każdego pośladka). Jako alternatywę do roztworu do iniekcji 75 mg można stosować inne postacie lekarskie preparatu Dicloberyl® (np. tabletki lub czopki) do maksymalnej całkowitej dawki dobowej 150 mg diklofenaku sodowego.

W przypadku napadu migreny doświadczenie kliniczne ogranicza się do przypadków z początkowym zastosowaniem 75 mg diklofenaku; dawkę należy wstrzyknąć, jeśli to możliwe, natychmiast po zastosowaniu czopków 100 mg w tym samym dniu (w razie potrzeby). Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 175 mg w pierwszym dniu.

Nie ma dostępnych danych dotyczących stosowania Dicloberyl® N75 w leczeniu napadów migreny przez więcej niż jeden dzień.

Grupy pacjentów specjalnych

Pacjenci w podeszłym wieku

Chociaż farmakokinetyka Dicloberyl® N75 u pacjentów w podeszłym wieku nie ulega pogorszeniu na klinicznie istotnym poziomie, leki niesteroidowe przeciwzapalne należy stosować u tych pacjentów z szczególną ostrożnością, ponieważ są oni zazwyczaj bardziej skłonni do występowania działań niepożądanych. W szczególności u osłabionych pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek (zob. także rozdział «Szczególne wskazania dotyczące stosowania»); ponadto pacjentów należy kontrolować pod kątem krwawień przewodu pokarmowego podczas leczenia NSAID.

Zalecana maksymalna dawka dobowa Dicloberyl® N75 wynosi 150 mg.

Naruszenie funkcji nerek

Przy łagodnym do umiarkowanego naruszeniu funkcji nerek nie jest wymagana redukcja dawki (u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek zob. rozdział «Szczególne wskazania dotyczące stosowania»).

Naruszenie funkcji wątroby

Przy łagodnym do umiarkowanego naruszeniu funkcji wątroby nie jest wymagana redukcja dawki (u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby zob. rozdział «Szczególne wskazania dotyczące stosowania»).

Postępowanie z ampułkami systemu OPC (one-pointcut)

Nie należy szlifować ampułki!

Kolorową kropką odwrócić do góry.

Zezwolić, aby roztwór spłynął z górnej części ampułki do dołu poprzez potrząśnięcie lub stuknięcie.

Kolorową kropką odwrócić do góry.

Złamać końcówkę ampułki w dół.

Preparat należy użyć natychmiast po pierwszym otwarciu ampułki.

Dzieci.

Dicloberyl® N75 w postaci roztworu do iniekcji jest przeciwwskazany u dzieci.

Przedawkowanie.

Objawy przedawkowania.

Typowy obraz kliniczny skutków przedawkowania diklofenaku nie występuje. Przedawkowanie może powodować objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, zawroty głowy, dezorientacja, pobudzenie, śpiączka, senność, szumy w uszach, utrata przytomności lub drgawki. Ponadto może wystąpić hipotensja, duszność i sinica. W przypadku ciężkiego zatrucia możliwe jest ostre niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby.

Zabiegi terapeutyczne w przypadku przedawkowania.

W ciągu 1 godziny po przypadkowym zażyciu potencjalnie toksycznej ilości preparatu może być stosowane węgiel aktywowany. Alternatywnie, u dorosłych może być konieczne przemywanie żołądka w ciągu 1 godziny po zażyciu potencjalnie toksycznej ilości preparatu. W przypadku częstych lub długotrwałych drgawek należy podać diazepan dożylnie. W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być wskazane inne działania. Leczenie jest objawowe.

Niepożądane działania.

W ocenie niepożądanych działań stosuje się następujące kryteria częstości ich występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥ 1/100, < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, < 1/10000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (nie można oszacować na podstawie dostępnych danych).

W odniesieniu do niżej wymienionych niepożądanych działań należy pamiętać, że w większości są one zależne od dawki i mogą występować indywidualnie. Poniżej wymienione niepożądane działania obejmują te, które wystąpiły po podaniu Dicloberyl® N 75 w warunkach stosowania krótkotrwałego lub długotrwałego.

Ze strony układu odpornościowego

W przypadku wystąpienia choćby jednego z wymienionych objawów, które mogą pojawić się nawet przy pierwszym zastosowaniu, należy niezwłocznie odstawić Dicloberyl® N 75 i zapewnić pacjentowi natychmiastową pomoc medyczną.

Ze strony układu rozrodczego i gruczołów mlekowych

Dane badań klinicznych oraz dane epidemiologiczne wskazują na zwiększony ryzyko zjawisk trombotycznych tętniczych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu) związanego z zastosowaniem diklofenaku, w szczególności w wysokich dawkach (150 mg na dobę) oraz przy długotrwałym stosowaniu.

Zaburzenia wzroku

Takie zaburzenia wzroku, jak pogorszenie ostrości widzenia, zamazanie widzenia i podwójne widzenie, należą do efektów klasy NSAID i zazwyczaj są odwracalne po odstawieniu leku. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zaburzeń wzroku jest hamowanie syntezy prostaglandyn i innych związków pokrewnych, które zakłócają regulację przepływu krwi w siatkówce i sprzyjają rozwojowi zaburzeń wzroku. Jeśli takie objawy wystąpią podczas leczenia diklofenakiem, należy przeprowadzić badanie okulistyczne w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn.

Donoszenie o podejrzanych działań niepożądanych.

Donoszenie o podejrzanych działaniach niepożądanych po rejestracji leku odgrywa ważną rolę. Umożliwia to kontynuowanie nadzoru nad stosunkiem korzyści do ryzyka w odniesieniu do danego leku. Osoby medyczne i farmaceutyczne, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku za pośrednictwem Zautomatyzowanego Systemu Informacyjnego Nadzoru Farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30 °C!

W celu ochrony przed działaniem światła ampułki należy przechowywać w oryginalnym opakowaniu. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci!

Niezgodność.

Ogólnie rzecz biorąc, Dicloberyl® N 75, roztwór do wstrzykiwań, nie powinien być mieszany z innymi roztworami do wstrzykiwań.

Opakowanie. Po 3 ml w ampułce z bezbarwnego szkła, po 5 ampułek w blisterze, w pudełku tekturowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

A. Menarini Manufacturing Logistics and Services S.r.l.

Siedziba producenta oraz adres miejsca wykonywania działalności.

Via Sette Santi 3, 50131 Florencja (FI), Włochy.