Dicloberl® N 75

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO DICLOBERL® N75 (DICLOBERL® N75)

Composición:

Principio activo: diclofenaco sódico;

1 ml de solución inyectable contiene 25 mg de diclofenaco sódico (1 ampolla contiene 3 ml de solución inyectable, equivalente a 75 mg de diclofenaco sódico);

Sustancias auxiliares: propilenglicol, alcohol bencílico, acetilcisteína, manitol (E 421), hidróxido de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: solución transparente, de incolora a casi incolora, sin partículas visibles.

pH: 8,0 – 9,0.

Grupo farmacoterapéutico. Medicamentos antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos. Derivados del ácido acético y compuestos afines. Código ATC M01A B05.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

Dicloberal® N75 es un medicamento no esteroideo con marcadas propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Es un inhibidor de la prostaglandina sintetasa (ciclooxigenasa). El diclofenaco sódico in vitro, en concentraciones equivalentes a las alcanzadas en humanos, no inhibe la biosíntesis de proteoglicanos en el cartílago. Cuando el medicamento se administra simultáneamente con opioides para el alivio del dolor postoperatorio, Dicloberal® N75 frecuentemente reduce la necesidad de opioides.

Farmacocinética.

Absorción.

Tras la administración intramuscular de 75 mg de diclofenaco, la absorción comienza inmediatamente, alcanzándose una concentración máxima media en plasma de aproximadamente 2,558 ± 0,968 µg/ml (2,5 µg/ml equivalen aproximadamente a 8 µmol/l) a los 20 minutos. El volumen de absorción es linealmente proporcional a la dosis.

A diferencia de los resultados correspondientes a la administración oral, cuando el medicamento se administra como supositorio o por vía intramuscular, la concentración en plasma sanguíneo disminuye rápidamente inmediatamente después de alcanzar los niveles máximos.

Disponibilidad farmacológica.

El área bajo la curva de concentración (AUC) tras la administración intramuscular o intravenosa es aproximadamente el doble que tras la administración oral o rectal, ya que esta vía permite evitar el metabolismo de primer paso hepático.

Distribution.

El 99,7 % del diclofenaco se une a proteínas, principalmente a la albúmina (99,4 %).

El diclofenaco alcanza el líquido sinovial, donde la concentración máxima se establece entre 2 y 4 horas tras alcanzar el pico en plasma. El período esperado de semivida de eliminación desde el líquido sinovial es de entre 3 y 6 horas. Dos horas después de alcanzar el nivel máximo en plasma, la concentración de la sustancia activa en el líquido sinovial supera a la del plasma y permanece más elevada durante un período de hasta 12 horas.

Se ha detectado diclofenaco en concentraciones bajas (100 ng/ml) en la leche materna de una mujer lactante. La cantidad prevista del fármaco que pasa al lactante a través de la leche materna equivale a 0,03 mg/kg/día.

Metabolismo.

La biotransformación del diclofenaco se produce parcialmente mediante glucuronidación de la molécula intacta, pero principalmente mediante hidroxilación simple y múltiple y metoxilación, lo que conduce a la formación de varios metabolitos fenólicos, la mayoría de los cuales se convierten en conjugados de glucurónido. Dos de los metabolitos fenólicos son biológicamente activos, aunque su actividad es considerablemente menor que la del diclofenaco.

Eliminación.

La depuración sistémica total del diclofenaco en plasma es de 263 ± 56 ml/min (valor medio ± DE). El período de semivida final en plasma es de 1-2 horas. Cuatro metabolitos, incluidos dos activos, también tienen un período de semivida corto en plasma de 1-3 horas.

Aproximadamente el 60 % de la dosis administrada se excreta por orina en forma de conjugado glucurónido de la molécula intacta y como metabolitos, la mayoría de los cuales también se transforman en conjugados glucurónidos. Menos del 1 % se excreta como sustancia inalterada. El resto de la dosis se elimina en forma de metabolitos a través de la bilis en las heces.

Grupos especiales de pacientes.

Pacientes de edad avanzada. No se ha observado ninguna diferencia relacionada con la edad del paciente en la absorción, metabolismo o excreción del fármaco. Excepto que en cinco pacientes de edad avanzada, una infusión intravenosa de 15 minutos condujo a una concentración en plasma un 50 % más alta que la observada en voluntarios sanos jóvenes.

Pacientes con alteración de la función renal. En pacientes con alteración de la función renal, según la cinética del fármaco tras una administración única, no se espera acumulación de la sustancia activa inalterada cuando se sigue el régimen habitual de dosificación. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml/min, los niveles de metabolitos hidroxilados en plasma son aproximadamente cuatro veces más altos que en voluntarios sanos.

Sin embargo, los metabolitos se eliminan finalmente por vía biliar.

Pacientes con enfermedad hepática. En pacientes con hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada, la cinética y el metabolismo del diclofenaco son similares a los de pacientes sin enfermedad hepática.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento, por vía intramuscular, está indicado para el tratamiento de:

• formas inflamatorias y degenerativas del reumatismo, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis, espondiloartrosis, síndrome doloroso vertebral, reumatismo no articular;
• ataques agudos de gota;
• cólico renal y biliar;
• dolor e hinchazón tras traumatismos y cirugías;
• crisis severas de migraña.

Dicloberl® N 75 está indicado en adultos.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes enumerados en la sección «Composición»;
• hemorragia o perforación del tracto gastrointestinal en la historia clínica relacionada con un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE);
• úlcera péptica o duodenal activa, hemorragia o perforación;
• antecedentes de reacciones como broncoespasmo, asma, rinitis o urticaria tras la administración de ácido acetilsalicílico u otros AINE;
• trastornos hemorrágicos no diagnosticados;
• forma activa de úlcera péptica/hemorragia o recidiva de úlcera/hemorragia en la historia clínica (dos o más episodios independientes de úlcera o hemorragia confirmados);
• tercer trimestre del embarazo;
• como otros AINE, el diclofenaco está contraindicado en pacientes en quienes el uso de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos provoca ataques de asma bronquial, angioedema, urticaria o rinitis aguda;
• enfermedades inflamatorias intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa);
• insuficiencia hepática;
• insuficiencia renal (clearance de creatinina < 15 ml/min/1,73 m²);
• enfermedad arterial periférica;
• enfermedades cerebrovasculares en pacientes que han sufrido un ictus o episodios de accidente isquémico transitorio;
• cardiopatía isquémica en pacientes con angina de pecho o que han sufrido infarto de miocardio;
• insuficiencia cardíaca congestiva (NYHA II–IV);
• alto riesgo de hemorragia posoperatoria, alteraciones de la coagulación, trastornos de la hemostasia, alteraciones hematopoyéticas o hemorragias cerebrovasculares;
• tratamiento del dolor posoperatorio tras derivación aortocoronaria (o uso de circulación extracorpórea);
• uso en niños y adolescentes menores de 18 años, ya que el contenido del principio activo es demasiado alto.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

A continuación se detallan las interacciones observadas durante el uso de Dicloberl® N75, solución inyectable, y/o otras formas farmacéuticas de diclofenaco.

Litio. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones de litio en plasma. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de litio.

Digoxina. En caso de administración concomitante, el diclofenaco puede aumentar las concentraciones plasmáticas de digoxina. Se recomienda el monitoreo de los niveles séricos de digoxina.

Fenitoína. En caso de administración concomitante de fenitoína con diclofenaco, se recomienda el monitoreo de la concentración plasmática de fenitoína debido al aumento esperado en la exposición a fenitoína.

Diuréticos y antihipertensivos. Los AINE pueden reducir la eficacia antihipertensiva de los diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos (como betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)) mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Por lo tanto, esta combinación debe usarse con precaución, y los pacientes, especialmente los de edad avanzada, deben estar bajo estricta vigilancia respecto a la presión arterial. Los pacientes deben recibir adecuada hidratación; también se recomienda el monitoreo de la función renal tras el inicio de la terapia concomitante y periódicamente después, especialmente con diuréticos e inhibidores de la ECA, debido al aumento del riesgo de nefrotoxicidad.

Medicamentos que se sabe provocan hiperkalemia. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus o trimetoprim puede asociarse con un aumento de los niveles séricos de potasio, por lo que su control debe realizarse con mayor frecuencia.

Anticoagulantes y agentes antitrombóticos. Se recomienda tomar precauciones, ya que la administración concomitante aumenta el riesgo de hemorragia. Aunque los estudios clínicos no indican un efecto del diclofenaco sobre la actividad de los anticoagulantes, existen datos sobre un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben diclofenaco y anticoagulantes simultáneamente. Por ello, para asegurarse de que no se requieren cambios en la dosificación de los anticoagulantes, se recomienda un monitoreo cuidadoso de estos pacientes.

Como otros AINE, el diclofenaco en dosis altas puede inhibir reversiblemente la agregación plaquetaria.

Otros AINE, incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, y corticosteroides. La administración concomitante de diclofenaco con otros AINE sistémicos o corticosteroides aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal o úlceras. Debe evitarse la administración simultánea de dos o más AINE.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). La administración concomitante de AINE sistémicos y ISRS aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Medicamentos antidiabéticos. Estudios clínicos han demostrado que el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales (por ejemplo, derivados de sulfonilurea) sin afectar su eficacia clínica. Sin embargo, se han reportado casos aislados de efectos hipoglucemiantes e hiperglucemiantes que requieren ajuste de la dosis de los antidiabéticos durante el tratamiento con diclofenaco. Por esta razón, es necesario monitorear el nivel de glucosa en sangre como medida preventiva durante la terapia concomitante.

También existen informes aislados de casos de acidosis metabólica con la administración concomitante de diclofenaco, especialmente en pacientes con alteraciones preexistentes de la función renal.

Probenecida. Los medicamentos que contienen probenecida pueden retrasar la eliminación del diclofenaco.

Metotrexato. El diclofenaco puede inhibir la depuración del metotrexato en los túbulos renales, lo que conduce a un aumento de los niveles de metotrexato. Se recomienda precaución al administrar AINE, incluyendo diclofenaco, menos de 24 horas antes del tratamiento con metotrexato, ya que puede aumentar la concentración de metotrexato en sangre y su toxicidad. Se han registrado casos de toxicidad grave cuando metotrexato y AINE, incluyendo diclofenaco, se administraron con un intervalo inferior a 24 horas. Esta interacción está mediada por la acumulación de metotrexato debido a la alteración de la excreción renal en presencia de AINE.

Ciclosporina. Los antiinflamatorios no esteroideos (como el diclofenaco sódico) pueden aumentar la nefrotoxicidad de la ciclosporina mediante su efecto sobre las prostaglandinas renales. Por ello, debe administrarse en dosis más bajas que en pacientes que no reciben ciclosporina.

Tacrolimus. La administración conjunta de AINE con tacrolimus puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. Esto puede estar mediado por efectos anti-prostaglandínicos renales de los AINE y del inhibidor de calcineurina.

Quinolonas antibacterianas. Existen datos aislados sobre convulsiones que podrían ser consecuencia de la administración concomitante de quinolonas y AINE. Esto puede ocurrir en pacientes con o sin antecedentes de epilepsia o convulsiones. Por lo tanto, debe procederse con cautela al prescribir quinolonas a pacientes que ya reciben AINE.

Colestipol y colestiramina. Estos medicamentos pueden causar retraso o disminución en la absorción del diclofenaco. Por lo tanto, se recomienda administrar el diclofenaco al menos 1 hora antes o 4–6 horas después de la administración de colestipol/colestiramina.

Glucósidos cardíacos. La administración concomitante de glucósidos cardíacos y AINE en pacientes puede agravar la insuficiencia cardíaca, reducir la velocidad de filtración glomerular y aumentar los niveles plasmáticos de glucósidos.

Inhibidores potentes de CYP2C9. Se recomienda precaución al administrar conjuntamente diclofenaco con inhibidores potentes de CYP2C9 (como sulfonilpirazona y voriconazol), lo que puede provocar un aumento significativo en la concentración máxima plasmática y la exposición al diclofenaco debido a la inhibición de su metabolismo.

Inductores de CYP2C9. Se requiere precaución al administrar diclofenaco junto con inductores de CYP2C9 (como rifampicina), lo que puede provocar un aumento significativo en la concentración plasmática y la exposición al diclofenaco.

Tenofovir. La administración concomitante con AINE puede provocar un aumento en los niveles de nitrógeno ureico en plasma y creatinina; debe controlarse la función renal para vigilar el posible efecto sinérgico sobre la función renal.

Deferasirox. La administración concomitante con AINE puede aumentar el riesgo de toxicidad gastrointestinal. Se requiere un monitoreo clínico cuidadoso cuando se administra deferasirox junto con estos fármacos.

Mifepristona. Debido al riesgo teórico de que los inhibidores de la prostaglandina sintetasa puedan alterar la eficacia de la mifepristona, los AINE no deben administrarse durante los 8-12 días posteriores a la toma de mifepristona.

Datos limitados indican que la administración concomitante de AINE el mismo día de la administración de prostaglandinas no tiene efecto negativo sobre la maduración cervical o la contractilidad uterina inducida por mifepristona o prostaglandinas, ni disminuye la eficacia clínica de la interrupción médica del embarazo.

Pemetrexed. La administración concomitante con AINE puede reducir la eliminación de pemetrexed; por lo tanto, debe tenerse precaución al prescribir dosis altas de AINE. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (clearance de creatinina entre 45 y 79 ml/min), debe evitarse la administración concomitante de pemetrexed con AINE durante 2 días antes y 2 días después de la administración de pemetrexed.

Características de uso.

Generales

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante la administración de la dosis mínima eficaz durante el período más corto necesario para controlar los síntomas (véase la sección "Modo de administración y dosis", así como los riesgos gastrointestinales y cardiovasculares a continuación).

Debe evitarse la administración conjunta de Diclobene® N75 con AINE sistémicos, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, debido a la ausencia de beneficio sinérgico y al riesgo de desarrollar efectos adversos adicionales.

Como con otros AINE, pueden presentarse reacciones alérgicas, incluyendo anafilácticas/anafilactoides, incluso sin exposición previa al diclofenaco.

Al igual que otros AINE, Diclobene® N75, debido a sus propiedades farmacodinámicas, puede enmascarar signos y síntomas de infección. Muy raramente se han descrito casos de empeoramiento de procesos inflamatorios de origen infeccioso (por ejemplo, desarrollo de fascitis necrotizante), asociado al uso sistémico de AINE. Esto podría estar relacionado con el mecanismo de acción de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Si aparecen signos o síntomas de infección durante el tratamiento con Diclobene® N75, se recomienda al paciente que consulte inmediatamente al médico. Debe evaluarse la necesidad de iniciar un tratamiento antiinfeccioso/antibacteriano.

Efecto sobre el tracto gastrointestinal

Durante el uso de todos los AINE, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de hemorragia gastrointestinal (vómitos con sangre, melena), úlceras y perforaciones, a veces con desenlace fatal. Estos eventos pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento, independientemente de la presencia de síntomas precursores o antecedentes de trastornos gastrointestinales graves. Dichos eventos suelen tener consecuencias más graves en pacientes de edad avanzada. Si un paciente que recibe diclofenaco presenta hemorragia gastrointestinal o formación de úlceras, el tratamiento debe suspenderse. En caso de dolor intenso en la parte superior del abdomen, aparición de melena o vómitos con sangre, el paciente debe interrumpir inmediatamente el medicamento y acudir al médico.

Durante el uso de todos los AINE, incluido el diclofenaco, es necesario un seguimiento médico cuidadoso; debe tenerse especial precaución al prescribir diclofenaco a pacientes con síntomas que sugieran trastornos gastrointestinales o con antecedentes de úlcera gástrica o intestinal, hemorragia o perforación. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, formación de úlceras o perforación aumenta con dosis más altas de AINE, incluido el diclofenaco, y en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación.

Los AINE, incluido el diclofenaco, pueden asociarse con un mayor riesgo de insuficiencia de anastomosis gastrointestinales. Se recomienda vigilancia médica estrecha y precaución al usar diclofenaco tras cirugías gastrointestinales.

Pacientes de edad avanzada

Debe administrarse con precaución en personas de edad avanzada debido a enfermedades concomitantes. En particular, en pacientes ancianos debilitados o con bajo peso corporal, se recomienda utilizar la dosis eficaz más baja.

En pacientes de edad avanzada, las reacciones adversas son más frecuentes con el uso de AINE, especialmente hemorragias gastrointestinales y perforaciones, que pueden ser fatales.

Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, especialmente con complicaciones como hemorragia o perforación, y en pacientes ancianos, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con la dosis eficaz más baja.

En estos pacientes, así como en aquellos que requieran tratamiento concomitante con medicamentos que contengan dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) u otros fármacos que aumenten el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, debe considerarse la terapia combinada con medicamentos protectores (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones o misoprostol).

Los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, especialmente ancianos, deben informarse sobre cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal). También se recomienda precaución en el tratamiento de pacientes que reciben medicamentos concomitantes que aumenten el riesgo de úlcera o hemorragia, como corticosteroides sistémicos, anticoagulantes (por ejemplo, warfarina), agentes antitrombóticos (por ejemplo, ácido acetilsalicílico) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Efecto sobre el hígado

Debe tenerse precaución antes de iniciar el tratamiento en pacientes con disfunción hepática, ya que su estado puede empeorar durante la terapia con diclofenaco.

Al igual que con otros AINE, incluido el diclofenaco, puede aumentar el nivel de uno o más enzimas hepáticos. Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco o su readministración, debe realizarse un control periódico de la función hepática como medida preventiva.

Si aparecen signos clínicos de enfermedad hepática, el diclofenaco debe suspenderse inmediatamente.

El uso de diclofenaco puede provocar hepatitis sin síntomas previos. Debe tenerse precaución si se administra diclofenaco a pacientes con porfiria hepática, debido al riesgo de desencadenar un ataque.

Efecto sobre los riñones

Dado que con el tratamiento con AINE, incluido el diclofenaco, se han reportado retención de líquidos y edema, debe prestarse especial atención a pacientes con disfunción cardíaca o renal, hipertensión arterial en anamnesis, pacientes ancianos, pacientes que reciben tratamiento concomitante con diuréticos o medicamentos que afectan significativamente la función renal, y pacientes con una reducción significativa del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo antes o después de una cirugía mayor. En tales casos, como medida preventiva, se recomienda el monitoreo de la función renal durante el uso de diclofenaco. La interrupción del tratamiento generalmente conduce a la recuperación del estado previo al tratamiento.

Efecto sobre la piel

Muy raramente se han notificado reacciones graves en la piel tras el uso de AINE, algunas de ellas fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). El riesgo más alto de estas reacciones se observa al comienzo del tratamiento, en la mayoría de los casos durante el primer mes. El tratamiento con Diclobene® N75 debe interrumpirse ante la primera aparición de erupciones cutáneas, lesiones en las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. En tales casos, se recomienda al paciente que consulte inmediatamente al médico y que no vuelva a tomar Diclobene® N75.

Lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo

Diclobene® N75 debe administrarse a pacientes con enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades mixtas del tejido conectivo, solo tras una evaluación cuidadosa de la relación beneficio-riesgo, ya que estos pacientes tienen predisposición a ciertos efectos adversos, como meningitis aséptica (véase la sección "Reacciones adversas").

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

El diclofenaco puede administrarse a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares significativos (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo) solo tras una evaluación clínica cuidadosa. Dado que los riesgos cardiovasculares del diclofenaco pueden aumentar con la dosis y la duración del tratamiento, debe usarse durante el período más corto posible y en la dosis diaria eficaz más baja. Debe revisarse periódicamente la necesidad del paciente de usar diclofenaco para aliviar los síntomas y su respuesta al tratamiento. Debe usarse con precaución en pacientes mayores de 65 años.

En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva leve o moderada, es necesario realizar un monitoreo adecuado y proporcionar recomendaciones, ya que con el uso de AINE, incluido el diclofenaco, se han registrado casos de retención de líquidos y edemas.

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican que el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg/día) y durante períodos prolongados, aumenta el riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular).

No se recomienda prescribir diclofenaco a pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad isquémica coronaria estable, enfermedades arteriales periféricas y/o enfermedad cerebrovascular. Si su uso es necesario, solo puede considerarse tras una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio y únicamente en dosis no superiores a 100 mg/día. El tratamiento con diclofenaco en pacientes con factores de riesgo significativos de eventos cardiovasculares (por ejemplo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo) debe realizarse solo tras una evaluación cuidadosa. Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de eventos trombóticos graves (por ejemplo, dolor en el pecho, disnea, debilidad, alteraciones del habla), que pueden ocurrir sin advertencia. En tales casos, el paciente debe acudir inmediatamente al médico.

Las reacciones de hipersensibilidad también pueden desarrollarse hasta el síndrome de Kounis, una reacción alérgica grave que puede provocar infarto de miocardio. Los síntomas presentes pueden incluir dolor torácico que surge durante una reacción alérgica al diclofenaco.

Reacciones en el sitio de inyección

Se han notificado reacciones en el sitio de inyección tras la administración intramuscular de diclofenaco, incluyendo necrosis en el sitio de inyección y embolia medicamentosa, también conocida como síndrome de Nicolau (especialmente tras administración subcutánea accidental). Al administrar diclofenaco por vía intramuscular, debe elegirse la aguja y técnica de inyección adecuadas (véase la sección "Modo de administración y dosis").

Efecto sobre los parámetros hematológicos

Durante el uso prolongado del medicamento, al igual que con otros AINE, se recomienda el monitoreo de los parámetros sanguíneos.

Al igual que otros AINE, Diclobene® N75 puede inhibir reversiblemente la agregación plaquetaria. Debe observarse cuidadosamente a pacientes con trastornos de la hemostasia, diatesis hemorrágica o trastornos hematológicos.

Asma en anamnesis

En pacientes con asma bronquial, rinitis alérgica estacional, edema de la mucosa nasal (pólipos nasales), enfermedades obstructivas crónicas pulmonares o infecciones respiratorias crónicas (especialmente asociadas con síntomas alérgicos similares a la rinitis), las reacciones a AINE, similares a la exacerbación del asma (llamada intolerancia a analgésicos/asma analgésica), angioedema de Quincke o urticaria ocurren con mayor frecuencia que en otros pacientes. Por ello, se recomiendan medidas preventivas especiales (disponibilidad para atención de emergencia). Esto también se aplica a pacientes con alergia a otras sustancias que se manifiestan con reacciones cutáneas, prurito o urticaria.

Al igual que otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandina sintetasa, el diclofenaco sódico y otros AINE pueden provocar broncoespasmo en pacientes con asma bronquial o con antecedentes de asma bronquial.

Fertilidad en mujeres

El uso de Diclobene® N75 puede alterar la fertilidad en mujeres y no se recomienda en mujeres que desean quedar embarazadas. Si una mujer tiene dificultades para concebir o se somete a evaluación por infertilidad, debe considerarse la suspensión de Diclobene® N75.

Otras precauciones

El alcohol bencílico puede causar reacciones tóxicas y reacciones anafilácticas en lactantes menores de 3 años.

Este medicamento contiene 105 mg de alcohol bencílico por inyección. El alcohol bencílico puede provocar reacciones alérgicas.

Este medicamento contiene 200 mg de propilenglicol por cada ml, lo que equivale a 600 mg por inyección.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por inyección, es decir, prácticamente carece de sodio.

Debe seguirse estrictamente la instrucción para la administración intramuscular con el fin de evitar reacciones adversas en el sitio de inyección que podrían provocar debilidad muscular, parálisis, hipoestesia, embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau) y necrosis en el sitio de inyección.

Durante el uso prolongado de diclofenaco, deben realizarse controles periódicos de la función hepática y renal, así como del perfil sanguíneo.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

A partir de la semana 20 de gestación, el uso de diclofenaco puede provocar oligohidramnios debido a la disfunción renal fetal. Este trastorno puede aparecer poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la interrupción del mismo. Además, se han notificado casos de estrechamiento del conducto arterioso fetal tras el tratamiento con AINE durante el segundo trimestre del embarazo, que en la mayoría de los casos desaparece tras la interrupción del tratamiento. Por lo tanto, durante los trimestres I y II del embarazo, Diclobene® N75 no debe usarse, excepto cuando el beneficio esperado para la madre supere el riesgo potencial para el feto. En tales casos, se recomienda su uso únicamente en la dosis eficaz más baja, y la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. Puede ser conveniente realizar un monitoreo prenatal por oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterioso si el diclofenaco ha sido administrado durante varios días a partir de la semana 20 de gestación. El uso de diclofenaco debe interrumpirse si se detecta oligohidramnios o estrechamiento del conducto arterioso. Al igual que otros AINE, el medicamento está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (posible supresión de la contractilidad uterina y cierre prematuro del conducto arterioso fetal).

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede tener efectos negativos sobre el embarazo y/o el desarrollo del embrión/feto. Los datos epidemiológicos indican un mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformaciones cardíacas y gastrosquisis tras el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas durante las primeras etapas del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares aumentó de menos del 1 % a aproximadamente 1,5 %. No se descarta que el riesgo aumente con la dosis y la duración del tratamiento.

Se ha demostrado que en animales, la administración de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas provoca un aumento de pérdidas pre y postimplantación y mortalidad embrionaria/fetal.

Además, en animales que recibieron un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas durante el período de organogénesis, se observó una mayor frecuencia de diversas malformaciones, incluyendo malformaciones cardiovasculares. Si Diclobene® N75 se administra a mujeres que desean quedar embarazadas o durante el primer trimestre del embarazo, la dosis del medicamento debe ser la más baja posible y la duración del tratamiento la más corta posible.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden afectar al feto de la siguiente manera:

• toxicidad cardiopulmonar (estrechamiento/cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• alteración de la función renal, que puede progresar hasta insuficiencia renal con oligohidramnios (véase arriba);

efectos sobre la madre al final del embarazo y sobre el recién nacido:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede observarse incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, el diclofenaco está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo (véase la sección "Contraindicaciones").

Período de lactancia

Al igual que otros AINE, el diclofenaco pasa en pequeñas cantidades a la leche materna. Por lo tanto, para evitar efectos indeseables en el lactante, no debe usarse durante la lactancia.

Fertilidad

Al igual que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el uso de Diclobene® N75 puede afectar la fertilidad femenina y, por lo tanto, no se recomienda en mujeres que planean quedar embarazadas. Las mujeres con dificultades para concebir o que se someten a evaluación por infertilidad deben suspender el uso de Diclobene® N75.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar mecanismos.

Los pacientes que durante el tratamiento con Diclobene® N75 presenten alteraciones visuales, mareo, vértigo, somnolencia u otros trastornos del sistema nervioso central deben abstenerse de conducir vehículos y operar maquinaria. Esto es especialmente importante en caso de uso concomitante con alcohol.

Advertencias

El propilenglicol contenido en Diclobene® N75 puede provocar síntomas similares a los provocados por el alcohol.

Vía de administración y dosis.

Los efectos adversos pueden minimizarse mediante la administración de la dosis eficaz más baja durante el período más corto posible, suficiente para controlar los síntomas.

Adultos

El tratamiento con Diclobel® N75 debe realizarse mediante una única inyección (75 mg de diclofenaco sódico). Si es necesario, el tratamiento puede continuarse utilizando formas farmacéuticas para administración oral o rectal. La dosis total no debe superar los 150 mg, incluso en el día de la inyección.

Inyección intramuscular

Con el fin de prevenir lesiones nerviosas u otras lesiones tisulares en el sitio de inyección intramuscular, deben seguirse las siguientes instrucciones, ya que tales lesiones pueden provocar debilidad muscular, parálisis muscular y parestesias.

La dosis habitual es de 75 mg (1 ampolla) por día, que debe administrarse mediante inyección profunda en el cuadrante superior externo del músculo glúteo, utilizando técnica aséptica. En casos graves (por ejemplo, cólicos), la dosis diaria puede aumentarse hasta dos inyecciones de 75 mg, con un intervalo de varias horas entre ellas (una inyección en cada glúteo). Como alternativa, la solución inyectable de 75 mg puede combinarse con otras formas farmacéuticas del medicamento Diclobel® (por ejemplo, tabletas o supositorios), hasta una dosis diaria máxima total de 150 mg de diclofenaco sódico.

En el tratamiento de un ataque de migraña, la experiencia clínica es limitada a casos con administración inicial de 75 mg de diclofenaco; la dosis debe administrarse tan pronto como sea posible tras la aplicación de supositorios de 100 mg el mismo día (si es necesario). La dosis diaria total no debe exceder los 175 mg el primer día.

No existen datos disponibles sobre el uso de Diclobel® N75 para el tratamiento de ataques de migraña durante más de un día.

Grupos especiales de pacientes

Pacientes de edad avanzada

Aunque la farmacocinética de Diclobel® N75 no se deteriora clínicamente de forma significativa en pacientes de edad avanzada, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben usarse con especial precaución en estos pacientes, quienes generalmente son más propensos a desarrollar reacciones adversas. En particular, se recomienda administrar las dosis eficaces más bajas en pacientes frágiles de edad avanzada o en aquellos con bajo índice de masa corporal (véase también la sección «Precauciones de uso»); asimismo, los pacientes deben ser evaluados para detectar posibles hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento con AINEs.

La dosis diaria máxima recomendada de Diclobel® N75 es de 150 mg.

Alteraciones de la función renal

En casos de alteración renal leve a moderada, no es necesario reducir la dosis (para pacientes con insuficiencia renal grave, véase la sección «Precauciones de uso»).

Alteraciones de la función hepática

En casos de alteración hepática leve a moderada, no es necesario reducir la dosis (para pacientes con alteración hepática grave, véase la sección «Precauciones de uso»).

Manejo de las ampollas del sistema OPC (corte de un solo punto)

No es necesario raspar la ampolla.

Girar la ampolla para colocar el punto de color hacia arriba.

Permitir que el contenido descienda desde la parte superior de la ampolla hacia la base golpeando suavemente o agitando.

Girar nuevamente el punto de color hacia arriba.

Romper la punta de la ampolla hacia abajo.

El medicamento debe utilizarse inmediatamente después de abrir la ampolla por primera vez.

Niños.

Diclobel® N75 en forma de solución inyectable está contraindicado en niños.

Sobredosis.

Síntomas de sobredosis.

No existe un cuadro clínico típico característico de la sobredosis de diclofenaco. La sobredosis puede provocar síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, hemorragia gastrointestinal, diarrea, vértigo, desorientación, excitación, coma, somnolencia, acúfenos, pérdida de conciencia o convulsiones. Además, puede presentarse hipotensión, dificultad respiratoria y cianosis. En casos graves de intoxicación, puede desarrollarse insuficiencia renal aguda y afectación hepática.

Medidas terapéuticas en caso de sobredosis.

Durante la primera hora tras la ingestión accidental de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento, puede ser útil la administración de carbón activado. Alternativamente, en adultos, puede ser necesario realizar un lavado gástrico dentro de la primera hora tras la ingestión de una cantidad potencialmente tóxica del medicamento. En caso de convulsiones repetidas o prolongadas, debe administrarse diazepam por vía intravenosa. Dependiendo del estado clínico del paciente, pueden indicarse otras medidas. El tratamiento es sintomático.

Efectos adversos.

Para la evaluación de los efectos adversos se aplican los siguientes criterios de frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1000, <1/100); raros (≥1/10000, <1/1000); muy raros (<1/10000) y frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

En cuanto a las reacciones adversas que se indican a continuación, debe tenerse en cuenta que principalmente dependen de la dosis y varían individualmente. Las reacciones adversas mencionadas a continuación incluyen aquellas asociadas con la administración de Diclobel® N75 bajo condiciones de uso a corto o largo plazo.

Infecciones y enfermedades parasitarias
Muy raro:	exacerbación de procesos inflamatorios de origen infeccioso; síntomas de meningitis aséptica, tales como rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre o alteración de la conciencia; absceso en el lugar de la inyección
Trastornos de la sangre y del sistema linfático
Muy raro:	alteraciones en la formación de sangre (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis), anemia hemolítica y anemia aplásica. Los primeros signos pueden incluir fiebre, dolor de garganta, lesiones superficiales en la cavidad bucal, síntomas similares a los de la gripe, debilidad extrema, epistaxis y hemorragias cutáneas
Trastornos del sistema inmunitario
Frecuente:	reacciones de hipersensibilidad, tales como erupción cutánea y picor
Infrecuente:	urticaria
Raro:	reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo estrechamiento de las vías respiratorias, síndrome de distress respiratorio, taquicardia, hipotensión y shock)
Muy raro:	angioedema (incluyendo hinchazón facial); vasculitis alérgica y neumonitis
Trastornos psiquiátricos
Muy raro:	desorientación, depresión, insomnio, pesadillas, irritabilidad y otros trastornos mentales
Trastornos del sistema nervioso
Frecuente:	trastornos del sistema nervioso central, tales como: cefalea, mareo, estado pre-síncope, excitación o somnolencia
Raro:	debilidad
Muy raro:	parestesia, alteración del gusto, trastornos de la memoria, convulsiones, ansiedad, temblor, meningitis aséptica, accidente cerebrovascular agudo
Frecuencia desconocida:	confusión, alucinaciones, alteraciones sensoriales, malestar general
Trastornos oculares
Muy raro:	trastorno visual (visión borrosa y diplopía)
Frecuencia desconocida:	neuritis óptica
Trastornos del oído y del laberinto
Frecuente:	vértigo
Muy raro:	acúfenos, alteración de la audición
Trastornos cardíacos
Muy raro:	sensación de palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio
Frecuencia desconocida:	síndrome de Kounis
Trastornos vasculares
Muy raro:	hipertensión arterial, hipotensión arterial, vasculitis
Trastornos del aparato respiratorio, torácico y mediastínico
Raro:	asma (incluyendo disnea)
Muy raro:	neumonitis
Trastornos gastrointestinales
Frecuente:	trastornos gastrointestinales, tales como: náuseas, vómitos y diarrea, así como hemorragias gastrointestinales leves, en casos raros con desarrollo de anemia, dispepsia, meteorismo, dolor abdominal, anorexia
Raro:	vómitos con sangre, diarrea hemorrágica, melena, gastritis, hemorragia gastrointestinal, úlceras gástricas o intestinales con sangrado, estenosis gastrointestinal con perforación (a veces con desenlace letal, especialmente en pacientes de edad avanzada), que pueden provocar peritonitis
Muy raro:	estomatitis (incluyendo estomatitis ulcerosa), glossitis, lesiones del esófago, colitis (incluyendo colitis hemorrágica, colitis isquémica y exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), estreñimiento, estenosis diafragmática del intestino, pancreatitis
Trastornos hepáticos y de las vías biliares
Frecuente:	aumento de los niveles de transaminasas
Infrecuente:	alteraciones de la función hepática, especialmente durante terapia prolongada, hepatitis con o sin ictericia (en casos raros puede ocurrir hepatitis fulminante incluso sin síntomas previos)
Raro:	trastornos hepáticos
Muy raro:	hepatitis fulminante, necrosis hepática, insuficiencia hepática
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Frecuente:	erupciones cutáneas
Infrecuente:	pérdida de cabello
Raro:	urticaria
Muy raro	exantema, eccema, eritema, eritema multiforme, reacciones de fotosensibilidad, púrpura (incluyendo púrpura alérgica), erupciones ampollares, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), dermatitis exfoliativa, picor
Trastornos renales y urinarios
Infrecuente:	formación de edemas, especialmente en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia renal
Muy raro:	daño agudo del riñón (insuficiencia renal aguda), hematuria, proteinuria (nefritis intersticial, necrosis papilar renal). Síndrome nefrótico.
Trastornos generales y en el lugar de administración
Frecuente:	reacciones en el lugar de la inyección, dolor en el lugar de la inyección, endurecimiento en el lugar de la inyección
Raro:	edema, necrosis en el lugar de la inyección
Muy raro:	absceso en el lugar de la inyección
Frecuencia desconocida:	embolia medicamentosa (síndrome de Nicolau)
Trastornos del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias
Muy raro:	impotencia
Otras reacciones adversas posibles
Raro:	reacciones de hipersensibilidad al alcohol bencílico

Del sistema inmunológico

Si se desarrolla al menos uno de los síntomas indicados, que pueden aparecer incluso con la primera administración, se debe suspender inmediatamente Diclobene® N75 y proporcionar al paciente asistencia médica de emergencia.

Del sistema reproductivo y de las glándulas mamarias

Los datos de estudios clínicos y epidemiológicos indican un mayor riesgo de eventos trombóticos arteriales (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) asociados con el uso de diclofenaco, especialmente en dosis altas (150 mg por día) y con tratamiento prolongado.

Alteraciones visuales

Alteraciones visuales tales como empeoramiento de la visión, visión borrosa y diplopía son efectos propios de la clase de los AINE y, por lo general, son reversibles tras la suspensión del medicamento. El mecanismo más probable de las alteraciones visuales es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y otras sustancias afines, que alteran la regulación del flujo sanguíneo retiniano y favorecen el desarrollo de trastornos visuales. Si tales síntomas aparecen durante el tratamiento con diclofenaco, se debe realizar un examen oftalmológico para descartar otras causas posibles.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas sospechosas tras la autorización del medicamento tiene un papel importante. Permite continuar con el seguimiento de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben informar sobre todos los casos de reacciones adversas sospechosas y sobre la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia, disponible en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua

Duración de la validez. 3 años.

Condiciones de almacenamiento. Conservar a una temperatura no superior a 30 °C.

Para protección frente a la luz, conservar las ampollas en su envase original. Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidad.

Generalmente, Diclobene® N75, solución inyectable, no debe mezclarse con otras soluciones inyectables.

Envase. 3 ml en ampolla de vidrio incoloro, 5 ampollas por envase blíster en caja de cartón.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

A. Menarini Manufacturing Logistics and Services S.r.l.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Vía Sete Santi 3, 50131 Florencia (FI), Italia.