Венлафаксин

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ВЕНЛАФАКСИН (VENLAFAXINE)

Состав:

действующее вещество: венлафаксин;

1 таблетка содержит венлафаксина гидрохлорид в пересчете на венлафаксин 75 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, натрия крахмалгликолят (тип А), кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, железа оксид желтый (Е 172).

Лекарственная форма. Таблетки.

Основные физико-химические свойства: однослойные таблетки круглой формы, светло-желтого цвета, верхняя и нижняя поверхности плоские, края поверхностей скошены, с риской для деления с одной стороны. На изломе под лупой видна относительно однородная структура.

Фармакотерапевтическая группа. Средства, действующие на нервную систему. Психоаналептики. Антидепрессанты. Венлафаксин. Код АТХ N06A X16.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм антидепрессивного действия венлафаксина у человека связан с усилением нейромедиаторной активности в центральной нервной системе (ЦНС). Венлафаксин и его активный метаболит O-десметилвенлафаксин (ОДВ) являются мощными селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИЗСН) и слабыми ингибиторами обратного захвата дофамина. Венлафаксин и его активный метаболит при однократном или многократном введении снижают β-адренергические реакции. Они одинаково эффективно влияют на обратный захват нейротрансмиттера и связывание с рецепторами.

Венлафаксин практически не имеет сродства к мускариновым, холинергическим, H1-гистаминергическим или α1-адренергическим рецепторам in vitro. Фармакологическое действие на эти рецепторы может быть связано с различными побочными реакциями, наблюдавшимися также при применении других антидепрессантов, а именно: антихолинергическими, седативными и сердечно-сосудистыми побочными реакциями.

Венлафаксин не угнетает активность моноаминоксидазы (МАО).

Исследования in vitro показали, что венлафаксин не имеет сродства к опиоидным или бензодиазепиновым рецепторам.

Фармакокинетика.

Венлафаксин интенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень с образованием активного метаболита ОДВ. Период полувыведения венлафаксина составляет 5 ± 2 ч, а ОДВ — 11 ± 2 ч. При многократном применении равновесные концентрации венлафаксина и ОДВ достигаются в течение 3 суток. Венлафаксин и ОДВ имеют линейную кинетику в диапазоне доз 75–450 мг в сутки.

Всасывание

После приема однократной дозы венлафаксина немедленного высвобождения всасывается около 92 % венлафаксина. Биодоступность составляет 40–45 % вследствие пресистемного метаболизма. После применения венлафаксина немедленного высвобождения максимальная концентрация венлафаксина и ОДВ в плазме крови достигается через 2 и 3 часа соответственно. Прием пищи не влияет на биодоступность венлафаксина и ОДВ.

Распределение

Связывание венлафаксина и ОДВ с белками плазмы крови составляет 27 % и 30 % соответственно. Объем распределения венлафаксина при равновесной концентрации составляет 4,4 ± 1,6 л/кг после внутривенного введения.

Метаболизм

Венлафаксин подвергается интенсивному метаболизму в печени. Исследования in vitro и in vivo показали, что венлафаксин метаболизируется в свой активный метаболит ОДВ с участием системы CYP2D6. Эти исследования показали, что венлафаксин с помощью CYP3A4 метаболизируется в менее активный метаболит N-дезметилвенлафаксин и что венлафаксин является слабым ингибитором CYP2D6. Венлафаксин не угнетает CYP1A2, CYP2C9 или CYP3A4.

Выведение

Венлафаксин и его метаболиты выводятся преимущественно почками. Почти 87 % дозы венлафаксина обнаруживается в моче в течение 48 часов в виде неизмененного венлафаксина (5 %), неконъюгированного ОДВ (29 %), конъюгированного ОДВ (26 %) или в виде других неактивных метаболитов (27 %). Средний клиренс венлафаксина и ОДВ в равновесном состоянии составляет 1,3 ± 0,6 л/ч/кг и 0,4 ± 0,2 л/ч/кг соответственно.

Особые категории пациентов

Возраст и пол

Возраст и пол пациента существенно не влияют на фармакокинетику венлафаксина и ОДВ.

Быстрые/медленные метаболизаторы CYP2D6

Концентрации венлафаксина в плазме у медленных метаболизаторов CYP2D6 выше, чем у быстрых метаболизаторов. Поскольку общая экспозиция (AUC) венлафаксина и ОДВ была схожей в обеих группах, необходимость в различной схеме дозирования для этих двух групп отсутствует.

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с поражением печени класса А по классификации Child–Pugh (лёгкое поражение печени) и класса B (умеренное поражение печени) период полувыведения венлафаксина и ОДВ удлинялся по сравнению со здоровыми добровольцами. Общий клиренс венлафаксина и ОДВ снижался. Отмечалась высокая степень межсубъектной вариабельности. Данные по пациентам с тяжёлым поражением печени ограничены.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов, находящихся на диализе, период полувыведения венлафаксина удлинялся примерно на 180 %, а клиренс снижался примерно на 57 % по сравнению со здоровыми добровольцами. Для ОДВ отмечалось удлинение периода полувыведения примерно на 142 % и снижение клиренса примерно на 56 %. Пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью и пациентам, находящимся на гемодиализе, требуется коррекция дозы.

Клинические характеристики.

Показания.

Лечение больших депрессивных эпизодов.

Профилактика рецидивов больших депрессивных эпизодов.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к венлафаксину или к любому из компонентов препарата;
• сопутствующая терапия любыми ингибиторами МАО (обратимыми, необратимыми, селективными и неселективными);
• высокий риск тяжелой желудочковой аритмии у пациента (например, при значительной дисфункции левого желудочка сердца III–IV функционального класса по критериям Нью-Йоркской Ассоциации сердца);
• тяжелая степень артериальной гипертензии (артериальное давление 180/115 мм рт. ст. и выше до начала терапии);
• закрытоугольная глаукома;
• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность;
• нарушение мочеиспускания в связи с недостаточным оттоком мочи (например, заболевания предстательной железы).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ингибиторы МАО

Необратимые неселективные ингибиторы МАО

Венлафаксин не следует применять в комбинации с необратимыми неселективными ингибиторами МАО. Применение венлафаксина можно начинать не ранее чем через 14 дней после окончания терапии необратимыми неселективными ингибиторами МАО. После отмены венлафаксина следует подождать не менее 7 дней перед началом терапии необратимыми неселективными ингибиторами МАО.

Обратимые селективные ингибиторы МАО-А (моклобемид)

Из-за риска развития серотонинового синдрома комбинация венлафаксина с обратимыми селективными ингибиторами МАО, такими как моклобемид, противопоказана. Применение венлафаксина можно начинать не ранее чем через 14 дней после окончания терапии обратимыми ингибиторами МАО. После отмены венлафаксина следует подождать не менее 7 дней перед началом терапии обратимыми ингибиторами МАО.

Обратимые неселективные ингибиторы МАО (лине́золид)

Одновременное применение антибиотика линезолид (слабый обратимый неселективный ингибитор МАО) с венлафаксином противопоказано.

Сообщалось о тяжелых побочных реакциях у пациентов, которые недавно прекратили лечение ингибиторами МАО и начали терапию венлафаксином или прекратили лечение венлафаксином незадолго до начала приема ингибиторов МАО. Эти реакции включали тремор, миоклонус, усиленное потоотделение, тошноту, рвоту, гиперемию, головокружение и гипертермию с симптомами, схожими на злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), судороги и летальный исход.

Серотониновый синдром

При лечении венлафаксином может развиться серотониновый синдром, особенно при одновременном применении с лекарственными средствами, влияющими на серотонинергическую нейромедиаторную систему (включая триптаны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), СИОЗСН, литий, сибутрамин, трамадол, препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum)), с лекарственными средствами, нарушающими метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО), или с предшественниками серотонина (например, с добавками триптофана). Симптомы серотонинового синдрома включают изменения психического статуса, вегетативную лабильность, нейромышечные нарушения и/или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Если совместное применение венлафаксина с СИОЗС, СИОЗСН или антагонистом серотониновых рецепторов (триптофаном) клинически обосновано, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, особенно в начале лечения и при увеличении дозы. Одновременное применение венлафаксина с предшественниками серотонина (такими как триптофан) не рекомендуется.

Средства, влияющие на ЦНС

Риск применения венлафаксина в комбинации с другими лекарственными средствами, влияющими на ЦНС, не был систематически изучен. Поэтому следует соблюдать осторожность при применении венлафаксина в комбинации с другими лекарственными средствами, влияющими на ЦНС.

Этанол

Следует рекомендовать пациентам не употреблять алкоголь, учитывая его влияние на ЦНС и потенциальную возможность клинического ухудшения психиатрических состояний, а также возможность развития неблагоприятного взаимодействия с венлафаксином, включая угнетение ЦНС.

Влияние других лекарственных средств на венлафаксин

Кетоконазол (ингибитор CYP3A4)

Исследование влияния фармакокинетики кетоконазола на быстрых метаболизаторов (БМ) и медленных метаболизаторов (ММ) CYP2D6 продемонстрировало увеличение AUC венлафаксина (70 % и 21 % у ММ и БМ CYP2D6 соответственно) и ОДВ (33 % и 23 % у ММ и БМ CYP2D6 соответственно) после применения кетоконазола. При одновременном применении ингибиторов CYP3A4 (например, атазанавира, кларитромицина, индинавира, итраконазола, вориконазола, посаконазола, кетоконазола, нелфинавира, ритонавира, саквинавира, телитромицина) и венлафаксина может повышаться уровень венлафаксина и ОДВ. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении ингибитора CYP3A4 и венлафаксина.

Влияние венлафаксина на другие лекарственные средства

Литий

При одновременном применении венлафаксина и лития может развиться серотониновый синдром.

Диазепам

Венлафаксин не влияет на фармакокинетику и фармакодинамику диазепама и его активного метаболита десметилдиазепама. Диазепам не влияет на фармакокинетику венлафаксина и ОДВ. Неизвестно, существует ли фармакокинетическая и/или фармакодинамическая взаимодействие с другими бензодиазепинами.

Имипрамин

Имипрамин не влияет на фармакокинетику венлафаксина и ОДВ. Венлафаксин не влияет на фармакокинетику имипрамина и 2-ОН-имипрамина. Наблюдалось дозозависимое увеличение AUC 2-ОН-дезимипрамина в 2,5–4,5 раза при применении венлафаксина в дозе 75–150 мг в сутки. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении венлафаксина и имипрамина.

Галоперидол

В ходе исследования фармакокинетики галоперидола наблюдалось 42 % снижение почечного клиренса, 88 % повышение максимальной концентрации в плазме крови и 70 % увеличение AUC галоперидола без изменения его периода полувыведения. Этот факт следует учитывать при совместном применении галоперидола и венлафаксина.

Рисперидон

Венлафаксин увеличивает AUC рисперидона на 50 %, но существенно не изменяет фармакокинетику активных компонентов (рисперидона и 9-гидроксирисперидона). Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.

Метопролол

Одновременное применение венлафаксина и метопролола здоровыми добровольцами в ходе исследования фармакокинетики обоих препаратов приводило к повышению плазменной концентрации метопролола примерно на 30–40 %, не изменяя при этом плазменную концентрацию его активного метаболита α-гидроксиметопролола. Клиническая значимость этого явления у пациентов с артериальной гипертензией неизвестна. Метопролол не изменяет фармакокинетику венлафаксина и его активного метаболита ОДВ. Следует соблюдать осторожность при совместном применении венлафаксина и метопролола.

Индинавир

При одновременном применении венлафаксина с индинавиром AUC индинавира уменьшается на 28 %, Cmax — на 36 %. Фармакокинетические параметры венлафаксина и его метаболита ОДВ не изменяются. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.

Варфарин

Венлафаксин может потенцировать антикоагулянтный эффект варфарина.

Циметидин

В состоянии равновесия циметидин ингибировал метаболизм венлафаксина «первого прохождения», но существенно не влиял на образование и выведение ОДВ. Однако у пожилых пациентов и пациентов с нарушениями функции печени лекарственное взаимодействие может быть выраженным.

Препараты, которые ингибируют CYP2D6

Исследования in vitro и in vivo показали, что венлафаксин метаболизируется в активный метаболит ОДВ под действием CYP2D6. Этот изофермент, отвечающий за генетический полиморфизм, является основным для метаболизма многих антидепрессантов. Таким образом, существует возможность лекарственного взаимодействия между венлафаксином и препаратами-ингибиторами CYP2D6. Лекарственные взаимодействия, приводящие к снижению превращения венлафаксина в ОДВ, потенциально повышают сывороточную концентрацию венлафаксина и снижают концентрацию его активного метаболита. Профиль фармакокинетики венлафаксина у пациентов, получавших один ингибитор CYP2D6 в одно и то же время, не может существенно отличаться от профиля фармакокинетики у пациентов с низкой метаболической способностью CYP2D6, поэтому корректировать дозу не нужно.

Препараты, метаболизирующиеся под действием изоферментов цитохрома Р450

Венлафаксин не ингибирует in vitro толбутамид (субстрат CYP1A2), CYP2C19, CYP3A4, метаболизм кофеина.

Антигипертензивные и противодиабетические средства

Клинически значимых взаимодействий венлафаксина с антигипертензивными и противодиабетическими препаратами не выявлено.

Оценка потенциальной пользы комбинированной терапии венлафаксином и другими антидепрессантами не проводилась. Польза комбинации электросудорожной терапии с лечением венлафаксином не оценивалась.

После завершения лечения венлафаксином повышение уровня клозапина имело временной характер и было связано с проявлением побочных эффектов, включая судорожные припадки.

Венлафаксин связывается с белками плазмы крови на 27 %, тогда как ОДВ — на 30 %. Таким образом, лекарственные взаимодействия, обусловленные связыванием с белками венлафаксина и его основного метаболита, могут не происходить. Венлафаксин не ингибирует толбутамид — субстрат CYP1A2 in vitro, не ингибирует метаболизм кофеина, не ингибирует CYP2C19 in vitro, не ингибирует CYP3A4 in vitro. Венлафаксин является слабым ингибитором CYP2D6. В связи с тем, что элиминация венлафаксина происходит с помощью CYP2D6 и CYP3A4, нежелательно применять одновременно эти сильные ингибиторы изоферментов.

Особенности применения.

Передозировка

Пациентам следует рекомендовать не употреблять алкоголь, учитывая его влияние на ЦНС и потенциальную возможность клинического ухудшения психиатрических состояний, а также возможность развития неблагоприятного взаимодействия с венлафаксином, включая угнетение ЦНС (раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Передозировка венлафаксином сообщалась преимущественно в сочетании с алкоголем и/или другими лекарственными средствами, включая случаи со смертельным исходом (раздел «Передозировка»).

Венлафаксин следует назначать в минимальной дозе при надлежащем контроле за состоянием пациента с целью снижения риска передозировки (см. раздел «Передозировка»).

Риск суицида/суицидальных мыслей или ухудшения клинического состояния

Данные исследований показали, что у пациентов в возрасте до 25 лет существует повышенный риск развития суицидального поведения. Депрессия характеризуется повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и попыток самоубийства (суицидальных действий). Этот риск сохраняется до достижения значимой ремиссии. Поскольку улучшение состояния может отсутствовать в первые несколько недель или в течение более длительного времени после начала лечения, пациенты нуждаются в тщательном наблюдении до улучшения их состояния. Общий опыт лечения антидепрессантами показывает, что риск суицида повышается на ранних этапах выздоровления.

Другие психические расстройства, при которых назначают венлафаксин, также характеризуются повышенным риском суицидальных действий. Кроме того, эти расстройства могут сопровождаться тяжелым депрессивным расстройством, поэтому при лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует применять те же меры безопасности, что и при лечении пациентов с тяжелыми депрессивными расстройствами.

Пациенты, в анамнезе которых отмечены суицидальные действия, а также пациенты с выраженной степенью суицидальных мыслей до начала лечения, имеют более высокий риск возникновения мыслей о самоубийстве или попыток самоубийства и должны находиться под тщательным медицинским наблюдением в период лечения.

Во время лечения венлафаксином, особенно на ранней стадии лечения, а также после изменения дозы, необходимо тщательное наблюдение за пациентами, в первую очередь за пациентами из группы риска.

Пациентов (а также лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости немедленно обращаться к врачу в случае ухудшения клинического состояния, появления суицидальных действий или мыслей и необычных изменений поведения.

Мания/гипомания

У пациентов с расстройствами настроения, получающих антидепрессанты, включая венлафаксин, может развиться мания или гипомания. Как и другие антидепрессанты, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам с биполярными расстройствами в семейном анамнезе.

В клинических исследованиях не установлено, что у пациентов, принимающих венлафаксин, развивается медикаментозная зависимость, устойчивость к терапии или возникает необходимость в повышении дозы.

При отмене венлафаксина возможно развитие головокружения, сенсорных нарушений (включая парестезии), нарушений сна (в том числе бессонницы и глубокого сна), возбуждения или тревожности, тошноты и/или рвоты, тремора и головной боли, диареи, ощущения сердцебиения, усиленного потоотделения, эмоциональной нестабильности.

Агрессия

У пациентов, получающих антидепрессанты, включая венлафаксин, может развиться агрессия. Об этом сообщалось в начале лечения, после изменения дозы и при прекращении терапии. Как и другие антидепрессанты, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам с агрессией в анамнезе.

Акитзия/психомоторное беспокойство

Применение венлафаксина сопровождается развитием акитзии, которая субъективно характеризуется неприятным или тревожным беспокойством, потребностью в частом перемещении, невозможностью спокойно сидеть или стоять. Чаще всего это возникает в первые несколько недель лечения. Для пациентов, у которых развиваются такие симптомы, повышение дозы может оказаться вредным.

Серотониновый синдром

При лечении венлафаксином, особенно в сочетании с другими лекарственными средствами, такими как ингибиторы МАО, которые могут влиять на серотонинергическую нейромедиаторную систему, может развиваться потенциально опасный для жизни серотониновый синдром. Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния (например, тревожное возбуждение, галлюцинации, кома), нарушения вегетативной нервной системы (например, тахикардия, нестабильное артериальное давление, гипертермия), невро-мышечные нарушения (например, гиперрефлексия, нарушение координации) и/или желудочно-кишечные расстройства (например, тошнота, рвота, диарея). Лечение венлафаксином не следует начинать по крайней мере через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО. После прекращения приема венлафаксина начинать терапию ингибиторами МАО можно не ранее чем через 7 дней.

Злокачественный нейролептический синдром

С осторожностью применять лекарственное средство пациентам, которые принимают нейролептические лекарственные средства, в связи с риском развития ЗНС.

Закрытоугольная глаукома

Имеются сообщения о развитии мидриаза в связи с приемом венлафаксина. Поэтому рекомендуется, чтобы за пациентами с повышенным внутриглазным давлением или с риском развития острой закрытоугольной глаукомы был установлен тщательный контроль.

Артериальное давление

Венлафаксин, в зависимости от дозы, может повышать артериальное давление. Необходимо тщательно наблюдать за показателями артериального давления у всех пациентов и до начала лечения венлафаксином нормализовать артериальное давление, которое рекомендуется измерять периодически — в начале лечения и после повышения дозы. Рекомендуется с осторожностью применять лекарственное средство пациентам, у которых основное заболевание могло быть вызвано повышением артериального давления, например пациентам с нарушениями функции сердца. Возможен риск развития постуральной гипертензии, поэтому пациентов, особенно пожилого возраста, необходимо предупреждать о возможном головокружении, нарушении моторной координации.

Частота сердечных сокращений

Может увеличиваться частота сердечных сокращений, особенно при применении высоких доз лекарственного средства Венлафаксин. Пациентам, общее состояние которых может зависеть от частоты сердечных сокращений, следует быть осторожными.

Заболевания сердца и риск аритмии

Применение венлафаксина не изучалось у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда или страдающих декомпенсированной сердечной недостаточностью. Поэтому таким пациентам венлафаксин следует применять с осторожностью.

Перед назначением венлафаксина пациентам с высоким риском тяжелой сердечной аритмии необходимо взвесить соотношение риск/польза.

С осторожностью применять лекарственное средство пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в связи с риском развития желудочковой аритмии. На ЭКГ могут наблюдаться изменения интервалов PR, QTc.

Судороги

Во время терапии венлафаксином возможны судороги, поэтому данное лекарственное средство следует с осторожностью применять пациентам с судорогами в анамнезе. За такими пациентами необходимо установить тщательное наблюдение. При развитии судорог применение препарата следует прекратить.

Гипонатриемия

При применении венлафаксина может развиваться гипонатриемия и/или синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Это чаще всего наблюдалось у пациентов при дегидратации или снижении объема крови. Пациенты пожилого возраста, а также больные, принимающие диуретики, и, наоборот, находящиеся в состоянии дегидратации, имеют повышенный риск развития гипонатриемии. Это необходимо учитывать, когда у пациента возникают сонливость, спутанность сознания, судороги.

Аномальные кровотечения

Лекарственные средства, подавляющие обратный захват серотонина, могут приводить к снижению функции тромбоцитов. Риск кожных кровотечений и кровотечений со слизистых оболочек, включая желудочно-кишечные кровотечения, повышен у пациентов, принимающих венлафаксин. Венлафаксин следует с осторожностью применять пациентам, склонным к кровотечениям, включая пациентов, принимающих антикоагулянты или ингибиторы функции тромбоцитов. СИОЗС/ИЗЗСН могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

Холестерин сыворотки крови

При длительном лечении венлафаксином необходимо измерять уровень холестерина в сыворотке крови.

Одновременное применение с лекарственными средствами для снижения массы тела

Безопасность и эффективность применения венлафаксина в комбинации с лекарственными средствами для снижения массы тела, включая фентермин, не установлены. Не рекомендуется сопутствующее применение венлафаксина и лекарственных средств для снижения массы тела. Венлафаксин не показан для снижения массы, в том числе при его применении в комбинации с другими лекарственными средствами.

Прекращение лечения

При прекращении лечения (особенно при внезапном прекращении) обычно возникают симптомы отмены.

Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность лечения и дозу, а также скорость снижения дозы. Головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии), нарушения сна (в том числе бессонница и глубокий сон), возбуждение или тревожность, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль являются наиболее распространенными реакциями отмены, о которых сообщалось. В основном указанные симптомы легкие или умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Симптомы обычно возникают в первые несколько дней после прекращения лечения, хотя зарегистрированы случаи появления таких симптомов у пациентов, случайно пропустивших прием дозы препарата. Обычно эти симптомы исчезают без лечения в течение 2 недель, хотя у отдельных больных они могут наблюдаться дольше (2–3 месяца и более). Поэтому при прекращении лечения рекомендуется постепенно снижать дозу венлафаксина в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от потребностей пациента.

Сухость во рту

При лечении венлафаксином может возникать ощущение сухости во рту. Это увеличивает риск кариеса, поэтому пациентам следует напоминать о важности гигиены зубов.

Пациентам с умеренной почечной недостаточностью и с циррозом печени необходимо снизить дозу венлафаксина.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом лечение СИОЗС или венлафаксином может влиять на гликемический контроль. Дозы инсулина и/или противодиабетических лекарственных средств для перорального применения, возможно, придется корректировать.

Лактоза

Таблетки Венлафаксина содержат лактозу. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы/галактозы не следует применять этот препарат.

Соединения натрия

Это лекарственное средство содержит натрия крахмалгликолят (тип А). Необходимо быть осторожным при применении венлафаксина пациентам, соблюдающим диету с контролем содержания натрия.

Сексуальная дисфункция

СИОЗС/ИЗЗСН могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции. Были сообщения о длительной сексуальной дисфункции, когда симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОЗС/ИЗЗСН.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Исследования по применению венлафаксина с участием беременных женщин не проводились. Исследования влияния на репродуктивную функцию у животных недостаточны. Потенциальный риск для человека неизвестен. Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после применения СИОЗС/ИЗЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). Венлафаксин увеличивает риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных. При применении венлафаксина матерью до родов у новорожденного возможен синдром отмены препарата. Применение венлафаксина беременным женщинам противопоказано.

Период кормления грудью

Венлафаксин и его метаболит ОДВ выделяются в грудное молоко в значительных количествах, что может вызвать тяжелые побочные реакции у новорожденного, поэтому применение венлафаксина в период кормления грудью противопоказано. В случае необходимости применения препарата кормление грудью следует прекратить.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Любая терапия психотропными препаратами может нарушать способность мышления или выполнения двигательных функций. Учитывая побочные эффекты со стороны нервной системы, такие как сонливость и головокружение, пациентов, принимающих венлафаксин, следует предупредить, что им следует воздерживаться от управления автотранспортом и от работы с механизмами.

Способ применения и дозы.

Препарат применяют перорально. Рекомендуется принимать его во время еды, желательно в одно и то же время.

Большие депрессивные эпизоды

Рекомендуемая начальная доза венлафаксина составляет 75 мг в сутки, которую применяют в 2 или 3 приёма. Пациентам, для которых начальная доза 75 мг в сутки не является эффективной, можно повысить её до максимальной дозы — до 225 мг в сутки при лёгких формах депрессии и до 375 мг в сутки при тяжёлых формах. Повышение дозы следует проводить с интервалом 2 недели и более. В более тяжёлых случаях дозу можно повышать с более короткими интервалами, но не менее чем через 4 дня.

Из-за риска развития дозозависимых побочных реакций повышение дозы следует проводить только после оценки клинической картины. Необходимо применять самую низкую эффективную дозу.

Лечение пациентов требует достаточно длительного времени, обычно нескольких месяцев и более. Эффективность лечения следует регулярно переоценивать в зависимости от конкретного случая. Длительное лечение может быть также целесообразным для профилактики рецидивов больших депрессивных эпизодов (БДЕ). В большинстве случаев рекомендуемая доза, применяемая для профилактики рецидивов БДЕ, равна дозе, применяемой для лечения обычного эпизода депрессии.

После ремиссии лечение антидепрессантами необходимо продолжать не менее 6 месяцев.

Применение пациентам пожилого возраста

Возраст пациента не требует изменения дозы. Однако при лечении пациентов пожилого возраста следует соблюдать осторожность (например, в связи с возможными нарушениями функции почек, вероятностью возрастных изменений чувствительности и аффинности нейромедиаторов). Необходимо применять самую низкую эффективную дозу, а при повышении дозы пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Применение пациентам с печеночной недостаточностью

Пациентам с лёгкой или умеренной степенью печеночной недостаточности рекомендуется снизить суточную дозу на 50 %. Однако, учитывая межиндивидуальную вариабельность клиренса, подбор дозы желательно осуществлять индивидуально.

Данные по применению венлафаксина пациентам с тяжёлой степенью печеночной недостаточности ограничены. Поэтому при лечении таких пациентов следует соблюдать осторожность и снижать суточную дозу более чем на 50 %. Перед назначением препарата пациентам с тяжёлой степенью печеночной недостаточности следует взвесить ожидаемую пользу и возможный риск.

Применение пациентам с почечной недостаточностью

Хотя пациентам со скоростью клубочковой фильтрации 30–70 мл/мин коррекция дозы не требуется, в любом случае следует соблюдать осторожность. Пациентам, находящимся на гемодиализе, и пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин) рекомендуется снизить дозу на 50 %. Учитывая межиндивидуальную вариабельность клиренса у таких пациентов, подбор дозы желательно осуществлять индивидуально.

Синдром отмены после прекращения приёма венлафаксина

Следует избегать резкого прекращения лечения венлафаксином. После прекращения лечения рекомендуется постепенное снижение дозы в течение 1–2 недель, чтобы уменьшить риск развития синдрома отмены. Если после снижения дозы или прекращения лечения возникают симптомы непереносимости, необходимо рассмотреть возможность возвращения к ранее назначенной дозе. В дальнейшем врач может продолжить снижение дозы, но более медленно.

Дети.

Эффективность и безопасность применения венлафаксина детям не установлены, поэтому препарат не применяют этой возрастной категории пациентов.

Передозировка.

Симптомы. В пострегистрационный период сообщалось о случаях передозировки венлафаксина, преимущественно в сочетании с алкоголем и/или другими лекарственными средствами, включая случаи со смертельным исходом. Наиболее часто при передозировке отмечали тахикардию, изменения уровня сознания (от сонливости до комы), мидриаз, судороги и рвоту. Другие явления, о которых сообщалось, включают изменения на электрокардиограмме (например, удлинение интервала QT, блокада ножек пучка Гиса, удлинение комплекса QRS [см. раздел «Фармакологические свойства»]), желудочковую тахикардию, брадикардию, артериальную гипотензию, гипогликемию, головокружение и летальные случаи. Тяжёлые симптомы отравления могут возникнуть у взрослых после приёма примерно 3 граммов венлафаксина.

Опубликованные ретроспективные исследования сообщают, что передозировка венлафаксина может быть связана с повышенным риском летальных исходов по сравнению с применением антидепрессантов группы СИОЗС, но ниже, чем при применении трициклических антидепрессантов. Эпидемиологические исследования показали, что пациенты, получающие венлафаксин, имеют более высокий риск суицида, чем пациенты, принимающие СИОЗС.

Повышенный риск летальных исходов можно объяснить токсичностью венлафаксина при передозировке, а не особенностями пациентов, получавших лечение венлафаксином, однако степень этого не установлена.

Лечение. Тяжёлые отравления могут потребовать сложного неотложного лечения и мониторинга. Поэтому при подозрении на передозировку венлафаксина рекомендуется немедленно связаться, например, со специалистом по отравлениям (токсикологическое отделение).

Рекомендуется общая поддерживающая и симптоматическая терапия, мониторинг сердечного ритма и жизненных показателей. Если существует риск аспирации, индукция рвоты не рекомендуется. Если лекарственное средство пациент принял недавно и находится в сознании, проводят промывание желудка. Применение активированного угля может также снизить всасывание действующего вещества. Эффективность таких мероприятий, как форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и обменное переливание крови, маловероятна. Специфический антидот венлафаксина неизвестен.

Побочные реакции.

Со стороны крови и лимфатической системы: экхимоз, желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение из слизистых оболочек, удлинение времени кровотечения, тромбоцитопения, дискразия (включая агранулоцитоз, апластическую анемию, нейтропению, панцитопению).

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции.

Со стороны эндокринной системы: повышение уровня пролактина в крови.

Со стороны обмена веществ и питания: повышение уровня сывороточного холестерина, снижение массы тела, увеличение массы тела, гипонатриемия, синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Со стороны психики: необычные сновидения, снижение либидо, бессонница, нервное возбуждение, седативный эффект, спутанность сознания, деперсонализация, апатия, галлюцинации, тревожное возбуждение, маниакальные реакции, делирий, суицидальные мысли и суицидальное поведение (случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения сообщались во время терапии венлафаксином или сразу после прекращения терапии), фобии, нарушения речи (в т.ч. дизартрия), мания, гипомания, ощущение сердцебиения.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, повышенный тонус мышц, тремор, парестезии, ступор, зевота, миоклонус, нарушение равновесия и координации (атаксия), акатизия, судороги, ЗНС, серотонинергический синдром, экстрапирамидные реакции (включая дистонию и дискинезию), поздняя дискинезия; потеря сознания, сонливость, гиперсомния, постуральное головокружение, ухудшение памяти, амнезия, нарушение внимания, летаргия, нарушения мышления.

Со стороны органов зрения: нарушение аккомодации, мидриаз, нарушение зрения, закрытоугольная глаукома.

Со стороны органов слуха и лабиринтные нарушения: шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, тахикардия, удлинение интервала QT, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия (включая torsades de pointes), артериальная гипертензия, вазодилатация (преимущественно ощущение жара/приливы крови), ортостатическая гипотензия, синкопе, артериальная гипотензия, аритмия, кровотечение.

Со стороны дыхательной системы: зевота, легочная эозинофилия, диспноэ.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, сухость во рту, снижение аппетита, анорексия, запор, рвота, нарушение вкуса, бруксизм, диарея, панкреатит, диспепсия, боль в животе.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатит, отклонения от нормы показателей функции печени.

Со стороны кожи и подкожных тканей: повышенное потоотделение (включая ночное потоотделение), сыпь, алопеция, мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса–Джонсона, зуд, крапивница, реакции фоточувствительности, папулезная сыпь, ангионевротический отек.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: рабдомиолиз, артралгия, миалгия, мышечные спазмы.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение мочеиспускания (преимущественно затруднение), полиурия, задержка мочи.

Беременность, послеродовые и перинатальные состояния: послеродовые кровотечения* (частота неизвестна).

⃰ этот побочный эффект зарегистрирован для терапевтического класса СИОЗС/ИОЗСН (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или грудного вскармливания»).

Со стороны половых органов и молочных желез: патологическая эякуляция/оргазм у мужчин, отсутствие оргазма, нарушения эрекции (импотенция), нарушения менструального цикла, связанные с увеличением нерегулярных кровотечений (например, меноррагия, метроррагия), патологический оргазм у женщин, галакторея, снижение полового влечения.

Общие нарушения: астения (повышенная утомляемость), жар, повышение температуры.

Синдром отмены. Прекращение лечения венлафаксином (особенно резкое) обычно приводит к развитию синдрома отмены. Наиболее часто при резкой отмене венлафаксина наблюдались такие побочные реакции, как головокружение, нарушения чувствительности (включая парестезии), нарушения сна (включая бессонницу и глубокий сон), тревожное возбуждение или страх, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль и гриппоподобный синдром, диарея, ощущение сердцебиения, усиленное потоотделение, эмоциональная нестабильность. Риск развития симптомов отмены зависит от нескольких факторов, включая продолжительность лечения и дозу, а также скорость снижения дозы. Симптомы обычно возникают в первые несколько дней после прекращения лечения, однако зарегистрированы случаи появления таких симптомов у пациентов, случайно пропустивших прием дозы препарата. Как правило, эти реакции слабые или умеренные и проходят самостоятельно в течение 2 недель, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными (2–3 месяца и более). Поэтому при прекращении лечения рекомендуется постепенно снижать дозу венлафаксина в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от потребностей пациента.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере. По 3 блистера в картонной пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

ПАО «Технолог».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 20300, Черкасская обл., город Умань, улица Стара Прорізна, дом 8.