Ропивакаин-виста

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА РОПИВАКАИН-ВИСТА (ROPIVACAINE-VISTA)

Состав:

действующее вещество: ropivacaine;

1 мл раствора содержит ропивакаина гидрохлорид (в форме ропивакаина гидрохлорида моногидрата) 7,5 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, кислота соляная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для местной анестезии. Амиды. Код АТХ N01B B09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Ропивакаин-Виста содержит ропивакаин — чистый энантиомер, являющийся местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимо блокирует проведение импульсов по нервным волокнам за счёт подавления транспорта ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты могут также возникать на возбудимых мембранах головного мозга и миокарда.

Ропивакаин обладает анестезирующим и анальгезирующим действием. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся ограниченной и непрогрессирующей моторной блокадой. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не улучшаются при добавлении адреналина.

Фармакодинамические эффекты.

In vitro ропивакаин проявлял меньший негативный инотропный эффект по сравнению с левобупивакаином и бупивакаином.

Исследования влияния на сердечную деятельность in vivo, проведённые на животных, показали, что ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью по сравнению с бупивакаином. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропивакаин вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, и изменения возникают при более высоких дозах ропивакаина и левобупивакаина, чем бупивакаина. Прямые кардиоваскулярные эффекты местных анестетиков включают замедление проводимости, негативный инотропизм и, в конечном счёте, аритмию и остановку сердца.

В исследовании на собаках, при внутривенном введении препаратов до развития кардиоваскулярного коллапса, реваскуляризация была проще и успешнее после применения ропивакаина по сравнению с левобупивакаином и бупивакаином, несмотря на более высокие концентрации свободного ропивакаина в плазме крови. Это свидетельствует о более широком диапазоне безопасности ропивакаина при случайной внутрисосудистой инъекции или передозировке.

Чувствительность к системным токсическим эффектам ропивакаина у беременных овец не была выше, чем у небеременных.

После применения ропивакаина здоровые добровольцы, получавшие внутривенные инфузии, демонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и кардиоваскулярной токсичности по сравнению с бупивакаином. Симптомы со стороны ЦНС схожи при применении этих препаратов, однако при использовании бупивакаина они возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют более продолжительный характер.

Непрямые кардиоваскулярные эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиваться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей.

При попадании в кровоток большого количества препарата быстро развиваются симптомы со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (см. раздел «Передозировка»).

Фармакокинетика.

Ропивакаин имеет хиральный центр и представлен в виде чистого S-(-)-энантиомера. Ропивакаин — это высоко липофильное соединение. Значение рКа ропивакаина составляет 8,1, коэффициент распределения — 141 (25 °С, n-октанол/фосфатный буфер при рН 7,4). Все метаболиты обладают местноанестезирующим действием, однако их активность значительно ниже, а продолжительность действия короче, чем у ропивакаина.

Абсорбция.

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы препарата, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальная концентрация в плазме крови пропорциональна дозе препарата.

Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию из эпидурального пространства; периоды полувыведения для двух фаз составляют приблизительно 14 минут и 4 часа соответственно. Медленная абсорбция является лимитирующим фактором скорости выведения ропивакаина и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после внутривенного введения препарата.

Распределение.

Ропивакаин в плазме крови преимущественно связывается с α1-кислым гликопротеином; несвязанная фракция составляет приблизительно 6 %. После внутривенного введения объём распределения ропивакаина в состоянии равновесия составляет 47 литров. При длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ (пипеколоксилдида) в плазме крови, обусловленное послеоперационным повышением уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем рост общей концентрации ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была приблизительно в 7–9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина, после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин проникает через плаценту и достигает равновесного состояния по отношению к несвязанному ропивакаину между беременной и плодом. Степень связывания с белками плазмы крови у плода ниже, чем у беременной, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови плода.

Метаболизм.

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путём ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется с участием цитохрома CYP1A2) и путём N-дезалкилирования до РРХ (катализируется с участием цитохрома CYP3A4). РРХ является активным метаболитом. Порог токсических для ЦНС концентраций несвязанного РРХ у крыс приблизительно в 12 раз выше, чем порог для несвязанного ропивакаина. РРХ имеет незначительное значение после однократного применения препарата, однако при длительной эпидуральной инфузии становится основным метаболитом.

Выведение.

Метаболиты выводятся с мочой. Только приблизительно 1 % однократной дозы ропивакаина выводится в неизменённом виде. Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаина составляет около 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина — 8 л/мин, почечный клиренс — 1 мл/мин. Терминальный период полувыведения составляет 1,8 часа после внутривенного введения препарата, а коэффициент промежуточной печеночной экстракции составляет приблизительно 0,4.

Нарушение функции почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительную корреляцию с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляции между экспозицией общей субстанции и её несвязанной фракции, выраженной в виде AUC, и клиренсом креатинина указывает на то, что общий клиренс РРХ включает, помимо почечной экскреции, внепочечное выведение. Некоторые пациенты с нарушением функции почек могут демонстрировать повышенный уровень экспозиции РРХ вследствие низкого внепочечного клиренса. Поскольку токсическое воздействие на ЦНС у РРХ ниже, чем у ропивакаина, клинические последствия такого влияния при краткосрочном лечении считаются незначительными.

Применение в педиатрической практике.

Фармакокинетика ропивакаина основана на анализе данных объединённой популяции пациентов, полученных в ходе шести исследований с участием 192 детей в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребёнка. Влияние возраста интерпретируется с учётом созревания функции печени; клиренс, нормализованный по массе тела, достигает максимума приблизительно в возрасте 1–3 лет. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л/ч/кг у новорождённых и 3,6 л/ч/кг у младенцев в возрасте 1 месяца до приблизительно 8–16 л/ч/кг у детей в возрасте от 6 месяцев.

Кроме того, объём распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 лет. Объём распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л/кг у новорождённых и 26 л/кг у младенцев в возрасте 1 месяца до 42–66 л/кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина дольше: 5–6 часов у новорождённых и младенцев в возрасте 1 месяца по сравнению с 3 часами у детей старшего возраста.

Период полувыведения РРХ ещё больше: около 43 часов у новорождённых и 26 часов у младенцев в возрасте 1 месяца по сравнению с 15 часами у детей старшего возраста.

В зависимости от незрелости функции печени системная экспозиция выше у новорождённых и несколько выше у младенцев в возрасте 1–6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозировке препарата при проведении длительной эпидуральной инфузии частично компенсируют это различие.

Клинические характеристики.

Показания.

Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:

• эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;
• блокада крупных нервов;
• блокада периферических нервов.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к ропивакаину или к любому из вспомогательных веществ.
• Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.
• Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от того, какой местный анестетик применяется.
• Внутривенная регионарная анестезия.
• Парапервикальная анестезия в акушерстве.
• Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Ропивакаин следует с осторожностью применять совместно с лекарственными средствами, структурно схожими с местными анестетиками, то есть антиаритмическими средствами класса IB, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Одновременное применение лекарственного средства Ропивакаин-Виста с общими анестетиками или опиоидами может усиливать неблагоприятные эффекты обоих средств.

Специфических исследований взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводили, однако в случае одновременного применения рекомендуется проявлять осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Цитохром Р450 (CYP) 1А2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина — основного метаболита. В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался до 77 % при его применении одновременно с флувоксамином — селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с данным лекарственным средством может вызвать метаболическую взаимодействие, в результате чего привести к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Следовательно, следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, которых одновременно лечат сильнодействующими ингибиторами CYP1А2 (см. также раздел «Особенности применения»).

В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 15 % при его применении одновременно с кетоконазолом — селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако подавление этого изофермента, вероятно, не имеет клинического значения.

В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но маловероятно, что он подавляет этот изофермент при применении лекарственного средства в концентрациях, достигнутых в плазме крови в клинических условиях.

Особенности применения.

Регионарную анестезию должен проводить опытный персонал в соответствующим образом оборудованном помещении. Оборудование и лекарственные средства, необходимые для мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть быстро доступны.

Пациентам, которым проводят блокады плечевого нервного сплетения, следует находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту необходимо установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата (см. раздел «Способ применения и дозы»), и иметь соответствующую подготовку, а также быть знакомым с диагностикой и лечением нежелательных эффектов/передозировки, системной токсичности и других осложнений (см. разделы «Побочные реакции» и «Передозировка»). Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокого уровня спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог чаще всего наблюдается после проведения блокады плечевого нервного сплетения и эпидуральной анестезии, что может быть результатом либо случайного внутрисосудистого введения препарата, либо быстрого всасывания из места инъекции.

Применение избыточной дозы препарата, вводимого в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде (см. раздел «Передозировка»). Необходима осторожность для предотвращения инъекций препарата в воспалённые участки. При введении ропивакаина путём внутрисуставной инъекции рекомендуется соблюдать осторожность при подозрении на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образовавшихся во время хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к повышению концентрации препарата в плазме крови.

Влияние на сердечно-сосудистую систему.

Эпидуральная анестезия может привести к артериальной гипотензии и брадикардии. Риск этих эффектов можно уменьшить, например, введением сосудосуживающих средств. Артериальную гипотензию следует быстро лечить с применением симпатомиметиков внутривенно, повторяя введение при необходимости.

Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможного аддитивного кардиального эффекта.

Имеются редкие сообщения о случаях остановки сердца при применении Ропивакаина-Виста для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после непреднамеренного случайного внутрисосудистого введения препарата пожилым пациентам и пациентам с сопутствующими сердечными заболеваниями. В некоторых случаях реанимация была затруднена. При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи.

Некоторые процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьёзных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

Большие блокады периферических нервов.

Большие блокады периферических нервов могут требовать применения больших объёмов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, где часто скрыты крупные сосуды, что повышает риск внутрисосудистой инъекции и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме крови.

Повышенная чувствительность.

Следует учитывать возможность развития перекрёстной повышенной чувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа (см. раздел «Противопоказания»).

Гиповолемия.

У пациентов с гиповолемией при проведении эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, независимо от причины может развиться внезапная и тяжёлая артериальная гипотензия (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты со сниженным общим состоянием здоровья.

Пациенты со сниженным общим состоянием здоровья из-за пожилого возраста и наличия таких компрометирующих факторов, как атриовентрикулярная блокада II или III степени, прогрессирующие заболевания печени или тяжёлые нарушения функции почек, требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек.

Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени; из-за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Обычно нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется однократно или для кратковременного лечения.

Ацидоз и снижение концентрации белков плазмы крови, которые часто наблюдаются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск развития системной токсичности.

Этот риск следует также учитывать у пациентов с недостаточным питанием и у пациентов, получавших лечение от гиповолемического шока.

Острая порфирия.

Раствор препарата Ропивакаин-Виста для инъекций может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только в случае отсутствия безопасного альтернативного варианта. Для чувствительных пациентов следует принять соответствующие профилактические меры.

Хондролиз.

После выхода ропивакаина на рынок появились сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получавших длительную инфузию препарата при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава. Из-за наличия определённого количества благоприятствующих факторов и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь не установлена. Длительная внутрисуставная инфузия не является утверждённым способом применения препарата Ропивакаин-Виста.

Длительное применение препарата.

Следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, получающих сильнодействующие ингибиторы CYP1A2, такие как флувоксамин и эноксацин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Дети.

В связи с незрелостью отдельных органов и функций новорождённые могут требовать особого внимания. Значительные колебания концентраций ропивакаина в плазме крови, наблюдавшиеся во время клинических исследований у новорождённых, позволяют предположить, что у этой возрастной группы возможен повышенный риск развития системной токсичности, особенно при длительной эпидуральной инфузии. Рекомендации по дозировке препарата для новорождённых основаны на ограниченных клинических данных. У новорождённых из-за замедленного выведения препарата из организма при применении ропивакаина необходим регулярный мониторинг в связи с возможностью развития системной токсичности (например, путём контроля признаков токсического влияния на ЦНС, показателей ЭКГ, контроля насыщения периферического кислорода) и местной нейротоксичности (например, длительный период восстановления), который следует продолжить после завершения инфузии.

Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг/мл) препарата детям не зарегистрированы.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 7,5 мг/мл у детей в возрасте до 12 лет не установлены.

Важная информация о вспомогательных веществах.

Этот лекарственный препарат содержит не более 3,7 мг натрия на 1 мл. Это следует учитывать пациентам, находящимся на диете с контролируемым содержанием натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Помимо данных об эпидуральном введении препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных о применении у беременных женщин нет. Данные, полученные в ходе исследований на животных, не указывают на прямое или опосредованное вредное влияние на беременность, эмбриональное/внутриутробное развитие, роды или послеродовой период. О спинальном введении препарата во время кесарева сечения не сообщалось.

Кормление грудью. На данный момент неизвестно, проникает ли ропивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики, помимо прямого анестезирующего эффекта, могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию, даже при отсутствии явного токсического влияния на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы.

Ропивакаин-Виста должен вводиться только врачами, имеющими опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии необходимо применять минимальные возможные дозы лекарственного средства.

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет.

Ниже приводятся рекомендуемые дозы лекарственного средства; дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует более высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которого обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Взрослые и дети в возрасте от 12 лет

Таблица 1

Показания	Концентрация (мг/мл)	Объём (мл)	Доза (мг)	Начало действия (мин)	Продолжительность действия (ч)
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Поясничная эпидуральная инъекция для проведения хирургического вмешательства	7,5 мг/мл	15–25 мл	113–188 мг	10–20 мин	3–5 ч
Поясничная эпидуральная инъекция для проведения кесарева сечения	7,5 мг/мл	15–20 мл	113–150 мг(1)	10–20 мин	3–5 ч
Грудная эпидуральная инъекция для послеоперационной обезболивающей блокады	7,5 мг/мл	5–15 мл в зависимости от уровня инъекции	38–113 мг	10–20 мин	не применено(2)
Блокада плечевого сплетения	7,5 мг/мл	30–40 мл	225–300(3) мг	10–25 мин	6–10 ч
Блокада мелких и средних нервов и инфильтрационная анестезия	7,5 мг/мл	1–30 мл	7,5–225 мг	1–15 мин	2–6 ч
КУПИРОВАНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ
Внутрисуставная инъекция (например, однократная доза при артроскопии коленного сустава).	7,5 мг/мл	20 мл	150 мг	-	2–6 ч

Дозы, указанные в таблице 1, необходимы для обеспечения клинически приемлемой блокады; их следует рассматривать как рекомендуемые дозы для взрослых.

Существуют значительные индивидуальные колебания по времени начала и продолжительности эффекта.

1 Должно использоваться пошаговое дозирование, начальная доза около 100 мг (97,55 мг = 13 мл, 105 мг = 14 мл) и вводится в течение 3–5 мин. Две дополнительные дозы, суммарно дополнительно 50 мг, могут быть при необходимости.

2 Не применяется.

1. Дозу для блокады нервного сплетения следует корректировать в зависимости от места введения лекарственного средства и состояния пациента. При межреберной блокаде и блокадах надключичного плечевого нервного сплетения возможно повышение частоты серьезных нежелательных реакций независимо от типа примененного местного анестетика (см. также раздел «Особенности применения»).

Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным путем применения лекарственного средства. Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Перед и во время инъекции общей дозы рекомендуется тщательно проводить аспирационную пробу. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин или отдельными дозами, постоянно наблюдая за состоянием пациента.

При эпидуральном введении рекомендуется ввести тестовую дозу 3–5 мл ксилокаина с адреналином. Случайное внутрисосудистое введение может вызвать, например, кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение может привести к появлению признаков спинальной блокады. При возникновении симптомов интоксикации введение лекарственного средства следует немедленно прекратить. При проведении эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах необходимо применять однократные дозы до 250 мг ропивакаина, которые хорошо переносятся.

При блокаде плечевого нервного сплетения путем введения 40 мл Ропивакаина-Виста с концентрацией 7,5 мг/мл максимальные концентрации ропивакаина в плазме крови некоторых пациентов могут приближаться к уровню, при котором описывались легкие симптомы токсического действия лекарственного средства на ЦНС. Поэтому не рекомендуется применять дозы, превышающие 40 мл лекарственного средства Ропивакаин-Виста с концентрацией 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина). При проведении длительной инфузии или повторных болюсных инъекций следует учитывать риск возникновения токсических концентраций в плазме крови или поражения местного нерва. Суммарные дозы до 675 мг ропивакаина, вводимые в течение 24 часов, хорошо переносились взрослыми пациентами при анестезии при хирургических вмешательствах и при купировании послеоперационной боли. Хорошая переносимость также наблюдалась у взрослых при длительных эпидуральных инфузиях, которые проводили после хирургического вмешательства в течение 72 часов со скоростью инфузии до 28 мг/час. У ограниченного числа пациентов введение более высоких доз лекарственного средства (до 800 мг/сутки) сопровождалось появлением относительно небольшого количества нежелательных реакций.

Купирование послеоперационной боли. Блокаду проводить перед хирургическим вмешательством путем введения лекарственного средства Ропивакаин-Виста 10 мг/мл или 7,5 мг/мл или после хирургического вмешательства путем эпидурального болюсного введения Ропивакаина-Виста 7,5 мг/мл. Анальгезию поддерживать эпидуральной инфузией ропивакаина 2 мг/мл. Клинические исследования продемонстрировали, что инфузия со скоростью 6–14 мл (12–28 мг) в час обычно обеспечивает удовлетворительную анестезию при умеренной и сильной послеоперационной боли, причем в большинстве случаев наблюдается лишь слабый и непрогрессирующий моторный блок. Максимальная продолжительность эпидуральной блокады составляет 3 дня. Однако следует проводить тщательный мониторинг по поводу обезболивающего действия лекарственного средства для того, чтобы удалить катетер, как только болевой синдром позволит это. Эта методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность в дополнительном применении опиоидных анальгетиков.

При кесаревом сечении эпидуральное применение ропивакаина в концентрации более 7,5 мг/мл или спинальное применение не задокументировано.

При проведении длительной блокады периферических нервов путем длительной инфузии или повторных инъекций следует учитывать риск достижения токсической концентрации лекарственного средства в плазме крови или возникновения местного неврологического поражения. В клинических исследованиях блокада бедренного нерва перед хирургическим вмешательством достигалась путем введения 300 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл, а межреберная блокада — путем введения 225 мг ропивакаина с концентрацией 7,5 мг/мл. Далее анальгезию поддерживали введением ропивакаина в дозе 2 мг/мл. Скорость инфузий или периодические инъекции по 10–20 мг в час в течение 48 часов обеспечивали достаточную анальгезию и хорошо переносились.

Дети.

Лекарственное средство можно применять в педиатрической практике.

Передозировка.

Токсичность.

После случайных внутрисосудистых инъекций при проведении блокад плечевого нервного сплетения и других периферических блокад наблюдались случаи судорог. После спинального применения не ожидается развитие системной токсичности, поскольку в этом случае необходимо применять низкую дозу лекарственного средства. Интратекальное применение очень высокой дозы ропивакаина может привести к тотальной спинальной блокаде, что, в свою очередь, приведет к тяжелому угнетению деятельности сердечно-сосудистой системы и развитию дыхательной недостаточности.

Симптомы.

Системные токсичные реакции в основном касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть обусловлена случайным внутрисосудистым введением лекарственного средства, передозировкой или исключительно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризованных участков (см. также раздел «Особенности применения»). Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа лекарственного средства как количественно, так и качественно. Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсичные реакции. При передозировке системная токсичность проявляется позже (через 15–60 минут после инъекции) в результате более медленного увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Лечение.

При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить, а лечение должно быть направлено на быстрое прекращение симптомов со стороны ЦНС (судорог и угнетения ЦНС) с целью поддержания хорошей вентиляции, оксигенации и кровообращения. Всегда следует обеспечивать подачу кислорода и при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно в течение 15–20 секунд, пациенту следует ввести внутривенно тиопентал натрия в дозе 1–3 мг/кг для обеспечения надлежащей вентиляции легких или ввести внутривенно диазепам 0,1 мг/кг (действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксанта (например, суксаметония в дозе 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. При остановке кровообращения немедленно следует начать проведение сердечно-легочной реанимации. Поддержание надлежащего уровня оксигенации, вентиляции легких и кровообращения, а также лечение ацидоза имеют важное значение.

При угнетении сердечной функции (падение артериального давления/брадикардия) следует рассмотреть вопрос о назначении соответствующего лечения с внутривенным введением жидкости, вазопрессорного средства (например, внутривенное введение эфедрина в дозе 5–10 мг, которое можно повторить через 2–3 минуты) и/или инотропов. При остановке сердца достижение положительного результата может потребовать длительных реанимационных мероприятий.

При лечении симптомов токсичности у детей следует применять дозы, соответствующие их возрасту и массе тела.

Побочные реакции.

Профиль побочных эффектов ропивакаина схож на профиль побочных эффектов других пролонгированных местных анестетиков амидного типа. Побочные эффекты, вызванные применением лекарственного средства, трудно отличить от физиологических эффектов, обусловленных блокадой нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия) при спинальной/эпидуральной анестезии.

Побочные реакции приведены в таблице 2.

Побочные реакции указаны по органо-системным классам в соответствии со следующей частотой: очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).

Побочные реакции при периадеральном и эпидуральном
введении лекарственного средства

Таблица 2

Система органов	Частота	Нежелательное действие
Со стороны иммунной системы	Редко	Аллергические реакции (анафилактические реакции, анафилактический шок, ангионевротический отек и крапивница)
Со стороны психики	Нечасто	Тревожность
Со стороны нервной системы	Часто	Парестезии, головокружение, головная боль
	Нечасто	Симптомы токсического воздействия на ЦНС (судороги, большой эпилептический приступ, лёгкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, судорожные движения мышц, тремор*, гипестезия)
	Неизвестно	Дискинезия, синдром Горнера
Со стороны сердечно-сосудистой системы	Часто	Брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия
	Редко	Остановка сердца, аритмии
	Очень часто	Артериальная гипотензия
	Нечасто	Обморок
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения	Нечасто	Одышка
Со стороны желудочно-кишечного тракта	Очень часто	Тошнота
	Часто	Рвотаb
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани	Часто	Боль в спине
Со стороны почек и мочевыделительной системы	Часто	Задержка мочеиспускания
Общие нарушения и реакции в месте введения	Часто	Повышение температуры, озноб
	Нечасто	Гипотермия

*Эти симптомы обычно возникают в результате случайного внутрисосудистого введения ропивакаина, передозировки или быстрой абсорбции (см. также раздел «Передозировка»).

аАртериальная гипотензия является менее распространенной у детей (> 1/100).

bРвота очень часто встречается у детей (> 1/10).

Побочные реакции на лекарственное средство, связанные с классом ропивакаина.

Ниже приведенные побочные реакции включают осложнения, связанные с техникой проведения анестезии независимо от типа применяемого местного анестетика.

Неврологические осложнения.

Нейропатия и дисфункция спинного мозга (например, синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), которые могут редко привести к развитию необратимых последствий, были связаны со спинальной и эпидуральной анестезией независимо от типа применяемого местного анестетика. Черепное распространение местного анестетика после эпидурального введения, особенно у беременных женщин, иногда может приводить к синдрому Горнера. Синдром включает симптомы миоза, птоза, ангидроза. После прекращения лечения симптомы исчезают.

Полная спинальная блокада.

Полная спинальная блокада может развиться при случайном внутритекальном введении эпидуральной дозы или при применении очень большой спинальной дозы лекарственного средства. Эффекты системной передозировки и случайных внутрисосудистых инъекций могут быть серьезными (см. раздел «Передозировка»).

Острая системная токсичность.

Системные токсические реакции в основном касаются центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Появление таких реакций обусловлено высокой концентрацией в крови местных анестетиков, которая может быть вызвана случайным внутрисосудистым введением лекарственного средства, передозировкой или чрезвычайно быстрой абсорбцией из сильно васкуляризованных областей (см. также раздел «Особенности применения»). Симптомы со стороны ЦНС являются схожими для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как симптомы со стороны сердца в большей степени зависят от типа лекарственного средства как количественно, так и качественно.

Токсическое воздействие на центральную нервную систему.

Токсическое воздействие на ЦНС представляет собой поэтапную реакцию с симптомами и признаками, сопровождающимися ростом степени тяжести. Сначала наблюдаются такие симптомы, как легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Дизартрия, ригидность мышц и судорожные движения мышц являются более серьезными симптомами и могут быть началом генерализованных судорог. Эти признаки не следует ошибочно принимать за невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются гипоксия и гиперкапния из-за повышенной мышечной активности, недостаточной вентиляции и возможного ухудшения дыхательной функции. В тяжелых случаях может даже развиться остановка дыхания. Развитие ацидоза, гиперкалиемии, гипокальциемии и дефицита кислорода усиливает и продлевает токсические эффекты местных анестетиков.

Восстановление зависит от метаболизма местного анестетика и его распределения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда лекарственное средство было введено в очень больших количествах.

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Токсическое воздействие на сердечно-сосудистую систему обычно является причиной развития более серьезной ситуации. В результате действия высоких системных концентраций местных анестетиков могут развиваться артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. У добровольцев в результате внутривенной инфузии ропивакаина наблюдались признаки подавления проводимости и сокращения.

Признаки развития токсического воздействия лекарственного средства на центральную нервную систему, как правило, являются предвестниками токсического воздействия ропивакаина на сердечно-сосудистую систему. Продромальные симптомы со стороны ЦНС могут не возникать у пациентов, получающих лекарственное средство для общей анестезии или находящихся под действием сильных седативных лекарственных средств, таких как бензодиазепины или барбитураты.

Дети.

Частота, тип и степень тяжести нежелательных эффектов у детей, как ожидается, будут такими же, как и у взрослых, за исключением явления артериальной гипотензии, которая возникает реже у детей (< 1/10), и явления рвоты, которая возникает чаще у детей (> 1/10).

Ранние признаки токсического воздействия местных анестетиков на организм обычно трудно выявить у детей, поскольку они не могут описать эти признаки (см. также раздел «Особенности применения»).

У детей во время общей анестезии часто проводят блокаду, поэтому в этой группе пациентов необходим тщательный мониторинг появления ранних признаков токсичности.

Лечение острой системной токсичности.

См. раздел «Передозировка».

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему уведомлений.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Щелочение раствора может вызвать выпадение осадка, поскольку ропивакаин плохо растворяется при рН выше 6,0.

Упаковка.

По 10 мл раствора в ампуле; по 5 ампул в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

АЛТАН ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ, С.А.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Авда. де ла Конституціон, 198-199, Полигонo Индастриал Монте Бойал,

Казарубиос дель Монте, Толедо, 45950, Испания.