Ropivacaina-Vista

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE ROPIVACAINA-VISTA (ROPIVACAINE-VISTA)

Composizione:

Principio attivo: ropivacaina;

1 ml di soluzione contiene cloridrato di ropivacaina (come cloridrato monoidrato di ropivacaina) 7,5 mg;

Eccipienti: sodio cloruro, acido cloridrico, sodio idrossido, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Principali caratteristiche fisico-chimiche: soluzione incolore e limpida.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti per anestesia locale. Ammidi. Codice ATC N01B B09.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Meccanismo d'azione.

Ropivacaina-Vista contiene ropivacaina, un enantiomero puro, che è un anestetico locale di tipo amidico. La ropivacaina blocca reversibilmente la conduzione degli impulsi nelle fibre nervose inibendo il trasporto degli ioni sodio attraverso le membrane nervose. Effetti simili possono verificarsi anche sulle membrane eccitabili del cervello e del miocardio.

La ropivacaina ha effetti anestetici e analgesici. Con dosi elevate si ottiene un'anestesia chirurgica, mentre dosi più basse determinano un blocco sensoriale (analgesia) accompagnato da un blocco motorio limitato e non progressivo. La durata e l'intensità del blocco indotto dalla ropivacaina non migliorano con l'aggiunta di adrenalina.

Effetti farmacodinamici.

La ropivacaina in vitro ha mostrato un effetto inotropo negativo inferiore rispetto alla levobupivacaina e alla bupivacaina.

La valutazione dell'effetto sulla funzione cardiaca, condotta in vivo in diversi studi sugli animali, ha mostrato che la ropivacaina ha una tossicità cardiaca inferiore rispetto alla bupivacaina. Tale differenza è stata sia qualitativa che quantitativa.

La ropivacaina determina un minore allargamento del complesso QRS rispetto alla bupivacaina, e i cambiamenti si verificano a dosi maggiori di ropivacaina e levobupivacaina rispetto alla bupivacaina. Gli effetti cardiovascolari diretti degli anestetici locali includono rallentamento della conduzione, inotropismo negativo e, infine, aritmia e arresto cardiaco.

In uno studio condotto sui cani, in cui i farmaci sono stati somministrati per via endovenosa fino al collasso cardiovascolare, la rivascolarizzazione è risultata più facile e più efficace dopo l'uso della ropivacaina rispetto alla levobupivacaina e alla bupivacaina, nonostante concentrazioni plasmatiche libere più elevate di ropivacaina. Ciò indica un margine di sicurezza maggiore per la ropivacaina in caso di iniezione accidentale intravascolare o di sovradosaggio.

La sensibilità agli effetti tossici sistemici della ropivacaina nelle pecore gravide non è risultata superiore a quella delle pecore non gravide.

Dopo somministrazione di ropivacaina, volontari sani sottoposti a infusione endovenosa hanno mostrato un potenziale tossico significativamente inferiore a livello del sistema nervoso centrale (SNC) e una tossicità cardiovascolare minore rispetto alla bupivacaina. I sintomi a carico del SNC sono simili per questi farmaci, ma con la bupivacaina si manifestano a dosi e concentrazioni plasmatiche più basse e hanno una durata maggiore.

Effetti cardiovascolari indiretti (ipotensione arteriosa, bradicardia) possono svilupparsi dopo un blocco epidurale, in base al grado di blocco simpatico associato, che tuttavia è meno pronunciato nei bambini.

L'ingresso in circolo di una grande quantità di farmaco determina rapidamente sintomi a carico del sistema nervoso centrale e cardiovascolare (vedi sezione «Sovradosaggio»).

Farmacocinetica.

La ropivacaina possiede un centro chirale ed è disponibile come enantiomero S-(-) puro. È un composto altamente liposolubile. Il valore di pKa della ropivacaina è 8,1 e il coefficiente di ripartizione è 141 (25 °C, n-ottanolo/tampone fosfato a pH 7,4). Tutti i metaboliti hanno attività anestetica locale, ma mostrano un'attività molto inferiore e una durata d'azione più breve rispetto alla ropivacaina.

Assorbimento.

La concentrazione plasmatica di ropivacaina dipende dalla dose del farmaco, dal tipo di blocco e dalla vascolarizzazione del sito di iniezione. La ropivacaina dimostra una farmacocinetica lineare, cioè la concentrazione massima in plasma è proporzionale alla dose del farmaco.

La ropivacaina mostra un assorbimento completo e bifasico dallo spazio epidurale; i tempi di dimezzamento per le due fasi sono rispettivamente di circa 14 minuti e 4 ore. L'assorbimento lento è il fattore limitante della velocità di eliminazione della ropivacaina e spiega perché il tempo di dimezzamento terminale dopo somministrazione epidurale è maggiore rispetto alla somministrazione endovenosa.

Distribuzione.

La ropivacaina si lega nel plasma principalmente all'α1-glicoproteina acida; la frazione non legata è di circa il 6%. Dopo somministrazione endovenosa, il volume di distribuzione della ropivacaina allo stato stazionario è di 47 litri. Dopo infusione epidurale prolungata, si è osservato un aumento della concentrazione plasmatica totale di ropivacaina e di PPX (pipexilidide) dipendente dall'aumento postoperatorio dei livelli di α1-glicoproteina acida. L'aumento della concentrazione plasmatica della ropivacaina non legata, farmacologicamente attiva, è stato molto inferiore rispetto all'aumento della concentrazione totale di ropivacaina nel plasma. La concentrazione media di PPX non legato è risultata circa 7-9 volte superiore alla concentrazione media di ropivacaina non legata dopo infusione epidurale prolungata fino a 72 ore comprese.

La ropivacaina attraversa la placenta e raggiunge uno stato di equilibrio tra la madre gravida e il feto rispetto alla ropivacaina non legata. Il grado di legame alle proteine plasmatiche nel feto è inferiore rispetto alla madre gravida, determinando una riduzione della concentrazione totale del farmaco nel plasma fetale.

Metabolismo.

La ropivacaina è metabolizzata principalmente nel fegato attraverso idrossilazione aromatica a 3-idrossi-ropivacaina (catalizzata dal citocromo CYP1A2) e attraverso N-desalchilazione a PPX (catalizzata dal citocromo CYP3A4). PPX è un metabolita attivo. La soglia di concentrazione plasmatica tossica per il SNC del PPX non legato nei ratti è circa 12 volte superiore rispetto a quella della ropivacaina non legata. PPX è un metabolita di scarsa rilevanza dopo somministrazione di dosi singole, ma diventa il metabolita principale dopo infusione epidurale prolungata.

Eliminazione.

I metaboliti vengono eliminati con le urine. Solo circa l'1% della dose singola di ropivacaina viene escreto inalterato. Il valore medio del clearance plasmatico totale della ropivacaina è di circa 440 ml/min, il clearance della ropivacaina non legata è di 8 l/min e il clearance renale è di 1 ml/min. Il tempo di dimezzamento terminale è di 1,8 ore dopo somministrazione endovenosa, e il coefficiente di estrazione epatica intermedio è di circa 0,4.

La funzionalità renale compromessa influenza in modo trascurabile o nullo la farmacocinetica della ropivacaina. Il clearance renale di PPX mostra una correlazione significativa con il clearance della creatinina. L'assenza di correlazione tra l'esposizione alla sostanza totale e alla sua frazione non legata, espressa come AUC, e il clearance della creatinina indica che il clearance totale di PPX include, oltre all'escrezione renale, un'eliminazione non renale. Alcuni pazienti con funzionalità renale compromessa possono mostrare un'esposizione aumentata a PPX a causa di un basso clearance non renale. Poiché la tossicità per il SNC di PPX è inferiore rispetto alla ropivacaina, le conseguenze cliniche di tale esposizione durante un trattamento a breve termine sono considerate trascurabili.

Uso in pediatria.

La farmacocinetica della ropivacaina si basa sull'analisi dei dati di una popolazione combinata di pazienti ottenuti da sei studi che hanno coinvolto 192 bambini di età compresa tra 0 e 12 anni.

Nei primi anni di vita, il clearance della ropivacaina non legata e di PPX dipende dal peso corporeo e dall'età del bambino. L'effetto dell'età è interpretato considerando la maturazione della funzione epatica; il clearance, normalizzato per il peso corporeo, raggiunge un massimo tra 1 e 3 anni. Il clearance della ropivacaina non legata aumenta da 2,4 l/ora/kg nei neonati e 3,6 l/ora/kg nei lattanti di 1 mese a circa 8-16 l/ora/kg nei bambini di età superiore ai 6 mesi.

Inoltre, il volume di distribuzione della ropivacaina non legata, normalizzato per il peso corporeo, aumenta con l'età e raggiunge un massimo a 2 anni. Il volume di distribuzione della ropivacaina non legata aumenta da 22 l/kg nei neonati e 26 l/kg nei lattanti di 1 mese a 42-66 l/kg nei lattanti di 6 mesi.

Il tempo di dimezzamento della ropivacaina è più lungo: 5-6 ore nei neonati e nei lattanti di 1 mese, rispetto a 3 ore nei bambini di età superiore.

Il tempo di dimezzamento di PPX è ancora maggiore: circa 43 ore nei neonati e 26 ore nei lattanti di 1 mese, rispetto a 15 ore nei bambini di età superiore.

A causa dell'immaturità della funzione epatica, l'esposizione sistemica è maggiore nei neonati e leggermente maggiore nei lattanti di 1-6 mesi rispetto ai bambini più grandi. Le raccomandazioni posologiche per l'infusione epidurale prolungata compensano parzialmente questa differenza.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Per adulti e bambini di età pari o superiore a 12 anni, per l'anestesia in interventi chirurgici:

• anestesia epidurale in interventi chirurgici, compresa il taglio cesareo;
• blocco dei nervi maggiori;
• blocco dei nervi periferici.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al ropivacaina o a uno qualsiasi degli eccipienti.
• Ipersensibilità agli anestetici locali di tipo amidico.
• Controindicazioni generali associate all'anestesia epidurale o regionale, indipendentemente dall'anestetico locale utilizzato.
• Anestesia regionale intravenosa.
• Anestesia paracervicale in ostetricia.
• Anestesia epidurale in pazienti con ipovolemia.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione.

La ropivacaina deve essere utilizzata con cautela in associazione con medicinali strutturalmente simili agli anestetici locali, come gli antiaritmici di classe IB, ad esempio lidocaina e mexiletina, poiché i loro effetti tossici sono additivi. L'uso concomitante di Ropivacaina-Vista con anestetici generali o oppioidi può potenziare gli effetti indesiderati di entrambi i farmaci.

Non sono stati condotti studi specifici sulle interazioni tra anestetici locali e antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone), tuttavia si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante (vedere anche il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

Il citocromo P450 (CYP) 1A2 è coinvolto nella formazione del 3-idrossi-ropivacaina, il principale metabolita. In condizioni in vivo, la clearance plasmatica della ropivacaina è diminuita fino al 77% quando somministrata contemporaneamente a fluvoxamina, un inibitore selettivo e potente del CYP1A2. Pertanto, l'uso concomitante di inibitori potenti del CYP1A2, come fluvoxamina ed enoxacina, con questo medicinale può causare un'interazione metabolica che porta ad un aumento della concentrazione plasmatica di ropivacaina. Di conseguenza, si deve evitare l'uso prolungato di ropivacaina nei pazienti contemporaneamente trattati con inibitori potenti del CYP1A2 (vedere anche il paragrafo «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).

In condizioni in vivo, la clearance plasmatica della ropivacaina è diminuita del 15% quando somministrata contemporaneamente a ketoconazolo, un inibitore selettivo e potente del CYP3A4. Tuttavia, l'inibizione di questo isoenzima probabilmente non ha rilevanza clinica.

In condizioni in vitro, la ropivacaina è un inibitore competitivo del CYP2D6, ma è poco probabile che inibisca questo isoenzima quando il medicinale viene somministrato alle concentrazioni raggiunte nel plasma nelle condizioni cliniche.

Caratteristiche nell'uso.

L'anestesia regionale deve essere sempre praticata da personale esperto in un ambiente adeguatamente attrezzato. Devono essere immediatamente disponibili apparecchiature e farmaci necessari per il monitoraggio e per le misure di rianimazione d'emergenza.

I pazienti sottoposti a blocchi del plesso brachiale devono trovarsi in condizioni ottimali; prima di effettuare il blocco, deve essere inserito un catetere endovenoso. Il medico responsabile deve adottare tutte le precauzioni necessarie per evitare l'iniezione intravascolare del farmaco (vedi sezione «Modalità di somministrazione e posologia») e deve essere adeguatamente preparato e informato sulla diagnosi e sul trattamento degli effetti indesiderati/sovradosaggio, della tossicità sistemica e di altre complicanze (vedi sezioni «Effetti indesiderati» e «Sovradosaggio»). Una di queste complicanze è l'iniezione accidentale del farmaco nello spazio subaracnoideo, che può causare un blocco spinale elevato con apnea e ipotensione arteriosa. Le convulsioni si manifestano più frequentemente dopo blocchi del plesso brachiale ed epidurali, come conseguenza di un'iniezione accidentale intravascolare del farmaco o di un rapido assorbimento dal sito di iniezione.

L'applicazione di una dose eccessiva di farmaco iniettata nello spazio subaracnoideo può causare un blocco spinale totale (vedi sezione «Sovradosaggio»). È necessaria cautela per evitare iniezioni del farmaco in aree infiammate. Quando si somministra ropivacaina mediante iniezione intra-articolare, si raccomanda prudenza in caso di sospetta recente lesione intra-articolare estesa o in presenza di ampie superfici esposte all'interno dell'articolazione, create durante procedure chirurgiche, poiché ciò può accelerare l'assorbimento e portare a un aumento della concentrazione plasmatica del farmaco.

Effetto sul sistema cardiovascolare.

L'anestesia epidurale può causare ipotensione arteriosa e bradicardia. Il rischio di questi effetti può essere ridotto, ad esempio, mediante l'uso di agenti vasopressori. L'ipotensione arteriosa deve essere trattata rapidamente con simpaticomimetici somministrati per via endovenosa, ripetendo la somministrazione se necessario.

I pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici di classe III (ad esempio amiodarone) devono essere attentamente monitorati. Inoltre, si deve considerare la necessità di un monitoraggio ECG per questi pazienti a causa della possibile comparsa di effetti additivi a livello cardiaco.

Sono stati riportati raramente casi di arresto cardiaco durante l'uso di Ropivacaina-Vista per anestesia epidurale o blocchi nervosi periferici, specialmente dopo un'iniezione intravascolare accidentale non intenzionale in pazienti anziani o con patologie cardiache concomitanti. In alcuni casi, la rianimazione è risultata difficoltosa. In caso di arresto cardiaco, potrebbero essere necessarie misure di rianimazione prolungate per ottenere un esito positivo.

Blocchi nell'area della testa e del collo.

Alcune procedure con anestetici locali, come le iniezioni nell'area della testa e del collo, possono essere associate a una frequenza maggiore di reazioni avverse gravi, indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato.

Blocchi periferici estesi.

I blocchi periferici estesi possono richiedere l'uso di grandi volumi di anestetico locale in aree altamente vascolarizzate, spesso prossime a vasi sanguigni di grandi dimensioni, dove esiste un rischio aumentato di iniezione intravascolare e/o di rapido assorbimento sistemico, che può portare a concentrazioni plasmatiche elevate.

Ipersensibilità.

Deve essere considerata la possibilità di ipersensibilità crociata quando il farmaco viene utilizzato insieme ad altri anestetici locali di tipo amidico (vedi sezione «Controindicazioni»).

Ipopolemia.

Nei pazienti con ipovolemia, durante l'anestesia epidurale, indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato, può svilupparsi improvvisamente e gravemente un'ipotensione arteriosa (vedi sezione «Controindicazioni»).

Pazienti con stato generale compromesso.

I pazienti con stato generale compromesso a causa dell'età avanzata o di fattori concomitanti come blocco atrioventricolare di II o III grado, malattie epatiche progressive o gravi alterazioni della funzionalità renale richiedono particolare attenzione, anche se l'anestesia regionale è spesso indicata in questi pazienti.

Pazienti con alterazioni della funzionalità epatica e renale.

La ropivacaina viene metabolizzata nel fegato; pertanto, il farmaco deve essere usato con cautela nei pazienti con gravi malattie epatiche; a causa di un'eliminazione rallentata, potrebbe essere necessaria una riduzione delle dosi ripetute. Generalmente non è necessario modificare la dose nei pazienti con alterazione della funzionalità renale se il farmaco viene somministrato in monosomministrazione o per un trattamento di breve durata.

L'acidosi e le ridotte concentrazioni di proteine plasmatiche, spesso osservate nei pazienti con insufficienza renale cronica, possono aumentare il rischio di tossicità sistemica.

Questo rischio deve essere considerato anche nei pazienti con malnutrizione e in quelli trattati per shock ipovolemico.

Porfiria acuta.

La soluzione iniettabile del medicinale Ropivacaina-Vista può indurre la porfiria; pertanto, deve essere somministrata ai pazienti con porfiria acuta solo se non esiste un'alternativa sicura. Nei pazienti sensibili devono essere adottate adeguate misure preventive.

Condrolisi.

Dopo l'immissione sul mercato della ropivacaina, sono stati riportati casi di condrolisi in pazienti sottoposti a infusione prolungata del farmaco durante anestesia locale intra-articolare. Nella maggior parte dei casi, la condrolisi coinvolgeva l'articolazione della spalla. A causa della presenza di diversi fattori favorevoli e di dati scientifici contrastanti riguardo al meccanismo d'azione della ropivacaina, non è stato stabilito un rapporto di causa-effetto. L'infusione intra-articolare prolungata non è una modalità di somministrazione approvata per il medicinale Ropivacaina-Vista.

Uso prolungato del farmaco.

Si deve evitare l'uso prolungato della ropivacaina nei pazienti trattati con inibitori potenti del CYP1A2, come fluvoxamina ed enoxacina (vedi sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»).

Bambini.

A causa dell'immaturità di alcuni organi e funzioni, i neonati possono richiedere particolare attenzione. Le ampie fluttuazioni delle concentrazioni plasmatiche di ropivacaina osservate durante studi clinici nei neonati suggeriscono un possibile aumento del rischio di tossicità sistemica in questo gruppo d'età, specialmente durante infusione epidurale prolungata. Le raccomandazioni sulla posologia nei neonati si basano su dati clinici limitati. Nei neonati, a causa di un'eliminazione rallentata del farmaco, è necessario un monitoraggio regolare durante l'uso della ropivacaina per la possibile comparsa di tossicità sistemica (ad esempio, monitorando i segni di tossicità sul SNC, i parametri ECG e la saturazione periferica di ossigeno) e di neurotossicità locale (ad esempio, un periodo di recupero prolungato), che deve proseguire anche dopo la fine dell'infusione.

Non sono stati registrati casi di utilizzo di concentrazioni superiori (oltre 5 mg/ml) del farmaco nei bambini.

La sicurezza ed efficacia dell'uso della ropivacaina alla dose di 7,5 mg/ml nei bambini di età inferiore ai 12 anni non sono state stabilite.

Informazioni importanti sugli eccipienti.

Questo medicinale contiene non più di 3,7 mg di sodio per 1 ml. Ciò deve essere tenuto in considerazione nei pazienti sottoposti a dieta con contenuto controllato di sodio.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

Oltre ai dati sull'uso epidurale del farmaco in ostetricia, non ci sono dati sufficienti sull'uso in donne in gravidanza. I dati ottenuti negli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale. Non sono stati riportati casi di somministrazione spinale del farmaco durante il parto cesareo.

Allattamento.

Attualmente non è noto se la ropivacaina passi nel latte materno.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Non sono disponibili dati. A seconda della dose, gli anestetici locali, oltre all'effetto anestetico diretto, possono esercitare un lieve effetto sulle funzioni psichiche e sulla coordinazione, anche in assenza di tossicità evidente sul SNC, e possono temporaneamente ridurre l'attività motoria e l'attenzione.

Modalità e dosi di somministrazione

Ropivacaina-Vista deve essere somministrata esclusivamente da medici esperti nell'esecuzione dell'anestesia regionale o sotto la loro supervisione. Per ottenere un adeguato grado di anestesia, è necessario utilizzare le dosi minime efficaci.

Adulti e bambini a partire dai 12 anni

Di seguito sono riportate le dosi raccomandate del medicinale; la posologia va comunque adattata in base al grado di blocco e alle condizioni generali del paziente.

L'anestesia per interventi chirurgici richiede generalmente dosi elevate e concentrazioni più elevate rispetto al trattamento del dolore acuto, per il quale di norma si raccomanda una concentrazione di 2 mg/ml. Tuttavia, per le iniezioni intra-articolari si raccomanda una concentrazione di 7,5 mg/ml.

Adulti e bambini a partire dai 12 anni

Tabella 1

Indicazioni	Concentrazione (mg/ml)	Volume (ml)	Dose (mg)	Inizio dell'azione (min)	Durata dell'azione (h)
ANESTESIA PER INTERVENTI CHIRURGICI
Iniezione epidurale lombare per intervento chirurgico	7,5 mg/ml	15–25 ml	113–188 mg	10–20 min	3–5 h
Iniezione epidurale lombare per taglio cesareo	7,5 mg/ml	15–20 ml	113–150 mg(1)	10–20 min	3–5 h
Iniezione epidurale toracica per anestesia postoperatoria	7,5 mg/ml	5–15 ml a seconda del livello di iniezione	38–113 mg	10–20 min	non applicabile(2)
Blocco del plesso brachiale	7,5 mg/ml	30–40 ml	225–300(3) mg	10–25 min	6–10 h
Blocco di nervi piccoli e medi e anestesia infiltrativa	7,5 mg/ml	1–30 ml	7,5–225 mg	1–15 min	2–6 h
TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO
Iniezione intra-articolare (ad esempio, dose singola in artroscopia del ginocchio).	7,5 mg/ml	20 ml	150 mg	-	2–6 h

Le dosi riportate nella tabella 1 sono necessarie per garantire un blocco clinicamente accettabile; esse devono essere considerate come dosi raccomandate per adulti.

Esistono notevoli variazioni individuali riguardo al tempo di insorgenza e alla durata dell'effetto.

1 Deve essere utilizzata una somministrazione graduale, con una dose iniziale di circa 100 mg (97,55 mg = 13 ml, 105 mg = 14 ml) da iniettare nell'arco di 3-5 minuti. Due ulteriori dosi, pari complessivamente a 50 mg aggiuntivi, possono essere somministrate se necessario.

2 Non applicabile.

1. La dose per il blocco del plesso nervoso deve essere adattata in base al sito di iniezione e allo stato del paziente. Nel caso di blocco intercostale e di blocchi del plesso brachiale sovraclavicolare, può aumentare la frequenza di reazioni avverse gravi indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato (vedere anche il paragrafo «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»).

L’infusione intra-articolare prolungata non è una via di somministrazione approvata per il medicinale. È fondamentale prestare particolare attenzione per prevenire iniezioni intravascolari accidentali. Prima e durante l’iniezione della dose totale si raccomanda di eseguire con attenzione la prova di aspirazione. La dose totale deve essere somministrata lentamente, con una velocità di 25–50 mg/min oppure in dosi frazionate, monitorando costantemente lo stato del paziente.

Per la somministrazione epidurale si raccomanda di iniettare una dose test di 3−5 ml di xilocaïna con adrenalina. Un’iniezione accidentale intravascolare può causare, ad esempio, un breve aumento della frequenza cardiaca, mentre un’iniezione intratecale accidentale può provocare segni di blocco spinale. In caso di comparsa di sintomi di intossicazione, la somministrazione del medicinale deve essere immediatamente interrotta. Nella conduzione di blocchi epidurali per interventi chirurgici, devono essere utilizzate dosi singole fino a 250 mg di ropivacaina, che sono ben tollerate.

Nel blocco del plesso brachiale mediante somministrazione di 40 ml di Ropivacaina-Vista con concentrazione di 7,5 mg/ml, le concentrazioni massime di ropivacaina nel plasma di alcuni pazienti possono avvicinarsi ai livelli in cui sono stati descritti sintomi lievi di tossicità del farmaco sul sistema nervoso centrale. Pertanto, non è raccomandato l’uso di dosi superiori a 40 ml di medicinale Ropivacaina-Vista con concentrazione di 7,5 mg/ml (300 mg di ropivacaina). Nella conduzione di infusione prolungata o di iniezioni bolus ripetute, si deve considerare il rischio di sviluppo di concentrazioni tossiche nel plasma o di danno nervoso locale. Dosi totali fino a 675 mg di ropivacaina somministrate entro 24 ore sono state ben tollerate da pazienti adulti durante l’anestesia per interventi chirurgici e nel controllo del dolore postoperatorio. Una buona tollerabilità è stata osservata anche negli adulti con infusione epidurale prolungata, effettuata dopo intervento chirurgico per un massimo di 72 ore con velocità di infusione fino a 28 mg/ora. In un numero limitato di pazienti, la somministrazione di dosi più elevate del medicinale (fino a 800 mg/giorno) è stata associata alla comparsa di un numero relativamente ridotto di reazioni avverse.

Controllo del dolore postoperatorio. Il blocco deve essere effettuato prima dell’intervento chirurgico mediante somministrazione del medicinale Ropivacaina-Vista 10 mg/ml o 7,5 mg/ml oppure dopo l’intervento chirurgico mediante somministrazione epidurale bolus di Ropivacaina-Vista 7,5 mg/ml. L’analgesia deve essere mantenuta mediante infusione epidurale di ropivacaina 2 mg/ml. Studi clinici hanno dimostrato che un’infusione con velocità di 6−14 ml (12−28 mg) all’ora garantisce generalmente un’adeguata anestesia in caso di dolore postoperatorio moderato o intenso, con blocco motorio lieve e non progressivo nella maggior parte dei casi. La durata massima del blocco epidurale è di 3 giorni. Tuttavia, è necessario effettuare un monitoraggio accurato dell’effetto analgesico del medicinale per rimuovere il catetere non appena lo stato del dolore lo permette. Questa tecnica consente di ridurre significativamente la necessità di analgesici oppioidi aggiuntivi.

Nel parto cesareo, l’applicazione epidurale di ropivacaina a concentrazioni superiori a 7,5 mg/ml o l’applicazione spinale non sono documentate.

Nella conduzione di blocchi prolungati dei nervi periferici mediante infusione prolungata o iniezioni ripetute, si deve considerare il rischio di raggiungimento di concentrazioni tossiche del medicinale nel plasma o di lesioni neurologiche locali. Negli studi clinici, il blocco del nervo femorale prima dell’intervento chirurgico è stato ottenuto mediante somministrazione di 300 mg di ropivacaina con concentrazione di 7,5 mg/ml, mentre il blocco intercostale è stato ottenuto mediante somministrazione di 225 mg di ropivacaina con concentrazione di 7,5 mg/ml. Successivamente, l’analgesia è stata mantenuta mediante somministrazione di ropivacaina a dosi di 2 mg/ml. Velocità di infusione o iniezioni periodiche di 10−20 mg/ora per 48 ore hanno garantito un’adeguata analgesia ed erano ben tollerate.

Popolazione pediatrica.

Il medicinale può essere utilizzato nella pratica pediatrica.

Sovradosaggio.

Tossicità.

Sono stati riportati casi di convulsioni dopo iniezioni intravascolari accidentali durante blocchi del plesso brachiale e altri blocchi periferici. Non ci si aspetta tossicità sistemica dopo somministrazione spinale, poiché in questo caso è necessaria una bassa dose del medicinale. L’applicazione intratecale di una dose molto elevata di ropivacaina può causare un blocco spinale totale, che a sua volta può portare a un grave depressione cardiovascolare e insufficienza respiratoria.

Sintomi.

Le reazioni tossiche sistemiche riguardano principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. L’insorgenza di tali reazioni è determinata da una concentrazione elevata nel sangue di anestetici locali, che può essere causata da un’iniezione intravascolare accidentale, da un sovradosaggio o da un’assorbimento eccezionalmente rapido da aree fortemente vascolarizzate (vedere anche il paragrafo «Particolari avvertenze e precauzioni per l’uso»). I sintomi a carico del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre i sintomi cardiaci dipendono maggiormente dal tipo di farmaco sia quantitativamente che qualitativamente. Le iniezioni intravascolari accidentali di anestetici locali possono causare reazioni tossiche sistemiche immediate (da pochi secondi a pochi minuti). In caso di sovradosaggio, la tossicità sistemica si manifesta più tardi (15−60 minuti dopo l’iniezione) a causa di un aumento più lento della concentrazione dell’anestetico locale nel sangue.

Trattamento.

In caso di comparsa di segni di tossicità sistemica acuta, la somministrazione di anestetici locali deve essere immediatamente interrotta e il trattamento deve essere diretto a fermare rapidamente i sintomi a carico del SNC (convulsioni e depressione del SNC), al fine di mantenere una buona ventilazione, ossigenazione e circolazione. Si deve sempre garantire l’erogazione di ossigeno e, se necessario, effettuare ventilazione artificiale. Se le convulsioni non cessano spontaneamente entro 15−20 secondi, al paziente deve essere somministrato per via endovenosa tiopentale sodico in dosi di 1−3 mg/kg per garantire una ventilazione polmonare adeguata oppure diazepam per via endovenosa a 0,1 mg/kg (effetto più lento). Convulsioni prolungate minacciano la respirazione e l’ossigenazione del paziente. L’iniezione di un miorilassante (ad esempio succinilcolina a 1 mg/kg) crea condizioni più favorevoli per garantire la ventilazione polmonare e l’ossigenazione, ma richiede esperienza nell’intubazione tracheale e nella ventilazione artificiale. In caso di arresto cardiocircolatorio, si deve immediatamente iniziare la rianimazione cardiopolmonare. Il mantenimento di un adeguato livello di ossigenazione, ventilazione polmonare e circolazione, nonché il trattamento dell’acidosi, sono di fondamentale importanza.

In caso di depressione della funzione cardiaca (ipotensione/bradicardia), si deve considerare l’opportunità di un trattamento appropriato con somministrazione endovenosa di liquidi, di un agente vasopressore (ad esempio ephedrina endovenosa a 5−10 mg, ripetibile ogni 2−3 minuti) e/o di inotropi. In caso di arresto cardiaco, il raggiungimento di un esito positivo può richiedere interventi di rianimazione prolungati.

Nel trattamento dei sintomi di tossicità nei bambini, si devono utilizzare dosi appropriate in base all’età e al peso corporeo.

Effetti indesiderati

Il profilo degli effetti indesiderati della ropivacaina è simile a quello degli altri anestetici locali di tipo amidico a lunga durata d'azione. Gli effetti indesiderati causati dall'uso del medicinale possono essere difficili da distinguere dagli effetti fisiologici derivanti dal blocco nervoso (ad esempio, riduzione della pressione arteriosa, bradicardia) durante l'anestesia spinale/epidurale.

Gli effetti indesiderati sono riportati nella tabella 2.

Gli effetti indesiderati sono elencati per classe organica e frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune (da ≥ 1/100 a < 1/10); non comune (da ≥ 1/1000 a < 1/100); raro (da ≥ 1/10000 a < 1/1000); molto raro (< 1/10000) e frequenza non nota (non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili).

Effetti indesiderati durante somministrazione perineurale ed epidurale del medicinale

Tabella 2

Sistema degli organi	Frequenza	Effetto indesiderato
Immunologico	Raramente	Reazioni allergiche (reazioni anafilattiche, shock anafilattico, angioedema ed orticaria)
Psichiatrico	Non di frequente	Ansia
Del sistema nervoso	Spesso	Parestesie, capogiri, cefalea
	Non di frequente	Sintomi di tossicità sul sistema nervoso centrale (convulsioni, grande attacco epilettico, lieve capogiro, parestesia periorale, intorpidimento della lingua, iperacusia, ronzio alle orecchie, disturbi della vista, disartria, movimenti convulsi dei muscoli, tremore*, ipoestesia)
	Sconosciuta	Diskinesia, sindrome di Horner
Cardiovascolare	Spesso	Bradicardia, tachicardia, ipertensione arteriosa
	Raramente	Arresto cardiaco, aritmie
	Molto spesso	Ipotensione arteriosa
	Non di frequente	Perdita di coscienza
Respiratorio, torace e mediastino	Non di frequente	Dispnea
Gastrointestinale	Molto spesso	Nausea
	Spesso	Vomitob
Muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Spesso	Dolore alla schiena
Renale e urinario	Spesso	Ritenzione urinaria
Disturbi generali e reazioni nel sito di somministrazione	Spesso	Aumento della temperatura, brividi
	Non di frequente	Ipotermia

*Questi sintomi si verificano generalmente in seguito a somministrazione intravascolare accidentale di ropivacaina, sovradosaggio o rapido assorbimento (vedere anche la sezione «Sovradosaggio»).

aL’ipotensione arteriosa è meno comune nei bambini (> 1/100).

bIl vomito è molto comune nei bambini (> 1/10).

Reazioni avverse al medicinale associate alla classe della ropivacaina.

Le reazioni avverse riportate di seguito includono complicanze legate alla tecnica anestetica, indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato.

Complicanze neurologiche.

Neuropatie e disfunzioni del midollo spinale (ad esempio sindrome dell’arteria spinale anteriore, aracnoidite, sindrome della cauda equina), che raramente possono portare a conseguenze irreversibili, sono state associate all’anestesia spinale ed epidurale, indipendentemente dal tipo di anestetico locale utilizzato. Una diffusione craniale dell’anestetico locale dopo somministrazione epidurale, specialmente nelle donne in gravidanza, può talvolta causare la sindrome di Horner. Tale sindrome comprende sintomi quali miosi, ptosi e anidrosi. I sintomi scompaiono al termine del trattamento.

Blocco spinale totale.

Un blocco spinale totale può svilupparsi in seguito a somministrazione intratecale accidentale della dose epidurale o all’uso di una dose spinale eccessivamente elevata del medicinale. Gli effetti di un sovradosaggio sistemico e di iniezioni intravascolari accidentali possono essere gravi (vedere la sezione «Sovradosaggio»).

Tossicità sistemica acuta.

Le reazioni tossiche sistemiche riguardano principalmente il sistema nervoso centrale e il sistema cardiovascolare. L’insorgenza di tali reazioni è determinata da un’elevata concentrazione ematica degli anestetici locali, che può essere causata da somministrazione intravascolare accidentale del medicinale, sovradosaggio o assorbimento eccezionalmente rapido da aree fortemente vascolarizzate (vedere anche la sezione «Precauzioni d’impiego»). I sintomi a carico del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre i sintomi cardiaci dipendono maggiormente dal tipo di medicinale, sia quantitativamente che qualitativamente.

Effetti tossici sul sistema nervoso centrale.

L’effetto tossico sul SNC è una reazione graduale con sintomi e segni che aumentano in gravità. Inizialmente si osservano sintomi come lieve capogiro, parestesia periorale, intorpidimento della lingua, iperacusia, ronzio alle orecchie e disturbi della vista. Disartria, rigidità muscolare e movimenti convulsivi sono sintomi più gravi e possono rappresentare l’inizio di crisi generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con un comportamento nevrotico. Successivamente può verificarsi perdita di coscienza e crisi epilettica generalizzata, che possono durare da alcuni secondi a diversi minuti. Durante le convulsioni si sviluppano rapidamente ipossia e ipercapnia a causa dell’aumentata attività muscolare, ventilazione insufficiente e possibile compromissione della funzione respiratoria. Nei casi gravi può persino svilupparsi arresto respiratorio. Lo sviluppo di acidosi, iperkaliemia, ipocalcemia e carenza di ossigeno aumenta e prolunga gli effetti tossici degli anestetici locali.

Il recupero dipende dal metabolismo dell’anestetico locale e dalla sua distribuzione al di fuori del sistema nervoso centrale. Ciò avviene rapidamente, tranne nei casi in cui il medicinale è stato somministrato in quantità molto elevate.

Effetti tossici sul sistema cardiovascolare.

Gli effetti tossici sul sistema cardiovascolare sono generalmente causa di situazioni più gravi. A seguito di alte concentrazioni sistemiche di anestetici locali possono svilupparsi ipotensione arteriosa, bradicardia, aritmia e persino arresto cardiaco. In volontari sani, l’infusione endovenosa di ropivacaina ha causato segni di depressione della conduzione e della contrattilità cardiaca.

I segni di tossicità sul sistema nervoso centrale sono generalmente precursori della tossicità cardiovascolare della ropivacaina. I sintomi prodromici a carico del SNC possono non manifestarsi nei pazienti che ricevono il medicinale durante anestesia generale o che sono sotto l’effetto di potenti sedativi come benzodiazepine o barbiturici.

Bambini.

Si prevede che frequenza, tipo e gravità degli effetti indesiderati nei bambini siano simili a quelli negli adulti, con l’eccezione dell’ipotensione arteriosa, che si verifica meno frequentemente nei bambini (< 1/100), e del vomito, che si verifica più frequentemente nei bambini (> 1/10).

I primi segni di tossicità degli anestetici locali sono generalmente difficili da riconoscere nei bambini, poiché questi non sono in grado di descriverli (vedere anche la sezione «Precauzioni d’impiego»).

Nei bambini, la procedura di blocco viene spesso eseguita durante anestesia generale; pertanto, in questo gruppo di pazienti è necessario un attento monitoraggio per rilevare precocemente segni di tossicità.

Trattamento della tossicità sistemica acuta.

Vedere la sezione «Sovradosaggio».

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette dopo l’autorizzazione del medicinale è importante. Permette di continuare a monitorare il rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti del settore sanitario devono segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta attraverso il sistema nazionale di segnalazione.

Periodo di validità. 3 anni.

Condizioni di conservazione. Conservare a temperatura non superiore a 25 °C. Conservare in un luogo non accessibile ai bambini.

Incompatibilità.

L’alcalinizzazione della soluzione può causare precipitazione, poiché la ropivacaina è scarsamente solubile a pH superiore a 6,0.

Confezionamento.

10 ml di soluzione in una fiala; 5 fiale in una scatola di cartone.

Categoria di prescrizione. Medicinale soggetto a prescrizione medica.

Produttore.

ALTAFARMA, S.A.

Sede del produttore e indirizzo del luogo di esercizio dell’attività.

Avda. de la Constitución, 198-199, Polígono Industrial Monte Boyal,
Cazarrubios del Monte, Toledo, 45950, Spagna.