Ropiwakain-Vista

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU ROPiwakain-Vista (ROPIVACAINE-VISTA)

Skład:

substancja czynna: ropivacaine;

1 ml roztworu zawiera ropiwakainy hydrochloran (w postaci ropiwakainy hydrochloranu monohydratu) 7,5 mg;

substancje pomocnicze: natrium chloridum, kwas chlorowodorowy, natrium hydroxidum, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczyty, bezbarwny roztwór.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki do znieczulenia miejscowego. Amidy. Kod ATC N01B B09.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizm działania.

Ropiwakain-Vista zawiera ropiwakain, czysty enancjomer, który jest miejscowym lekiem przeciwbólowym typu amidowego. Ropiwakain odwracalnie blokuje przewodzenie impulsów w włóknach nerwowych, hamując transport jonów sodu przez błony nerwowe. Podobne efekty mogą również występować w pobudzalnych błonach mózgu i mięśnia sercowego.

Ropiwakain wykazuje działanie znieczulające i przeciwbólowe. Przy zastosowaniu wysokich dawek osiąga się znieczenie chirurgiczne, natomiast niższe dawki prowadzą do blokady czuciowej (analgezji), towarzyszonej ograniczoną i niemającą charakteru postępującego charakteru blokadą motoryczną. Czas trwania i intensywność blokady ropiwakainem nie poprawiają się po dodaniu adrenaliny.

Efekty farmakodynamiczne.

Ropiwakain in vitro wykazywał mniejszy negatywny efekt inotropowy niż lewobupiwakain i bupiwakain.

Ocena wpływu na czynność serca przeprowadzona in vivo w kilku badaniach na zwierzętach wykazała, że ropiwakain ma niższą toksyczność wobec czynności serca niż bupiwakain. Różnica ta była zarówno jakościowa, jak i ilościowa.

Ropiwakain powoduje mniejsze poszerzenie zespołu QRS niż bupiwakain, a zmiany te pojawiają się przy większych dawkach ropiwakainu i lewobupiwakainu niż bupiwakainu. Bezpośrednie działanie sercowo-naczyniowe miejscowych leków przeciwbólowych obejmuje spowolnienie przewodnictwa, negatywny efekt inotropowy i ostatecznie arytmie oraz zatrzymanie akcji serca.

W badaniu na psach, w którym leki były podawane dożylnie aż do wystąpienia kolapsu sercowo-naczyniowego, rewaskularyzacja była łatwiejsza i bardziej skuteczna po zastosowaniu ropiwakainu niż po zastosowaniu lewobupiwakainu i bupiwakainu, mimo wyższych stężeń wolnego ropiwakainu w osoczu krwi. Wskazuje to na szerszy zakres bezpieczeństwa ropiwakainu w przypadku przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń lub przedawkowania.

Wrażliwość na systemowe efekty toksyczne ropiwakainu u ciężarnych owiec nie była wyższa niż u osobników nieciężarnych.

Po zastosowaniu ropiwakainu zdrowi ochotnicy, którzy otrzymywali infuzje dożylne, wykazali znacznie mniejszy potencjał toksyczności ze strony układu nerwowego środkowego (CNS) i toksyczności sercowo-naczyniowej niż po zastosowaniu bupiwakainu. Objawy ze strony CNS są podobne dla obu leków, jednak po zastosowaniu bupiwakainu pojawiają się one przy niższych dawkach i stężeniach w osoczu krwi oraz mają dłuższy czas trwania.

Pośrednie efekty sercowo-naczyniowe (hipotensja tętnicza, bradykardia) mogą się rozwinąć po blokadzie przestrzeni podpajęczynówkowej, w zależności od stopnia towarzyszącej blokady współczulnej, co jednak jest mniej wyrażone u dzieci.

Przy dostaniu się do krwiobiegu dużej ilości leku szybko rozwijają się objawy ze strony układu nerwowego środkowego i układu sercowo-naczyniowego (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Farmakokinetyka.

Ropiwakain posiada centrum chiralne i dostępny jest w postaci czystego enancjomerycznego S-(-)-izomeru. Ropiwakain jest substancją dobrze rozpuszczalną w lipidach. Wartość pKa ropiwakainu wynosi 8,1, a współczynnik podziału – 141 (25 °C n-oktanol/fosforanowy bufor przy pH 7,4). Wszystkie metabolity mają działanie znieczulające miejscowe, jednak wykazują znacznie niższą aktywność i krótszy czas działania niż ropiwakain.

Absorpcja.

Stężenie ropiwakainu w osoczu krwi zależy od dawki leku, typu blokady oraz ukrwienia w miejscu wstrzyknięcia. Ropiwakain wykazuje kinetykę liniową, tj. maksymalne stężenie w osoczu krwi jest proporcjonalne do dawki leku.

Ropiwakain wykazuje pełną i dwufazową absorpcję z przestrzeni podpajęczynówkowej; okres półtrwania dla dwóch faz wynosi odpowiednio około 14 minut i 4 godziny. Powolna absorpcja jest czynnikiem ograniczającym szybkość eliminacji ropiwakainu i wyjaśnia, dlaczego okres półtrwania końcowego po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej jest dłuższy niż po dożylnej aplikacji leku.

Rozkład.

Ropiwakain wiąże się w osoczu krwi głównie z α1-glikoproteiną kwasową; frakcja niezwiązana stanowi około 6%. Po podaniu dożylnym objętość rozkładu ropiwakainu w stanie równowagi wynosi 47 litrów. Po długotrwałej infuzji do przestrzeni podpajęczynówkowej obserwowano wzrost całkowitego stężenia ropiwakainu oraz PPX (pipoksylydyd) w osoczu krwi, co zależało od pooperacyjnego wzrostu stężenia α1-glikoproteiny kwasowej. Wzrost stężenia niezwiązanego, farmakologicznie aktywnego ropiwakainu w osoczu krwi był znacznie mniejszy niż wzrost całkowitego stężenia ropiwakainu w osoczu krwi. Średnie stężenie niezwiązanego PPX było około 7–9 razy wyższe niż średnie stężenie niezwiązanego ropiwakainu po długotrwałej infuzji do przestrzeni podpajęczynówkowej trwającej do 72 godzin włącznie.

Ropiwakain przenika przez łożysko i osiąga stan równowagi w odniesieniu do niezwiązanego ropiwakainu pomiędzy ciężarną a płodem. Stopień wiązania z białkami osocza krwi u płodu jest niższy niż u ciężarnej, co prowadzi do obniżenia całkowitego stężenia leku w osoczu krwi płodu.

Metabolizm.

Ropiwakain metabolizuje się w wątrobie głównie poprzez hydroksylację aromatyczną do 3-hydroksy-ropiwakainu (katalizowaną przez cytochrom CYP1A2) oraz poprzez N-dezalkilację do PPX (katalizowaną przez cytochrom CYP3A4). PPX jest aktywnym metabolitem. Próg toksycznych dla CNS stężeń osoczowych niezwiązanego PPX u szczurów jest około 12 razy wyższy niż próg dla niezwiązanego ropiwakainu. PPX ma niewielkie znaczenie po podaniu pojedynczych dawek leku, jednak po długotrwałej infuzji do przestrzeni podpajęczynówkowej staje się głównym metabolitem.

Eliminacja.

Metabolity wydzielane są z moczem. Tylko około 1% pojedynczej dawki ropiwakainu wydala się w postaci niezmienionej. Średnia wartość całkowitego klirensu osoczowego ropiwakainu wynosi około 440 ml/min, klirensu niezwiązanego ropiwakainu – 8 l/min, a klirensu nerkowego – 1 ml/min. Okres półtrwania końcowego wynosi 1,8 godziny po dożylnej aplikacji leku, a współczynnik pośredniej ekstrakcji wątrobowej wynosi około 0,4.

Upośledzona funkcja nerek nieznacznie lub wcale nie wpływa na farmakokinetykę ropiwakainu. Klirens nerkowy PPX istotnie koreluje z klirensą kreatyniny. Brak korelacji między ekspozycją na całkowitą substancję i jej frakcję niezwiązaną, wyrażoną jako AUC, oraz klirens kreatyniny wskazuje, że całkowity klirens PPX obejmuje oprócz wydalania nerek również drogi nienierczowe. Niektórzy pacjenci z upośledzoną funkcją nerek mogą wykazywać zwiększone stężenie ekspozycji na PPX z powodu niskiego klirensu nienierczego. Ponieważ działanie toksyczne na CNS jest niższe dla PPX w porównaniu z ropiwakainem, kliniczne konsekwencje takiego wpływu podczas krótkotrwałego leczenia uznaje się za nieistotne.

Stosowanie w pediatrii.

Farmakokinetyka ropiwakainu oparta jest na analizie danych z populacji połączonej grupy pacjentów, uzyskanych w trakcie sześciu badań z udziałem 192 dzieci w wieku od 0 do 12 lat.

W pierwszych latach życia klirens niezwiązanego ropiwakainu i PPX zależy od masy ciała i wieku dziecka. Wpływ wieku interpretuje się z uwzględnieniem dojrzewania funkcji wątroby; klirens znormalizowany względem masy ciała osiąga maksimum około w wieku 1–3 lat. Klirens niezwiązanego ropiwakainu wzrasta od 2,4 l/godz/kg u noworodków i 3,6 l/godz/kg u niemowląt w wieku 1 miesiąc do około 8–16 l/godz/kg u dzieci w wieku 6 miesięcy.

Dodatkowo objętość rozkładu niezwiązanego ropiwakainu, znormalizowana względem masy ciała, wzrasta z wiekiem i osiąga maksimum w wieku 2 lat. Objętość rozkładu niezwiązanego ropiwakainu wzrasta od 22 l/kg u noworodków i 26 l/kg u jednomiesięcznych niemowląt do 42–66 l/kg u niemowląt w wieku 6 miesięcy.

Okres półtrwania ropiwakainu jest dłuższy: 5–6 godzin u noworodków i jednomiesięcznych niemowląt w porównaniu z 3 godzinami u dzieci starszego wieku.

Okres półtrwania PPX jest jeszcze dłuższy: około 43 godziny u noworodków i 26 godzin u jednomiesięcznych niemowląt w porównaniu z 15 godzinami u dzieci starszego wieku.

W zależności od niedorozwoju funkcji wątroby ekspozycja systemowa jest wyższa u noworodków i nieco wyższa u niemowląt w wieku 1–6 miesięcy w porównaniu z dziećmi starszego wieku. Rekomendacje dotyczące dawkowania leku na potrzeby długotrwałej infuzji do przestrzeni podpajęczynówkowej częściowo kompensują tę różnicę.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Dla dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia w celu znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych:

• znieczulenie przewodowe (epiduralne) podczas zabiegów chirurgicznych, w tym cięcia cesarskiego;
• blokada dużych nerwów;
• blokada nerwów obwodowych.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na ropiwakainę lub którykolwiek z substancji pomocniczych.
• Podwyższona wrażliwość na miejscowe środki znieczulające typu amidowego.
• Ogólne przeciwwskazania związane z znieczuleniem przewodowym (epiduralnym) lub regionalnym, niezależnie od zastosowanego środka znieczulającego miejscowego.
• Wewnątrzwienna znieczulenie regionalne (metoda Bierchausa).
• Znieczulenie paracervikalne w położnictwie.
• Znieczulenie przewodowe (epiduralne) u pacjentów z hipowolemją.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ropiwakainę należy stosować z ostrożnością razem z lekami strukturalnie podobnymi do środków znieczulających miejscowych, tj. lekami przeciwarytmicznymi klasy IB, takimi jak lidokaina i moksykaina, ponieważ ich efekty toksyczne są addytywne. Jednoczesne stosowanie leku Ropiwakain-Vista z znieczuleniami ogólnymi lub opioidami może nasilać niepożądane działanie obu środków.

Nie przeprowadzono specyficznych badań interakcji między środkami znieczulającymi miejscowymi a lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), jednak w przypadku jednoczesnego stosowania zaleca się zachowanie ostrożności (patrz także rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Cytochrom P450 (CYP) 1A2 bierze udział w powstawaniu 3-hydroksy-ropiwakainy, głównego metabolitu. W warunkach in vivo klirens osoczowy ropiwakainy obniżał się do 77% podczas jednoczesnego stosowania z fluwoksyminą, selektywnym i silnym inhibitorem CYP1A2. W związku z tym jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP1A2, takich jak fluwoksymina i enoksacyna, z tym lekiem może powodować interakcję metaboliczną, prowadzącą do podwyższenia stężenia ropiwakainy we krwi. Dlatego należy unikać długotrwałego stosowania ropiwakainy u pacjentów leczonych równocześnie silnymi inhibitorami CYP1A2 (patrz także rozdział „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

W warunkach in vivo klirens osoczowy ropiwakainy obniżał się o 15% podczas jednoczesnego stosowania z ketokonazolem, selektywnym i silnym inhibitorem CYP3A4. Jednak prawdopodobnie hamowanie tego izoenzymu nie ma znaczenia klinicznego.

W warunkach in vitro ropiwakaina jest konkurencyjnym inhibitorem CYP2D6, jednak mało prawdopodobne jest, że hamuje ten izoenzym podczas stosowania leku w stężeniach osiąganych we krwi w warunkach klinicznych.

Szczególne środki ostrożności.

Zabiegi regionalnej anestezji powinny być zawsze wykonywane przez doświadczoną personel medyczny w odpowiednio wyposażonym pomieszczeniu. Sprzęt oraz leki niezbędne do monitorowania i nagłych zabiegów resuscytacyjnych muszą być łatwo dostępne.

Pacjenci poddawani blokadzie splotu ramiennego powinni być w optymalnym stanie zdrowia; przed wykonaniem blokady należy założyć pacjentowi cewnik dożylny. Odpowiedzialny lekarz powinien podjąć odpowiednie środki ostrożności, aby uniknąć wewnątrzwennego wstrzyknięcia leku (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”), a także posiadać odpowiednie przygotowanie i wiedzę dotyczącą rozpoznawania oraz leczenia niepożądanych skutków działania/ przedawkowania, toksyczności systemowej i innych powikłań (patrz sekcje „Działania niepożądane” i „Przedawkowanie”). Jednym z takich powikłań jest przypadkowe wstrzyknięcie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej, co może prowadzić do rozwoju wysokiego stopnia blokady rdzenia kręgowego z towarzyszącym apneą i hipotensją tętniczą. Napady drgawkowe najczęściej pojawiają się po wykonaniu blokady splotu ramiennego lub blokadzie zewnątrzoponowej, co może być wynikiem przypadkowego wstrzyknięcia leku do naczyń krwionośnych lub szybkim wchłanianiem z miejsca iniekcji.

Zastosowanie nadmiernych dawek leku wstrzykniętych do przestrzeni podpajęczynówkowej może prowadzić do całkowitej blokady rdzenia kręgowego (patrz sekcja „Przedawkowanie”). Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wstrzykiwania leku do obszarów zapalnych. W przypadku wstrzykiwania ropiwakainy do stawów zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku podejrzenia niedawnego rozległego urazu wewnętrzny stawu lub obecności dużych powierzchni otwartych w stawie powstałych w wyniku zabiegów chirurgicznych, ponieważ może to przyspieszyć wchłanianie i prowadzić do podwyższenia stężenia leku w osoczu krwi.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy.

Zewnątrzoponowa anestezja może prowadzić do hipotensji tętniczej i bradykardii. Ryzyko tych efektów można zmniejszyć, np. poprzez podanie leków zwężających naczynia. Hipotensję tętniczą należy szybko leczyć wstrzyknięciami sympatykomimetyków dożylnie, powtarzając w razie potrzeby.

Pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem) należy dokładnie monitorować. Ponadto należy rozważyć konieczność monitorowania EKG u tych pacjentów ze względu na możliwość addytywnych efektów na serce.

Zdarzają się rzadkie doniesienia o przypadkach zatrzymania serca podczas stosowania Ropiwakain-Vista w celu anestezji zewnątrzoponowej lub blokady nerwów obwodowych, szczególnie po przypadkowym, niezamierzonym wstrzyknięciu do naczyń krwionośnych u pacjentów starszych oraz u pacjentów z chorobami serca. W niektórych przypadkach reanimacja była utrudniona. W przypadku zatrzymania serca mogą być konieczne długotrwałe zabiegi resuscytacyjne w celu osiągnięcia pozytywnego wyniku.

Blokady w okolicy głowy i szyi.

Niektóre procedury z zastosowaniem leków znieczulających miejscowo, takie jak wstrzykiwania w okolicy głowy i szyi, mogą wiązać się z podwyższonym ryzykiem poważnych reakcji niepożądanych niezależnie od typu zastosowanego znieczulenia miejscowego.

Blokady dużych nerwów obwodowych.

Blokady dużych nerwów obwodowych mogą wymagać zastosowania dużych objętości znieczulenia miejscowego w silnie ukrwionych obszarach, które często przylegają do dużych naczyń krwionośnych, gdzie istnieje zwiększone ryzyko wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych i/lub szybkiego wchłaniania systemowego, co może prowadzić do wysokich stężeń w osoczu krwi.

Zwiększona wrażliwość.

Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia krzyżowej zwiększonej wrażliwości podczas stosowania leku z innymi miejscowymi anestetykami typu amidowego (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Hipowolemia.

U pacjentów z hipowolemią podczas wykonywania zewnątrzoponowej anestezji, niezależnie od typu zastosowanego znieczulenia miejscowego, może rozwinąć się nagła i ciężka hipotensja tętnicza z dowolnej przyczyny (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Pacjenci z osłabionym stanem ogólnym.

Pacjenci z osłabionym stanem ogólnym z powodu wieku lub obecności czynników kompromitujących, takich jak blokada przedsionkowo-komorowa II lub III stopnia, postępujące choroby wątroby lub ciężkie zaburzenia funkcji nerek, wymagają szczególnej uwagi, mimo że anestezja regionalna jest często wskazana tym pacjentom.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby i nerek.

Ropiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, dlatego lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby; ze względu na spowolnione wydalanie leku z organizmu może być konieczne zmniejszenie dawek powtarzanych. Zwykle nie ma potrzeby zmiany dawki u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek, jeśli lek stosowany jest jednorazowo lub w krótkotrwałym leczeniu.

Kwasica i obniżone stężenia białek osocza krwi, które często występują u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia toksyczności systemowej.

To ryzyko należy również wziąć pod uwagę u pacjentów z niedożywieniem oraz u pacjentów leczonych z powodu szoku hipowolemicznego.

Ostra porfiria.

Roztwór do wstrzykiwania Ropiwakain-Vista może wywoływać porfirię, dlatego należy go przepisywać pacjentom z ostrą porfirią tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy. U wrażliwych pacjentów należy podjąć odpowiednie środki ostrożności.

Chondroliza.

Po wprowadzeniu ropiwakainy na rynek pojawiły się doniesienia o rozwoju chondrolizy u pacjentów, którzy otrzymali długotrwałą infuzję leku podczas miejscowego znieczulenia wewnątrzstawowego. W większości przypadków chondroliza dotyczyła stawu barkowego. Ze względu na obecność pewnej liczby czynników sprzyjających oraz sprzeczne dane naukowe dotyczące mechanizmu działania ropiwakainy, związek przyczynowo-skutkowy nie został potwierdzony. Długotrwała infuzja wewnątrzstawowa nie jest zatwierdzoną metodą stosowania leku Ropiwakain-Vista. Długotrwałe stosowanie leku.

Należy unikać długotrwałego stosowania ropiwakainy u pacjentów leczonych silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina i enoksacyna (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”).

Dzieci.

Z powodu niepełnej dojrzałości niektórych narządów i funkcji noworodki mogą wymagać szczególnej uwagi. Duże wahania stężenia ropiwakainy w osoczu krwi obserwowane podczas badań klinicznych u noworodków pozwalają przypuszczać, że w tej grupie wiekowej istnieje zwiększone ryzyko toksyczności systemowej, szczególnie podczas długotrwałej infuzji zewnątrzoponowej. Rekomendacje dotyczące dawek leku u noworodków oparte są na ograniczonych danych klinicznych. U noworodków ze względu na spowolnione wydalanie leku z organizmu konieczne jest regularne monitorowanie pod kątem możliwego rozwoju toksyczności systemowej (np. poprzez kontrolę objawów toksycznego wpływu na OUN, parametrów EKG, nasycenia tlenem krwi obwodowej) oraz toksyczności neurologicznej lokalnej (np. długotrwały okres regeneracji), które należy kontynuować po zakończeniu infuzji.

Nie odnotowano przypadków stosowania wyższych stężeń (powyżej 5 mg/ml) leku u dzieci.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ropiwakainy w dawce 7,5 mg/ml u dzieci poniżej 12. roku życia nie zostały ustalone.

Ważne informacje o substancjach pomocniczych.

Ten lek zawiera nie więcej niż 3,7 mg sodu na 1 ml. Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów przestrzegających diety kontrolowanej zawartości sodu.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Oprócz danych dotyczących zastosowania leku w zewnątrzoponowej anestezji stosowanej w położnictwie, brakuje wystarczających danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Dane uzyskane w badaniach na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni lub pośredni szkodliwy wpływ na ciążę, rozwój embrionalny/ewentualny rozwój wewnątrzmaciczny, poród ani rozwój poporodowy. Nie zgłaszano o przypadkowym podaniu leku do przestrzeni podpajęczynówkowej podczas cesarskiego cięcia.

Karmienie piersią. Obecnie nie wiadomo, czy ropiwakaina przenika do mleka matki.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Brak jakichkolwiek danych. W zależności od dawki, znieczulenia miejscowe oprócz bezpośredniego efektu znieczulającego mogą mieć nieznaczny wpływ na funkcje psychiczne i koordynację, nawet przy braku wyraźnych objawów toksycznego wpływu na OUN, a także mogą tymczasowo pogorszyć sprawność ruchową i czujność.

Sposób stosowania i dawki

Lek Ropiwakain-Vista powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy posiadających doświadczenie w przeprowadzaniu znieczulenia regionalnego lub pod ich nadzorem. W celu osiągnięcia odpowiedniego stopnia znieczulenia należy stosować minimalne możliwe dawki leku.

Dorośli i dzieci w wieku od 12 lat.

Poniżej przedstawiono zalecane dawki leku; dawkowanie należy dostosować odpowiednio do stopnia blokady i stanu ogólnego pacjenta.

Znieczulenie podczas zabiegów chirurgicznych zazwyczaj wymaga wyższych dawek i wyższych stężeń niż leczenie przeciwbólowe w celu tlumienia bólu ostrzego, dla którego zazwyczaj zaleca się stężenie 2 mg/ml. Natomiast w przypadku wstrzyknięć do stawów zaleca się stężenie 7,5 mg/ml.

Dorośli i dzieci w wieku od 12 lat

Tabela 1

Dawki podane w tabeli 1 są konieczne do zapewnienia klinicznie akceptowalnej blokady; należy je traktować jako zalecane dawki dla dorosłych.

Istnieją znaczne indywidualne wahań dotyczące czasu początku i trwania działania.

1 Należy stosować stopniowe dawkowanie, dawkę początkową około 100 mg (97,55 mg = 13 ml, 105 mg = 14 ml) wprowadzać w ciągu 3–5 minut. Dwie dodatkowe dawki, łącznie dodatkowo 50 mg, mogą być podane w razie potrzeby.

2 Nie stosuje się.

1. Dawkę do blokady splotu nerwowego należy dostosować w zależności od miejsca wstrzyknięcia leku oraz stanu pacjenta. Przy blokadzie międzyżebrowej i blokadach nadobojczykowych splotu ramiennego może wystąpić zwiększone ryzyko poważnych niepożądanych reakcji niezależnie od typu zastosowanego środka znieczulającego miejscowego (patrz także sekcja „Szczególne środki ostrożności podczas stosowania”).

Długo trwająca infuzja wewnąrzstawowa nie jest zatwierdzoną drogą podania leku. Ważne jest zachowanie szczególnej ostrożności w celu zapobiegania przypadkowym wstrzyknięciom do naczyń krwionośnych. Przed i podczas wstrzyknięcia całkowitej dawki zaleca się staranne przeprowadzenie próby aspiracyjnej. Całkowitą dawkę należy wprowadzać powoli, z prędkością 25–50 mg/min lub w dawkach frakcjonowanych, stale monitorując stan pacjenta.

Przy podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej zaleca się podanie dawki testowej 3–5 ml ksylokainy z adrenalina. Przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych może spowodować, na przykład, krótkotrwałe zwiększenie częstości skurczów serca, a przypadkowe podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej może prowadzić do objawów blokady rdzeniowej. W przypadku wystąpienia objawów zatrucia podawanie leku należy natychmiast przerwać. Przy wykonywaniu blokady z zastosowaniem znieczulenia podpajęczynówkowego podczas zabiegów chirurgicznych należy stosować dawki jednorazowe do 250 mg ropiwakainy, które dobrze się tolerują.

Przy blokadzie splotu ramiennego poprzez wstrzyknięcie 40 ml Ropiwakain-Vista o stężeniu 7,5 mg/ml maksymalne stężenia ropiwakainy we krwi u niektórych pacjentów mogą zbliżać się do poziomu, przy którym opisano łagodne objawy toksycznego wpływu leku na OUN. Dlatego nie zaleca się stosowania dawek przekraczających 40 ml leku Ropiwakain-Vista o stężeniu 7,5 mg/ml (300 mg ropiwakainy). Przy długotrwałej infuzji lub powtarzanych wstrzyknięciach bolusowych należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia toksycznych stężeń we krwi lub uszkodzenia nerwu lokalnego. Sumaryczne dawki do 675 mg ropiwakainy, podane w ciągu 24 godzin, były dobrze tolerowane przez dorosłych pacjentów podczas znieczulenia przy zabiegach chirurgicznych i przy łagodzeniu bólu pooperacyjnego. Dobrze tolerowane były również długotrwałe infuzje podpajęczynówkowe u dorosłych, prowadzone po zabiegu chirurgicznym przez 72 godziny z szybkością infuzji do 28 mg/godz. W ograniczonej liczbie pacjentów podawanie wyższych dawek leku (do 800 mg/dobę) wiązało się z pojawieniem się stosunkowo niewielkiej liczby niepożądanych reakcji.

Łagodzenie bólu pooperacyjnego. Blokadę należy wykonać przed zabiegiem chirurgicznym poprzez wstrzyknięcie leku Ropiwakain-Vista o stężeniu 10 mg/ml lub 7,5 mg/ml lub po zabiegu chirurgicznym poprzez bolusowe podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej Ropiwakain-Vista o stężeniu 7,5 mg/ml. Analgezję należy utrzymywać poprzez infuzję podpajęczynówkową ropiwakainy o stężeniu 2 mg/ml. Badania kliniczne wykazały, że infuzja z szybkością 6–14 ml (12–28 mg) na godzinę zazwyczaj zapewnia zadowalające znieczulenie przy umiarkowanym i silnym bólu pooperacyjnym, przy czym w większości przypadków obserwuje się jedynie słabe i niemiarujące się blokowanie motoryczne. Maksymalna długość trwania blokady podpajęczynówkowej wynosi 3 dni. Należy jednak dokładnie monitorować działanie przeciwbólowe leku, aby usunąć kaniulę tak szybko, jak tylko stan bólowy to umożliwi. Ta metoda pozwala w znacznym stopniu zmniejszyć potrzebę dodatkowego stosowania analgetyk opioidowych.

W przypadku cięcia cesarskiego zastosowanie ropiwakainy do przestrzeni podpajęczynówkowej w stężeniu powyżej 7,5 mg/ml lub zastosowanie do przestrzeni podpajęczynówkowej nie jest udokumentowane.

Przy wykonywaniu długotrwałej blokady nerwów obwodowych poprzez długotrwałą infuzję lub powtarzane wstrzyknięcia należy wziąć pod uwagę ryzyko osiągnięcia toksycznego stężenia leku we krwi lub spowodowania lokalnego uszkodzenia neurologicznego. W badaniach klinicznych blokadę nerwu udowego przed zabiegiem chirurgicznym osiągano poprzez wstrzyknięcie 300 mg ropiwakainy o stężeniu 7,5 mg/ml, a blokadę międzyżebrową – poprzez wstrzyknięcie 225 mg ropiwakainy o stężeniu 7,5 mg/ml. Następnie analgezję utrzymywano poprzez podawanie ropiwakainy w dawce 2 mg/ml. Szybkość infuzji lub okresowe wstrzyknięcia po 10–20 mg na godzinę przez 48 godzin zapewniały wystarczającą analgezję i były dobrze tolerowane.

Dzieci.

Lek może być stosowany w praktyce pediatrycznej.

Przedawkowanie.

Toksykologia.

Po przypadkowych wstrzyknięciach do naczyń krwionośnych podczas wykonywania blokad splotu ramiennego i innych blokad obwodowych obserwowano napady drgawek. Po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej nie spodziewa się wystąpienia toksyczności systemowej, ponieważ w tym przypadku stosuje się niską dawkę leku. Podanie bardzo wysokiej dawki ropiwakainy do przestrzeni podpajęczynówkowej może prowadzić do całkowitej blokady rdzeniowej, co z kolei może spowodować ciężkie zahamowanie czynności układu sercowo-naczyniowego i rozwój niewydolności oddechowej.

Objawy.

Reakcje toksyczne systemowe dotyczą głównie układu nerwowego środkowego i układu sercowo-naczyniowego. Powstawanie takich reakcji jest spowodowane wysokim stężeniem we krwi środków znieczulających miejscowych, które może być spowodowane przypadkowym wstrzyknięciem do naczyń krwionośnych, przedawkowaniem lub wyjątkowo szybką absorpcją z silnie unaczynionych obszarów (patrz także sekcja „Szczególne środki ostrożności podczas stosowania”). Objawy ze strony OUN są podobne dla wszystkich środków znieczulających miejscowych typu amidowego, natomiast objawy ze strony serca zależą w większym stopniu od typu leku zarówno jakościowo, jak i ilościowo. Przypadkowe wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych środków znieczulających miejscowych mogą prowadzić do natychmiastowych (od kilku sekund do kilku minut) reakcji toksycznych systemowych. W przypadku przedawkowania toksyczność systemowa pojawia się później (po 15–60 minutach po wstrzyknięciu) z powodu wolniejszego wzrostu stężenia środka znieczulającego miejscowego we krwi.

Leczenie.

W przypadku wystąpienia objawów ostrej toksyczności systemowej stosowanie środków znieczulających miejscowych należy natychmiast przerwać, a leczenie powinno być skierowane na szybkie zaprzestanie objawów ze strony OUN (drżawek i zahamowania OUN) w celu zapewnienia dobrej wentylacji, utlenowania i krążenia. Należy zawsze zapewnić podawanie tlenu i w razie potrzeby prowadzić sztuczną wentylację płuc. Jeśli drgawki nie ustępują spontanicznie po 15–20 sekundach, pacjentowi należy podać wewnątrznie tętopental sodu w dawce 1–3 mg/kg w celu zapewnienia odpowiedniej wentylacji płuc lub podać wewnątrznie diazepan 0,1 mg/kg (działający znacznie wolniej). Długotrwałe drgawki zagrażają oddychaniu pacjenta i utlenieniu. Wstrzyknięcie leku miorelaksującego (np. sukcynycholiny w dawce 1 mg/kg) tworzy korzystniejsze warunki do zapewnienia wentylacji płuc pacjenta i utlenienia, ale wymaga doświadczenia w przeprowadzaniu intubacji tchawicy i sztucznej wentylacji płuc. W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową. Utrzymywanie odpowiedniego poziomu utlenienia, wentylacji płuc i krążenia, a także leczenie kwasicy mają istotne znaczenie.

W przypadku zahamowania czynności serca (spadek ciśnienia tętniczego/bradykardia) należy rozważyć podanie odpowiedniego leczenia z wewnątrznie podaniem płynów, środka wazopresyjnego (np. wewnątrznie efedryny w dawce 5–10 mg, którą można powtórzyć po 2–3 minutach) i/lub inotropików. W przypadku zatrzymania serca osiągnięcie pozytywnego wyniku może wymagać długotrwałych zabiegów resuscytacyjnych.

W leczeniu objawów toksyczności u dzieci należy stosować dawki odpowiadające ich wiekowi i masie ciała.

Niepożądane działania.

Profil niepożądanych działań ropiwakainy jest podobny do profilu niepożądanych działań innych długodziałających miejscowych leków znieczulających typu amidowego. Trudno jest odróżnić niepożądane działania spowodowane stosowaniem leku od efektów fizjologicznych wynikających z blokady nerwów (np. obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia) podczas blokady podpajęczynówkowej/podtwardówkowej.

Niepożądane działania wymieniono w tabeli 2.

Niepożądane działania są wymienione według poszczególnych klas narządów z następującą częstością występowania: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); nieczęsto (≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000); częstość nieznana (niemożliwe ustalenie na podstawie dostępnych danych).

Niepożądane działania podczas podania leku okołonerwowego i podtwardówkowego

Tabela 2

*Te objawy zazwyczaj występują w wyniku przypadkowego wstrzyknięcia dożylnego ropiwakainu, przedawkowania lub szybkiego wchłaniania (patrz także sekcja „Przedawkowanie”).

аАrterialna hipotensja jest rzadsza u dzieci (> 1/100).

bWymioty są bardzo częste u dzieci (> 1/10).

Reakcje niepożądane związane z lekiem, związane z klasą ropiwakainu.

Poniżej wymienione reakcje niepożądane obejmują powikłania związane z techniką znieczulenia niezależnie od typu zastosowanego leku znieczulającego miejscowego.

Powikłania neurologiczne.

Neuropatia oraz dysfunkcja rdzenia kręgowego (np. zespół przedniej tętnicy rdzeniowej, oponiaków, zespół końskiego ogona), które rzadko mogą prowadzić do nieodwracalnych skutków, były związane z znieczuleniem podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym niezależnie od typu zastosowanego leku znieczulającego miejscowego. Rozprzestrzenienie się leku znieczulającego miejscowego w kierunku głowy po podaniu do przestrzeni zewnątrzoponowej, szczególnie u kobiet w ciąży, może czasem prowadzić do zespołu Hornera. Zespół obejmuje objawy takie jak mioza, ptosis, anhidroza. Po zakończeniu leczenia objawy zanikają.

Całkowita blokada rdzenia kręgowego.

Całkowita blokada rdzenia kręgowego może się rozwinąć w wyniku przypadkowego podania do przestrzeni podpajęczynówkowej dawki przeznaczonej do zastosowania zewnątrzoponowego lub po zastosowaniu bardzo dużej dawki leku do znieczulenia podpajęczynówkowego. Efekty związane z przedawkowaniem systemowym oraz przypadkowymi wstrzyknięciami dożylnymi mogą być poważne (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Ostra toksyczność systemowa.

Reakcje toksyczne systemowe dotyczą głównie układu nerwowego środkowego i układu sercowo-naczyniowego. Pojawienie się takich reakcji jest spowodowane wysokim stężeniem w osoczu leków znieczulających miejscowych, które może wynikać z przypadkowego wstrzyknięcia dożylnego leku, przedawkowania lub wyjątkowo szybkiego wchłaniania z silnie unaczynionych obszarów (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”). Objawy ze strony OUN są podobne dla wszystkich amidowych leków znieczulających miejscowych, natomiast objawy ze strony serca zależą w większym stopniu od rodzaju leku zarówno ilościowo, jak i jakościowo.

Toxyczne działanie na układ nerwowy środkowy.

Toxyczne działanie na OUN jest reakcją etapową z objawami i oznakami, które nasilają się stopniowo. Początkowo obserwuje się takie objawy jak lekkie zawroty głowy, parestezje wokół ust, mrowienie języka, nadwrażliwość na dźwięk, dzwonienie w uszach oraz zaburzenia wzroku. Dysartria, sztywność mięśni oraz drgawki są bardziej poważnymi objawami i mogą stanowić początek drgawek ogólnych. Nie należy mylić tych objawów z zachowaniem nerwicowym. Następnie może dojść do utraty przytomności i napadu drgawkowego, który może trwać od kilku sekund do kilku minut. Podczas drgawek szybko rozwija się niedotlenienie i nadciśnienie węglanowe z powodu zwiększonej aktywności mięśni, niedostatecznej wentylacji i możliwego pogorszenia funkcji oddechowej. W ciężkich przypadkach może nawet dojść do zatrzymania oddechu. Rozwój acidosis, hiperkaliemii, hipokalcemii i niedotlenienia nasila i przedłuża toksyczne działanie leków znieczulających miejscowych.

Odwrotność zależy od metabolizmu leku znieczulającego miejscowego i jego rozprzestrzenienia poza układ nerwowy środkowy. Dzieje się to szybko, z wyjątkiem przypadków, gdy lek został podany w bardzo dużych ilościach.

Toxyczne działanie na układ sercowo-naczyniowy.

Toxyczne działanie na układ sercowo-naczyniowy jest zazwyczaj przyczyną powstania bardziej poważnej sytuacji. W wyniku działania wysokich stężeń systemowych leków znieczulających miejscowych może dojść do hipotensji tętniczej, bradykardii, arytmii i nawet zatrzymania serca. U ochotników podczas wlewu dożylnego ropiwakainu wystąpiły objawy osłabienia przewodnictwa i kurczliwości mięśnia sercowego.

Objawy toksycznego działania leku na układ nerwowy środkowy są zazwyczaj poprzednikiem toksycznego działania ropiwakainu na układ sercowo-naczyniowy. Objawy prodromalne ze strony OUN mogą nie wystąpić u pacjentów, którzy otrzymują lek w celu znieczulenia ogólnego lub którzy są pod wpływem silnych leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub barbiturany.

Dzieci.

Oczekuje się, że częstość, typ i nasilenie niepożądanych skutków u dzieci będą takie same jak u dorosłych, z wyjątkiem rzadszego występowania hipotensji tętniczej u dzieci (< 1/10) oraz częstszego występowania wymiotów u dzieci (> 1/10).

Wczesne objawy toksycznego działania leków znieczulających miejscowych są zazwyczaj trudne do wykrycia u dzieci, ponieważ nie potrafią one opisać tych objawów (patrz także sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności postępowania”).

U dzieci często przeprowadza się blokady podczas znieczulenia ogólnego, dlatego w tej grupie pacjentów konieczna jest staranna kontrola wczesnych objawów toksyczności.

Leczenie ostrej toksyczności systemowej.

Patrz sekcja „Przedawkowanie”.

Przekazywanie podejrzeń o reakcjach niepożądanych.

Przekazywanie informacji o podejrzewanych reakcjach niepożądanych po rejestracji leku jest ważnym postępowaniem. Pozwala to kontynuować monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka dla danego leku. Personel medyczny powinien zgłaszać wszelkie podejrzenia o reakcjach niepożądanych poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności. 3 lata.

Warunki przechowywania. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Zasadowienie roztworu może spowodować wytrącenie osadu, ponieważ ropiwakain słabo rozpuszcza się przy pH powyżej 6,0.

Opakowanie.

10 ml roztworu w ampułce; 5 ampułek w pudełku kartonowym.

Kategoria wydawania. Na receptę.

Producent.

ALTA PHARMACEUTICALS, S.A.

Lokalizacja producenta i adres miejsca prowadzenia działalności.

Avenida de la Constitución, 198-199, Polígono Industrial Monte Boyal,

Cazarrubios del Monte, Toledo, 45950, Hiszpania.