Пилобакт нео

ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного средства ПИЛОБАКТ НЕО (PYLOBACT NEO)

Состав:

Действующие вещества:

таблетки амоксициллина – 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит амоксициллина тригидрат, эквивалентно амоксициллину 1000 мг;

таблетки кларитромицина – 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит кларитромицина 500 мг;

капсулы омепразола – 1 капсула содержит омепразола 20 мг;

Вспомогательные вещества:

таблетки амоксициллина: целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмалгликолят, кремния диоксид коллоидный безводный, тальк, магния стеарат; состав оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид (Е 171), пармасил, краситель жёлтый «Западный FCF» (Е 110), полиэтиленгликоль;

таблетки кларитромицина: целлюлоза микрокристаллическая, повидон, магния стеарат, кислота стеариновая, тальк, кремния диоксид коллоидный безводный, натрия кроскармеллоза; состав оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза, гидроксипропилцеллюлоза, пропиленгликоль, сорбитанолеат, титана диоксид (Е 171), краситель хинолиновый жёлтый (Е 104), ванилин, опакод (чёрный), содержащий: шеллак, оксид железа чёрный, пропиленгликоль;

капсулы омепразола: крахмал, декстрин, сахарная пудра, тальк, тростниковый сахар, карбоксиметилкрахмал натрия, натрия карбоксиметилцеллюлоза, динатрия гидрофосфат, натрия сульфит безводный, гипромеллоза, титана диоксид (Е 171), полиэтиленгликоль 4000, натрия цитрат, эмульсия камеди полиакриловой кислоты, гранулы нон-парель, пустая твёрдая желатиновая капсула размера «2», содержащая: диамантовый синий, кармуазин, желатин, метилпарабен, пропилпарабен.

Лекарственная форма: 1. Амоксициллин – таблетки, покрытые оболочкой.

1. Кларитромицин – таблетки, покрытые оболочкой.

3. Омепразол – капсулы.

Основные физико-химические свойства:

таблетки амоксициллина — таблетки, покрытые оболочкой оранжевого цвета, капсуловидной формы, двояковыпуклые;

таблетки кларитромицина — таблетки, покрытые оболочкой, светло-жёлтого цвета, овальные, двояковыпуклые, с маркировкой «СХТ500» чёрными чернилами с одной стороны;

капсулы омепразола — твёрдые желатиновые капсулы, самозакрывающиеся, с колпачком синего цвета и прозрачным корпусом розового цвета, размера «2», содержащие белые или почти белые сферические гранулы.

Фармакотерапевтическая группа.

Комбинации для эрадикации Helicobacter pylori. Код АТХ А02В D05.

Фармакологические свойства.

Пилобакт Нео является комбинированным набором, содержащим омепразол, кларитромицин и амоксициллин. Пилобакт Нео — это тройная схема терапии первой линии для эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori), рассчитанная на 7 дней лечения.

Фармакодинамика.

Омепразол является ингибитором протонной помпы. Омепразол снижает секрецию соляной кислоты в желудке путем подавления активности Н⁺-К⁺-АТФ-азы, что приводит к блокировке конечной стадии секреции соляной кислоты. Это вызывает снижение уровня базальной и стимулированной секреции независимо от природы раздражителя. Продолжительность подавления секреции соляной кислоты в желудке составляет более 24 часов. Омепразол повышает уровень рН в желудке, создавая оптимальные условия для антимикробной активности. Омепразол существенно уменьшает объем желудочного сока и тем самым повышает концентрации кларитромицина и амоксициллина в слизистой оболочке желудка.

Кларитромицин — это макролидный антибиотик, обладающий антибактериальной активностью в отношении многих аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая H. pylori. Кларитромицин оказывает антибактериальное действие путем подавления синтеза белка за счет связывания с субъединицей 50S рибосом чувствительных бактерий. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК₉₀) кларитромицина и его активного метаболита — 14-гидроксикларитромицина — в отношении H. pylori составляет 0,03 мкг/мл и 0,06 мкг/мл соответственно. Кларитромицин устойчив к кислой среде желудка. Амоксициллин — антибиотик из группы полусинтетических пенициллинов с широким спектром бактерицидного действия, обусловленного способностью ингибировать синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении Н. pylori; штаммы Н. pylori, резистентные к амоксициллину, до настоящего времени не выделены.

Фармакокинетика.

Все три препарата, входящие в набор, хорошо всасываются после перорального приема. Омепразол быстро всасывается, его абсолютная биодоступность составляет около 40 %. Период полувыведения препарата из плазмы крови составляет 0,5–1 час. 90–95 % омепразола связывается с белками плазмы крови. Омепразол подвергается обширному метаболизму в печени. Почти 80 % омепразола выводится почками в виде метаболитов.

Кларитромицин широко распределяется в тканях организма, включая слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Концентрации кларитромицина в тканях и жидкостях организма в 10 раз превышают концентрации в сыворотке крови. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Около 20 % кларитромицина метаболизируется с образованием основного метаболита — 14-гидроксикларитромицина. Период полувыведения кларитромицина составляет 5–7 часов. Около 20 % кларитромицина элиминируется почками в неизмененном виде, а 15 % — в виде 14-гидроксикларитромицина. Доказано, что одновременный прием омепразола и кларитромицина благоприятно влияет на фармакокинетические свойства кларитромицина.

Амоксициллин после приема внутрь быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте; он не разрушается в кислой среде желудка. Пища не влияет на абсорбцию амоксициллина. Максимальная концентрация амоксициллина в плазме крови достигается через 1–2 часа. Связывание с белками плазмы составляет 20 %. Амоксициллин широко распределяется по тканям, слизистым оболочкам и жидкостям организма. Период полувыведения амоксициллина составляет 1–1,5 часа. 60 % принятой дозы выводится в неизмененном виде с мочой путем канальцевой секреции и клубочковой фильтрации.

Клинические характеристики.

Показания.

Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к омепразолу, кларитромицину, другим макролидам, амоксициллину, другим бета-лактамным антибиотикам и замещённым бензимидазолам или другим компонентам лекарственного средства.

Омепразол, как и другие ингибиторы протонной помпы, не следует применять одновременно с атазанавиром и нелфинавиром.

Противопоказан одновременный приём кларитромицина со следующими препаратами:

• цисаприд, астемизол, пимозид, терфенадин — это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes);
• ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), которые в значительной степени метаболизируются CYP3A4 (ловастатин или симвастатин), — из-за повышенного риска развития миопатии, включая рабдомиолиз;
• алкалоиды спорыньи, например эрготамин, дигидроэрготамин, — это может привести к эрготоксичности;
• пероральный мидазолам (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
• колхицин — пациентам с почечной или печеночной недостаточностью (см. «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
• тикагрелор, ивабрадин или ранолазин.

Противопоказано применение лекарственного средства пациентам, у которых в анамнезе имеется удлинение интервала QT или желудочковые сердечные аритмии, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes) (см. «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Гипокалиемия (риск удлинения интервала QT).

Тяжёлая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Амоксициллин

Фенилбутазон, оксифенбутазон, в меньшей степени — ацетилсалициловая кислота и сульфинпиразон подавляют канальцевую секрецию препаратов пенициллинового ряда, что приводит к увеличению периода полувыведения и концентрации амоксициллина в плазме крови.

Препараты, оказывающие бактериостатическое действие (антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, хлорамфеникол), могут нейтрализовать бактерицидный эффект амоксициллина. Параллельное применение аминогликозидов возможно (синергический эффект).

Нерекомендуемые комбинации

Пробенецид. Не рекомендуется одновременное применение с пробенецидом. Пробенецид уменьшает канальцевую секрецию амоксициллина. Одновременное применение пробенецида может привести к длительному повышению уровня амоксициллина в крови.

Аллопуринол. Одновременное применение с амоксициллином способствует возникновению аллергических кожных реакций.

Дигоксин. Увеличивается всасывание дигоксина, поэтому необходима коррекция его дозы.

Антикоагулянты. Пероральные антикоагулянты и пенициллиновые антибиотики широко применяют на практике, при этом сообщений о взаимодействии не поступало. Однако в научных изданиях описаны случаи повышения международного нормализованного соотношения (МНО) у пациентов, принимавших аценокумарол или варфарин во время курса лечения амоксициллином. Если необходимо одновременное применение указанных препаратов, следует тщательно контролировать протромбиновое время или МНО, а при необходимости отменить амоксициллин. Также может потребоваться коррекция дозы пероральных антикоагулянтов.

Метотрексат. Амоксициллин может уменьшать почечный клиренс метотрексата, поэтому следует проверять уровень его концентрации в сыворотке крови. Применение амоксициллина с метотрексатом приводит к увеличению риска токсического действия последнего.

Амоксициллин следует с осторожностью применять вместе с пероральными гормональными контрацептивами , поскольку уровень эстрогенов и прогестерона в плазме может временно снижаться, что может уменьшать эффективность гормональных контрацептивов. Поэтому рекомендуется использовать дополнительные негормональные противозачаточные средства.

Другие виды взаимодействий

Форсированный диурез приводит к уменьшению концентрации амоксициллина в плазме крови за счёт увеличения его элиминации.

Появление диареи может приводить к уменьшению абсорбции других лекарственных средств и неблагоприятно влиять на их эффективность.

Влияние на результаты диагностических лабораторных исследований: при определении наличия глюкозы в моче рекомендуется применять ферментативный глюкозооксидазный метод. При применении химических методов обычно наблюдаются ложноположительные результаты.

Амоксициллин может снижать количество эстриола в моче у беременных женщин.

При высоких концентрациях амоксициллин может уменьшать уровень гликемии в сыворотке крови. Амоксициллин может влиять на определение белка колориметрическим методом.

Кларитромицин

Кларитромицин не взаимодействует с пероральными контрацептивами.

Применение нижеперечисленных препаратов с кларитромицином строго противопоказано из-за возможного развития тяжёлых последствий взаимодействия

Цизаприд, пимозид, астемизол, терфенадин. Повышение уровня цизаприда в сыворотке крови наблюдали у пациентов, получавших кларитромицин и цизаприд одновременно. Это может привести к удлинению интервала QT и появлению аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsades de pointes. Подобные эффекты отмечались у пациентов, принимавших кларитромицин и пимозид одновременно.

Сообщалось о способности макролидов изменять метаболизм терфенадина, приводя к повышению уровня терфенадина в сыворотке крови, что иногда ассоциировалось с аритмиями, такими как удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsades de pointes. В ходе исследований у добровольцев при одновременном применении кларитромицина и терфенадина наблюдалось повышение уровня кислотного метаболита терфенадина в 2–3 раза и удлинение интервала QT, что не привело ни к какому клинически видимому эффекту. Подобные эффекты отмечались и при одновременном применении астемизола и других макролидов.

Алкалоиды спорыньи. Одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, характеризующегося васоспазмом, ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему.

Пероральный мидазолам. При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC (площадь под кривой «концентрация — время») мидазолама увеличивалась в 7 раз после перорального применения мидазолама. Одновременное применение перорального мидазолама и кларитромицина противопоказано.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Применение кларитромицина также противопоказано с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, которые метаболизируются преимущественно CYP3A4 (например, ловастатин и симвастатин), колхицином, тикагрелором, ивабрадином и ранолазином (см. раздел «Противопоказания»).

Как и другие макролиды, кларитромицин вызывал повышение концентрации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении этих лекарственных средств. Необходим контроль за пациентами на предмет признаков и симптомов миопатии.

Редко сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина с аторвастатином. В случае одновременного применения дозу аторвастатина необходимо максимально снизить. Следует принять соответствующее решение о коррекции дозы статина или применении статина, не зависящего от метаболизма CYP3А (например, флувастина или правастатина).

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина

Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменных уровней индуктора CYP3A, которые могут быть повышены из-за ингибирования CYP3A кларитромицином. Одновременное применение рифабутином и кларитромицина приводило к повышению уровней рифабутином и снижению уровней кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска развития увеита.

Влияние нижеперечисленных лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может потребоваться изменение дозы или применение альтернативной терапии

Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин. Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови, но увеличивая концентрацию 14-ОН-кларитромицина — микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина различна в отношении различных бактерий, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут при совместном применении кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.

Этравирин. Действие кларитромицина ослаблялось этравирином, однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет сниженную активность против Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения MAC следует рассмотреть применение альтернативных кларитромицину лекарственных средств.

Флуконазол. Одновременное применение флуконазола 200 мг в сутки и кларитромицина 500 мг 2 раза в сутки у здоровых добровольцев приводило к повышению равновесной Cmin кларитромицина на 33 % и AUC — на 18 %. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при совместном применении с флуконазолом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир. Применение ритонавира и кларитромицина приводило к значительному подавлению метаболизма кларитромицина. Cmax кларитромицина повышалась на 31 %, Cmin — на 182 % и AUC — на 77 %. Отмечалось полное подавление образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна снижение дозы кларитромицина для пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако для пациентов с почечной недостаточностью необходимо корректировать дозу: для пациентов с CLCR 30–60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50 %. Для пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (CLCR < 30 мл/мин) дозу кларитромицина необходимо снизить на 75 %. Дозы кларитромицина, превышающие 1 г/сут, не следует применять вместе с ритонавиром.

Такие же корректировки дозы следует проводить для пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира как фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир.

Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств

Антиаритмические средства. Имеются пострегистрационные сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала QT. Во время терапии кларитромицином следует отслеживать концентрации этих препаратов в сыворотке крови.

Гидроксихлорохин и хлорохин. Кларитромицин следует применять с осторожностью пациентам, получающим лекарственные средства, удлиняющие интервал QT, из-за потенциальной возможности вызвать сердечную аритмию и серьёзные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Кортикостероиды. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с кортикостероидами для системного или ингаляционного применения, которые преимущественно метаболизируются CYP3A, из-за потенциального увеличения системного воздействия кортикостероидов. В случае одновременного применения указанных препаратов за состоянием пациентов должен вестись тщательный контроль для выявления побочных реакций на применение системных кортикостероидов.

СYР3А. Совместное применение кларитромицина, ингибитора фермента СYР3А, и препарата, который в основном метаболизируется СYР3А, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усиливать или продлевать его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.

Следует быть осторожными при применении кларитромицина пациентам, получающим терапию лекарственными средствами — субстратами СYР3А, особенно если СYР3А-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например, карбамазепин) и/или интенсивно метаболизируется этим ферментом.

Может потребоваться изменение дозы, и, если возможно, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственного средства, метаболизирующегося СYР3А, для пациентов, которые одновременно применяют кларитромицин.

Известно (или предполагается), что такие препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же СYР3А изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например, варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин, но этот список не является полным. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, которые метаболизируются другим изоферментом системы цитохрома Р450.

Омепразол. Применение кларитромицина в комбинации с омепразолом приводило к повышению равновесных концентраций омепразола. При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 часов составляло 5,2, при совместном применении омепразола с кларитромицином — 5,7.

Силденафил, тадалафил и варденафил. Существует вероятность увеличения плазменных концентраций ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафила, тадалафила и варденафила) при их совместном применении с кларитромицином, что может потребовать уменьшения дозы ингибиторов фосфодиэстеразы.

Теофиллин, карбамазепин. Известно о незначительном, но статистически значимом увеличении концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.

Толтеродин. Толтеродин в основном метаболизируется CYP2D6. Однако у популяции пациентов без CYP2D6 метаболизм происходит через CYP3A4. У этой популяции подавление CYP3A4 приводит к значительному повышению плазменных концентраций толтеродина. Для таких пациентов снижение дозы толтеродина может быть необходимым при его применении с кларитромицином.

Триазолбензодиазепины (например, алпразолам, мидазолам, триазолам). Следует избегать комбинированного применения перорального мидазолама и кларитромицина. При внутривенном применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозы.

Следует соблюдать такие же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются СYР3А, включая триазолам и алпразолам. В случае применения бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от СYРЗА (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.

Есть данные о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (таких как сонливость и спутанность сознания) при совместном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможность увеличения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.

Другие виды взаимодействий

Колхицин. Колхицин является субстратом CYP3A и Р-гликопротеина (P-gp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды способны подавлять CYP3A и P-gp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина подавление P-gp и CYP3A кларитромицином может привести к повышению экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациентов в отношении клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина необходимо снизить при одновременном применении с кларитромицином для пациентов с нормальной почечной и печеночной функцией. Совместное применение кларитромицина с колхицином пациентам с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано.

Дигоксин. Дигоксин считается субстратом Р-gp. Известно, что кларитромицин способен подавлять P-gp. При одновременном применении подавление P-gp может привести к повышению экспозиции дигоксина. Сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, которые применяли кларитромицин вместе с дигоксином. У некоторых пациентов развивались признаки дигиталисной токсичности, в т. ч. потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов при его применении с кларитромицином.

Зидовудин. Одновременное применение кларитромицина и зидовудина ВИЧ-инфицированным пациентам может привести к снижению равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Поскольку кларитромицин способен препятствовать абсорбции перорального зидовудина при одновременном приёме, следует соблюдать 4-часовой интервал между приёмами кларитромицина и зидовудина. О такой взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиназина у детей не сообщалось.

Фенитоин и вальпроат. Были сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются такими, что метаболизируются CYP3A (например, фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровней в сыворотке крови.

Двустороннее влияние лекарственных средств

Атазанавир. Применение кларитромицина (500 мг дважды в день) с атазанавиром (400 мг 1 раз в день), которые являются субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшению экспозиции 14-ОН-кларитромицина на 70 % с увеличением AUC атазанавира на 28 %. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости в снижении дозы для пациентов с нормальной функцией почек. Дозу кларитромицина необходимо снизить на 50 % для пациентов с CLCR 30–60 мл/мин и на 75 % для пациентов с CLCR <30 мл/мин. Дозы кларитромицина свыше 1000 мг в сутки не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.

Блокаторы кальциевых каналов. Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, которые метаболизируются CYP3A4 (например, верапамилом, амлодипином, дилтиаземом). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. Наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактоацидоз при совместном применении кларитромицина и верапамила.

Пероральные гипогликемические средства / инсулин. Комбинированное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств и/или инсулина может привести к выраженной гипогликемии. При совместном применении с гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и розиглитазон, кларитромицин может ингибировать фермент CYP3A, что может привести к гипогликемии. Рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы.

Итраконазол. Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, в связи с чем кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. При применении итраконазола вместе с кларитромицином пациенты должны находиться под пристальным наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.

Саквинавир. Применение кларитромицина (500 мг дважды в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг трижды в сутки), которые являются субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 177 % и Cmax на 187 % по сравнению с применением только саквинавира. При этом AUC и Cmax кларитромицина увеличивались примерно на 40 % по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в коррекции доз, если оба лекарственных средства применяют одновременно в течение ограниченного промежутка времени и в вышеуказанных дозах и лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при применении саквинавира в форме твёрдых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром и ритонавиром. Когда саквинавир применяют вместе с ритонавиром, необходимо учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин (см. выше).

Пероральные антикоагулянты. При совместном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьёзного кровотечения, значительного повышения показателя МНО (международное нормализованное соотношение) и протромбинового времени. Пока пациенты получают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо часто контролировать показатель МНО и протромбиновое время.

Пероральные антикоагулянты прямого действия (АПД). Пероральные АПД прямого действия дабигатран и эдоксабан являются субстратами для эффлюксного переносчика Р-гликопротеина (Pgp). Ривароксабан и апиксабан метаболизируются CYP3A4 и также являются субстратами Pgp.

Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия, таких как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, совместно с кларитромицином требует осторожности, особенно в отношении пациентов, которые имеют высокий риск возникновения кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Омепразол

Влияние омепразола на фармакокинетику других лекарственных средств

Всасывание. Сниженная кислотность желудка в период лечения омепразолом может увеличивать или уменьшать всасывание препаратов, абсорбция которых зависит от рН желудочного сока.

Кетоконазол, итраконазол, посаконазол, эрлотиниб. Как и при применении других препаратов, подавляющих кислотность желудка, всасывание, а следовательно, и клиническая эффективность таких лекарственных средств, как посаконазол, эрлотиниб, кетоконазол, итраконазол, в период применения омепразола может снижаться. Следует избегать одновременного применения омепразола с посаконазолом и эрлотинибом.

Дигоксин. Одновременное лечение омепразолом (20 мг в сутки) и дигоксином увеличивает биодоступность дигоксина на 10 %. Редко регистрировались случаи токсичности, вызванной применением дигоксина. Однако следует соблюдать осторожность при назначении высоких доз омепразола пациентам пожилого возраста. Необходимо усилить терапевтический лекарственный мониторинг дигоксина.

Клопидогрель. В отношении одновременного применения клопидогреля и омепразола имеются противоречивые данные о снижении концентрации активного метаболита клопидогреля и клинических аспектах этого фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия в отношении основных сердечно-сосудистых патологий. Поэтому следует избегать одновременного применения омепразола и клопидогреля. При одновременном применении средняя агрегация тромбоцитов снижается на 47 % (через 24 часа) и на 30 % (на 5-й день).

Метронидазол, амоксициллин. Взаимодействие с метронидазолом и амоксициллином не установлено. Эти антибактериальные препараты применяют в комбинации с омепразолом для эрадикации H. pylori. Увеличение концентрации омепразола при одновременном применении с кларитромицином считается полезным взаимодействием во время эрадикации H. pylori.

Взаимодействие с безрецептурными препаратами (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, антациды) не имеет клинического значения.

Абсорбция омепразола может замедляться при употреблении пищи, поэтому препарат следует применять натощак.

Метаболизм. Омепразол подавляет CYP2C19 — основной фермент, метаболизирующий омепразол.

Таким образом, метаболизм сопутствующих препаратов, которые также метаболизируются CYP2C19, таких как диазепам, фенитоин, варфарин (R-варфарин) или другие антагонисты витамина К и цилостазол, может замедляться.

Мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови рекомендуется проводить в течение первых двух недель после начала лечения омепразолом; и в случае, если была коррекция дозы фенитоина, мониторинг и дальнейшую коррекцию дозы препарата необходимо проводить после окончания лечения омепразолом.

Рекомендован мониторинг МНО у пациентов, которые применяют варфарин или другие антагонисты витамина К; может потребоваться снижение дозы варфарина (или другого антагониста витамина К).

Одновременное применение 20 мг омепразола в сутки, однако, не изменяет время коагуляции у пациентов, которые длительно применяли варфарин.

Есть данные, что применение 40 мг омепразола повышает Сmax и AUC цилостазола на 18 % и 26 % соответственно, а одного из его активных метаболитов — на 29 % и 69 % соответственно.

Омепразол частично метаболизируется также CYP3A4, но не подавляет этот фермент.

Таким образом, омепразол не влияет на метаболизм препаратов, которые метаболизируются CYP3A4, таких как циклоспорин, лидокаин, хинидин, эстрадиол, эритромицин и будесонид.

Омепразол в дозе 20–40 мг в сутки не влияет существенно на другие ферменты CYP.

Неизвестный механизм взаимодействия

Такролимус. Есть данные, что одновременное применение омепразола повышает уровень такролимуса в сыворотке крови. Необходимо проводить усиленный мониторинг уровня такролимуса, а также функции почек (клиренс креатинина) и при необходимости — скорректировать дозирование такролимуса.

Метотрексат. Есть данные о повышении уровня метотрексата у некоторых пациентов при одновременном приёме с ингибиторами протонной помпы. В случае необходимости применения метотрексата в высоких дозах следует рассмотреть вопрос о временном отмене омепразола.

Атазанавир и нелфинавир. Отмечалось, что омепразол взаимодействует с некоторыми антиретровирусными средствами. Клиническая значимость и механизм такого взаимодействия не всегда известны. Повышение рН желудочного сока в течение применения омепразола может изменять всасывание антиретровирусных препаратов. Другой механизм взаимодействия возможен через CYP 2C19. В случае применения некоторых антиретровирусных средств, таких как атазанавир и нелфинавир, отмечаются сниженные уровни последних в сыворотке крови при одновременном применении с омепразолом. Поэтому параллельное применение омепразола и таких препаратов, как атазанавир и нелфинавир, противопоказано.

Саквинавир

В результате одновременного приёма омепразола с саквинавиром/ритонавиром концентрации саквинавира в плазме крови увеличивались приблизительно до 70 %, что ассоциировалось с хорошей переносимостью у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Влияние других препаратов на фармакокинетику омепразола

Ингибиторы CYP2C19 и CYP3A4. Поскольку омепразол метаболизируется CYP2C19 и CYP3A4, препараты, подавляющие CYP2C19, CYP3A4 или оба фермента (такие как кларитромицин и вориконазол), могут вызывать рост уровней омепразола в сыворотке крови путём замедления его метаболизма. Одновременное применение вориконазола может приводить к более чем двукратному росту концентрации омепразола. Поскольку большие дозы омепразола переносятся хорошо, коррекция его дозы не требуется в течение временного одновременного применения. Однако следует рассмотреть вопрос о коррекции дозы для пациентов с тяжёлой печеночной недостаточностью и в случае, если показано длительное лечение.

Индукторы CYP2C19, CYP3A4. Препараты, индуцирующие CYP2C19, CYP3A4 или оба фермента (такие как рифампицин, зверобой), могут вызывать снижение уровней омепразола в сыворотке крови путём ускорения его метаболизма.

Особенности применения.

Амоксициллин

Гиперчувствительность. Перед началом терапии амоксициллином необходимо убедиться в отсутствии в анамнезе у пациента реакций гиперчувствительности к пенициллинам, цефалоспоринам или другим бета-лактамным антибактериальным препаратам.

Может существовать перекрестная гиперчувствительность и перекрестная резистентность (10–15 %) между пенициллинами и цефалоспоринами.

Серьезные, а иногда и летальные случаи гиперчувствительности (включая анафилактическую реакцию и тяжелые кожные реакции) наблюдались у пациентов, получавших пенициллиновую терапию. Реакции гиперчувствительности также могут прогрессировать до синдрома Куниса — серьезной аллергической реакции, которая может привести к инфаркту миокарда (см. раздел «Побочные реакции»). Такие реакции чаще возникают у пациентов с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе и у пациентов с атопией. Лечение препаратом необходимо прекратить и заменить другим соответствующим лечением. Может потребоваться симптоматическая терапия анафилактической реакции, например немедленное введение адреналина, стероидов (внутривенно) и неотложная терапия дыхательной недостаточности.

Сообщалось о синдроме медикаментозного энтероколита (СМЭ), преимущественно у детей, получавших амоксициллин (см. раздел «Побочные реакции»). СМЭ — аллергическая реакция, основным симптомом которой является продолжительная рвота (через 1–4 часа после приема амоксициллина) при отсутствии аллергических кожных или респираторных симптомов. Дополнительные симптомы могут включать боль в животе, диарею, гипотензию или лейкоцитоз с нейтрофильозом. Были тяжелые случаи, в том числе с прогрессированием до шока.

Пациентам с тяжелыми расстройствами желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися диареей и рвотой, не следует применять препарат из-за риска снижения всасывания.

Почечная недостаточность. У пациентов с нарушением функции почек выведение амоксициллина замедляется, поэтому в зависимости от степени нарушения следует либо прекратить лечение амоксициллином, либо уменьшить общую суточную дозу препарата.

Рост количества нечувствительных микроорганизмов. Длительное применение иногда может привести к избыточному росту микрофлоры, нечувствительной к препарату. Сообщалось о развитии антибиотик-ассоциированного колита, тяжесть которого может варьировать от легкой до угрожающей жизни, при применении почти всех антибактериальных препаратов.

При возникновении тяжелой диареи, характерной для псевдомембранозного колита (в большинстве случаев вызванного Clostridium difficile), рекомендуется прекратить применение препарата, обратиться к врачу и начать соответствующее лечение. Применение средств, угнетающих перистальтику, противопоказано в такой ситуации.

Длительная терапия. При лечении в течение длительного времени рекомендуется периодически оценивать функции систем организма, включая почечную, печеночную и гемопоэтическую системы. Сообщалось о повышении уровней печеночных ферментов и случаях изменения показателей крови.

Кристаллурия. У пациентов со сниженным выделением мочи очень редко наблюдалась кристаллурия (включая острое поражение почек), преимущественно при парентеральном лечении. При применении высоких доз препарата необходимо употреблять достаточное количество жидкости для профилактики кристаллурии, которая может быть вызвана амоксициллином. Высокая концентрация амоксициллина в моче может привести к выпадению осадка препарата в мочевом катетере, поэтому его следует визуально проверять через определенные интервалы времени.

Кожные реакции. Появление в начале лечения генерализованной эритемы с лихорадкой, ассоциированной с пустулами, может свидетельствовать о развитии острого генерализованного экзематозного пустулеза, требующего отмены терапии амоксициллином.

Амоксициллин не рекомендуется применять для лечения пациентов с вирусными инфекциями, острым лимфолейкозом или инфекционным мононуклеозом из-за повышенного риска эритематозных высыпаний на коже. Следует избегать применения амоксициллина при подозрении на инфекционный мононуклеоз, поскольку появление кореподобной сыпи в этом случае может ассоциироваться с гиперчувствительностью к амоксициллину.

Судороги. Судороги могут возникать у пациентов с нарушением функции почек, а также у тех, кто получает высокие дозы препарата или имеет склонность к судорогам (например, наличие в анамнезе судорог, лечимой эпилепсии, менингита).

Антикоагулянты. Очень редко сообщалось о удлинении протромбинового времени у пациентов, принимавших амоксициллин. При одновременном назначении препарата с антикоагулянтами следует осуществлять соответствующий контроль и корректировать дозу последних, если необходимо.

Влияние на диагностические тесты. Повышенный уровень амоксициллина в сыворотке крови и моче может повлиять на некоторые лабораторные исследования. Из-за высоких концентраций амоксициллина в моче возможны ложноположительные результаты общих химических анализов. Рекомендуется при тестировании на наличие глюкозы в моче во время лечения амоксициллином использовать ферментативные методы глюкозооксидазы. Наличие амоксициллина может искажать результаты анализа эстриола у беременных женщин.

Кларитромицин

Длительное или повторное применение антибиотиков может привести к избыточному росту нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.

Препарат выводится печенью и почками. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушением функции печени, с умеренной или тяжелой степенью нарушения функции почек. С осторожностью следует применять препарат пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышение уровня печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Эти нарушения функции печени могут быть тяжелыми и обычно обратимы. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности со смертельным исходом, которая в основном была ассоциирована с тяжелыми основными заболеваниями и/или сопутствующей медикаментозной терапией. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при появлении таких признаков и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.

О развитии диареи от легкой степени тяжести до псевдомембранозного колита со смертельным исходом, вызванного Clostridium difficile, сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, включая кларитромицин. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной C. difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной C. difficile, сообщалось даже через 2 месяца после применения антибактериальных препаратов. Сообщалось об усилении симптомов миастении гравис у пациентов, принимавших кларитромицин.

Колхицин. Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (включая со смертельным исходом) при совместном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пожилых пациентов, в том числе на фоне почечной недостаточности. Если одновременное применение колхицина и кларитромицина необходимо, необходимо наблюдать за состоянием пациентов для выявления возможных клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина следует уменьшить для всех пациентов, получающих одновременно колхицин и кларитромицин. Совместное применение кларитромицина с колхицином пациентам с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано.

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, внутривенный мидазолам.

Пероральные антикоагулянты. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с пероральными антикоагулянтами прямого действия, такими как дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, особенно у пациентов с высоким риском кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сердечно-сосудистые осложнения. Удлинение сердечной реполяризации и интервала QT, свидетельствующее о риске развития сердечной аритмии и torsades de pointes, наблюдалось при лечении макролидами, включая кларитромицин (см. раздел «Побочные реакции»). В связи с риском желудочковых аритмий (включая torsades de pointes) кларитромицин следует с осторожностью применять следующим группам пациентов:

• Пациентам с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, нарушениями проводимости или клинически значимой брадикардией (<50 уд/мин).
• Пациентам с нарушениями электролитного баланса, такими как гипомагниемия. Кларитромицин нельзя применять пациентам с гипокалиемией.
• Пациентам, одновременно принимающим другие препараты, ассоциированные с удлинением интервала QT.

Одновременное применение кларитромицина с астемизолом, цизапридом, пимозидом и терфенадином противопоказано.

Кларитромицин нельзя применять пациентам с врожденным или приобретенным удлинением интервала QT или с желудочковой аритмией в анамнезе.

Эпидемиологические исследования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий при применении макролидов не дали четких результатов. В ходе исследований выявлен небольшой краткосрочный риск развития аритмии, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с применением макролидов, включая кларитромицин. Эти результаты следует сопоставлять с преимуществами назначения кларитромицина.

Пневмония. Поскольку возможно существование резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения внебольничной пневмонии. При госпитальной пневмонии кларитромицин следует применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей от легкой до умеренной степени тяжести. Эти инфекции чаще всего вызываются микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, которые могут быть резистентны к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применить бета-лактамные антибиотики (например, аллергия), в качестве препаратов первого выбора можно применять другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей (например, инфекции, вызванные Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris, бешеное воспаление) и в ситуациях, когда невозможно применение пенициллинов.

При развитии тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, острый экзантематозный пустулез, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, медикаментозное высыпание, сопровождающееся эозинофилией и появлением системных симптомов (DRESS), болезнь Шенлейна — Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.

Кларитромицин следует применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента CYP3A4.

Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.

Применение любой антимикробной терапии, включая кларитромицин, для лечения инфекции Н. pylori может привести к возникновению микробной резистентности. У небольшого числа пациентов может развиться резистентность микроорганизмов Н. pylori к кларитромицину.

Омепразол

При наличии любого тревожного симптома (например, явное снижение массы тела, периодически повторяющаяся рвота, дисфагия, кровавая рвота или мелена), а также при подозрении или наличии язвы желудка необходимо исключить злокачественные процессы, поскольку лечение может уменьшить выраженность симптомов и задержать постановку диагноза.

Одновременное применение атазанавира с ингибиторами протонной помпы не рекомендуется. Если избежать комбинации атазанавира с ингибиторами протонной помпы невозможно, рекомендуется тщательный клинический мониторинг (например, вирусная нагрузка) в сочетании с увеличением дозы атазанавира до 400 мг с 100 мг ритонавира; доза омепразола не должна превышать 20 мг.

Омепразол, как и все лекарственные средства, подавляющие секрецию соляной кислоты желудочного сока, может уменьшить всасывание витамина В12 (цианокобаламина) вследствие гипо- или ахлоргидрии. Это следует учитывать пациентам с кахексией или факторами риска снижения всасывания витамина В12 при длительной терапии.

Омепразол является ингибитором CYP2C19. При начале или прекращении лечения омепразолом необходимо рассмотреть возможность взаимодействия с лекарственными средствами, метаболизирующимися с участием CYP2С19. Взаимодействие наблюдается между клопидогрелем и омепразолом. Клиническая значимость этого взаимодействия не определена. Поэтому необходимо избегать одновременного применения омепразола и клопидогреля.

Лечение ингибиторами протонной помпы несколько повышает риск развития желудочно-кишечных инфекций, вызванных Salmonella и Campylobacter.

Как и при любом длительном лечении, особенно если срок превышает 1 год, необходимо контролировать состояние пациента.

Данные о наличии причинно-следственной связи между приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП) и увеличением риска переломов, ассоциированных с остеопорозом, противоречивы. Поэтому пациентам с прогрессирующим остеопорозом и риском остеопоротического перелома рекомендован соответствующий клинический надзор.

Во время лечения антисекреторными препаратами концентрация гастрина в плазме крови увеличивается в результате снижения секреции соляной кислоты. Вследствие снижения секреции соляной кислоты увеличивается уровень хромогранина А (CgA). Повышение концентрации CgA может влиять на результаты исследований для выявления нейроэндокринных опухолей. Чтобы предотвратить такое влияние, необходимо прекратить прием ИПП за 5 дней до проведения определения уровня CgA. Если уровни CgA и гастрина не вернулись в диапазон эталонных значений после первоначальных измерений, измерения этих показателей следует повторить через 14 дней после прекращения лечения ИПП.

У пациентов, принимающих ИПП, включая омепразол, в течение не менее 3 месяцев, может развиться значительная гипомагниемия (в большинстве случаев гипомагниемия наблюдалась у пациентов, принимавших препарат около 1 года). Гипомагниемию можно заподозрить по таким серьезным проявлениям, как утомляемость, мышечные спазмы, судороги, делирий, головокружение, желудочковая аритмия. Однако следует учитывать, что в некоторых случаях проявления могут быть маскированными, что препятствует своевременному распознаванию такого осложнения. У большинства пациентов проявления гипомагниемии исчезают и состояние нормализуется после применения препаратов магния и отмены ИПП.

У пациентов, которым требуется длительное применение ИПП, и пациентов, одновременно принимающих дигоксин или другие лекарственные средства, которые могут вызвать гипомагниемию (например, диуретики), следует проверять уровень магния до начала лечения и периодически — во время лечения.

Применение ИПП иногда может вызывать появление подострого кожного красного волчанки. При появлении кожных проявлений, особенно на участках, подвергавшихся воздействию солнечного излучения, и если они сопровождаются артралгией, следует немедленно обратиться к врачу и рассмотреть возможность прекращения применения омепразола. Наличие в анамнезе случаев подострого кожного красного волчанки, развившегося после применения ИПП, повышает риск появления подострого кожного красного волчанки при применении других ИПП.

Нарушение функции почек

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) наблюдался у пациентов, принимавших омепразол. Он может возникнуть в любой момент терапии омепразолом (см. раздел «Побочные реакции»). Острый тубулоинтерстициальный нефрит может прогрессировать до почечной недостаточности.

При подозрении на ТИН следует прекратить применение омепразола и немедленно начать соответствующее лечение.

Лекарственное средство содержит краситель «Желтый закат» (Е 110), который может вызывать аллергические реакции.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Пилобакт Нео противопоказан в период беременности или кормления грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

При применении лекарственного средства следует воздерживаться от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

При управлении автотранспортом или работе с другими механизмами следует учитывать возможное возникновение побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, вертиго, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация.

Способ применения и дозы.

Пилобакт Нео является комбинированным набором, содержащим омепразол, кларитромицин и амоксициллин. Пилобакт Нео — тройная схема первой линии эрадикационной терапии H. pylori, рассчитанная на 7 дней лечения.

1 стрип, содержащий 2 капсулы омепразола, 2 таблетки кларитромицина и 2 таблетки амоксициллина, рассчитан на 1-й день лечения взрослых. Утром принимать 1 капсулу омепразола и по 1 таблетке кларитромицина и амоксициллина, вечером повторить приём указанных препаратов.

Общая продолжительность терапии составляет 7 дней.

Дети.

Противопоказан детям в возрасте до 16 лет.

Передозировка.

Омепразол

Имеются лишь ограниченные данные о случаях передозировки омепразола у человека, которая не приводила к развитию угрожающих жизни симптомов и не требовала специфической терапии.

Описаны отдельные случаи приёма однократной дозы 560 мг омепразола, а также применения однократной пероральной дозы до 2400 мг омепразола, то есть в 120 раз выше, чем обычная рекомендуемая доза.

Симптомы. Передозировка возникает при значительном превышении рекомендованной однократной дозы и сопровождается такими симптомами: тошнота, рвота, головокружение, абдоминальная боль, головная боль, диарея. Отдельные случаи передозировки сопровождались апатией, депрессией и спутанностью сознания. Все симптомы, связанные с передозировкой омепразола, носят обратимый характер, о серьёзных последствиях не сообщалось.

Лечение. Скорость выведения препарата из организма остаётся неизменной при повышении дозы, поэтому необходимости в специальном лечении при передозировке нет.

Специфического антидота нет. Значительная часть омепразола связывается с белками плазмы крови, поэтому гемодиализ неэффективен. Рекомендуется симптоматическое лечение.

Амоксициллин

Симптомы: тошнота, рвота, диарея; последствием рвоты и диареи может быть нарушение водно-электролитного баланса. Наблюдалась кристаллурия, обусловленная приёмом амоксициллина, которая в отдельных случаях приводила к почечной недостаточности (см. раздел «Особенности применения»).

Лечение: следует вызвать рвоту или провести промывание желудка, после чего принять активированный уголь и осмотический слабительный препарат. Необходимо поддерживать водный и электролитный баланс.

Амоксициллин не выводится с помощью гемодиализа. Специфический антидот неизвестен.

Кларитромицин

Симптомы. Имеются сообщения, указывающие на то, что передозировка кларитромицина может вызвать появление симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, который принял 8 граммов кларитромицина, развивались изменения психического состояния, параноидное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировку, следует лечить с помощью промывания желудка и симптоматической терапии.

Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, что гемодиализ или перитонеальный диализ существенно повлияют на содержание кларитромицина в сыворотке крови.

Побочные реакции.

Препараты, входящие в состав комбинированного набора, хорошо переносятся, а нежелательные реакции обычно имеют легкое течение и обратимы.

Критерии оценки частоты развития побочных реакций: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Амоксициллин

Наиболее часто сообщали о следующих побочных реакциях: диарея, тошнота и кожная сыпь.

Со стороны центральной и периферической нервной системы: очень редко — гиперкинезия, головокружение и судороги. Судороги могут отмечаться у пациентов с нарушением функции почек или у лиц, принимающих высокие дозы амоксициллина; частота неизвестна — асептический менингит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна — синдром Кунина.

Со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, тошнота, метеоризм, мягкий стул, зуд в области ануса; нечасто — рвота; очень редко — антибиотик-ассоциированный колит (включая псевдомембранозный и геморрагический колит), энантема (особенно на слизистой оболочке полости рта), сухость во рту, нарушение вкуса, кандидоз кишечника, окрашивание языка в черный цвет (данные побочные явления в основном не тяжелые и исчезают во время лечения или сразу после его завершения. Возникновению таких явлений можно предотвратить, если принимать амоксициллин во время еды); частота неизвестна — синдром медикаментозного энтероколита (СМЭК).

Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — гепатит, холестатическая желтуха, умеренное и кратковременное повышение концентрации печеночных ферментов [аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ)].

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — кожные высыпания, преимущественно в виде специфической макулопапулезной сыпи; нечасто — крапивница и зуд; очень редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллезный эксфолиативный дерматит и реакция на лекарственное средство, сопровождающаяся эозинофилией и системными симптомами (синдром DRESS), острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: очень редко — развитие интерстициального нефрита; частота неизвестна — кристаллурия (включая острую почечную недостаточность).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — обратимая лейкопения (включая тяжелую нейтропению или агранулоцитоз), обратимая тромбоцитопения и гемолитическая анемия, эозинофилия, панцитопения, миелосупрессия, гранулоцитопения, удлинение времени кровотечения и протромбинового времени.

Инфекции и инвазии: часто — кандидоз кожи и слизистых оболочек; частота неизвестна — чрезмерное размножение микроорганизмов, нечувствительных к препарату.

Со стороны иммунной системы: очень редко — тяжелые аллергические реакции, включая анафилаксию, анафилактический шок и ангионевротический отек, сывороточную болезнь, аллергический васкулит, отек гортани; частота неизвестна — реакция Яриша — Герксгеймера. Внезапное появление крапивницы указывает на аллергическую реакцию на амоксициллин и требует немедленного прекращения терапии.

Кларитромицин

Наиболее частыми и распространенными побочными реакциями при лечении кларитромицином у взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и нарушение вкуса. Эти побочные реакции, как правило, незначительны и соответствуют известному профилю безопасности макролидных антибиотиков.

Со стороны центральной нервной системы: часто — дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль; нечасто — потеря сознания¹, дискинезия¹, нарушение вкуса, головокружение, сонливость, тремор; частота неизвестна — судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезия.

Со стороны психики: часто — бессонница; нечасто — тревожность, нервозность³; частота неизвестна — психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмары, мания.

Со стороны органов слуха и лабиринта: нечасто — вертиго, ухудшение слуха, звон в ушах; частота неизвестна — потеря слуха (обычно восстанавливалась после отмены терапии).

Со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, тошнота, боль в животе, диспепсия, рвота; нечасто — эзофагит¹, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь², гастрит, прокталгия², стоматит, глоссит, вздутие живота⁴, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; частота неизвестна — острый панкреатит, изменение окраски языка, изменение окраски зубов (изменение окраски зубов, как правило, устраняется путем профессиональной стоматологической чистки).

Со стороны гепатобилиарной системы: часто — отклонение от нормы функциональных тестов печени; нечасто — холестаз⁴, гепатит⁴, повышение уровня АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ); частота неизвестна — печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.

Со стороны кожи: часто — сыпь, гипергидроз; нечасто — буллезный дерматит¹, зуд, крапивница, макулопапулезные высыпания³; частота неизвестна — тяжелые кожные побочные реакции [например, острый генерализованный экзантематозный пустулез, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS)], акне, болезнь Шенлейна — Геноха, эритразма, болезнь линейного IgA.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто — мышечные спазмы³, костно-мышечная ригидность¹, миалгия²; частота неизвестна — рабдомиолиз^2**, миопатия.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — повышение уровня креатинина в крови¹, повышение уровня мочевины в крови¹; частота неизвестна — почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.

Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто — лейкопения, нейтропения⁴, тромбоцитемия³, эозинофилия⁴; частота неизвестна — агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: нечасто — анафилактоидные реакции¹, повышенная чувствительность; частота неизвестна — анафилактические реакции, ангионевротический отек.

Со стороны метаболизма: нечасто — анорексия, снижение аппетита; частота неизвестна — гипогликемия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — вазодилатация¹; нечасто — остановка сердца¹, фибрилляция предсердий¹, удлинение интервала QT, экстрасистолия¹, ощущение сердцебиения; частота неизвестна — пируэтная желудочковая тахикардия (torsades de pointes), желудочковая тахикардия, кровотечение, фибрилляция желудочков.

Со стороны дыхательной системы: нечасто — астма¹, носовое кровотечение², эмболия легочных сосудов¹.

Инфекции и инвазии: нечасто — целлюлит¹, кандидоз¹, гастроэнтерит², инфекция³, вагинальная инфекция; частота неизвестна — псевдомембранозный колит, брюшной тиф.

Общие нарушения: нечасто — недомогание⁴, лихорадка³, астения, боль в груди⁴, озноб⁴, повышенная утомляемость⁴.

Лабораторные исследования: нечасто — изменение соотношения альбумин/глобулин¹, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови⁴, повышение уровня лактатдегидрогеназы в крови⁴; частота неизвестна — повышение международного нормализованного отношения, удлинение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

* Частота неизвестна, поскольку о данных реакциях сообщалось добровольно и размер популяции пациентов не установлен. Не всегда можно точно определить их частоту или причинно-следственную связь с приемом препарата. Общий опыт применения кларитромицина составляет более 1 миллиарда пациенто-дней.

** В некоторых случаях рабдомиолиза кларитромицин назначался одновременно с другими лекарственными средствами, ассоциированными с рабдомиолизом (такими как статины, фибраты, колхицин или аллопуринол).

1,2,3,4 О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме: 1 — лиофилизата для приготовления раствора для инфузий, 2 — таблеток пролонгированного действия, 3 — суспензии, 4 — таблеток немедленного высвобождения.

Были очень редкие сообщения об увеите, преимущественно у пациентов, одновременно принимавших рифабутин. Большинство реакций были обратимыми.

Сообщалось о развитии токсичности колхицина (включая летальные исходы) при совместном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пожилых пациентов, в том числе на фоне почечной недостаточности.

Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут такими же, как и у взрослых.

Пациенты с нарушением иммунной системы.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией и других пациентов с нарушением иммунной системы, получавших высокие дозы кларитромицина дольше, чем рекомендовано для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, от симптомов основного или сопутствующих заболеваний.

У взрослых пациентов, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, нарушение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение уровней АЛТ и АСТ. Нечасто возникали одышка, бессонница и сухость во рту. У 2–3 % пациентов наблюдалось значительное повышение уровней АЛТ и АСТ и значительное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У нескольких пациентов наблюдалось повышение уровня мочевины в крови.

Омепразол

Наиболее частыми побочными реакциями являются головная боль, абдоминальная боль, запор, диарея, метеоризм и тошнота/рвота. Ни одно из этих явлений не было признано дозозависимым.

Со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль; головокружение, парестезии, сонливость, бессонница, вертиго, утомляемость, слабость, нарушение сна; в отдельных случаях — обратимая спутанность сознания, возбуждение, депрессия или галлюцинации, незначительная дезориентация, агрессия, раздражительность, нарушение зрения, преимущественно у тяжелобольных пациентов. Судороги могут отмечаться у пациентов с нарушением функции почек.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, тошнота, рвота, запор, абдоминальная боль, метеоризм; в отдельных случаях — сухость во рту, стоматит и кандидоз желудочно-кишечного тракта, микроскопический колит, полипы из фундальных желез (доброкачественные).

Со стороны гепатобилиарной системы: редко — повышение уровня ферментов печени; в отдельных случаях — энцефалопатия при тяжелых заболеваниях печени, гепатит, сопровождающийся или не сопровождающийся желтухой, печеночная недостаточность.

Эндокринные расстройства: в отдельных случаях — гинекомастия.

Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и панцитопения.

Расстройства питания и обмена веществ: гипонатриемия, гипомагниемия. Тяжелая гипомагниемия может привести к гипокальциемии; гипомагниемия также может вызвать гипокалиемию.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: высыпания, зуд, крапивница, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, алопеция, фоточувствительность, дерматит, гиперемия, токсический эпидермальный некролиз, подострый кожный красный волчанка.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: симптомы артрита и миалгии, мышечная слабость, боль в суставах и мышцах, артралгия, перелом бедра, запястья или позвоночника.

Другие: редко — общая слабость, реакции повышенной чувствительности, включая анафилактическую реакцию, уртикарные высыпания, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, тубулоинтерстициальный нефрит (с возможным прогрессированием до почечной недостаточности), анафилактический шок; в отдельных случаях — повышенное потоотделение, периферические отеки, нечеткость зрения, нарушение вкусовых ощущений, снижение концентрации натрия в крови, импотенция, недомогание.

Профиль побочных явлений, наблюдавшихся у детей, совпадает с профилем у взрослых как при кратковременной, так и при длительной терапии. Нет данных о длительных или отдаленных эффектах лечения омепразолом на половое созревание и рост.

Сообщения о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют большое значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С, в недоступном для детей месте.

Упаковка.

1 стрип содержит: 2 таблетки амоксициллина, 2 таблетки кларитромицина и 2 капсулы омепразола;

7 стрипов в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Сан Фармасьютикал Индастриз Лимитед / Sun Pharmaceutical Industries Limited.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Индастриал Ареа 3, Девас – 455001, Индия / Industrial Area 3, Dewas, 455001, India.