Нитроминт®

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА НИТРОМИНТ® (NITROMINT®)

Состав:

действующее вещество: нитроглицерин;

1 баллон содержит 1 % раствор нитроглицерина в этаноле 8 г, что соответствует нитроглицерину 0,08 г;

1 доза содержит 0,4 мг нитроглицерина;

вспомогательные вещества: пропиленгликоль.

Лекарственная форма. Сублингвальный спрей.

Основные физико-химические свойства: бесцветный или почти бесцветный раствор, не содержит посторонних частиц.

Фармакотерапевтическая группа. Периферический вазодилататор. Антиангинальное средство.

Код АТХ C01D A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Нитроглицерин — соединение органических нитратов, которое оказывает дилатирующее действие на артерии и вены.

Посткапиллярные отделы периферических сосудов, крупные артерии и особенно участки коронарных сосудов, которые ещё сохраняют реактивность, более чувствительны к нитроглицерину, чем резистентные (прекапиллярные) сосуды.

Расслабление гладких мышц сосудистой стенки вызывает расширение сосудов, что приводит к уменьшению венозного притока крови к сердцу (преднагрузка) и сопротивления сосудов большого круга кровообращения (постнагрузка). Это снижает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. При этом улучшается кровоснабжение наиболее уязвимых к ишемии субэндокардиальных слоёв стенок, а также региональная подвижность стенок и ударный объём сердца. Расширение крупных артерий, расположенных около сердца, уменьшает системное и лёгочное сосудистое сопротивление.

Нитроглицерин также оказывает миорелаксирующее действие на гладкие мышцы бронхов, желчевыводящих и мочевыводящих путей, желчного пузыря, толстого и тонкого кишечника, сфинктеров.

Предполагается, что нитроглицерин оказывает эти эффекты благодаря связыванию с так называемыми нитратными рецепторами, расположенными на мембране клеток гладких мышц. В гладких мышцах нитроглицерин подвергается ферментативному превращению с образованием оксида азота (NO), который стимулирует растворимую гуанилатциклазу, ответственную за образование циклического гуанозин-3'5'-монофосфата (цГМФ), вызывающего расслабление гладких мышц.

Фармакокинетика.

При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается из полости рта и поступает непосредственно в системный кровоток (первый проход через печень исключается). Биодоступность имеет существенные меж- и внутрииндивидуальные различия и в среднем составляет около 39 %. Начало действия нитроглицерина наступает очень быстро; эффект развивается в течение 1–1,5 мин и продолжается до 30 мин. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 4 мин. При сублингвальном применении период полувыведения нитроглицерина составляет почти 2,5–4,4 мин. Нитроглицерин, попавший в кровоток, связывается с эритроцитами и накапливается в стенках сосудов. Связывание с белками плазмы крови — почти 60 %. Основной путь выведения — с мочой в виде метаболитов; менее 1 % применённой дозы выводится в неизменённом виде.

Клинические характеристики.

Показания.

• Лечение приступов стенокардии.
• Профилактика приступов стенокардии; физическая нагрузка или эмоциональный стресс, которые могут вызвать приступы стенокардии.
• Адъювантная терапия в случаях, требующих неотложной помощи, при острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма).
• Снижение давления при остром инфаркте миокарда.
• Профилактика спазмов коронарных сосудов, вызванных зондированием сердца, во время коронарографии.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к активному веществу, другим производным нитратов или к любому компоненту препарата.
• Острая сосудистая недостаточность (шок, коллапс).
• Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (АД) ниже 100 мм рт. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.).
• Кардиогенный шок.
• Острый инфаркт миокарда с низким давлением наполнения.
• Левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения.
• Стенокардия, вызванная гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.
• Констриктивный перикардит.
• Тампонада полости перикарда.
• Аортальный и митральный стеноз.
• Церебральная ишемия.
• Закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением.
• Брадикардия (менее 50 уд/мин).
• Вследствие влияния Нитроминта**®** на метаболический процесс оксида азота/циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), ингибиторы фосфодиэстеразы (например, силденафил, варденафил, тадалафил) могут потенцировать антигипертензивные эффекты нитратов, поэтому их совместное применение со соединениями, образующими оксид азота, и нитратами противопоказано.
• Любое состояние, сопровождающееся повышением внутричерепного давления (кровоизлияние в мозг и черепно-мозговая травма).
• Первичная легочная гипертензия (поскольку гиперемия гиповентилируемой альвеолярной области может привести к гипоксии). Особый риск имеют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, склонные к ортостатическим нарушениям кровообращения.
• Тяжелая анемия.
• Совместное применение с риоцигватом и стимуляторами растворимой гуанилатциклазы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия.

Противопоказано назначать Нитроминт® одновременно с ингибиторами цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5, применяемыми для лечения нарушений эрекции (например, силденафилом, варденафилом, тадалафилом), поскольку возможно усиление антигипертензивного эффекта Нитроминта®.

Нитроминт® необходимо применять с осторожностью одновременно с:

• другими вазодилататорами и гипотензивными препаратами (бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов); нейролептиками, трициклическими антидепрессантами (возможно усиление антигипертензивного эффекта нитроглицерина);
• дигидроэрготамином (уровень в сыворотке крови и эффект дигидроэрготамина увеличиваются);
• гепарином (снижение эффекта гепарина).

Пациенты, ранее получавшие нитраты (например, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат), могут требовать более высоких доз нитроглицерина.

Нитроминт® можно применять одновременно с другими препаратами, содержащими нитраты, но следует соблюдать осторожность, чтобы избежать передозировки. Сублингвальные таблетки нитроглицерина не следует применять в качестве вспомогательной терапии к Нитроминту® для лечения приступов стенокардии.

Фенобарбитал активирует метаболизм нитратов в печени. Альфа-адреномиметики, гистамин, пептидин, кортикостероиды, стимуляторы центральной нервной системы (ЦНС), яд пчёл, змей, солнечные лучи снижают антиангинальный эффект нитроглицерина. Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в крови, барбитураты ускоряют его метаболизм. Доноры сульфгидрильных групп (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол) восстанавливают сниженную чувствительность к нитроглицерину.

Употребление алкогольных напитков во время применения препарата строго запрещено.

N-ацетилцистеин может потенцировать сосудорасширяющий эффект нитроглицерина.

Дигидроэрготамин (может повыситься концентрация дигидроэрготамина в сыворотке крови и усилиться его сосудосуживающий эффект, что может снизить эффект нитроглицерина). Это требует особого внимания у пациентов с ишемической болезнью сердца, поскольку совместное применение дигидроэрготамина и нитроглицерина может привести к сужению коронарных сосудов.

Нестероидные противовоспалительные средства, кроме ацетилсалициловой кислоты, могут уменьшать терапевтическое действие нитроглицерина.

Параллельное введение нитроглицерина с амифостином и ацетилсалициловой кислотой может повысить артериальное давление и снизить эффект нитроглицерина.

Необходимо учитывать возможность толерантности к эффектам нитроглицерина при его применении вместе с препаратами нитратов длительного действия.

Применение нитроглицерина с риоцигватом и стимуляторами растворимой гуанилатциклазы может вызвать гипотензию.

Особенности применения.

Следует соблюдать особую осторожность и проводить тщательный медицинский контроль у пациентов, склонных к постуральной гипотензии, и у больных с повышенным внутричерепным давлением.

С осторожностью назначать препарат пациентам с мигренью.

Индивидуальная чувствительность пациентов к нитратам может сильно варьировать, поэтому это всегда необходимо учитывать при подборе дозы препарата.

Увеличение дозы может привести к развитию толерантности.

Употребление алкогольных напитков в период применения препарата строго запрещено.

Нитроглицерин усиливает выведение катехоламинов и ванилин-миндальной кислоты с мочой.

Препарат содержит 79,2 об. % этанола (спирта). Каждая доза спрея содержит 0,0396 г спирта. Его применение может быть опасным при заболеваниях печени, алкоголизме, эпилепсии, травмах головного мозга и других заболеваниях ЦНС, а также для беременных и детей. Нитроглицерин может изменять или усиливать действие других препаратов.

Препарат содержит пропиленгликоль и может вызывать раздражение слизистой оболочки.

Необходимо с осторожностью, учитывая соотношение риска и пользы, применять препарат при: первичной лёгочной гипертензии (с гиперемией альвеолярных участков со сниженной вентиляцией, что может привести к гипоксии); неконтролируемой гиповолемии; сердечной недостаточности при нормальном или низком давлении в лёгочной артерии; токсическом отёке лёгких; тяжёлой анемии; гипертиреозе; нарушении мозгового кровообращения; тяжёлой почечной недостаточности (риск развития метгемоглобинемии). Пациенты с поражением коронарных сосудов особенно подвержены риску в этом отношении.

Следует с осторожностью применять пациентам с выраженным церебральным атеросклерозом, пожилым пациентам, больным с аортальным или митральным стенозом.

Во время лечения противопоказаны посещения бани, сауны, приём горячего душа.

Нитроглицерин следует применять с осторожностью у пациентов с тяжёлой гипотензией (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.) и у пациентов с кардиогенным шоком, за исключением случаев, когда достаточно высокое давление при левожелудочковой недостаточности обеспечивается интрааортальным баллонным насосом или положительными инотропными препаратами.

Нитроглицерин следует применять с осторожностью у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, поскольку симптомы этих заболеваний могут быть вызваны гипотензией.

Артериальная гипотензия с брадикардией может возникать у пациентов с инфарктом миокарда; это явление считается рефлекторно опосредованным.

Особая осторожность необходима, если нитроглицерин назначают пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени или почек, гипотиреозом, митральным пролапсом, переохлаждением, при недоедании, а также при недавнем инфаркте миокарда в анамнезе.

При инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности лечение нитроглицерином следует проводить осторожно, под строгим медицинским наблюдением и/или с гемодинамическим мониторингом.

Осторожность необходима при лечении пациентов с артериальной гипоксией вследствие тяжёлой анемии (включая индуцированные формы дефицита G6PD), поскольку у таких больных биотрансформация глицерилтринитрата снижается.

Пациенты со стенокардией, инфарктом миокарда или церебральной ишемией часто страдают от нарушений нижних дыхательных путей (особенно альвеолярной гипоксии). Необходима осторожность при применении у пациентов с гипоксемией и нарушением вентиляции/перфузии вследствие заболеваний лёгких. У пациентов с альвеолярной гиповентиляцией в лёгких происходит вазоконстрикция, чтобы перераспределить перфузию от участков альвеолярной гипоксии к лучше вентилируемым участкам лёгких (механизм Эйлера–Лилльстранда).

Как мощный вазодилататор, глицерилтринитрат может нарушить эту защитную вазоконстрикцию и, таким образом, привести к увеличению перфузии слабо вентилируемых участков, усилению дисбаланса вентиляции/перфузии и дальнейшему снижению парциального артериального давления кислорода.

Нитроглицерин может снижать уровень кислорода в крови у пациентов с заболеваниями лёгких или лёгочным сердцем.

Если симптомы стенокардии не исчезают после применения трёх доз, пациенту следует вызвать неотложную помощь.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность.

Применение препарата в период беременности возможно только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребёнка.

Кормление грудью.

Неизвестно, выделяются ли метаболиты нитроглицерина в грудное молоко.

Поэтому перед назначением лечения нитроглицерином необходимо взвесить пользу и риск для матери и ребёнка, и если риск превышает пользу, следует воздержаться от кормления грудью.

Фертильность.

Исследования на животных не свидетельствуют о вредном влиянии нитроглицерина на фертильность. Однако данные о исследованиях у человека отсутствуют.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

В начале лечения — в течение периода, который определяется индивидуально — запрещается управлять автотранспортом или работать со сложными механизмами. Позже ограничения могут быть сокращены в зависимости от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Глицерилтринитрат, особенно в начале лечения или при подборе дозы, может ухудшать скорость реакции или, в редких случаях, может вызывать ортостатическую гипотензию и головокружение (а также, в исключительных случаях, может возникать синкопе после передозировки). Пациенты, у которых возникают эти эффекты, должны воздерживаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Лечение приступов стенокардии.

При приступе стенокардии необходимо ввести 1 дозу (1 распыление = 400 микрограммам) под язык.

Если симптомы не исчезают, введение дозы можно повторить с интервалом 5 минут, но не вводить более 3 доз.

Если после этого приступ не прекратился, необходимо немедленно обратиться к врачу. Пациент должен находиться в положении сидя, чтобы предотвратить возникновение симптомов постуральной гипотензии.

Профилактика приступов стенокардии.

Для предотвращения приступов стенокардии при физической нагрузке или в других прогнозируемых ситуациях рекомендуется 1 доза (1 распыление) (400 микрограммов) под язык незадолго до ожидаемой нагрузки.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма).

При лечении пациентов без гипотензии с острой левожелудочковой недостаточностью (т.е. артериальное систолическое давление > 100 мм рт.ст.) применяют 400 мкг нитроглицерина, т.е. 1 дозу (распыление) сублингвально и повторяют введение через 5–10 минут. Общее количество распылений не должно превышать более трёх доз при тщательном контроле клинического состояния пациента, включая артериальное давление. В дальнейшем пациента можно перевести на внутривенную терапию или на другой вазодилататор в зависимости от клинического состояния.

Перед коронарографией: с целью профилактики спазмов коронарных сосудов рекомендуется доза 1–2 распыления (0,4–0,8 мг).

Снижение артериального давления при остром инфаркте миокарда.

Рекомендуемая доза составляет 0,4–1,2 мг, т.е. 1–3 распыления при контроле кровообращения (артериальное систолическое давление должно превышать 100 мм рт.ст.).

Согласно имеющейся информации, коррекция дозы у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью не требуется.

Пациенты пожилого возраста.

Гипотензия и головокружение могут быть особой проблемой при применении нитратов у пациентов пожилого возраста. Пациентам рекомендуется сидеть во время приема сублингвального спрея.

Способ введения.

Баллон следует держать в вертикальном положении.

Перед применением препарата не нужно взбалтывать баллон.

Перед первым использованием дозатор баллона необходимо заполнить. Для этого нужно снять защитный колпачок и несколько раз нажать на дозатор, пока не появится спрей. Если баллон долгое время не использовался, процесс заполнения следует повторить.

При применении спрея Нитроминт® дозирующий клапан необходимо держать в вертикальном положении как можно ближе к рту, а дозу препарата следует распылять под язык.

Спрей нельзя вдыхать, поэтому во время распыления препарата следует задержать дыхание.

После каждого распыления рот следует закрыть.

Во время применения пациент должен сидеть прямо.

Местоположение отверстия дозатора легко определяется на ощупь, что помогает применению препарата ночью.

Дети.

Опыт применения препарата в педиатрической практике отсутствует, поэтому препарат не применяют детям (в возрасте до 18 лет).

Передозировка.

Передозировка препарата может усиливать известные побочные реакции (головная боль, выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, головокружение, приливы, рвота, диарея). При применении очень высоких доз возможно повышение внутричерепного давления с церебральными симптомами, метгемоглобинемия, цианоз, диспноэ и тахипноэ. Также сообщалось о дополнительных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как колики и понос.

Лечение передозировки.

При передозировке необходимо оценить клиническое состояние пациента, включая жизненные показатели и психическое состояние, а также поддерживать сердечно-сосудистую и дыхательную системы. При незначительной гипотонии может быть достаточно принять положение лёжа с приподнятыми ногами.

При тяжёлой передозировке необходимо принять меры, которые применяют при интоксикации и шоке (введение жидкости, норэпинефрина и/или допамина). Применение эпинефрина (адреналина) противопоказано.

При развитии метгемоглобинемии показаны следующие антидоты и меры:

1. Витамин С: 1 г внутрь в виде таблеток или 1 г внутривенно в виде раствора соли натрия аскорбиновой кислоты.
2. Метиленовый синий: 1–2 мг/кг массы тела 1 % раствора внутривенно в течение 5 минут, если у пациента нет дефицита G-6-PD.
3. Толуидиновый синий: в начальной дозе 2–4 мг/кг внутривенно, затем 2 мг/кг повторно.
4. Кислородотерапия, гемодиализ, переливание крови.

Побочные реакции.

Со стороны крови и лимфатической системы: метгемоглобинемия.

Психические нарушения: могут возникать ощущения возбуждения, тревоги, беспокойства.

Со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, синкопе, церебральная ишемия, нечеткость зрения, психотические реакции, заторможенность, дезориентация.

Со стороны сердечно-сосудистой системы.

Иногда первая доза, особенно повышенная начальная доза, может вызвать снижение артериального давления и/или постуральную гипотензию с выраженной тахикардией, головокружением или слабостью.

При чрезмерном снижении артериального давления лечение Нитроминтом® может усилить симптомы стенокардии (парадоксальная реакция на нитраты).

Иногда может развиться коллапс, сопровождающийся брадиаритмией и потерей сознания; ощущение жара; цианоз; бледность.

Со стороны дыхательной системы: нарушение дыхания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, сухость во рту, боль в животе, диарея, изжога, галитоз.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: покраснение, аллергические реакции кожи; реакции гиперчувствительности; экссудативный дерматит.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, включая кожную сыпь, зуд; анафилактический шок.

Общие нарушения: умеренное кратковременное ощущение жжения в горле; нарушение вкуса (металлический привкус во рту); головная боль; прогрессирующая гипотензия; приливы; сердцебиение; гипотермия; обострение глаукомы, астения. Эти симптомы являются преходящими и исчезают через несколько минут.

Срок годности. 3 года.

Препарат не следует применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С в местах, защищённых от света и источников теплового излучения. Хранить в недоступном для детей месте.

Огне- и взрывоопасно!

Препарат нельзя хранить или применять вблизи открытого огня.

Запрещается курить во время использования баллона.

Использованные пустые баллоны нельзя бросать в огонь.

Упаковка.

По 10 г (180 доз) раствора в виде спрея в алюминиевом баллоне с дозирующим устройством, с распыляющей головкой и защитным колпачком, в картонной коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

ЗАО Фармацевтический завод ЭГИС, Венгрия.

Место нахождения производителя и его адрес места осуществления деятельности.

9900 Керменд, ул. Матьяш кираю 65, Венгрия.