Nitromint®

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO NÍTROMINT® (NITROMINT®)

Composición:

Principio activo: nitroglicerina;

1 frasco contiene 8 g de solución al 1 % de nitroglicerina en etanol, lo que equivale a 0,08 g de nitroglicerina;

1 dosis contiene 0,4 mg de nitroglicerina;

Excipientes: propilenglicol.

Forma farmacéutica. Aerosol sublingual.

Características físico-químicas principales: solución incolora o casi incolora, sin partículas extrañas.

Grupo farmacoterapéutico. Vasodilatador periférico. Agente antianginoso.

Código ATC C01DA02.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinámica.

La nitroglicerina es un compuesto de nitratos orgánicos que ejerce un efecto dilatador sobre las arterias y venas.

Las estructuras postcapilares de los vasos periféricos, las grandes arterias y especialmente los segmentos de los vasos coronarios que aún conservan reactividad, son más sensibles a la nitroglicerina que los vasos resistentes (precapilares).

La relajación del músculo liso de la pared vascular provoca una vasodilatación que disminuye el retorno venoso al corazón (precarga) y la resistencia vascular sistémica (poscarga). Esto reduce el trabajo cardíaco y la demanda de oxígeno del miocardio. A su vez, mejora el aporte sanguíneo a las capas subendocárdicas más vulnerables a la isquemia, así como la contractilidad regional de la pared y el volumen sistólico. La dilatación de las grandes arterias cercanas al corazón disminuye la resistencia vascular sistémica y pulmonar.

La nitroglicerina también ejerce un efecto miorrelajante sobre los músculos lisos de los bronquios, vías biliares y urinarias, vesícula biliar, intestino delgado y grueso, y esfínteres.

Se considera que la nitroglicerina produce estos efectos mediante la unión a los llamados receptores para nitratos presentes en la membrana celular del músculo liso. En el músculo liso, la nitroglicerina sufre una transformación enzimática que conduce a la formación de óxido nítrico (NO), el cual estimula a la guanilato ciclasa soluble, responsable de la formación del guanosín-3',5'-monofosfato cíclico (cGMP), que induce la relajación del músculo liso.

Farmacocinética.

Tras la administración sublingual, la nitroglicerina se absorbe rápidamente desde la cavidad oral y pasa directamente a la circulación sistémica (se evita el efecto de primer paso hepático). La biodisponibilidad presenta diferencias interindividuales e intraindividuales significativas y es, en promedio, de aproximadamente el 39 %. El inicio de acción de la nitroglicerina es muy rápido: el efecto se desarrolla en 1–1,5 minutos y dura aproximadamente 30 minutos. La concentración máxima en plasma se alcanza en unos 4 minutos. Tras la administración sublingual, el período de semivida de eliminación de la nitroglicerina es de aproximadamente 2,5–4,4 minutos. La nitroglicerina que entra en la circulación sanguínea se une a los eritrocitos y se acumula en las paredes vasculares. La unión a las proteínas plasmáticas es de casi el 60 %. La principal vía de eliminación es la renal, en forma de metabolitos; menos del 1 % de la dosis administrada se excreta sin cambios.

Características clínicas.

Indicaciones.

• Tratamiento de los ataques de angina de pecho.
• Prevención de los ataques de angina de pecho provocados por esfuerzo físico o estrés emocional.
• Terapia adyuvante en situaciones que requieran atención de urgencia en caso de insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca).
• Reducción de la presión en el infarto agudo de miocardio.
• Prevención de espasmos de las arterias coronarias provocados por cateterismo cardíaco durante la coronariografía.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad a la sustancia activa, a otros derivados de los nitratos o a cualquiera de los componentes del medicamento.
• Insuficiencia vascular aguda (choque, colapso).
• Hipotensión arterial (presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, presión arterial diastólica inferior a 60 mmHg).
• Choque cardiogénico.
• Infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado.
• Insuficiencia ventricular izquierda con baja presión de llenado.
• Angina de pecho causada por miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• Pericarditis constrictiva.
• Taponamiento de la cavidad pericárdica.
• Estenosis aórtica y mitral.
• Isquemia cerebral.
• Glaucoma de ángulo cerrado con alta presión intraocular.
• Bradicardia (menos de 50 latidos por minuto).
• Debido al efecto de Nitromint® sobre el proceso metabólico del óxido nítrico / guanosina monofosfato cíclico (cGMP), los inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil, vardenafil, tadalafil) pueden potenciar los efectos antihipertensivos de los nitratos; por lo tanto, su uso combinado con compuestos que generan óxido nítrico y con nitratos está contraindicado.
• Cualquier estado acompañado de aumento de la presión intracraneal (hemorragia cerebral y traumatismo craneoencefálico).
• Hipertensión pulmonar primaria (ya que la hiperemia en la región alveolar hipoventilada puede provocar hipoxia). Los pacientes con enfermedades cardiovasculares y tendencia a alteraciones ortostáticas de la circulación están especialmente en riesgo.
• Anemia grave.
• Uso concomitante con riociguat y estimuladores de la guanilato ciclasa soluble.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacción.

Está contraindicado administrar Nitromint® simultáneamente con inhibidores de la fosfodiesterasa específica para cGMP tipo 5, utilizados para tratar trastornos de la erección (por ejemplo, sildenafil, vardenafil, tadalafil), ya que podría aumentar el efecto antihipertensivo de Nitromint®.

Nitromint® debe administrarse con precaución junto con:

• otros vasodilatadores e hipotensores (betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio); neurolépticos, antidepresivos tricíclicos (posible aumento del efecto antihipertensivo de la nitroglicerina);
• dihidroergotamina (aumenta el nivel y el efecto de la dihidroergotamina en suero);
• heparina (disminución del efecto de la heparina).

Los pacientes que previamente han recibido nitratos (por ejemplo, dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida) pueden requerir dosis más altas de nitroglicerina.

Nitromint® puede administrarse junto con otros medicamentos que contienen nitratos, pero debe tenerse precaución para evitar sobredosis. No deben usarse tabletas sublinguales de nitroglicerina como terapia adicional a Nitromint® para el tratamiento de los ataques de angina de pecho.

El fenobarbital activa el metabolismo de los nitratos en el hígado. Las alfa-adrenérgicos, la histamina, la pituitrina, los corticosteroides, los estimulantes del sistema nervioso central (SNC), el veneno de abeja, de serpiente, y la exposición a la luz solar reducen el efecto antianginoso de la nitroglicerina. Los salicilatos aumentan el nivel de nitroglicerina en sangre, mientras que los barbitúricos aceleran su metabolismo. Los donadores de grupos sulfhidrilo (captopril, acetilcisteína, unithiol) restauran la sensibilidad reducida a la nitroglicerina.

El consumo de bebidas alcohólicas durante el uso del medicamento está estrictamente prohibido.

La N-acetilcisteína puede potenciar el efecto vasodilatador de la nitroglicerina.

La dihidroergotamina (puede aumentar la concentración de dihidroergotamina en suero y potenciar su efecto vasoconstrictor, lo que puede reducir el efecto de la nitroglicerina). Esto requiere especial atención en pacientes con enfermedad isquémica del corazón, ya que la administración conjunta de dihidroergotamina y nitroglicerina puede provocar vasoconstricción coronaria.

Los antiinflamatorios no esteroideos, excepto el ácido acetilsalicílico, pueden reducir la eficacia terapéutica de la nitroglicerina.

La administración simultánea de nitroglicerina con amifostina y ácido acetilsalicílico puede aumentar la presión arterial y reducir el efecto de la nitroglicerina.

Debe considerarse la posibilidad de tolerancia a los efectos de la nitroglicerina cuando se administra junto con nitratos de acción prolongada.

El uso de nitroglicerina con riociguat y estimuladores de la guanilato ciclasa soluble puede provocar hipotensión.

Características de aplicación.

Debe tenerse especial precaución y realizarse un control médico riguroso en pacientes con tendencia a la hipotensión postural y en aquellos con presión intracraneal aumentada.

El medicamento debe administrarse con precaución en pacientes con migraña.

La sensibilidad individual a los nitratos puede variar considerableemente, por lo que siempre debe tenerse en cuenta al ajustar la dosis del fármaco.

El aumento de la dosis puede provocar tolerancia.

Está estrictamente prohibido consumir bebidas alcohólicas durante el tratamiento con este medicamento.

La nitroglicerina aumenta la excreción urinaria de catecolaminas y ácido vanililmandélico.

El medicamento contiene un 79,2 % vol. de etanol (alcohol). Cada dosis del aerosol contiene 0,0396 g de alcohol. Su uso puede ser peligroso en casos de enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, traumatismo cerebral y otras enfermedades del sistema nervioso central, así como en mujeres embarazadas y niños. La nitroglicerina puede alterar o potenciar el efecto de otros medicamentos.

El medicamento contiene propilenglicol y puede provocar irritación de la mucosa.

Debe administrarse con precaución, considerando el riesgo y beneficio, en los siguientes casos: hipertensión pulmonar primaria (con hiperemia de áreas alveolares con ventilación reducida, lo que puede provocar hipoxia); hipovolemia no controlada; insuficiencia cardíaca con presión normal o baja en la arteria pulmonar; edema pulmonar tóxico; anemia grave; hipertiroidismo; alteraciones de la circulación cerebral; insuficiencia renal grave (riesgo de desarrollar metahemoglobinemia). Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias están especialmente expuestos a este riesgo.

Debe administrarse con precaución en pacientes con aterosclerosis cerebral marcada, pacientes de edad avanzada y aquellos con estenosis aórtica o mitral.

Durante el tratamiento está contraindicado visitar saunas, baños turcos o duchas calientes.

La nitroglicerina debe usarse con precaución en pacientes con hipotensión grave (presión sistólica arterial inferior a 90 mm Hg) y en pacientes con shock cardiogénico, excepto cuando la presión suficientemente alta en la insuficiencia ventricular izquierda se mantenga mediante un balón intraaórtico o con fármacos inotrópicos positivos.

La nitroglicerina debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedad cerebrovascular, ya que los síntomas de estas enfermedades pueden estar provocados por hipotensión.

La hipotensión arterial con bradicardia puede presentarse en pacientes con infarto de miocardio; este fenómeno se considera mediado por reflejo.

Es necesaria especial precaución cuando se administra nitroglicerina a pacientes con enfermedades hepáticas o renales graves, hipotiroidismo, prolapso mitral, hipotermia, desnutrición o con antecedentes recientes de infarto de miocardio.

En casos de infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda, el tratamiento con nitroglicerina debe realizarse con cuidado, bajo estricta supervisión médica y/o con monitorización hemodinámica.

Debe tenerse precaución al tratar pacientes con hipoxia arterial debida a anemia grave (incluyendo formas inducidas por déficit de G6PD), ya que en estos pacientes la biotransformación del trinitrato de glicerilo se reduce.

Los pacientes con angina de pecho, infarto de miocardio o isquemia cerebral suelen padecer anomalías en las vías respiratorias inferiores (especialmente hipoxia alveolar). Es necesaria precaución al usar este medicamento en pacientes con hipoxemia y alteraciones en la relación ventilación/perfusión debidas a enfermedades pulmonares. En pacientes con hipoventilación alveolar, en los pulmones se produce una vasoconstricción para desviar el flujo sanguíneo desde áreas con hipoxia alveolar hacia zonas mejor ventiladas (mecanismo de Euler-Liljestrand).

Como potente vasodilatador, el trinitrato de glicerilo puede alterar esta vasoconstricción protectora y, por tanto, provocar un aumento de la perfusión en áreas mal ventiladas, agravar el desequilibrio ventilación/perfusión y reducir aún más la presión parcial arterial de oxígeno.

La nitroglicerina puede disminuir los niveles de oxígeno en la sangre en pacientes con enfermedades pulmonares o con cor pulmonale.

Si los síntomas de angina no desaparecen tras la administración de tres dosis, el paciente debe recibir atención médica de urgencia.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo.

El uso de este medicamento durante el embarazo solo es posible si el beneficio esperado para la madre supera el riesgo potencial para el feto o el niño.

Lactancia.

No se sabe si los metabolitos de la nitroglicerina se excretan en la leche materna.

Por tanto, antes de iniciar el tratamiento con nitroglicerina, debe evaluarse cuidadosamente el beneficio y el riesgo para la madre y el niño, y si el riesgo supera el beneficio, debe suspenderse la lactancia.

Fertilidad.

Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales de la nitroglicerina sobre la fertilidad. Sin embargo, no existen datos de estudios en humanos.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Al inicio del tratamiento —durante un período que se determinará individualmente— está prohibido conducir vehículos o trabajar con maquinaria compleja. Posteriormente, estas restricciones podrán reducirse según la respuesta individual del paciente al medicamento.

El trinitrato de glicerilo, especialmente al comienzo del tratamiento o durante el ajuste de la dosis, puede disminuir la velocidad de reacción o, en casos raros, provocar hipotensión ortostática y mareo (y, excepcionalmente, síncope tras sobredosis). Los pacientes que experimenten estos efectos deben abstenerse de conducir vehículos o manejar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

Tratamiento de los ataques de angina de pecho.

Durante un ataque de angina de pecho, se debe administrar 1 dosis (1 pulverización = 400 microgramos) por vía sublingual.

Si los síntomas no desaparecen, la dosis puede repetirse a intervalos de 5 minutos, pero no se deben administrar más de 3 dosis.

Si tras ello el ataque no cesa, debe buscarse atención médica inmediata. El paciente debe permanecer sentado para prevenir la aparición de síntomas de hipotensión postural.

Prevención de los ataques de angina de pecho.

Para prevenir ataques de angina de pecho durante esfuerzo físico u otras situaciones previsibles, se recomienda administrar 1 dosis (1 pulverización) (400 microgramos) por vía sublingual poco antes del esfuerzo esperado.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca).

En el tratamiento de pacientes no hipotensores con insuficiencia ventricular izquierda aguda (es decir, presión arterial sistólica > 100 mmHg), se administra 400 mcg de nitroglicerina, es decir, 1 dosis (pulverización) sublingual, repitiéndose la administración cada 5-10 minutos. El número total de pulverizaciones no debe exceder de tres dosis, con control cuidadoso del estado clínico del paciente, incluida la presión arterial. Posteriormente, el paciente puede pasar a terapia intravenosa o a otro vasodilatador, según el estado clínico.

Antes de la coronariografía: para prevenir espasmos de los vasos coronarios, se recomienda una dosis de 1-2 pulverizaciones (0,4-0,8 mg).

Reducción de la presión arterial en el infarto agudo de miocardio.

La dosis recomendada es de 0,4-1,2 mg, es decir, 1-3 pulverizaciones, con control de la circulación (la presión arterial sistólica debe ser superior a 100 mmHg).

De acuerdo con la información disponible, no se requiere ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Pacientes de edad avanzada.

La hipotensión y el mareo pueden ser un problema particular al usar nitratos en pacientes de edad avanzada. Se recomienda a los pacientes sentarse durante la administración del spray sublingual.

Vía de administración.

El envase debe mantenerse en posición vertical.

No es necesario agitar el envase antes de usar el medicamento.

Antes del primer uso, el dosificador del envase debe prepararse. Para ello, retire la tapa protectora y presione varias veces sobre el dosificador hasta que aparezca el spray. Si el envase no se ha utilizado durante un período prolongado, este proceso debe repetirse.

Al usar el spray Nitromint®, la válvula dosificadora debe mantenerse en posición vertical, lo más cerca posible de la boca, y la dosis del medicamento debe pulverizarse por vía sublingual.

El spray no debe inhalarse; por lo tanto, durante la pulverización del medicamento, debe mantenerse la respiración retenida.

Después de cada pulverización, la boca debe cerrarse.

Durante la administración, el paciente debe sentarse erguido.

La ubicación de la abertura del dosificador es fácilmente perceptible al tacto, lo que facilita su uso durante la noche.

Pacientes pediátricos.

No existe experiencia en el uso del medicamento en la práctica pediátrica; por lo tanto, el medicamento no debe administrarse a niños (menores de 18 años).

Sobredosis.

La sobredosis del medicamento puede intensificar las reacciones adversas conocidas (cefalea, hipotensión arterial marcada, taquicardia, mareo, sofocos, vómitos, diarrea). Con dosis muy altas, puede producirse aumento de la presión intracraneal con síntomas cerebrales, metahemoglobinemia, cianosis, disnea y taquipnea. También se han notificado efectos adicionales en el tracto gastrointestinal, como cólicos y diarrea.

Tratamiento de la sobredosis.

En caso de sobredosis, debe evaluarse el estado clínico del paciente, incluyendo signos vitales y estado mental, y debe mantenerse el soporte cardiovascular y respiratorio. En caso de hipotensión leve, puede ser suficiente adoptar la posición acostado con las piernas elevadas.

En caso de sobredosis grave, deben tomarse las medidas habituales para la intoxicación y el shock (administración de líquidos, noradrenalina y/o dopamina). Está contraindicado el uso de epinefrina (adrenalina).

En caso de desarrollarse metahemoglobinemia, están indicados los siguientes antídotos y medidas:

1. Vitamina C: 1 g por vía oral en forma de tabletas o 1 g por vía intravenosa en forma de solución de sal sódica de ácido ascórbico.
2. Azul de metileno: 1-2 mg/kg de peso corporal de solución al 1 %, por vía intravenosa durante 5 minutos, si el paciente no tiene déficit de G-6-PD.
3. Azul de toluidina: dosis inicial de 2-4 mg/kg por vía intravenosa, seguida de dosis de 2 mg/kg repetidas.
4. Oxigenoterapia, hemodiálisis, transfusión sanguínea.

Reacciones adversas.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: metahemoglobinemia.

Trastornos psiquiátricos: pueden aparecer sensaciones de excitación, ansiedad, inquietud.

Trastornos del sistema nervioso central: dolor de cabeza, mareo, somnolencia, síncope, isquemia cerebral, visión borrosa, reacciones psicóticas, lentitud, desorientación.

Trastornos del sistema cardiovascular.

A veces, la primera dosis, especialmente si es elevada, puede provocar una disminución de la presión arterial y/o hipotensión postural con taquicardia marcada, mareo o debilidad.

Si la presión arterial disminuye excesivamente, el tratamiento con Nítrómin® puede agravar los síntomas de angina de pecho (reacción paradójica a los nitratos).

En ocasiones puede producirse un colapso acompañado de bradiarritmia y pérdida de conciencia; sensación de calor; cianosis; palidez.

Trastornos del sistema respiratorio: alteración de la respiración.

Trastornos del aparato gastrointestinal: náuseas, vómitos, sequedad de boca, dolor abdominal, diarrea, pirosis, halitosis.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: enrojecimiento, reacciones alérgicas cutáneas; reacciones de hipersensibilidad; dermatitis exfoliativa.

Trastornos del sistema inmunitario: reacciones alérgicas, incluyendo erupciones cutáneas, picor; shock anafiláctico.

Trastornos generales: sensación leve y transitoria de ardor en la garganta; alteración del gusto (sabor metálico en la boca); dolor de cabeza; hipotensión progresiva; sofocos; palpitaciones; hipotermia; empeoramiento del glaucoma, astenia. Estos síntomas son transitorios y desaparecen en cuestión de minutos.

Período de validez. 3 años.

No debe utilizarse el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación.

Conservar a una temperatura no superior a 25 °C, en un lugar protegido de la luz y de fuentes de calor. Mantener en un lugar fuera del alcance de los niños.

¡Peligro de incendio y explosión!

No debe almacenarse ni utilizarse el medicamento cerca de llamas abiertas.

Está prohibido fumar durante el uso del envase pulverizador.

Los envases vacíos usados no deben arrojarse al fuego.

Envase.

10 g (180 dosis) de solución en forma de aerosol en un envase de aluminio con dispositivo dosificador, boquilla pulverizadora y tapa protectora, en una caja de cartón.

Categoría de dispensación. Medicamento sujeto a prescripción médica.

Fabricante.

Empresa Farmacéutica EGIS, S.A., Hungría.

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

9900 Kőrös, calle Mátáskirály 65, Hungría.