Nitromint®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku NITROMINT® (NITROMINT®)

Skład:

substancja czynna: nitrogliceryna;

1 butelka zawiera 1 % roztwór nitrogliceryny w etanolu 8 g, co odpowiada nitroglicerynie 0,08 g;

1 dawka zawiera 0,4 mg nitrogliceryny;

substancje pomocnicze: propylenoglikol.

Postać farmaceutyczna. Środkowy sprej podjęzykowy.

Główne właściwości fizykochemiczne: bezbarwny lub prawie bezbarwny roztwór, nie zawierający zanieczyszczeń.

Grupa farmakoterapeutyczna. Lek rozszerzający naczynia obwodowe. Środek przeciwwijątkowy.

Kod ATX C01D A02.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Nitrogliceryna – związek organicznych nitratów wykazujący działanie rozszerzające tętnice i żyły.

Odcinki naczyniowe postrądkowe naczyń obwodowych, duże tętnice, a zwłaszcza odcinki naczyń wieńcowych, które wciąż są reaktywne, są bardziej wrażliwe na działanie nitrogliceryny niż naczynia oporowe (przedsrądkowe).

Rozkurcz mięśni gładkich ścian naczyń prowadzi do ich rozszerzenia, co zmniejsza przypływ żylny do serca (obciążenie wstępne) oraz opór naczyń dużego obiegu krążenia (obciążenie końcowe). Skutkuje to zmniejszeniem pracy serca i zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Poprawia się również ukrwienie najbardziej wrażliwych na niedokrwienie warstw subendokardialnych ścian oraz regionalna ruchomość ścian i objętość skurczowa serca. Rozszerzenie dużych tętnic blisko serca zmniejsza opór naczyniowy ogólnoustrojowy i płucny.

Nitrogliceryna wykazuje również działanie miorelaksacyjne na mięśnie gładkie oskrzeli, dróg żółciowych i moczowych, pęcherza żółciowego, jelita cienkiego i grubego oraz zwieraczy.

Przypuszcza się, że nitrogliceryna wywołuje te efekty poprzez wiązanie się z tzw. receptorami nitratowymi znajdującymi się na błonie komórkowej mięśni gładkich. W mięśniach gładkich nitrogliceryna ulega przemianie enzymatycznej, w wyniku której powstaje tlenek azotu (NO), który stymuluje rozpuszczalną cyklazę guanylową odpowiedzialną za powstawanie cyklicznego guanozyno-3',5'-monofosforanu (cGMP), powodującego rozkurcz mięśni gładkich.

Farmakokinetyka.

Po podaniu podjęzykowym nitrogliceryna szybko wchłania się z jamy ustnej i bezpośrednio dostaje do krwiogu (eliminuje się efekt pierwszego przejścia przez wątrobę). Biologiczna dostępność wykazuje istotne różnice międzyludzkie i wewnątrzposobnicze i średnio wynosi około 39%. Działanie nitrogliceryny rozpoczyna się bardzo szybko; efekt rozwija się w ciągu 1–1,5 minuty i trwa około 30 minut. Maksymalne stężenie we krwi osiągane jest w ciągu 4 minut. Okres półtrwania nitrogliceryny po podaniu podjęzykowym wynosi około 2,5–4,4 minuty. Nitrogliceryna dostająca się do krwi wiąże się z erytrocytami i gromadzi w ścianach naczyń. Wiązanie z białkami osocza krwi wynosi około 60%. Główną drogą wydalania są nerkami w postaci metabolitów; mniej niż 1% podanej dawki wydala się w niezmienionej formie.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

• Leczenie napadów dławicy piersiowej.
• Zapobieganie napadom dławicy piersiowej wywołanym obciążeniem fizycznym lub stresem emocjonalnym.
• Terapia wspomagająca w stanach wymagających natychmiastowej pomocy w przypadku ostrej niewydolności lewej komory (astma sercowa).
• Obniżenie ciśnienia w ostrym zawałzie mięśnia sercowego.
• Zapobieganie skurczom naczyń wieńcowych spowodowanym kaniulacją serca podczas koronarografii.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na substancję czynną, inne pochodne nitratów lub którykolwiek składnik preparatu.
• Ostra niewydolność naczyniowa (szok, kolaps).
• Hipotensja tętnicza (ciśnienie skurczowe (SK) poniżej 100 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe (RK) poniżej 60 mm Hg).
• Szok kardiogenny.
• Ostry zawał mięśnia sercowego z niskim ciśnieniem wypełnienia.
• Niewydolność lewej komory z niskim ciśnieniem wypełnienia.
• Dławica piersiowa spowodowana kardiomiopatią przerostową obturacyjną.
• Zapalenie osierdzia zwężające.
• Zawalenie osierdzia.
• Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej.
• Ischemia mózgu.
• Jaskra zamkniętociętkowa z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym.
• Bradykardia (poniżej 50 uderzeń/min).
• Ze względu na wpływ Nitromintu® na metabolizm tlenku azotu/cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP), inhibitory fosfodiesterazy (np. syldenafil, wardenafil, tadalafil) mogą nasilać działanie przeciwciśnieniowe nitratów, dlatego ich jednoczesne stosowanie z związkami uwalniającymi tlenek azotu oraz nitratami jest przeciwwskazane.
• Każdy stan towarzyszący podwyższeniu ciśnienia śródczaszkowego (krwotok do mózgu, uraz czaszkowo-mózgowy).
• Pierwotna nadciśnienie płucne (ponieważ zastój w niedotlenionych obszarach pęcherzykowych może prowadzić do hipoksji). Szczególnie narażeni są pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego i skłonnością do zaburzeń krążenia ortostatycznego.
• Ciężka anemia.
• Jednoczesne stosowanie ryocyguatu i stymulatorów rozpuszczalnej cyklazy guanylowej.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie Nitromintu® z inhibitorami cGMP-specyficznej fosfodiesterazy typu 5 stosowanymi w leczeniu zaburzeń erekcji (np. syldenafil, wardenafil, tadalafil), ponieważ możliwe jest nasilenie działania przeciwciśnieniowego Nitromintu®.

Nitromint® należy stosować z ostrożnością razem z:

• innymi lekami rozszerzającymi naczynia i lekami obniżającymi ciśnienie (beta-blokerami, blokerami kanałów wapniowych); neuroleptykami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdrgawkowymi (możliwe nasilenie działania przeciwciśnieniowego nitrogliceryny);
• dihydroergotaminy (wzrost stężenia dihydroergotaminy we krwi i nasilenie jej działania);
• heparyną (osłabienie działania heparyny).

Pacjenci, którzy wcześniej przyjmowali nitraty (np. dinitrat izosorbidu, mononitrat izosorbidu), mogą wymagać wyższych dawek nitrogliceryny.

Nitromint® można stosować razem z innymi lekami zawierającymi nitraty, należy jednak zachować ostrożność, aby uniknąć przedawkowania. Sublingwalnych tabletek nitrogliceryny nie należy stosować jako terapii wspomagającej do Nitromintu® w leczeniu napadów dławicy piersiowej.

Fenobarbitale aktywują metabolizm nitratów w wątrobie. Alfa-adrenomimetyki, histamina, pitueryna, kortykosteroidy, stymulatory układu nerwowego (CNS), jad pszczeli, jad węży, promienie słoneczne osłabiają działanie przeciwdławicowe nitrogliceryny. Salicylany podnoszą stężenie nitrogliceryny we krwi, barbiturany przyspieszają jej metabolizm. Donory grup sulfhydrylowych (kaptofril, acetylocysteina, unithiol) przywracają zmniejszoną wrażliwość na nitroglicerynę.

Spożycie alkoholu podczas stosowania leku jest surowo zabronione.

N-acetylocysteina może nasilać działanie rozszerzające naczynia nitrogliceryny.

Dihydroergotamina (może wzrosnąć stężenie dihydroergotaminy we krwi i nasilić jej działanie zwężające naczynia, co może osłabić działanie nitrogliceryny). Wymaga to szczególnej uwagi u pacjentów z chorobą wieńcową, ponieważ jednoczesne stosowanie dihydroergotaminy i nitrogliceryny może prowadzić do zwężenia naczyń wieńcowych.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, mogą zmniejszać działanie terapeutyczne nitrogliceryny.

Równoległe podawanie nitrogliceryny z amifostyną i kwasem acetylosalicylowym może podnieść ciśnienie tętnicze i osłabić działanie nitrogliceryny.

Należy uwzględnić możliwość tolerancji na działanie nitrogliceryny, gdy stosuje się ją razem z lekami zawierającymi nitraty o długim działaniu.

Stosowanie nitrogliceryny z ryocyguatem i stymulatorami rozpuszczalnej cyklazy guanylowej może powodować hipotensję.

Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności.

Należy zachować szczególną ostrożność i prowadzić dokładny nadzór medyczny u pacjentów skłonnych do hipotensji ortostatycznej oraz u chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.

Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z migreną.

Wrażliwość indywidualna na nitraty może się znacznie różnić, dlatego należy zawsze brać to pod uwagę przy doborze dawki leku.

Zwiększenie dawki może prowadzić do tolerancji.

Spożywanie alkoholu w czasie stosowania leku jest surowo zabronione.

Nitrogliceryna nasila wydalenie katecholamin i kwasu wanililo-migdałowego z moczem.

Lek zawiera 79,2 obj.% etanolu (alkoholu). Każda dawka sprayu zawiera 0,0396 g alkoholu. Jego stosowanie może być niebezpieczne u chorych na choroby wątroby, alkoholizm, padaczkę, urazy mózgu oraz inne choroby układu nerwowego, u kobiet w ciąży i u dzieci. Nitrogliceryna może zmieniać lub nasilać działanie innych leków.

Lek zawiera propylenoglikol, który może powodować podrażnienie błony śluzowej.

Należy stosować lek z ostrożnością, biorąc pod uwagę ryzyko i korzyści, w przypadku: pierwotnej nadciśnienia płucnego (z hiperemią obszarów alwolarnej przy zmniejszonej wentylacji, co może prowadzić do hipoksji); niekontrolowanej hipowolemii; niewydolności serca przy normalnym lub niskim ciśnieniu w tętnicy płucnej; toksycznym obrzęku płuc; ciężkiej anemii; nadczynności tarczycy; zaburzeniach krążenia mózgowego; ciężkiej niewydolności nerek (ryzyko rozwoju metemoglobinemii). Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca są szczególnie narażeni na te ryzyko.

Należy stosować z ostrożnością u pacjentów z wyraźnym zesztywnieniem tętnic mózgowych, u osób starszych, u chorych z zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej.

Podczas leczenia przeciwwskazane są wizyty w saunie, łaźni, gorące prysznice.

Nitroglicerynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężką hipotensją (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg) oraz u chorych z szokiem kardiogennym, z wyjątkiem przypadków, gdy wystarczająco wysokie ciśnienie przy niewydolności lewej komory jest zapewnione przez pompe balonową wewnątrzaortalną lub leki inotropowe.

Nitroglicerynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami naczyniowymi mózgu, ponieważ objawy tych chorób mogą być wywołane przez hipotensję.

Hipotensja tętnicza z bradykardią może wystąpić u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego; zjawisko to uważa się za odruchowo pośredniczone.

Szczególna ostrożność jest wymagana, jeśli nitroglicerynę przepisuje się pacjentom z ciężkimi chorobami wątroby lub nerek, niedoczynnością tarczycy, prolapsu zastawki mitralnej, wychłodzeniem organizmu, niedożywieniem oraz u osób z niedawnym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie.

W przypadkach zawału mięśnia sercowego lub ostrej niewydolności serca leczenie nitrogliceryną należy prowadzić ostrożnie, pod ścisłym nadzorem medycznym i/lub z monitorowaniem hemodynamicznym.

Ostrożność jest wymagana przy leczeniu pacjentów z hipoksją tętniczą spowodowaną ciężką anemią (w tym formami wywołanymi niedoborem G6PD), ponieważ u takich chorych biotransformacja glicerylotrynitratu jest zmniejszona.

Pacjenci z dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem mózgu często cierpią na zaburzenia dolnych dróg oddechowych (szczególnie hipoksję alwolarną). Należy zachować ostrożność przy stosowaniu u pacjentów z hipoksemią i zaburzeniem wentylacji/przepływu z powodu chorób płuc. U pacjentów z hipowentylacją alwolarnej w płucach występuje zwężenie naczyń, aby przesunąć przepływ do lepiej wentylowanych obszarów płuc (mechanizm Eulera–Liljestranda).

Jako silny lek rozszerzający naczynia, glicerylotrynitrat może zmienić tę ochronną konstrykcję naczyń i w ten sposób prowadzić do zwiększenia przepływu do słabo wentylowanych obszarów, nasilenia dysbalansu wentylacji/przepływu oraz dalszego zmniejszenia parcjalnego ciśnienia tlenu w tętnicach.

Nitrogliceryna może obniżyć poziom tlenu we krwi u pacjentów z chorobami płuc lub sercem płucnym.

Jeśli objawy dławicy piersiowej nie ustąpią po zastosowaniu trzech dawek, pacjent powinien wezwać pomoc medyczną.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża.

Stosowanie leku w czasie ciąży jest możliwe tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu lub dziecka.

Karmienie piersią.

Nie wiadomo, czy metabolity nitrogliceryny wydzielają się w mleku matki.

Dlatego przed przepisaniem leczenia nitrogliceryną należy rozważyć korzyści i ryzyko dla matki i dziecka, a jeśli ryzyko przeważa nad korzyściami, należy wstrzymać się od karmienia piersią.

Plodność.

Badania na zwierzętach nie wskazują na szkodliwy wpływ nitrogliceryny na płodność. Brakuje jednak danych z badań przeprowadzonych na ludziach.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń.

Na początku leczenia – przez okres indywidualnie określony – zabrania się prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami. Później ograniczenia mogą być zmniejszone w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na lek.

Glicerylotrynitrat, szczególnie na początku leczenia lub podczas doboru dawki, może pogorszyć szybkość reakcji lub, rzadko, może spowodować hipotensję ortostatyczną i zawroty głowy (a także, wyjątkowo, może wystąpić omdlenie po przedawkowaniu). Pacjenci, u których występują te efekty, powinni powstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych lub innych urządzeń.

Sposób stosowania i dawki.

Leczenie napadów стенокardii.

Podczas napadu стенокardii należy podać 1 dawkę (1 wtrysk = 400 mikrogramów) pod język.

Jeśli objawy nie ustępują, podanie dawki można powtórzyć w odstępach co 5 minut, ale nie podawać więcej niż 3 dawki.

Jeśli po tym czasie napad nie ustąpi, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, aby zapobiec wystąpieniu objawów hipotensji ortostatycznej.

Profilaktyka napadów стенокardii.

W celu zapobiegania napadom стенокardii podczas wysiłku lub w innych przewidywalnych sytuacjach zaleca się podanie 1 dawki (1 wtrysk) (400 mikrogramów) pod język tuż przed przewidywanym obciążeniem.

Ostra niewydolność lewej komory (astma sercowa).

W leczeniu pacjentów bez hipotensji z ostrą niewydolnością lewej komory (tj. ciśnienie tętnicze skurczowe > 100 mm Hg) stosuje się 400 µg nitrogliceryny, czyli 1 dawkę (wtrysk) podjęzykowo, powtarzając podanie co 5–10 minut. Łączna liczba wstrzyknięć nie powinna przekraczać trzech dawek przy starannym monitorowaniu stanu klinicznego pacjenta, w tym ciśnienia tętniczego. Następnie pacjenta można przełożyć na leczenie dożylne lub na inny lek rozszerzający naczynia, w zależności od stanu klinicznego.

Przed koronarografią: w celu zapobiegania skurczom naczyń wieńcowych zaleca się dawkę 1–2 wtryski (0,4–0,8 mg).

Obniżenie ciśnienia tętniczego przy ostrym zawałcie mięśnia sercowego.

Zalecana dawka wynosi 0,4–1,2 mg, czyli 1–3 wtryski przy jednoczesnym monitorowaniu krążenia (ciśnienie tętnicze skurczowe powinno przekraczać 100 mm Hg).

Zgodnie z dostępnymi informacjami, dostosowanie dawki u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby nie jest wymagane.

Pacjenci w wieku podeszłym.

Hipotensja i zawroty głowy mogą stanowić szczególny problem przy stosowaniu nitratów u pacjentów w starszym wieku. Pacjentom zaleca się przyjmowanie spreju podjęzykowego w pozycji siedzącej.

Sposób podania.

Butelkę należy trzymać w pozycji pionowej.

Przed zastosowaniem leku nie należy wstrząsać butelki.

Przed pierwszym użyciem dawkownik butelki należy napełnić. W tym celu należy zdjąć ochronny kaptur i kilkakrotnie nacisnąć dawkownik, aż pojawi się spray. Jeśli butelka nie była używana przez dłuższy czas, proces napełniania należy powtórzyć.

Podczas stosowania sprayu Nitromint® zawór dawkujący należy trzymać w pozycji pionowej, jak najbliżej ust, a dawkę leku należy wstrzyknąć pod język.

Aerosolu nie wolno wdychać, dlatego podczas rozpylania leku należy zatrzymać oddech.

Po każdym wstrzyknięciu należy zamknąć usta.

Podczas stosowania pacjent powinien siedzieć prosto.

Miejsce otworu dawkownika łatwo można określić wyczuwalnie, co ułatwia stosowanie leku w nocy.

Dzieci.

Nie ma doświadczenia w stosowaniu leku w praktyce pediatrycznej, dlatego lek nie jest stosowany u dzieci (do 18 roku życia).

Przedawkowanie.

Przedawkowanie leku może nasilić znane działania niepożądane (bóle głowy, nasilona hipotensja tętnicza, tachykardię, zawroty głowy, rumień, wymioty, biegunkę). Przy stosowaniu bardzo wysokich dawek możliwe jest wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego z objawami neurologicznymi, metahemoglobinemia, cyjanozę, duszność i tachypneę. Opisywano również dodatkowe działania ze strony przewodu pokarmowego, takie jak kolki i biegunka.

Leczenie przedawkowania.

W przypadku przedawkowania należy ocenić stan kliniczny pacjenta, w tym objawy życiowe i stan psychiczny, a także wspierać układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. W przypadku niewielkiej hipotensji wystarczyć może pozycja leżąca z podniesionymi nogami.

W przypadku ciężkiego przedawkowania należy podjąć działania stosowane przy zatruciu i wstrząsie (podanie płynów, noradrenaliny i/lub dopaminy). Stosowanie adrenaliny (epinefryny) jest przeciwwskazane.

W przypadku rozwoju metahemoglobinemii wskazane są następujące środki przeciwdziałające i działania:

1. Witamina C: 1 g doustnie w postaci tabletek lub 1 g dożylnie w postaci roztworu soli sodowej kwasu askorbinowego.
2. Błękit metylenowy: 1–2 mg/kg masy ciała 1% roztworu dożylnie, w ciągu 5 minut, jeśli pacjent nie ma niedoboru G-6-PD.
3. Błękit toluidynowy: w dawce początkowej 2–4 mg/kg dożylnie, następnie 2 mg/kg powtórnie.
4. Tlenoterapia, hemodializa, przetaczanie krwi.

Działania niepożądane.

Ze strony krwi i układu chłonnego: metheMOglobinemie.

Zaburzenia psychiczne: może wystąpić uczucie pobudzenia, lęku, niepokoju.

Ze strony ośrodkowego układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy, senność, omdlenia, niedokrwienie mózgu, nieostrość widzenia, reakcje psychotyczne, osłabienie, dezorientacja.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Czasem pierwsza dawka, szczególnie zwiększona dawka początkowa, może spowodować obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub hipotensję ortostatyczną z wyraźną tachykardią, zawrotami głowy lub osłabieniem.

Przy nadmiernym obniżeniu ciśnienia tętniczego leczenie Nitromint® może nasilić objawy dławicy piersiowej (reakcja paradoksalna na nitraty).

Czasem może wystąpić kolaps towarzyszący bradyarytmii i utracie przytomności; uczucie gorąca; sinica; bladość.

Ze strony układu oddechowego: zaburzenia oddychania.

Ze strony przewodu pokarmowego:

nudności, wymioty, suchość w ustach, ból brzucha, biegunka, zgaga, halitosis.

Zaburzenia ze strony skóry i tkanki podskórnej: zaczerwienienie, reakcje alergiczne skóry; reakcje nadwrażliwości; dermatyt egfoliatywny.

Ze strony układu immunologicznego: reakcje alergiczne, w tym wysypka skórna, świąd; wstrząs anafilaktyczny.

Zaburzenia ogólne: umiarkowane, szybko mijające uczucie palenia w gardle; zaburzenia smaku (metaliczny posmak w ustach); ból głowy; postępujące hipotensje; napoty ciepła; kołatanie serca; hipotermia; zaostrzenie jaskry, osłabienie. Objawy te są nietrwałe i zanikają po kilku minutach.

Okres ważności. 3 lata.

Nie należy stosować leku po upływie okresu ważności wskazanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 25 °C w miejscach chronionych przed światłem i źródłami ciepła. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niegroźny dla ognia i wybuchów!

Nie należy przechowywać ani stosować leku w pobliżu otwartego ognia.

Palenie jest zabronione podczas korzystania z inhalatora.

Puste, zużyte inhalatory nie mogą być wyrzucane do ognia.

Opakowanie.

Po 10 g (180 dawek) roztworu w postaci sprayu w aluminiowym pojemniku z dawkownikiem, z dyszą rozpryskującą i osłoną ochronną, w pudełku tekturowym.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Zakład Farmaceutyczny EGIS, Węgry.

Miejsce położenia producenta oraz jego adres siedziby działalności.

9900 Kermend, ul. Matyas kiraly 65, Węgry.