Nitromint®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE NITROMINT® (NITROMINT®)

Composizione:

principio attivo: nitroglicerina;

1 flacone contiene 1 % di soluzione di nitroglicerina in etanolo 8 g, corrispondente a 0,08 g di nitroglicerina;

1 dose contiene 0,4 mg di nitroglicerina;

eccipienti: propilenglicole.

Forma farmaceutica. Spray sublinguale.

Proprietà fisico-chimiche principali: soluzione incolore o quasi incolore, priva di particelle estranee.

Gruppo farmacoterapeutico. Vasodilatatore periferico. Farmaco antianginoso.

Codice ATC C01D A02.

Proprietà farmacologiche.

Farmacodinamica.

Il nitroglicerina è un composto di nitrati organici che esercita un'azione dilatatrice su arterie e vene.

I segmenti postcapillari dei vasi periferici, le grandi arterie e in particolare le aree dei vasi coronarici ancora reattivi sono più sensibili alla nitroglicerina rispetto ai vasi resistenti (precapillari).

Il rilassamento del muscolo liscio della parete vascolare induce una vasodilatazione che riduce il ritorno venoso al cuore (precarico) e la resistenza dei vasi del circolo sistemico (postcarico). Ciò determina una riduzione del lavoro cardiaco e del consumo miocardico di ossigeno. Viene così migliorato l'apporto ematico alle zone più vulnerabili all'ischemia, come gli strati subendocardici delle pareti ventricolari, nonché la motilità regionale della parete e il volume di eiezione cardiaco. La dilatazione delle grandi arterie prossimali riduce la resistenza vascolare sistemica e polmonare.

La nitroglicerina esercita inoltre un'azione miorilassante sul muscolo liscio di bronchi, vie biliari e urinarie, colecisti, intestino tenue e crasso e degli sfinteri.

Si ritiene che la nitroglicerina eserciti tali effetti legandosi ai cosiddetti recettori per i nitrati presenti sulla membrana delle cellule muscolari lisce. Nei muscoli lisci la nitroglicerina subisce una trasformazione enzimatica con formazione di ossido di azoto (NO), che stimola la guanilato ciclasi solubile, responsabile della produzione di guanosina 3',5'-monofosfato ciclico (cGMP), il quale induce il rilassamento del muscolo liscio.

Farmacocinetica.

Dopo somministrazione sublinguale, la nitroglicerina viene rapidamente assorbita dalla mucosa orale ed entra direttamente nella circolazione sistemica (l'effetto di primo passaggio epatico è pertanto escluso). La biodisponibilità presenta notevoli differenze inter- e intra-soggetto e in media è pari a circa il 39%. L'inizio d'azione della nitroglicerina è molto rapido: l'effetto si manifesta entro 1–1,5 minuti e dura circa 30 minuti. La concentrazione massima nel plasma viene raggiunta entro 4 minuti. Dopo somministrazione sublinguale, il tempo di dimezzamento della nitroglicerina è di circa 2,5–4,4 minuti. La nitroglicerina che entra nel circolo sanguigno si lega agli eritrociti e si accumula nelle pareti vascolari. Il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 60%. La via principale di eliminazione è quella urinaria sotto forma di metaboliti; meno dell'1% della dose somministrata viene escreto inalterato.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

• Trattamento degli attacchi di angina.
• Prevenzione degli attacchi di angina in caso di sforzo fisico o stress emotivo che potrebbero provocare attacchi di angina.
• Terapia adiuvante nei casi che richiedono un intervento urgente in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco).
• Riduzione della pressione nell'infarto miocardico acuto.
• Prevenzione degli spasmi delle arterie coronariche indotti da cateterismo cardiaco durante la coronarografia.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità all'ingrediente attivo, ad altri derivati dei nitrati o a qualsiasi componente del medicinale.
• Insufficienza vascolare acuta (shock, collasso).
• Ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica (PA) inferiore a 100 mmHg, pressione arteriosa diastolica inferiore a 60 mmHg).
• Shock cardiogeno.
• Infarto miocardico acuto con bassa pressione di riempimento.
• Insufficienza ventricolare sinistra con bassa pressione di riempimento.
• Angina causata da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
• Pericardite costrittiva.
• Tamponamento della cavità pericardica.
• Stenosi aortica e mitralica.
• Ischemia cerebrale.
• Glaucoma ad angolo chiuso con elevata pressione intraoculare.
• Bradicardia (meno di 50 battiti/min).
• A causa dell'effetto di Nitromint® sul processo metabolico del monossido di azoto / guanosina monofosfato ciclico (cGMP), gli inibitori della fosfodiesterasi (ad esempio, sildenafil, vardenafil, tadalafil) possono potenziare gli effetti antipertensivi dei nitrati; pertanto, l'uso concomitante di composti che generano monossido di azoto e nitrati è controindicato.
• Qualsiasi condizione associata ad aumento della pressione intracranica (emorragia cerebrale e trauma cranico).
• Ipotensione polmonare primaria (poiché l'iperemia di una zona alveolare ipoventilata può portare all'ipossia). Un rischio particolare riguarda i pazienti con malattie cardiovascolari e tendenza a disturbi ortostatici della circolazione.
• Anemia grave.
• Uso concomitante con riociguat e stimolatori della guanilato ciclasi solubile.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

È controindicato somministrare Nitromint® contemporaneamente a inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 specifici per cGMP utilizzati per il trattamento dei disturbi erettili (ad esempio, sildenafil, vardenafil, tadalafil), poiché potrebbe verificarsi un aumento dell'effetto antipertensivo di Nitromint®.

Nitromint® deve essere utilizzato con cautela in associazione con:

• altri vasodilatatori e farmaci ipotensivi (beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio); neurolettici, antidepressivi triciclici (possibile aumento dell'effetto antipertensivo del nitroglicerina);
• diidroergotamina (aumento della concentrazione e dell'effetto della diidroergotamina nel siero);
• eparina (riduzione dell'effetto dell'eparina).

I pazienti che hanno precedentemente ricevuto nitrati (ad esempio, dinitrato di isosorbide, mononitrato di isosorbide) potrebbero richiedere dosi più elevate di nitroglicerina.

Nitromint® può essere utilizzato insieme ad altri farmaci contenenti nitrati, ma si deve prestare attenzione per evitare un sovradosaggio. Le compresse sublinguali di nitroglicerina non devono essere utilizzate come terapia aggiuntiva a Nitromint® per il trattamento degli attacchi di angina.

Il fenobarbital attiva il metabolismo dei nitrati nel fegato. Gli alfa-adrenomimetici, l'istamina, la pituitrina, i corticosteroidi, gli stimolanti del sistema nervoso centrale (SNC), il veleno d'ape, di serpente e i raggi solari riducono l'effetto antianginoso della nitroglicerina. I salicilati aumentano il livello di nitroglicerina nel sangue, i barbiturici accelerano il suo metabolismo. I donatori di gruppi solfidrilici (captopril, acetilcisteina, unitiolo) ripristinano la sensibilità ridotta alla nitroglicerina.

L'assunzione di bevande alcoliche durante l'uso del medicinale è rigorosamente vietata.

L'N-acetilcisteina può potenziare l'effetto vasodilatatore della nitroglicerina.

La diidroergotamina (può aumentare la concentrazione di diidroergotamina nel siero e intensificare il suo effetto vasocostrittore, riducendo così l'effetto della nitroglicerina). Ciò richiede particolare attenzione nei pazienti con cardiopatia ischemica, poiché l'uso concomitante di diidroergotamina e nitroglicerina può causare vasocostrizione delle arterie coronariche.

I farmaci antiinfiammatori non steroidei, ad eccezione dell'acido acetilsalicilico, possono ridurre l'efficacia terapeutica della nitroglicerina.

L'amministrazione concomitante di nitroglicerina con amifostina e acido acetilsalicilico può aumentare la pressione arteriosa e ridurre l'effetto della nitroglicerina.

È necessario considerare la possibilità di tolleranza agli effetti della nitroglicerina quando viene utilizzata insieme a farmaci a base di nitrati a lunga durata d'azione.

L'uso concomitante di nitroglicerina con riociguat e stimolatori della guanilato ciclasi solubile può causare ipotensione.

Caratteristiche d'uso.

È necessario prestare particolare attenzione e effettuare un rigoroso controllo medico nei pazienti con tendenza all'ipotensione ortostatica e nei pazienti con aumento della pressione intracranica.

Il medicinale deve essere somministrato con cautela ai pazienti affetti da emicrania.

La sensibilità individuale dei pazienti ai nitrati può variare notevolmente; pertanto, ciò deve sempre essere considerato nella scelta della dose del medicinale.

L'aumento della dose può portare a tolleranza.

L'assunzione di bevande alcoliche durante il trattamento con il medicinale è severamente vietata.

Il nitroglicerina aumenta l'escrezione urinaria di catecolammine e acido vanilmandelico.

Il medicinale contiene il 79,2% vol. di etanolo (alcool). Ogni dose del nebulizzatore contiene 0,0396 g di alcol. Il suo utilizzo può essere pericoloso in caso di malattie epatiche, alcolismo, epilessia, traumi cerebrali e altre malattie del sistema nervoso centrale, nonché durante la gravidanza e nell'infanzia. Il nitroglicerina può alterare o potenziare l'effetto di altri medicinali.

Il medicinale contiene propilenglicole e può causare irritazione della mucosa.

È necessario assumere il medicinale con cautela, valutando attentamente rischi e benefici, nei seguenti casi: ipertensione polmonare primaria (con iperemia delle aree alveolari associate a ridotta ventilazione, che può portare all'ipossia); ipovolemia non controllata; insufficienza cardiaca con pressione polmonare normale o bassa; edema polmonare tossico; grave anemia; ipertiroidismo; alterazioni della circolazione cerebrale; grave insufficienza renale (rischio di sviluppare metemoglobinemia). I pazienti con malattia delle coronarie sono particolarmente esposti a tale rischio.

Deve essere usata cautela nei pazienti con marcato aterosclerosi cerebrale, pazienti anziani, nonché nei pazienti con stenosi aortica o mitralica.

Durante il trattamento è controindicato frequentare saune, bagni turchi o fare docce calde.

Il nitroglicerina deve essere somministrato con cautela ai pazienti con grave ipotensione (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg) e ai pazienti in shock cardiogeno, tranne nei casi in cui una pressione sufficientemente elevata in presenza di insufficienza ventricolare sinistra sia mantenuta da un catetere intra-aortico con palloncino o da farmaci inotropi positivi.

Il nitroglicerina deve essere somministrato con cautela ai pazienti con malattie cerebrovascolari, poiché i sintomi di queste patologie possono essere indotti da ipotensione.

L'ipotensione arteriosa con bradicardia può verificarsi nei pazienti con infarto miocardico; questo fenomeno è considerato mediato da riflessi.

È necessaria particolare cautela quando il nitroglicerina viene somministrato a pazienti con gravi malattie epatiche o renali, ipotiroidismo, prolasso mitralico, ipotermia, malnutrizione o recente infarto miocardico anamnestico.

Nei casi di infarto miocardico o insufficienza cardiaca acuta, il trattamento con nitroglicerina deve essere effettuato con cautela, sotto stretto controllo medico e/o con monitoraggio emodinamico.

È necessaria cautela nel trattamento di pazienti con ipossia arteriosa dovuta a grave anemia (compresi i deficit indotti da deficit di G6PD), poiché in questi pazienti la biotrasformazione del trinitrato di glicerile è ridotta.

I pazienti con angina, infarto miocardico o ischemia cerebrale spesso soffrono di anomalie delle vie respiratorie inferiori (in particolare ipossia alveolare). È necessaria cautela nell'uso nei pazienti con ipossiemia e alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione dovute a malattie polmonari. Nei pazienti con ipoventilazione alveolare, nei polmoni si verifica una vasocostrizione che ridirige la perfusione dalle aree con ipossia alveolare verso aree meglio ventilate (meccanismo di Euler-Liljestrand).

Come potente vasodilatatore, il trinitrato di glicerile può alterare questa vasocostrizione protettiva e, di conseguenza, aumentare la perfusione delle aree poco ventilate, aggravando il disequilibrio ventilazione/perfusione e riducendo ulteriormente la pressione parziale arteriosa di ossigeno.

Il nitroglicerina può ridurre il livello di ossigeno nel sangue nei pazienti con malattie polmonari o con cuore polmonare.

Se i sintomi di angina non scompaiono dopo l'assunzione di tre dosi, il paziente deve richiedere immediatamente assistenza medica d'urgenza.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Gravidanza.

L'uso del medicinale durante la gravidanza è possibile solo se il beneficio atteso per la madre supera il potenziale rischio per il feto o il neonato.

Allattamento.

Non è noto se i metaboliti del nitroglicerina siano escreti nel latte materno.

Pertanto, prima di iniziare il trattamento con nitroglicerina, si deve valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio per madre e neonato; se il rischio supera il beneficio, si deve evitare l'allattamento.

Fertilità.

Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi del nitroglicerina sulla fertilità. Tuttavia, non sono disponibili dati sugli studi nell'uomo.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

All'inizio del trattamento – per un periodo che verrà determinato individualmente – è vietato guidare autoveicoli o lavorare con macchinari complessi. Successivamente, le restrizioni possono essere ridotte in base alla risposta individuale del paziente al medicinale.

Il trinitrato di glicerile, specialmente all'inizio del trattamento o durante l'aggiustamento della dose, può rallentare la velocità di reazione o, raramente, causare ipotensione ortostatica e vertigini (e, in casi eccezionali, può verificarsi sincope in seguito a sovradosaggio). I pazienti che manifestano tali effetti devono astenersi dalla guida di autoveicoli o dall'uso di macchinari.

Modalità e dosi di somministrazione.

Trattamento degli attacchi di angina.

Durante un attacco di angina, somministrare 1 dose (1 spruzzo = 400 microgrammi) sublingualmente.

Se i sintomi non scompaiono, la dose può essere ripetuta a intervalli di 5 minuti, ma non somministrare più di 3 dosi.

Se l'attacco non si interrompe dopo tale trattamento, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. Il paziente deve trovarsi in posizione seduta per prevenire l'insorgenza di sintomi da ipotensione ortostatica.

Prevenzione degli attacchi di angina.

Per prevenire l'insorgenza di attacchi di angina in caso di sforzo o in altre situazioni prevedibili, si raccomanda 1 dose (1 spruzzo) (400 microgrammi) sublingualmente poco prima dello sforzo previsto.

Scompenso cardiaco acuto di sinistra (asma cardiaco).

Nel trattamento di pazienti non ipotensivi con scompenso cardiaco acuto di sinistra (cioè pressione arteriosa sistolica > 100 mmHg), si utilizza 400 mcg di nitroglicerina, cioè 1 dose (spruzzo) per via sublinguale, ripetendo la somministrazione ogni 5-10 minuti. Il numero totale di spruzzate non deve superare le tre dosi, con attento monitoraggio dello stato clinico del paziente, compresa la pressione arteriosa. Successivamente, il paziente può essere passato a terapia endovenosa o a un altro vasodilatatore, in base allo stato clinico.

Prima dell'angiografia coronarica: per prevenire spasmi dei vasi coronarici si raccomanda una dose di 1-2 spruzzate (0,4-0,8 mg).

Abbassamento della pressione arteriosa nell'infarto miocardico acuto.

La dose raccomandata è di 0,4-1,2 mg, cioè 1-3 spruzzate, con controllo della circolazione (la pressione arteriosa sistolica deve essere superiore a 100 mmHg).

Secondo le informazioni disponibili, non è necessario alcun aggiustamento posologico nei pazienti con insufficienza renale o epatica.

Pazienti anziani.

L'ipotensione e le vertigini possono rappresentare un problema particolare nell'uso dei nitrati nei pazienti anziani. Si raccomanda ai pazienti di sedersi durante l'assunzione dello spray sublinguale.

Modalità di somministrazione.

Il flacone deve essere tenuto in posizione verticale.

Non agitare il flacone prima dell'uso.

Prima del primo utilizzo, la pompa del flacone deve essere preparata. A tale scopo, rimuovere il cappuccio protettivo e premere più volte sulla pompa finché non appare lo spray. Se il flacone non viene utilizzato per un lungo periodo, ripetere il processo di preparazione.

Quando si utilizza lo spray Nitromint®, la valvola dosatrice deve essere mantenuta in posizione verticale, il più vicino possibile alla bocca, e la dose deve essere spruzzata sublingualmente.

Lo spray non deve essere inalato; pertanto, durante la nebulizzazione, trattenere il respiro.

Dopo ogni spruzzata, chiudere la bocca.

Durante l'applicazione, il paziente deve sedere in posizione eretta.

L'apertura della pompa è facilmente individuabile al tatto, facilitando l'uso del farmaco durante la notte.

Bambini.

Non esiste esperienza nell'uso del farmaco nella pratica pediatrica; pertanto, il farmaco non deve essere utilizzato nei bambini (di età inferiore ai 18 anni).

Sovradosaggio.

Il sovradosaggio del farmaco può accentuare gli effetti collaterali noti (cefalea, marcata ipotensione arteriosa, tachicardia, vertigini, vampate, vomito, diarrea). Con dosi molto elevate, è possibile un aumento della pressione intracranica con sintomi cerebrali, metemoglobinemia, cianosi, dispnea e tachipnea. Sono stati inoltre riportati effetti addizionali a carico del tratto gastrointestinale, come crampi e diarrea.

Trattamento del sovradosaggio.

In caso di sovradosaggio, è necessario valutare lo stato clinico del paziente, compresi i parametri vitali e lo stato psichico, e sostenere il sistema cardiovascolare e respiratorio. In caso di ipotensione lieve, può essere sufficiente assumere una posizione supina con le gambe sollevate.

In caso di sovradosaggio grave, è necessario adottare le misure previste per intossicazione e shock (somministrazione di liquidi, noradrenalina e/o dopamina). L'uso di adrenalina (epinefrina) è controindicato.

In caso di sviluppo di metemoglobinemia, sono indicati i seguenti antidoti e misure:

1. Vitamina C: 1 g per via orale sotto forma di compresse oppure 1 g per via endovenosa sotto forma di soluzione del sale sodico dell'acido ascorbico.
2. Blu di metilene: 1-2 mg/kg di peso corporeo di soluzione al 1%, per via endovenosa, nell'arco di 5 minuti, se il paziente non presenta deficit di G-6-PD.
3. Blu di toluidina: dose iniziale di 2-4 mg/kg per via endovenosa, seguita da una seconda dose di 2 mg/kg.
4. Ossigenoterapia, emodialisi, trasfusione di sangue.

Effetti indesiderati.

Disturbi del sangue e del sistema linfatico: metemoglobinemia.

Disturbi psichici: possono manifestarsi sensazioni di eccitazione, ansia, preoccupazione.

Disturbi del sistema nervoso centrale: cefalea, capogiri, sonnolenza, sincope, ischemia cerebrale, visione offuscata, reazioni psicotiche, rallentamento, disorientamento.

Disturbi del sistema cardiocircolatorio.

Talvolta la prima dose, in particolare una dose iniziale elevata, può causare abbassamento della pressione arteriosa e/o ipotensione ortostatica con marcata tachicardia, capogiri o debolezza.

Con un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa, il trattamento con Nitromint® può aggravare i sintomi di angina (reazione paradossale ai nitrati).

Talvolta può verificarsi un collasso accompagnato da bradiaritmia e perdita di coscienza; sensazione di calore; cianosi; pallore.

Disturbi del sistema respiratorio: disturbi della respirazione.

Disturbi del tratto gastrointestinale:

nausea, vomito, secchezza della bocca, dolore addominale, diarrea, pirosi, alitosi.

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo: arrossamento, reazioni allergiche cutanee; reazioni di ipersensibilità; dermatite esfoliativa.

Disturbi del sistema immunitario: reazioni allergiche, comprese eruzioni cutanee, prurito; shock anafilattico.

Disturbi generali: lieve e transitorio senso di bruciore in gola; alterazione del gusto (sapore metallico in bocca); cefalea; ipotensione progressiva; vampate; palpitazioni; ipotermia; peggioramento del glaucoma, astenia. Tali sintomi sono transitori e scompaiono dopo alcuni minuti.

Durata della conservazione. 3 anni.

Il medicinale non deve essere utilizzato dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare a una temperatura non superiore a 25 °C, in luoghi protetti dalla luce e da fonti di calore. Conservare in un luogo inaccessibile ai bambini.

Rischio di incendio ed esplosione!

Il medicinale non deve essere conservato né utilizzato in prossimità di fiamme libere.

Durante l’uso della bomboletta è vietato fumare.

I contenitori vuoti usati non devono essere gettati nel fuoco.

Confezione.

10 g (180 dosi) di soluzione spray in bomboletta di alluminio con dispositivo erogatore, ugello spray e tappo protettivo, in una confezione di cartone.

Categoria di prescrizione. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Egis Pharmaceuticals Ltd., Ungheria.

Indirizzo del produttore e sede operativa.

9900 Kőrösmező, Mátás király u. 65, Ungheria.