Мепифрин-здоровья

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА МЕПИФРИН-ЗДОРОВЬЕ (MEPIPHRIN-ZDOROVYE)

Состав:

действующее вещество: mepivacaine hydrochloride;

1 мл раствора содержит мепивакаина гидрохлорида 30 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для местной анестезии. Мепивакаин. Код АТХ N01В В03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Гидрохлорид мепивакаина — местный анестетик амидного типа с быстрым началом действия анестезии, обусловленным обратимым угнетением проводимости нервных импульсов в вегетативных, сенсорных и двигательных нервных волокнах, а также сердечной проводимости. Применяется в стоматологии. Характерны быстрое начало обезболивания (время ожидания — от 1 до 3 минут), выраженный обезболивающий эффект и хорошая местная переносимость. Механизм действия заключается в блокировании стрессозависимых натриевых каналов мембраны нервного волокна. Препарат сначала проникает через мембрану нерва в нервную клетку в виде основания, однако активной формой является катион мепивакаина после повторного присоединения протона. При низком уровне рН, например в воспалённых участках, лишь небольшая часть существует в базовой форме, что может снизить эффект анестезии.

Длительность действия при пульпарной анестезии составляет не менее 20–40 минут, при обезболивании мягких тканей — от 45 до 90 минут.

Фармакокинетика.

Мепивакаин быстро и значительно абсорбируется. Степень связывания с белками плазмы крови составляет 60–78 %. Период полувыведения (T½) составляет приблизительно 2 часа.

После внутривенного введения объём распределения составляет 84 л, клиренс — 0,78 л/мин.

Мепивакаин преимущественно метаболизируется в печени, метаболиты выводятся почками.

Клинические характеристики.

Показания.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии. Простое удаление зубов, а также препарирование полостей и обработка культей зубов под реставрации и ортопедические конструкции.

Препарат также применяют пациентам, которым противопоказаны сосудосуживающие препараты.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к мепивакаину, любому компоненту препарата или аллергия на местные анестетики амидного типа;
• злокачественная гипертермия;
• нарушения проводящей системы сердца (АV-блокада II и III степени, документированная брадикардия), нарушения атриовентрикулярной проводимости, не поддерживаемые кардиостимулятором;
• острая сердечная недостаточность;
• тяжелая артериальная гипотензия;
• медикаментозно неконтролируемая эпилепсия;
• порфирия.

Особые меры безопасности.

Риск, связанный со случайной внутрисосудистой инъекцией

Случайная внутрисосудистая инъекция (например, непреднамеренное внутривенное введение в системный кровоток, непреднамеренная внутривенная или внутрисосудистая инъекция в области головы или шеи) может сопровождаться серьезными неблагоприятными реакциями, такими как судороги с последующим угнетением центральной нервной системы или сердечно-дыхательной системы и кома, прогрессирующие до остановки дыхания вследствие резкого повышения уровня мепивакаина в системном кровообращении.

Следует провести аспирационную пробу, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд, особенно при блокаде нерва.

Инъекцию следует проводить медленно, выполняя пробу на аспирацию по крайней мере в двух плоскостях (поворот иглы — 180º), чтобы избежать внутрисосудистого введения.

Однако отсутствие крови в шприце не гарантирует предотвращение внутрисосудистой инъекции.

Риск, связанный с интраневральной инъекцией

Случайная интраневральная инъекция может привести к тому, что лекарственное средство будет перемещаться ретроградно вдоль нерва.

Для предотвращения интраневральной инъекции и повреждения нервов при проведении блокады нерва иглу следует слегка оттянуть, если пациент во время инъекции ощущает удар электрического тока или инъекция особенно болезненна.

Если происходит повреждение нерва иглой, нейротоксический эффект может усиливаться потенциальной химической нейротоксичностью мепивакаина, поскольку это может ослабить периневральное кровоснабжение и препятствовать выведению препарата с места введения.

Одновременное применение других лекарственных средств требует тщательного контроля.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Местноанестезирующие лекарственные средства. Применение местных анестетиков характеризуется аддитивной токсичностью. Этот факт не имеет большого значения с учетом дозы препарата, применяемой для местной анестезии, а также концентрации лекарственного средства в крови, но должен учитываться при применении у детей.

Общая доза мепивакаина не должна превышать максимальную рекомендованную дозу.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин). Сообщалось о повышении уровня амидных анестетиков в плазме крови после одновременного применения с циметидином.

-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Усиливают угнетение проводимости и сократимости миокарда.

Седативные препараты (средства, угнетающие центральную нервную систему). Если пациенту применяют седативные средства, дозу анестетика следует снижать, поскольку последний, как и седативные средства, угнетает центральную нервную систему (ЦНС).

Антикоагулянты/антиагреганты. При лечении препаратами, снижающими свертываемость крови, повышается риск кровотечения (см. раздел «Особые меры безопасности»).

Антиаритмические препараты. Наблюдается усиление побочных реакций после введения препарата.

Наркотические анальгетики, седативные препараты и средства для наркоза (хлороформ, эфир, тиопентал). Имеются данные, что при одновременном применении с местными анестетиками возможна токсическая синергия.

Особенности применения.

ТОЛЬКО ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Введение низких доз может приводить к недостаточной анестезии и вызывать повышение уровня препарата в крови вследствие кумуляции препарата или его метаболитов.

При необходимости для премедикации применяют бензодиазепины.

Дозу мепивакаина следует снизить при гипоксии, гиперкалиемии или метаболическом ацидозе.

Необходимо избегать ошибочных инъекций, случайного внутрисосудистого введения (см. раздел «Способ применения и дозы») и инъекций в инфицированные или воспалённые ткани (снижается эффективность местной анестезии) из-за ослабления местноанестезирующего действия.

Спортсменов следует предупреждать, что данный препарат содержит активное вещество, которое может дать положительный результат при допинг-контроле.

Существует риск непреднамеренной травмы вследствие прикусывания, особенно у детей (губ, щёк, слизистой оболочки и языка); пациента следует предупредить, что нельзя выполнять жевательные движения во время действия анестезии.

Препарат содержит натрия хлорид и натрия гидроксид. 1 картридж/ампула препарата содержит натрия менее 1 ммоль (23 мг), то есть практически не содержит натрия.

Препарат следует осторожно применять у следующих групп пациентов.

Пациенты с сердечно-сосудистыми нарушениями:

• периферические сосудистые заболевания;
• аритмии, преимущественно желудочкового происхождения;
• сердечная недостаточность;
• артериальная гипотензия.

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку у них ниже способность компенсировать функциональные изменения, связанные с удлинением атриовентрикулярной проводимости, вызываемые лекарственными средствами.

Пациенты, страдающие эпилепсией

Все местные анестетики следует применять с осторожностью из-за возможного возникновения судорог.

Препарат противопоказан при медикаментозно неконтролируемой эпилепсии.

Пациенты с заболеваниями печени и почек

Поскольку местные анестетики амидного типа метаболизируются главным образом в печени и выводятся почками, препарат следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями печени и почек. При печеночной недостаточности необходимо снижать дозу мепивакаина.

Следует применять минимальную дозу препарата, обеспечивающую эффективное обезболивание (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Пациенты, принимающие антикоагулянты/антиагреганты

Необходимо уделять повышенное внимание пациентам, принимающим антикоагулянты. При проведении оральных или челюстно-лицевых операций следует учитывать, что у пациентов, принимающих ингибиторы свёртывания крови (например, гепарин или ацетилсалициловую кислоту (аспирин)), непреднамеренная пункция сосуда при введении местного анестетика может привести к серьёзным кровотечениям и повышению риска кровотечения. У пациентов, принимающих антикоагулянты, необходимо проводить тщательный мониторинг международного нормализованного отношения (МНО).

Пациенты с геморрагическим диатезом

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с геморрагическим диатезом, обусловленным прокалыванием иглой/использованием техники анестезии/хирургическим вмешательством.

Пациенты пожилого возраста

Пациентам в возрасте старше 70 лет следует применять меньшие дозы препарата (недостаточно клинических данных).

Пациенты, страдающие сахарным диабетом

Препарат следует применять с осторожностью пациентам, страдающим сахарным диабетом.

С особой осторожностью препарат следует применять в следующих случаях:

• тяжёлое нарушение функции печени и почек;
• стенокардия (сжимающая боль в груди);
• атеросклероз;
• инъекция в воспалённый участок;
• значительное ухудшение свёртываемости крови.

Профилактические меры

Каждый раз при применении местного анестетика должны быть доступны следующие препараты/меры терапии:

• противосудорожные средства (препараты для лечения приступов, например, бензодиазепины или барбитураты), миорелаксанты (препараты, снижающие напряжение в скелетных мышцах), атропин, сосудосуживающие средства (препараты для лечения низкого артериального давления) или адреналин для лечения острых аллергических или анафилактических реакций;
• реанимационное оборудование (особенно источники кислорода) для искусственной вентиляции лёгких при необходимости;
• тщательный и постоянный мониторинг сердечно-сосудистых и дыхательных показателей (адекватность дыхания) и состояния сознания пациента после каждой инъекции местного анестетика.

Беспокойство, тревожность, шум в ушах, головокружение, ослабление зрения, дрожь, депрессия или сонливость являются первыми признаками токсичности ЦНС (см. раздел «Передозировка»).

Применение в период беременности или лактации.

Беременность

Отсутствуют клинические исследования по применению препарата в период беременности, а также не поступала информация о случаях лечения беременных женщин раствором мепивакаина гидрохлорида 30 мг/мл. Исследования на животных не выявили достаточных данных о возможном влиянии мепивакаина гидрохлорида на репродуктивную токсичность.

Мепивакаин гидрохлорид проникает через плацентарный барьер. По сравнению с другими местными анестетиками при применении мепивакаина в I триместре беременности нельзя исключить повышенного риска развития пороков у плода; в ранние сроки беременности мепивакаин можно применять только при невозможности использования других местных анестетиков.

Однако в качестве профилактической меры желательно избегать применения препарата в период беременности.

Период лактации

Клинические исследования с участием женщин, кормящих грудью, не проводились.

Литературные данные свидетельствуют об отсутствии риска поступления лидокаина в грудное молоко матери. Однако неизвестно, в какой концентрации мепивакаин гидрохлорид проникает в грудное молоко. Из-за недостатка данных невозможно полностью исключить возможный риск для новорождённого. Если введение мепивакаина необходимо в период лактации, кормление грудью можно возобновить примерно через 24 часа после его введения.

Фертильность

Данные отсутствуют. Не проводилось соответствующих исследований о возможных последствиях влияния препарата на фертильность у родителей или постнатальное развитие детей этих родителей после применения мепивакаина гидрохлорида пренатально и постнатально.

При исследованиях на животных токсического влияния мепивакаина на фертильность не выявлено.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами.

Препарат может оказывать незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами или другими механизмами. После применения препарата возможны головокружение, нарушения зрения и утомляемость. Поэтому после инъекции пациент должен оставаться в кабинете стоматолога не менее 30 минут.

Способ применения и дозы.

ТОЛЬКО ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ.

Предназначен для взрослых и детей в возрасте от 4 лет.

Рекомендации по дозировке

Для обеспечения эффективной анестезии следует использовать минимально необходимое количество раствора.

Взрослым пациентам обычно достаточно дозы 1–4 мл.

Детям в возрасте от 4 лет с массой тела 20–30 кг достаточно дозы 0,25–1 мл; для детей с массой тела 30–45 кг – 0,5–2 мл. Количество вводимого препарата следует определять в зависимости от возраста и массы тела ребенка, а также продолжительности операции. Средняя доза составляет 0,75 мг мепивакаина/кг массы тела (0,025 мл раствора препарата/кг массы тела).

У пациентов пожилого возраста может наблюдаться повышенная концентрация мепивакаина в плазме крови из-за ослабленного метаболизма и низкого объема распределения. Риск накопления мепивакаина возрастает, особенно при повторных инъекциях (например, дополнительная инъекция). Подобный эффект может наблюдаться при общем ослабленном состоянии пациента, а также при тяжелых нарушениях функции печени и почек. В этих случаях рекомендуется снизить дозировку (вводить минимальное количество раствора, достаточное для обезболивания).

Дозировку мепивакаина следует снижать также у пациентов с определенными заболеваниями (стенокардия, атеросклероз).

Максимальная рекомендуемая доза

Взрослым

Максимальная доза мепивакаина для здоровых взрослых составляет 4 мг/кг массы тела, что соответствует 0,133 мл препарата на 1 кг массы тела. Это означает, что пациенту с массой тела 70 кг можно вводить 300 мг мепивакаина, что составляет 10 мл препарата.

Детям в возрасте от 4 лет

Количество вводимого препарата следует определять в зависимости от возраста и массы тела ребенка, а также продолжительности операции. Не превышать эквивалент 3 мг мепивакаина/кг массы тела (0,1 мл препарата на 1 кг массы тела).

Способ введения

Для введения препарата в карпулах следует использовать специальные многоразовые шприцы для картриджей. Перед применением лекарственное средство необходимо визуально оценить на наличие посторонних частиц и повреждение контейнера. Карпулу или ампулу не следует использовать при наличии таких признаков и дефектов.

Непосредственно перед использованием резиновую пробку карпулы, закрытую алюминиевым колпачком, прокалываемую инъекционной иглой, необходимо продезинфицировать спиртом.

Никогда нельзя погружать карпулы в какие-либо растворы.

Раствор для инъекций нельзя смешивать ни с каким другим препаратом в одном шприце.

Чтобы избежать внутрисосудистых инъекций, всегда следует проводить аспирационный тест по крайней мере в двух плоскостях (поворот иглы – 180°), хотя отрицательный результат аспирации не исключает непреднамеренной и незамеченной внутрисосудистой инъекции.

Скорость введения препарата не должна превышать 0,5 мл за 15 секунд, то есть 1 карпула или 1 ампула за 1 минуту.

Обычно системные реакции как результат случайной внутрисосудистой инъекции можно избежать в большинстве случаев благодаря правильной технике инъекции: после аспирации – медленная инъекция 0,1–0,2 мл и медленное введение остатка – не ранее чем через 20–30 секунд.

Карпулы или ампулы с остатком раствора после окончания стоматологического вмешательства необходимо уничтожить. Нельзя использовать карпулы или ампулы с остатком раствора для других пациентов.

Дети.

Применять детям в возрасте от 4 лет.

Передозировка.

Наиболее часто описываемые случаи передозировки местными анестетиками:

• абсолютная передозировка;
• относительная передозировка, такая как: случайная инъекция в кровеносный сосуд, аномально быстрая абсорбция в системный кровоток или замедление метаболизма и элиминации препарата.

Симптомы, которые могут быть вызваны активным веществом мепивакаином, являются дозозависимыми, а их тяжесть прогрессирует со временем в виде неврологических нарушений, с последующими проявлениями сосудистой и респираторной токсичности и, в конечном итоге, токсических проявлений со стороны сердца.

Основные проявления передозировки: металлический привкус, звон в ушах, головокружение, тошнота, рвота, беспокойство, тахипноэ.

Также возможны сонливость, нарушение сознания, беспокойство, тремор, судороги мышц, тонико-клонические спазмы, кома и паралич дыхательного центра, снижение артериального давления, нарушения проводимости, брадикардия, остановка сердца.

Нежелательные эффекты, указывающие на высокую концентрацию местного анестетика в крови, могут возникать немедленно, вызванные непреднамеренной внутрисосудистой инъекцией, или при нарушении всасывания, например при инъекции в воспаленный участок или в участок с большим количеством сосудов. Также передозировка может быть вызвана введением большого количества раствора анестетика.

Лечение

Необходимо обеспечить наличие реанимационного оборудования до начала стоматологической анестезии с применением местных анестетиков.

Если при введении препарата появляются начальные признаки побочной реакции или токсического действия, следует прекратить инъекцию и перевести пациента в горизонтальное положение.

При нарушении дыхания следует назначить кислород в зависимости от тяжести состояния; при необходимости применять искусственную вентиляцию легких (рот в рот) или интубацию трахеи в сочетании с контролируемой вентиляцией легких.

При остановке сердца необходимо немедленно начать мероприятия по сердечно-легочной реанимации.

Проводить мониторинг пульса, давления, частоты дыхания, сознания; обеспечить поддержку/восстановление жизненно важных функций дыхания и кровообращения, доступ кислорода, внутривенное введение препаратов.

Артериальная гипертензия: придать пациенту положение с несколько приподнятой головой, при необходимости – нифедипин под язык.

Судороги: защитить пациента от возможных травм, при необходимости – диазепам внутривенно.

Артериальная гипотензия: горизонтальное положение, при необходимости – внутрисосудистое введение растворов электролитов, сосудосуживающих агентов (например, адреналин, кортизон внутривенно).

Брадикардия: внутривенное введение атропина.

Анафилактический шок: вызвать скорую помощь, одновременно обеспечить горизонтальное положение пациента с несколько приподнятыми ногами, обеспечить внутривенное введение растворов электролитов, при необходимости – адреналин, кортизон внутривенно.

Сердечный шок: приподнять верхнюю часть тела, вызвать скорую помощь.

Остановка сердечно-сосудистой системы: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца, реанимационные мероприятия.

Побочные реакции.

Побочные реакции после введения мепивакаина схожи с побочными реакциями на другие местные анестетики амидного типа.

Как правило, эти побочные эффекты связаны с дозировкой и могут возникнуть вследствие повышения концентрации препарата в плазме крови при передозировке, быстром всасывании, непреднамеренной внутрисосудистой инъекции или в результате низкого метаболизма. Они также могут возникать вследствие повышенной чувствительности, идиосинкразии или сниженной устойчивости пациента к лекарственным средствам.

Серьезные побочные реакции обычно имеют системный характер.

Со стороны нервной системы: нейропатия, невралгия (нейропатическая боль), парестезия (жжение, покалывание, зуд, пощипывание, локальное ощущение тепла или холода без видимой физической причины) оральных и периоральных структур; гипестезия, онемение (оральное и периоральное), дизестезия (оральная и периоральная), включая дисгевзию (металлический привкус, нарушение вкусовых ощущений), агевзию (утрата вкусовых ощущений); возбуждение и/или угнетение центральной нервной системы, головокружение, головная боль, беспокойство, нарушение сознания, нистагм, тремор, угнетение и паралич, остановка дыхания, предобморочное состояние (пресинкопе), обморок (синкопе), психоз, дезориентация, вертиго, нарушение речи (дизартрия, логорея), слабость/возбуждение, нарушение координации (нарушение равновесия), сонливость. Глубокое угнетение ЦНС: судороги (в т.ч. тонико-клонические), потеря сознания, кома.

При появлении этих признаков необходимо уложить пациента в горизонтальное положение и провести оксигенацию, а также постоянно наблюдать за состоянием пациента, чтобы предотвратить возможное ухудшение, такое как судороги с последующей депрессией ЦНС. Признаки возбуждения могут быть очень кратковременными или вообще отсутствовать; в таких случаях первым признаком может быть сонливость, переходящая в бессознательное состояние и остановку дыхания. Как правило, возникновение сонливости после введения мепивакаина является ранним признаком повышения концентрации препарата в крови и может возникнуть вследствие быстрого всасывания.

Со стороны психики: нервозность, тревожность, эйфория.

Со стороны органов зрения: нарушение остроты зрения, помутнение зрения, нарушение аккомодации. Синдром Горнера: птоз век, энофтальм, диплопия (паралич глазодвигательных мышц), амавроз, слепота, мидриаз, миоз.

Со стороны органов слуха: дискомфорт и шум в ушах, гиперакузия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: угнетение сердечно-сосудистой системы; тахикардия; брадикардия; брадиаритмия; тахиаритмия (включая желудочковые аритмии (экстрасистолия и фибрилляция)); трепетание предсердий; стенокардия; артериальная гипотензия, которая может привести к коллапсу; артериальная гипертензия; нарушение проводимости сердца (атриовентрикулярная блокада); аритмия; вазодилатация; сердечно-сосудистая недостаточность, которая может привести к остановке сердца. Эти симптомы угнетения сердечно-сосудистой функции обычно могут быть результатом вазовагальной реакции, особенно если пациент находится в вертикальном положении. Иногда они могут быть результатом прямого действия препарата. Неспособность распознать продромальные признаки, такие как потливость, головокружение, ощущение слабости, изменения пульса, может привести к прогрессирующей церебральной гипоксии и судорогам или серьезным сердечно-сосудистым расстройствам.

Пациента необходимо уложить в горизонтальное положение и провести оксигенацию, при необходимости — внутривенные инфузии и, если нет противопоказаний, введение сосудосуживающих агентов (например, эфедрина).

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания; тахипноэ; брадипноэ, что может привести к апноэ (остановка дыхания); зевота; диспноэ; гипоксия (в т.ч. церебральная); гиперкапния; дисфония (хрипота).

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, включая кожные высыпания; крапивницу; анафилактические/анафилактоидные реакции; анафилактический шок; ангионевротический отек (лица, языка, губ, горла, гортани, периорбитальный); повышение температуры тела; бронхоспазм; астма.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, язвы или шелушение слизистой оболочки десен или полости рта; отек языка, губ, десен, стоматит, глоссит, гингивит.

Со стороны кожи: покраснение кожи, высыпания, зуд, отек лица.

Со стороны костно-мышечной системы: подергивания мышц, озноб (дрожь).

Общие реакции и реакции в месте инъекции: отек в месте инъекции, локальный отек, боль в груди, утомляемость, астения (слабость), ощущение жара, боль в месте инъекции, гипертермия.

Травматизация, отравление и осложнения техники проведенной манипуляции: повреждение нервов.

При возникновении побочных эффектов введения местного анестетика следует прекратить введение.

Сообщение о побочных реакциях, связанных с применением препарата.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях, возникающих после применения лекарственного средства, имеет большое значение. Это позволяет контролировать соотношение риск/польза препарата. Работники здравоохранения просятся сообщать о любых неблагоприятных реакциях.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Не допускать замораживания. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость. Препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Упаковка. По 1,7 мл в картриджах № 10 (10×1), № 50 (10×5) в блистерах в коробке; по 1,7 мл в ампулах № 10 в коробке, № 10 (5×2) в блистерах в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель. ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ».

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ФАРМЕКС ГРУП».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности. Украина, 61013, Харьковская обл., город Харьков, улица Шевченко, дом 22.

(ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОРПОРАЦИЯ «ЗДОРОВЬЕ»)

Украина, 08301, Киевская обл., город Борисполь, улица Шевченко, дом 100.

(ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ФАРМЕКС ГРУП»)