Кеторол экспресс

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА КЕТОРОЛ ЭКСПРЕС

Состав:

действующее вещество: кеторолака трометамин;

1 таблетка содержит кеторолака трометамина 10 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, диоксид кремния, бутилгидроксианизол (Е 320), маннит (Е 421), кросповидон, сахароза, стеарат магния, краситель (Lake Of Quinoline Yellow WS), ароматизатор (Spearmint Flavour).

Лекарственная форма. Таблетки, диспергирующиеся в полости рта.

Основные физико-химические свойства: круглые плоские таблетки бледно-желтого цвета со скошенными краями и тиснением «׀» с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Кеторолак. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Кеторолак — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), оказывает выраженное анальгезирующее (обезболивающее) действие, также проявляет противовоспалительную и слабую жаропонижающую активность. Основой обезболивающего действия препарата является его способность подавлять синтез ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). В связи с этим в тканях организма не образуются простагландины, которые вызывают развитие воспаления, лихорадки и боли. По силе анальгезирующего эффекта кеторолак можно сравнить с морфином, что значительно превосходит другие НПВС.

Кеторолак не влияет на опиатные рецепторы, не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости, не оказывает седативного или анксиолитического действия.

Начало обезболивающего действия наблюдается через 1 час после приема препарата внутрь. Максимальный анальгезирующий эффект достигается в течение 2–3 часов и не имеет статистически значимых различий в пределах рекомендованного диапазона дозировки кеторолака трометамина. Наибольшая разница между высокими и низкими дозами кеторолака трометамина заключается в продолжительности анальгезии.

Фармакокинетика.

После перорального применения кеторолак быстро и полностью абсорбируется, максимальная концентрация в плазме крови составляет 0,52–1,31 мкг/мл и достигается в течение 35 минут после приема однократной дозы 10 мг натощак. Пища с высоким содержанием жира замедляет скорость (примерно на 1 час), но не степень абсорбции препарата. Антациды не влияли на всасывание препарата. Фармакокинетика кеторолака имеет линейный характер.

Кеторолак трометамин проникает через плацентарный барьер и в очень незначительном количестве выделяется в грудное молоко.

Более 99 % рацемата кеторолака трометамина в значительной степени связывается с белками плазмы крови. Равновесная концентрация препарата достигается через сутки после применения 10 мг кеторолака 4 раза в сутки.

Препарат в значительной степени метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.

Кеторолак и его метаболиты выводятся преимущественно почками: в среднем 91,4 % введенной дозы выделяется с мочой, 6,1 % — с калом.

Период полувыведения у пациентов с нормальной функцией почек составляет приблизительно 5–6 часов.

У пациентов в возрасте от 65 лет период полувыведения может увеличиваться с 5 до 7 часов. Средний период полувыведения кеторолака у пациентов с почечной недостаточностью зависит от степени тяжести заболевания и составляет от 6 до 19 часов, что указывает на необходимость коррекции дозы.

Нарушения функции печени не влияют на период полувыведения препарата.

Не выводится при гемодиализе.

Клинические характеристики.

Показания.

Лекарственное средство Кеторол Экспресс показано для кратковременного (не более 5 дней) лечения боли умеренной интенсивности, а также острой боли различного происхождения, включая послеоперационную боль.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к кеторолаку или к любому компоненту лекарственного средства;
• пациенты с активной язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, с недавней желудочно-кишечной кровотечением или перфорацией, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе;
• бронхиальная астма, ринит, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВС (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);
• бронхиальная астма в анамнезе;
• не применять в качестве анальгезирующего средства до и во время хирургического вмешательства и после манипуляций на коронарных сосудах;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• назальный полипоз с полной или частичной обструкцией, отек Квинке или бронхоспазм;
• не применять пациентам, которым проведено хирургическое вмешательство с высоким риском кровотечения или неполной остановкой кровотечения, и пациентам, получающим антикоагулянты, включая низкие дозы гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов);
• печеночная недостаточность или умеренная/тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л);
• кеторолак противопоказан во время родовых схваток и родов, поскольку в результате его ингибирующего влияния на синтез простагландинов он может оказывать негативное влияние на кровообращение плода и подавлять сокращения матки, тем самым увеличивая риск маточного кровотечения;
• подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушения свертывания крови и высокий риск кровотечения;
• одновременное лечение другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, пентоксифиллином, пробенецидом или солями лития;
• гиповолемия, дегидратация;
• риск развития почечной недостаточности вследствие снижения объема жидкости.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %). Данных исследований на животных или людях о том, что кеторолак трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, способные метаболизировать его или другие препараты, нет.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин

Кеторолак трометамин незначительно снижал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro (99,5 % в контроле по сравнению с 99,3 %) при достижении концентрации кеторолака в плазме крови 5–10 мкг/мл. Кеторолак трометамин не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro свидетельствуют о том, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака снижалось примерно с 99,2 до 97,5 %, что указывает на потенциальное двукратное увеличение уровня несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, парацетамола, фенитоина и толбутамида не изменяли связывание кеторолака трометамина с белками плазмы крови.

Эффекты варфарина и НПВС в целом в отношении кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются синергичными, так что пациенты, принимающие эти лекарственные средства одновременно, имеют более высокий риск серьезного желудочно-кишечного кровотечения, чем пациенты, принимающие только одно из этих средств.

Ацетилсалициловая кислота

При применении кеторолака трометамина с ацетилсалициловой кислотой его связывание с белками плазмы крови снижается, хотя клиренс свободного кеторолака трометамина не изменяется. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна, однако, как и при применении других НПВС, обычно не рекомендуется одновременное назначение кеторолака трометамина и ацетилсалициловой кислоты из-за потенциального повышения частоты побочных эффектов.

Диуретики

Клинические исследования, а также постмаркетинговые наблюдения показали, что у некоторых пациентов кеторолак трометамин может снижать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Этот эффект обусловлен подавлением синтеза простагландинов. При одновременной терапии НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать с целью выявления признаков почечной недостаточности, а также для обеспечения эффективности диуретиков.

Пробенецид

Одновременное применение таблеток кеторолака трометамина и пробенецида приводило к снижению клиренса и объема распределения кеторолака и значительному повышению его плазменного уровня (общая площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) увеличилась примерно в 3 раза — с 5,4 до 17,8 мкг·ч/мл) и периода полувыведения кеторолака, который увеличился примерно в 2 раза — с 6,6 до 15,1 часа. Следовательно, одновременное применение таблеток кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.

Литий

НПВС вызывали повышение уровня лития в плазме крови и снижение почечного клиренса лития. Средняя минимальная концентрация лития увеличивалась на 15 %, а почечный клиренс снижался примерно на 20 %. Эти эффекты были обусловлены подавлением НПВС синтеза простагландинов в почках. Поэтому при одновременном применении НПВС и препаратов лития за пациентами следует внимательно наблюдать с целью выявления признаков токсичности лития.

Метотрексат

Сообщалось, что НПВС конкурентно подавляют накопление метотрексата в срезах почек кролика. Это может указывать на то, что они могут усиливать токсичность метотрексата. При одновременном применении НПВС и метотрексата следует соблюдать осторожность.

Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II

Одновременное применение ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II может повышать риск развития нарушений функции почек, особенно у пациентов с уменьшенным объемом внеклеточной жидкости.

Сообщения свидетельствуют, что НПВС могут снижать антигипертензивное действие ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II. О такой взаимосвязи следует помнить при назначении пациентам НПВС вместе с ингибиторами АПФ и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Противосудорожные средства

Сообщалось о единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоин, карбамазепин).

Психотропные средства

При применении кеторолака трометамина у пациентов, принимавших психотропные средства (флуоксетин, тиотиксен, алпразолам), сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Пентоксифиллин

Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск возникновения кровотечения.

Недеполяризующие миорелаксанты

В постмаркетинговый период сообщалось о случаях возможного взаимодействия кеторолака трометамина и недеполяризующих миорелаксантов, приводившего к апноэ. Одновременное применение кеторолака трометамина и миорелаксантов официально не изучалось.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Существует повышенный риск развития желудочно-кишечного кровотечения при применении СИОЗС в комбинации с НПВС. При одновременном применении НПВС и СИОЗС следует соблюдать осторожность.

Особенности применения.

Таблетки кеторолака, НПВП, показаны для кратковременного применения (до 5 дней у взрослых пациентов). Препарат следует применять для симптоматической терапии умеренно выраженной острой боли, включая послеоперационную боль, требующую анальгезии на опиоидном уровне. Таблетки кеторолака не показаны для применения детям, а также не показаны при хроническом болевом синдроме. Общая продолжительность комбинированного применения кеторолака (в виде в/в или в/м инъекций и в виде таблеток) не должна превышать 5 дней из-за возможного увеличения частоты и тяжести побочных реакций, связанных с рекомендуемыми дозами.

Следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока для каждого конкретного пациента.

Нельзя сокращать интервал между дозами с 4 до 6 часов.

Превышение максимальной суточной дозы таблеток кеторолака 40 мг у взрослых не обеспечит лучшей эффективности, но увеличит риск возникновения серьёзных побочных реакций.

Влияние на желудочно-кишечный тракт — образование язв, кровотечение и перфорация

Кеторолака трометамин противопоказан пациентам с язвенной болезнью желудка и/или кровотечением из ЖКТ в анамнезе. Кеторолака трометамин может вызывать серьёзные побочные реакции со стороны ЖКТ, включая кровотечение, образование язв и перфорацию желудка, тонкого или толстого кишечника, которые могут быть летальными. Эти серьёзные побочные реакции могут возникать у пациентов, получающих кеторолака трометамин, в любое время, с наличием или без симптомов-предвестников.

Только у одного из пяти пациентов, у которых наблюдались серьёзные побочные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ при применении НПВП, отмечались симптомы. Незначительные проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, такие как диспепсия, являются частыми и могут наблюдаться также в любое время при лечении НПВП. Частота и тяжесть осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта увеличиваются с увеличением дозы и продолжительности лечения кеторолаком трометамином. Не следует применять кеторолака трометамин более 5 дней. Однако даже кратковременная терапия не исключает риска. Помимо язвенной болезни в анамнезе, к другим факторам, повышающим риск кровотечения из ЖКТ у пациентов, получающих НПВП, относятся одновременное применение пероральных кортикостероидов или антикоагулянтов, более длительная продолжительность терапии НПВП, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. Большинство спонтанных сообщений о летальных случаях со стороны ЖКТ зарегистрированы у пациентов пожилого возраста или у ослабленных пациентов, поэтому при лечении этой популяции следует проявлять особую осторожность.

С целью минимизации потенциального риска возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени. Пациенты и врачи должны быть внимательны к признакам и симптомам образования язв и кровотечения в ЖКТ во время терапии НПВП, и при подозрении на серьёзное побочное явление со стороны ЖКТ немедленно начать дополнительное обследование и лечение. Оно должно включать прекращение применения кеторолака трометамина до исключения серьёзного побочного явления со стороны ЖКТ. Для пациентов с высоким риском следует рассмотреть альтернативную терапию, которая не включает НПВП.

Следует с осторожностью применять НПВП пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку их состояние может ухудшиться.

НПВП, включая кеторолак, могут быть связаны с повышенным риском разрыва желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательный медицинский контроль и осторожность при применении кеторолака после операций на ЖКТ.

Кровотечение

Поскольку простагландины играют важную роль в гемостазе, а НПВП также влияют на агрегацию тромбоцитов, применение кеторолака трометамина пациентам с нарушениями коагуляции следует проводить с особой осторожностью, а также тщательно наблюдать за такими пациентами. Пациенты, получающие терапевтические дозы антикоагулянтов (например, производные гепарина или дикумарола), имеют повышенный риск кровотечения, если одновременно получают кеторолака трометамин, поэтому врачам следует проводить такую сопутствующую терапию с крайней осторожностью. Одновременное применение кеторолака трометамина и препаратов, влияющих на гемостаз, включая профилактические низкие дозы гепарина (от 2500 до 5000 единиц 1 раз в 12 часов), варфарина и декстранов, тщательно не изучалось, но также может быть связано с повышенным риском кровотечения. Пока данные таких исследований отсутствуют, врачам следует тщательно взвесить преимущества и риски и применять такую сопутствующую терапию для этих пациентов с крайней осторожностью. Следует тщательно наблюдать за пациентами, получающими препараты, влияющие на гемостаз.

Влияние на почки

Длительное применение НПВП приводило к почечному папиллярному некрозу и другим повреждениям почек. Нефротоксичность наблюдалась также у пациентов, у которых почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов применение НПВП может привести к дозозависимому снижению образования простагландинов и вторично — почечного кровотока, что может привести к явной декомпенсации функции почек. Пациентами с наибольшим риском такой реакции являются пациенты с нарушениями функции почек, сердечной недостаточностью, нарушениями функции печени, пациенты, принимающие диуретики и ингибиторы АПФ, а также пациенты пожилого возраста. После прекращения терапии НПВП обычно происходит восстановление состояния пациента до того, которое было до лечения.

Кеторолака трометамин и его метаболиты преимущественно выводятся почками, что у пациентов со сниженным клиренсом креатинина приведёт к снижению клиренса препарата.

Таким образом, кеторолака трометамин следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции почек, а также необходимо тщательно наблюдать за такими пациентами. При применении кеторолака трометамина сообщали об острой почечной недостаточности, интерстициальном нефрите и нефротическом синдроме.

Нарушения функции почек

Кеторолака трометамин противопоказан пациентам с концентрацией креатинина в сыворотке крови, свидетельствующей о прогрессирующем развитии почечной недостаточности. Кеторолака трометамин следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции почек или с заболеваниями почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов. Поскольку пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный риск развития острой почечной декомпенсации или недостаточности, перед назначением кеторолака трометамина этим пациентам следует оценить риски и преимущества лечения.

Анафилактоидные реакции

Как и со всеми другими НПВП, анафилактоидные реакции могут возникать у пациентов без известной предварительной экспозиции или повышенной чувствительности к кеторолаку трометамину. Кеторолака трометамин не следует назначать пациентам с аспириновой триадой. Этот комплекс симптомов обычно возникает у пациентов с бронхиальной астмой, у которых наблюдается ринит с полипами носа или без них, или у которых отмечается тяжёлый, потенциально летальный бронхоспазм после приёма ацетилсалициловой кислоты или других НПВП. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут иметь летальный исход. В случае возникновения анафилактоидной реакции необходимо обратиться за неотложной помощью.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Сердечно-сосудистые тромботические случаи

Клинические исследования нескольких ЦОГ-2-селективных и неселективных НПВП, продолжавшиеся до 3 лет, продемонстрировали повышенный риск развития серьёзных сердечно-сосудистых (СС) тромботических случаев, включая инфаркт миокарда и инсульт, которые могут быть летальными. На основании имеющихся данных неясно, одинаков ли риск развития СС тромботических случаев для всех НПВП. Относительное увеличение частоты серьёзных СС тромботических случаев по сравнению с исходным уровнем, вызванное применением НПВП, является схожим у пациентов с известными СС заболеваниями или факторами риска СС заболеваний и без них. Однако пациенты с известными СС заболеваниями или факторами риска имели более высокую абсолютную частоту дополнительных серьёзных СС тромботических случаев в связи с их повышенной исходной частотой. Некоторые наблюдательные исследования выявили, что это увеличение риска серьёзных СС тромботических случаев начиналось уже с первых недель лечения. Повышение риска СС тромботических случаев наблюдалось больше при применении более высоких доз препарата.

С целью минимизации потенциального риска возникновения побочных реакций со стороны СС системы у пациентов, получающих НПВП, следует применять минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого периода времени. Врачи и пациенты должны быть внимательны к развитию таких явлений на протяжении всего курса лечения, даже в случае отсутствия предыдущих симптомов со стороны СС системы. Пациентов следует проинформировать о симптомах серьёзных СС случаев и действиях, которые необходимо выполнять при их возникновении.

Нет соответствующих доказательств того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты уменьшает повышенный риск серьёзных СС тромботических случаев, связанных с применением НПВП. При одновременном применении ацетилсалициловой кислоты и НПВП, такого как кеторолака трометамин, увеличивается риск серьёзных явлений со стороны ЖКТ.

Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ)

В двух крупных контролируемых клинических исследованиях применение ЦОГ-2-селективного НПВП для лечения боли в течение первых 10–14 дней после операции по АКШ было отмечено увеличение случаев инфаркта миокарда и инсульта. НПВП противопоказаны при проведении АКШ.

Пациенты после инфаркта миокарда

Наблюдательные исследования, проведённые в Национальном регистре Дании, продемонстрировали, что пациенты, получавшие НПВП после инфаркта миокарда, имели повышенный риск повторного инфаркта, летального исхода от ССЗ и смертности от всех причин, начиная с первой недели лечения. В этой же когорте частота смерти в первый год после инфаркта миокарда составляла 20 на 100 пациенто-лет у пациентов, получавших НПВП, по сравнению с 12 на 100 пациенто-лет у пациентов, не получавших НПВП. Несмотря на то, что абсолютная частота летального исхода несколько снизилась после первого года после инфаркта миокарда, повышенный относительный риск летального исхода у тех, кто принимал НПВП, сохранялся по крайней мере в течение следующих 4 лет наблюдения.

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с недавним инфарктом миокарда, за исключением случаев, когда ожидается, что преимущества лечения превысят риск повторных СС тромботических событий. Если кеторолака трометамин применяется пациентам с недавним инфарктом миокарда, необходимо следить за пациентами на наличие признаков сердечной ишемии.

Артериальная гипертензия

НПВП, включая кеторолака трометамин, могут приводить к возникновению или ухудшению уже имеющейся артериальной гипертензии, что может способствовать повышению частоты СС случаев.

У пациентов, получающих тиазидные или петлевые диуретики, при применении НПВП может нарушаться ответ на эти препараты. НПВП, включая кеторолака трометамин, следует применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией. Следует тщательно контролировать артериальное давление в начале лечения НПВП и на протяжении всего курса терапии.

Сердечная недостаточность и отёки

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, проведённый группой исследователей коксибов и традиционных НПВП, продемонстрировал увеличение случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности примерно в 2 раза у пациентов, получавших ЦОГ-2-селективные и неселективные НПВП, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В Национальном регистре Дании в исследовании пациентов с сердечной недостаточностью применение НПВП повышало риск инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и летального исхода.

Кроме того, у некоторых пациентов, получавших НПВП, наблюдались задержка жидкости и отёки. Применение кеторолака трометамина может уменьшать СС эффекты некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения этих состояний [например, диуретиков, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА)].

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с тяжёлой сердечной недостаточностью, за исключением случаев, когда ожидается, что преимущества лечения превысят риск ухудшения сердечной недостаточности. Если кеторолака трометамин применяется пациентам с тяжёлой сердечной недостаточностью, необходимо следить за пациентами на наличие признаков ухудшения сердечной недостаточности.

Реакции со стороны кожи

НПВП, включая кеторолака трометамин, могут вызывать серьёзные побочные реакции со стороны кожи, такие как экссудативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут быть летальными. Эти серьёзные явления могут возникать без предвестников. Пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах серьёзных кожных проявлений и о том, что применение препарата следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражения слизистой оболочки или любого другого проявления гиперчувствительности.

Беременность

На поздних сроках беременности, как и в случае с другими НПВП, следует избегать применения кеторолака трометамина, поскольку это может привести к преждевременному закрытию артериального протока.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Общие

Нельзя ожидать, что кеторолака трометамин может заменить кортикостероиды или лечение кортикостероидной недостаточности. Внезапное прекращение применения кортикостероидов может привести к обострению заболевания. У пациентов, длительно получающих лечение кортикостероидами, если принято решение о прекращении применения кортикостероидов, следует постепенно снижать их дозу.

Фармакологическая активность кеторолака трометамина в отношении уменьшения воспаления может снижать полезность этой диагностической признака при выявлении осложнений предполагаемых неинфекционных, болезненных состояний.

Влияние на печень

Кеторолака трометамин следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. Умеренные повышения одного или нескольких показателей функции печени могут наблюдаться у 15 % пациентов, получающих НПВП, включая кеторолака трометамин. Эти отклонения лабораторных показателей при продолжении лечения могут прогрессировать, могут оставаться неизменными или могут быть транзиторными. Значительные повышения АЛТ и АСТ (приблизительно в 3 или более раз от верхней границы нормы) наблюдались приблизительно у 1 % пациентов в клинических исследованиях НПВП. Кроме того, в отдельных случаях сообщали о тяжёлых печеночных реакциях, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, некоторые из них — со смертельным исходом.

Пациентов с симптомами и/или признаками, свидетельствующими о дисфункции печени, или у которых отмечались отклонения лабораторных показателей функции печени, следует обследовать на развитие более тяжёлой печеночной реакции во время терапии кеторолаком трометамином. Если клинические признаки и симптомы соответствуют развитию заболевания печени или если возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение кеторолака трометамина следует прекратить.

Гематологические эффекты

У пациентов, получающих НПВП, включая кеторолака трометамин, иногда наблюдалась анемия. Это может быть связано с задержкой жидкости, скрытой или значительной кровопотерей из ЖКТ, или неполностью описанным влиянием на эритропоэз. У пациентов, получающих длительное лечение НПВП, включая кеторолака трометамин, при появлении любых признаков или симптомов анемии следует проверять гемоглобин или гематокрит. НПВП ингибируют агрегацию тромбоцитов и, как было продемонстрировано, удлиняют время кровотечения у некоторых пациентов. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов является количественно меньшим, менее продолжительным и обратимым. У пациентов, получающих кеторолака трометамин, у которых могут наблюдаться побочные реакции в виде изменений функции тромбоцитов, таких как при нарушениях коагуляции или у пациентов, получающих антикоагулянты, следует проводить тщательный мониторинг.

Предшествующая бронхиальная астма

У пациентов с бронхиальной астмой может возникнуть аспириновая астма. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспириновой астмой было связано с тяжёлым бронхоспазмом, который может быть летальным. Поскольку у таких пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, сообщали о перекрёстной реакции между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП, включая бронхоспазм, не следует назначать кеторолака трометамин пациентам с такой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте, а пациентам с предшествующей бронхиальной астмой его следует применять с осторожностью.

Лабораторные анализы

Поскольку серьёзные язвы и кровотечения в ЖКТ могут возникать без симптомов-предвестников, врачам необходимо следить за признаками или симптомами кровотечения из ЖКТ. У пациентов, получающих длительное лечение НПВП, следует периодически проводить ОАК и биохимический анализ крови. Если появляются клинические признаки и симптомы заболевания печени или почек, возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь) или если сохраняются или ухудшаются печеночные функциональные пробы, применение кеторолака трометамина следует прекратить.

Применение детям

Таблетки кеторолака трометамина не предназначены для применения детям. Безопасность и эффективность применения таблеток кеторолака трометамина детям в возрасте до 16 лет не установлены.

Применение пациентам пожилого возраста (≥ 65 лет)

Поскольку кеторолака трометамин может выводиться медленнее у пациентов пожилого возраста, которые также более чувствительны к побочным реакциям НПВП, препарат следует применять с крайней осторожностью, в сниженных дозах, и проводить тщательный клинический мониторинг во время лечения лиц пожилого возраста кеторолаком трометамином.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Безопасность применения кеторолака в период беременности у человека не установлена. В связи с известным влиянием НПВП на сердечно-сосудистую систему плода (риск преждевременного закрытия артериального протока), кеторолак не применяют в период беременности, родов и родов. Начало родов может быть задержано, а продолжительность — увеличена с повышенной склонностью к возникновению кровотечения как у матери, так и у ребёнка.

Начиная с 20-й недели беременности применение лекарственного средства может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно является обратимым после прекращения лечения.

В течение первого и второго триместров беременности лекарственное средство не следует назначать. Кеторолака трометамин следует применять в период беременности только в том случае, если ожидаемая польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.

Если препарат применяется женщине, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместров беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

Послеродовой мониторинг олигогидрамниона следует рассмотреть после воздействия лекарственного средства в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели. Применение препарата следует прекратить, если выявлен олигогидрамнион.

В течение третьего триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызывать:

риски для плода:

• сердечно-лёгочная токсичность (преждевременное закрытие артериального протока и лёгочная гипертензия);
• почечная дисфункция;

риски для матери в конце беременности и для новорождённого:

• возможное удлинение времени кровотечения, антиагрегационный эффект, который может возникать даже при очень низких дозах;
• подавление сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, кеторолака трометамин противопоказан в течение третьего триместра беременности.

Роды и роды

Кеторолака трометамин противопоказан во время родов и родов, поскольку в результате его ингибирующего влияния на синтез простагландинов он может негативно влиять на кровообращение плода и подавлять сокращения матки, тем самым увеличивая риск маточного кровотечения.

Тератогенные эффекты. Беременность, категория С

Исследования репродуктивной токсичности проводили во время органогенеза с применением суточных пероральных доз кеторолака трометамина 3,6 мг/кг (что составляет 0,37 от AUC у человека) у кроликов и 10 мг/кг (что равно AUC у человека) у крыс. Результаты этих исследований не выявили тератогенного влияния на плод. Однако исследования репродуктивной токсичности у животных не всегда отражают таковые у людей.

Период кормления грудью

Кеторолак проникает в грудное молоко в очень незначительном количестве.

После 1 дня применения (по 10 мг каждые 6 часов) максимальная концентрация в молоке составляла 7,9 нг/мл, а максимальное соотношение в молоке/плазме составляло 0,025. Предполагая, что ежедневное потребление молока у человека составляет 400–1000 мл в день, а масса тела матери составляет 60 кг, рассчитанная максимальная суточная экспозиция для новорождённого равнялась 0,00263 мг/кг/сут, что составляет 0,4 % материнской дозы, скорректированной с учётом массы тела.

Следует соблюдать осторожность при применении кеторолака женщинам, которые кормят грудью. Наличие информации свидетельствует об отсутствии каких-либо специфических побочных реакций у грудных детей, однако в случае выявления каких-либо побочных реакций пациентам следует рекомендовать обращаться к врачу своего новорождённого.

Влияние на фертильность

Применение кеторолака трометамина, как и других препаратов, способных подавлять синтез циклооксигеназы/простагландинов, может приводить к нарушению фертильности, поэтому если препарат применяется женщине, которая пытается забеременеть, или в течение первого и второго триместров беременности, доза должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче. Женщинам, которые не могут забеременеть или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть прекращение применения кеторолака трометамина.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Некоторые пациенты при применении кеторолака могут испытывать головокружение, сонливость, нарушение зрения, головную боль, вертиго, бессонницу или депрессию. Если пациенты испытывают вышеуказанные или другие подобные побочные реакции, им не следует управлять автотранспортом или работать с механизмами.

Способ применения и дозы.

Лекарственное средство Кеторол Экспресс в форме таблеток, диспергирующихся в полости рта, следует принимать только сухими руками.

Таблетку необходимо положить на язык, где она сразу начнёт рассасываться. Удерживать во рту в течение нескольких секунд, пока она полностью не растворится; при желании можно запить водой.

Таблетки, диспергирующиеся в полости рта, не требуют обязательного запивания водой, не влияют на секрецию слюны и позволяют применять препарат пациентам с нарушениями акта глотания при поведенческих или неврологических расстройствах.

Чтобы предотвратить расстройство пищеварения, препарат рекомендуется принимать во время или после приёма пищи (основного приёма пищи или перекуса) либо вместе с антацидами.

Лекарственное средство Кеторол Экспресс назначают внутрь однократно или несколько раз в день в зависимости от выраженности боли.

Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 10 мг. При необходимости повторного применения рекомендуется принимать по 10 мг до 4 раз в сутки с интервалом 4–6 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг.

Пациентам, получающим кеторолак парентерально в виде внутривенных или внутримышечных инъекций, а также одновременно назначаемый перорально в форме таблеток, общая комбинированная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для пожилых лиц, пациентов с нарушением функции почек и пациентов с массой тела менее 50 кг).

В приведённой ниже таблице обобщены инструкции по дозировке таблеток кеторолака в различных возрастных группах:

Популяция пациентов	Таблетки кеторолака трометамина (после в/в или в/м применения кеторолака трометамина)
Возраст ˂ 16 лет	Пероральное применение не одобрено
Взрослые пациенты в возрасте от 16 до 64 лет	20 мг однократно, затем — по 10 мг один раз каждые 4–6 часов при необходимости, но не более 40 мг в сутки
Взрослые пациенты в возрасте ≥ 65 лет, с нарушением функции почек и/или массой тела ˂ 50 кг	10 мг однократно, затем — по 10 мг 1 раз каждые 4–6 часов при необходимости, но не более 40 мг в сутки

Препарат рекомендуется только для кратковременного применения (до 5 суток).

Дети.

Не применять у детей в возрасте до 16 лет.

Передозировка.

Симптомы острой передозировки НПВС обычно ограничиваются угнетённым состоянием, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области, которые, как правило, обратимы при симптоматической терапии. Возможна желудочно-кишечная кровоточивость. Редко могут возникать артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома. При применении НПВС в терапевтических дозах сообщалось об анафилактоидных реакциях, которые могут возникать и после передозировки.

Лечение

Лечение передозировки НПВС должно быть симптоматическим и поддерживающим. Специфический антидот отсутствует. При появлении симптомов передозировки после применения препарата или после значительной пероральной передозировки (при приёме дозы, превышающей обычную в 5–10 раз) в течение 4 часов можно вызвать у пациента рвоту и/или применить активированный уголь (60–100 г для взрослых, 1–2 г/кг для детей) и/или осмотическое слабительное. Применение форсированного диуреза, щелочения мочи, гемодиализа или переливания крови может быть неэффективным из-за высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови.

Однократные случаи передозировки кеторолака трометамина были связаны с болью в животе, тошнотой, рвотой, гипервентиляцией, язвами желудка и/или эрозивным гастритом и нарушениями функции почек, которые исчезали после отмены препарата.

Побочные реакции.

Частота побочных реакций увеличивается при повышении дозы кеторолака трометамина. Врачи должны проявлять осторожность в отношении выявления тяжелых осложнений лечения кеторолаком трометамином, таких как образование язв, кровотечения и перфорации ЖКТ, послеоперационные кровотечения, острая почечная недостаточность, анафилактические и анафилактоидные реакции, а также печеночная недостаточность. Эти осложнения, связанные с применением НПВП, у некоторых пациентов могут быть серьезными, особенно при неправильном применении препарата.

У пациентов, получавших кеторолак трометамин или другие НПВП в ходе клинических исследований, наиболее частыми побочными реакциями, наблюдавшимися примерно у 1–10 % пациентов, были:

Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)	жжение, стоматит, рвота, тошнота*, боль в животе*, диспепсия*, запор/диарея, метеоризм, ощущение переполнения, язвы в ЖКТ (в желудке/двенадцатиперстной кишке), массивное кровотечение/перфорация
Другие нарушения	нарушение функции почек, головокружение, сонливость, анемия, отеки, повышение уровня печеночных ферментов, головная боль*, артериальная гипертензия, удлинение времени кровотечения, боль в месте введения, зуд, пурпура, высыпания, шум в ушах, повышенное потоотделение

* Частота более 10 %.

К дополнительным побочным реакциям, о которых сообщали в отдельных случаях (< 1 % у пациентов, принимавших кеторолак трометамин или другие НПВП в клинических исследованиях), относятся:

Со стороны организма в целом: лихорадка, инфекции, сепсис.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: застойная сердечная недостаточность, ощущение сердцебиения, бледность, тахикардия, синкопе.

Со стороны кожи: алопеция, фотосенсибилизация, крапивница.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, сухость во рту, отрыжка, эзофагит, повышенная жажда, гастрит, глоссит, рвота кровью, гепатит, повышенный аппетит, желтуха, мелена, ректальное кровотечение.

Со стороны крови и лимфатической системы: подкожные кровоизлияния, эозинофилия, носовое кровотечение, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны метаболизма и питания: изменение массы тела.

Со стороны нервной системы: необычные сновидения, патологические мысли, тревожность, астения, спутанность сознания, депрессия, эйфория, экстрапирамидные симптомы, галлюцинации, гиперкинезия, нарушение концентрации внимания, бессонница, нервозность, парестезия, сонливость, ступор, тремор, вертиго, общая слабость.

Со стороны женской репродуктивной системы: бесплодие.

Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма, кашель, одышка, отек легких, ринит.

Со стороны органов чувств: нарушение вкусовых ощущений, нарушение зрения, нечеткость зрения, потеря слуха.

Со стороны мочевыделительной системы: цистит, дизурия, гематурия, частое мочеиспускание, интерстициальный нефрит, олигурия/полиурия, протеинурия, почечная недостаточность, задержка мочи.

Другие реакции, которые наблюдаются редко (о которых сообщали в постмаркетинговом периоде у пациентов, принимавших кеторолак трометамин или другие НПВП), включают:

Со стороны организма в целом: ангионевротический отек, летальный исход, реакции повышенной чувствительности, такие как анафилаксия, анафилактоидные реакции, отек гортани, отек языка, миалгия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, боль в грудной клетке, приливы, артериальная гипотензия, инфаркт миокарда, васкулит.

Со стороны кожи: экссудативный дерматит, мультиформная эритема, синдром Лайелла, буллезные реакции, включая синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит, печеночная недостаточность, язвенный стоматит, обострение воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита, болезни Крона).

Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, панцитопения, повышенная послеоперационная кровоточивость из раны (редко требует переливания крови).

Со стороны метаболизма и питания: гипергликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.

Со стороны нервной системы: асептический менингит, судороги, кома, психоз.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм, угнетение дыхания, пневмония.

Со стороны органов чувств: конъюнктивит.

Со стороны мочеполовой системы: боль в боку с гематурией и/или азотемией или без гематурии/азотемии, гемолитико-уремический синдром.

Сообщения о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении данного лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствия эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности. 2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в блистере; по 1 или 10 блистеров в коробке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Д-р Редді’с Лабораторіс Лімітед / Dr. Reddy’s Laboratories Limited.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Производственная площадка — VI с. Кхол, Налагар роад, Бадди, округ Солан, Химачал Прадеш, 173205, Индия / Formulation Unit 6 Vill. Khol, Nalagarh Road, Baddi, Distt. Solan, H. P. 173205, India.