Ketorol Ekspres

INSTRUKCJA DOTYCZĄCA STOSOWANIA LEKU KETOROL EKSPRES

Skład:

substancja czynna: ketorolaku trometamol;

1 tabletka zawiera ketorolaku trometamolu 10 mg;

substancje pomocnicze: celuloza mikrokryształowa, dwutlenek krzemu, butylohydroksyanizol (E 320), manitol (E 421), krospowidon, sacharaloza, stearynian magnezu, barwnik (Lake Of Quinoline Yellow WS), aromat (Spearmint Flavour).

Postać leku. Tabletki rozpraszające się w jamie ustnej.

Główne właściwości fizykochemiczne: okrągłe, płaskie tabletki bladożółtego koloru, ze skośnymi krawędziami i oznaczeniem „׀” po jednej stronie.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki przeciwnowotworne niesteroidowe i przeciwreumatyczne. Ketorolak. Kod ATC M01A B15.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Ketorolak to niesteroidowy lek przeciwbólowy (NSAID), który wykazuje wyraźne działanie przeciwbólowe, a także działanie przeciwzapalne i słabe działanie przeciwgorączkowe. Mechanizm działania przeciwbólowego opiera się na zdolności leku do hamowania syntezy enzymów cyklooksygenazy (COX-1 i COX-2). W związku z tym w tkankach organizmu nie powstają prostaglandyny, które powodują zapalenie, gorączkę i ból. Siła działania przeciwbólowego ketorolaku może być porównana do działania morfiny, co znacznie przewyższa działanie innych NSAID.

Ketorolak nie wpływa na receptory opioidowe, nie hamuje oddychania, nie powoduje uzależnienia lekowego, nie wykazuje działania sedytywnego ani anksjolitycznego.

Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się około 1 godzinę po podaniu doustnym. Maksymalny efekt przeciwbólowy osiągany jest w ciągu 2–3 godzin i nie wykazuje statystycznie istotnych różnic w ramach zalecanego zakresu dawkowania trometaminy ketorolaku. Największa różnica między wyższymi a niższymi dawkami trometaminy ketorolaku dotyczy długości trwania działania przeciwbólowego.

Farmakokinetyka.

Po podaniu doustnym ketorolak jest szybko i całkowicie wchłaniany, osiągając maksymalne stężenie w osoczu krwi na poziomie 0,52–1,31 μg/ml, które osiągane jest w ciągu 35 minut po przyjęciu pojedynczej dawki 10 mg na czczo. Żywność o wysokiej zawartości tłuszczu zmniejsza szybkość (około o 1 godzinę), ale nie stopień wchłaniania leku. Środki przeciwwskazowe nie wpływają na wchłanianie leku. Farmakokinetyka ketorolaku ma charakter liniowy.

Trometamina ketorolaku przenika przez barierę łożyskową i w bardzo niewielkich ilościach wydzielana jest z mlekiem matki.

Ponad 99 % racematu trometaminy ketorolaku wiąże się w dużym stopniu z białkami osocza krwi. Stężenie równowagowe osiągane jest po 24 godzinach po podaniu 10 mg ketorolaku 4 razy na dobę.

Lek jest w dużym stopniu metabolizowany w wątrobie, tworząc nieaktywne metabolity.

Ketorolak i jego metabolity wydalane są głównie przez nerki: średnio 91,4 % podanej dawki wydzielane jest z moczem, 6,1 % – z kałem.

Okres półwydalenia u pacjentów z prawidłową funkcją nerek wynosi około 5–6 godzin.

U pacjentów powyżej 65. roku życia okres półwydalenia może wzrosnąć z 5 do 7 godzin. Średni okres półwydalenia ketorolaku u pacjentów z niewydolnością nerek zależy od stopnia nasilenia choroby i wynosi od 6 do 19 godzin, co wskazuje na konieczność dostosowania dawki.

Zaburzenia funkcji wątroby nie wpływają na okres półwydalenia leku.

Nie jest usuwany podczas hemodializy.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Lek Ketorol Ekspres wskazany jest do krótkotrwałego (nie dłuższego niż 5 dni) leczenia bólu umiarkowanego nasilenia oraz ostrego bólu różnego pochodzenia, w tym bólu powabulacyjnego.

Przeciwwskazania.

• Podwyższona wrażliwość na ketorolak lub którykolwiek składnik leku;
• pacjenci z aktywnym wrzodem peptycznym, niedawną krwawicą żołądkowo-jelitową lub perforacją, wrzodami lub krwawieniem żołądkowo-jelitowym w wywiadzie;
• astma oskrzelowa, katarz nosa, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka wywołane stosowaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ (z powodu ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych);
• astma oskrzelowa w wywiadzie;
• nie stosować jako środka przeciwbólowego przed i podczas zabiegów operacyjnych oraz po procedurach na naczyniach wieńcowych;
• ciężka niewydolność serca;
• polipоз nosa z pełnym lub częściowym zatorowością, obrzęk Quincka lub skurcz oskrzeli;
• nie stosować u pacjentów, u których przeprowadzono zabiegi operacyjne z wysokim ryzykiem krwawienia lub niepełnej zatrzymania krwawienia, oraz u pacjentów przyjmujących leki przeciwwąskrzne, w tym niskie dawki heparyny (2500–5000 jednostek co 12 godzin);
• niewydolność wątroby lub umiarkowana/ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny w surowicy powyżej 160 μmol/l);
• ketorolak jest przeciwwskazany w czasie porodów, ponieważ z uwagi na hamujący wpływ na syntezę prostaglandyn może negatywnie wpływać na krążenie płodu i hamować skurcze macicy, zwiększając tym samym ryzyko krwawienia macicy;
• podejrzenie lub potwierdzenie krwawienia mózgowego, diateza krwotoczna, w tym zaburzenia krzepnięcia krwi i wysokie ryzyko krwawienia;
• jednoczesne leczenie innymi NLPZ (w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy), kwasem acetylosalicylowym, warfaryną, pentoksyfiliną, probenydydą lub solami litu;
• hipowolemia, odwodnienie;
• ryzyko wystąpienia niewydolności nerek z powodu zmniejszenia objętości płynu.

Współdziałanie z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Ketorolak w znaczny sposób wiąże się z białkami osocza krwi (średnio w 99,2%). Brak danych z badań na zwierzętach lub ludziach wskazujących, że trometamina ketorolaku indukuje lub hamuje enzymy wątroby zdolne do metabolizowania go lub innych leków.

Warfaryna, digoksyna, salicylany i heparyna

Trometamina ketorolaku nieznacznie zmniejszała wiązanie warfaryny z białkami osocza in vitro (99,5% w grupie kontrolnej w porównaniu do 99,3%) przy osiągnięciu stężenia ketorolaku w osoczu 5–10 μg/ml. Trometamina ketorolaku nie zmieniała wiązania digoksyny z białkami osocza. Badania in vitro wskazują, że przy terapeutycznych stężeniach salicylanów (300 μg/ml) wiązanie ketorolaku zmniejszało się z 99,2 do 97,5%, co sugeruje potencjalne podwojenie stężenia wolnego ketorolaku w osoczu. Terapeutyczne stężenia digoksyny, warfaryny, ibuprofenu, naproksenu, piroksykamku, paracetamolu, fenytoiny i tolbutamidu nie zmieniały wiązania trometaminy ketorolaku z białkami osocza.

Efekty warfaryny i NLPZ na krwawienie z przewodu pokarmowego (GI) są synergiczne, co oznacza, że pacjenci stosujący te leki jednocześnie mają wyższe ryzyko poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego niż pacjenci stosujący tylko jeden z tych leków.

Kwas acetylosalicylowy

W przypadku jednoczesnego stosowania trometaminy ketorolaku z kwasem acetylosalicylowym zmniejsza się jej wiązanie z białkami osocza, choć klirens wolnego ketorolaku nie ulega zmianie. Kliniczne znaczenie tej interakcji jest nieznane, jednak podobnie jak przy innych NLPZ, zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania trometaminy ketorolaku i kwasu acetylosalicylowego z powodu potencjalnego zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych.

Diuretyki

Badania kliniczne oraz obserwacje po wprowadzeniu na rynek wykazały, że u niektórych pacjentów trometamina ketorolaku może zmniejszać działanie natriuretyczne furosemidu i tiazydów. Ten efekt wynika z hamowania syntezy prostaglandyn. Podczas jednoczesnej terapii NLPZ należy dokładnie obserwować pacjenta pod kątem objawów niewydolności nerek oraz zapewnić skuteczność działania diuretyków.

Probenecyd

Jednoczesne stosowanie tabletek trometaminy ketorolaku i probenecydu prowadziło do zmniejszenia klirensu i objętości rozprzestrzenienia ketorolaku oraz istotnego wzrostu stężenia w osoczu (całkowita powierzchnia pod krzywą farmakokinetyczną „stężenie-czas” (AUC) zwiększyła się około trzykrotnie – z 5,4 do 17,8 μg·h/ml) oraz wydłużenia okresu półtrwania ketorolaku, który zwiększył się około dwukrotnie – z 6,6 do 15,1 godziny. W związku z tym jednoczesne stosowanie tabletek trometaminy ketorolaku i probenecydu jest przeciwwskazane.

Lit

NLPZ powodowały wzrost stężenia litu w osoczu i zmniejszenie nerkowego klirensu litu. Średnie minimalne stężenie litu zwiększyło się o 15%, a nerkowy klirens zmniejszył się o około 20%. Te efekty były spowodowane hamowaniem przez NLPZ syntezy prostaglandyn w nerkach. Dlatego przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i leków litu należy dokładnie obserwować pacjenta pod kątem objawów toksyczności litu.

Metylotreksat

Donoszono, że NLPZ konkurencyjnie hamują akumulację metotrezeksatu w przekrojach nerek królika. Może to sugerować, że mogą one nasilać toksyczność metotrezeksatu. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i metotrezeksatu należy zachować ostrożność.

Inhibitory ACE/antagoniści receptorów angiotensyny II

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i/lub antagonistów receptorów angiotensyny II może zwiększać ryzyko zaburzeń funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z zmniejszoną objętością płynu międzykomórkowego.

Doniesienia wskazują, że NLPZ mogą zmniejszać działanie przeciwciśnieniowe inhibitorów ACE i/lub antagonistów receptorów angiotensyny II. Należy pamiętać o tej interakcji przy przepisywaniu pacjentom NLPZ razem z inhibitorami ACE i/lub antagonistami receptorów angiotensyny II.

Leki przeciwpadaczkowe

Donoszono o pojedynczych przypadkach wystąpienia drgawek przy jednoczesnym stosowaniu trometaminy ketorolaku i leków przeciwpadaczkowych (fenytoina, karbamazepina).

Leki psychotropowe

Przy stosowaniu trometaminy ketorolaku u pacjentów przyjmujących leki psychotropowe (fluoksetyna, tiotyksen, alprazolam) donoszono o wystąpieniu halucynacji.

Pentoksyfilina

Jednoczesne stosowanie trometaminy ketorolaku i pentoksyfiliny zwiększa ryzyko krwawienia.

Niedepolaryzujące leki rozkurczowe mięśni

W okresie po wprowadzeniu na rynek donoszono o przypadkach możliwych interakcji trometaminy ketorolaku z niedepolaryzującymi lekami rozkurczowymi mięśni, prowadzących do apnei. Jednoczesne stosowanie trometaminy ketorolaku i leków rozkurczowych mięśni nie było oficjalnie badane.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)

Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia żołądkowo-jelitowego przy stosowaniu SSRI w połączeniu z NLPZ. Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i SSRI należy zachować ostrożność.

Szczególności stosowania.

Tabletki ketorolu, lek przeciwbólowy z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), wskazane są do krótkotrwałego stosowania (do 5 dni u dorosłych pacjentów). Preparat należy stosować w celu objawowego leczenia umiarkowanego lub silnego bólu ostrego, w tym bólu pooperacyjnego wymagającego leczenia przeciwbólowego na poziomie opioidowym. Tabletki ketorolu nie są wskazane do stosowania u dzieci, a także nie są wskazane w przypadku przewlekłego zespołu bólowego. Całkowity czas łącznego stosowania ketorolu (w postaci wlewu dożylnego lub wstrzyknięć domięśniowych oraz w postaci tabletek) nie powinien przekraczać 5 dni ze względu na możliwość zwiększenia częstości i nasilenia działań niepożądanych związanych z zalecanymi dawkami.

Należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas dla każdego pacjenta.

Nie wolno skracać przedziału między dawkami do 4–6 godzin.

Przekroczenie maksymalnej dobowej dawki tabletek ketorolu 40 mg u dorosłych nie zapewni lepszej skuteczności, ale zwiększy ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

Wpływ na przewód pokarmowy – powstawanie wrzodów, krwawienia i perforacje

Ketorol trometamol jest przeciwwskazany u pacjentów z wrzodami żołądka i/lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie. Ketorol trometamol może powodować poważne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w tym krwawienia, powstawanie wrzodów oraz perforację żołądka, jelita cienkiego lub grubego, które mogą mieć charakter śmiertelny. Te poważne działania niepożądane mogą wystąpić u pacjentów przyjmujących ketorol trometamol w dowolnym czasie, z objawami wstępnymi lub bez nich.

Tylko u jednego z pięciu pacjentów, u których zaobserwowano poważne działania niepożądane ze strony górnych odcinków przewodu pokarmowego podczas stosowania NSAID, stwierdzono objawy wstępne. Niewielkie problemy z górnymi odcinkami przewodu pokarmowego, takie jak niestrawność, są częste i mogą również występować w dowolnym czasie podczas leczenia NSAID. Częstość i nasilenie powikłań ze strony przewodu pokarmowego rosną wraz ze wzrostem dawki i długości trwania leczenia ketorolem trometamolem. Nie należy stosować ketorolu trometamolu dłużej niż 5 dni. Jednak nawet krótkotrwała terapia nie wyklucza ryzyka. Oprócz wrzodów żołądka w wywiadzie, do innych czynników zwiększających ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących NSAID należą jednoczesne stosowanie kortykosteroidów doustnych lub leków przeciwkrzepliwych, dłuższy czas trwania terapii NSAID, palenie tytoniu, spożycie alkoholu, wiek starszy i złe ogólne stany zdrowia. Większość spontanicznych zgłoszeń śmiertelnych zdarzeń ze strony przewodu pokarmowego dotyczy pacjentów starszych lub wyczerpanych, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę przy leczeniu tej grupy pacjentów.

W celu zminimalizowania potencjalnego ryzyka działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego preparat należy stosować w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy okres czasu. Pacjenci i lekarze powinni być czujni pod kątem objawów i sygnałów ostrzegawczych wskazujących na powstawanie wrzodów i krwawienia z przewodu pokarmowego podczas terapii NSAID, a w przypadku podejrzenia poważnego działania niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego należy natychmiast rozpocząć dodatkowe badania i leczenie. Powinno ono obejmować zaprzestanie stosowania ketorolu trometamolu aż do wykluczenia poważnego działania niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego. U pacjentów z wysokim ryzykiem należy rozważyć alternatywne leczenie nieobejmujące NSAID.

NSAID należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit (wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Crohna), ponieważ ich stan może się pogorszyć.

NSAID, w tym ketorol, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem rozerwania przewodu pokarmowego po operacji. Zaleca się staranne monitorowanie medyczne i ostrożność przy stosowaniu ketorolu po zabiegach chirurgicznych na przewodzie pokarmowym.

Krwawienia

Ponieważ prostaglandyny odgrywają ważną rolę w hemostazie, a NSAID wpływają również na agregację płytek krwi, stosowanie ketorolu trometamolu u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia należy prowadzić z dużą ostrożnością, a także dokładnie monitorować tych pacjentów. Pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe w dawkach terapeutycznych (np. pochodne heparyny lub dikumarolu) mają zwiększone ryzyko krwawienia, jeśli jednocześnie przyjmują ketorol trometamol, dlatego lekarze powinni prowadzić taką terapię wspomagającą z najwyższą ostrożnością. Jednoczesne stosowanie ketorolu trometamolu i leków wpływających na hemostazę, w tym profilaktycznych małych dawek heparyny (od 2500 do 5000 jednostek raz na 12 godzin), warfaryny i dekstranów, nie zostało dokładnie zbadane, ale może również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Do czasu uzyskania wyników takich badań lekarze powinni dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko oraz stosować taką terapię wspomagającą u tych pacjentów z najwyższą ostrożnością. Należy dokładnie monitorować pacjentów przyjmujących leki wpływające na hemostazę.

Wpływ na nerki

Długotrwałe stosowanie NSAID prowadziło do martwicy nerkowej brodawek i innych uszkodzeń nerek. Nefrotoksyczność obserwowano również u pacjentów, u których prostaglandyny nerkowe odgrywają kompensacyjną rolę w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki. U tych pacjentów stosowanie NSAID może spowodować zależne od dawki zmniejszenie syntezy prostaglandyn i wtórnie – przepływu krwi przez nerki, co może prowadzić do wyraźnej dekompenzacji czynności nerek. Pacjenci z największym ryzykiem takiej reakcji to pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, niewydolnością serca, zaburzeniami czynności wątroby, pacjenci przyjmujący moczopędne i inhibitory ACE, a także pacjenci starsi. Po zaprzestaniu terapii NSAID stan pacjenta zwykle wraca do stanu sprzed leczenia.

Ketorol trometamol i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki, co u pacjentów z obniżonym kliremsem kreatyniny prowadzi do obniżenia klirensu leku.

W związku z tym ketorol trometamol należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, a także należy dokładnie monitorować tych pacjentów. W trakcie stosowania ketorolu trometamolu zgłaszano ostre niewydolności nerek, zapalenie nerek typu interstycjalnego i zespół nerczy.

Zaburzenia czynności nerek

Ketorol trometamol jest przeciwwskazany u pacjentów z stężeniem kreatyniny w surowicy krwi wskazującym na postępującą niewydolność nerek. Ketorol trometamol należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub z chorobą nerek w wywiadzie, ponieważ jest silnym inhibitorem syntezy prostaglandyn. Ponieważ pacjenci z niewydolnością nerek mają zwiększone ryzyko rozwoju ostrej dekompenzacji nerek lub niewydolności, przed przepisaniem ketorolu trometamolu tym pacjentom należy ocenić ryzyko i korzyści z leczenia.

Reakcje anafilaktyczne

Tak jak w przypadku wszystkich innych NSAID, reakcje anafilaktyczne mogą wystąpić u pacjentów bez wcześniejszego kontaktu lub podwyższonej wrażliwości na ketorol trometamol. Ketorol trometamol nie powinien być przepisywany pacjentom z tzw. trójkątem aspirynowym. Ten kompleks objawów zwykle występuje u pacjentów z astmą oskrzelową, u których występuje rinit z polipami nosa lub bez nich, lub u których występuje ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NSAID. Reakcje anafilaktyczne, takie jak anafilaksja, mogą mieć śmiertelny skutek. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej należy natychmiast skorzystać z pomocy medycznej.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Zdarzenia trombotyczne sercowo-naczyniowe

Badania kliniczne kilku selektywnych i nieselektywnych inhibitorów COX-2 i NSAID trwające do 3 lat wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń trombotycznych sercowo-naczyniowych (SN), w tym zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, które mogą mieć charakter śmiertelny. Na podstawie dostępnych danych nie jest jasne, czy ryzyko wystąpienia zdarzeń SN jest takie samo dla wszystkich NSAID. Względne zwiększenie częstości poważnych zdarzeń SN w porównaniu z poziomem wyjściowym spowodowane stosowaniem NSAID jest podobne u pacjentów z znanymi chorobami SN lub czynnikami ryzyka chorób SN i bez nich. Jednak pacjenci z znanymi chorobami SN lub czynnikami ryzyka chorób SN mieli wyższą absolutną częstość dodatkowych poważnych zdarzeń SN ze względu na ich zwiększoną częstość wyjściową. Niektóre badania obserwacyjne wykazały, że to zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń SN pojawia się już w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększone ryzyko zdarzeń SN obserwowano szczególnie przy stosowaniu wyższych dawek leku.

W celu zminimalizowania potencjalnego ryzyka działań niepożądanych ze strony układu SN u pacjentów przyjmujących NSAID należy stosować najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres czasu. Lekarze i pacjenci powinni być czujni pod kątem rozwoju takich zjawisk w całym okresie leczenia, nawet w przypadku braku wcześniejszych objawów ze strony układu SN. Pacjentów należy poinformować o objawach poważnych zdarzeń SN i działaniach, które należy podjąć w przypadku ich wystąpienia.

Brak odpowiednich dowodów, że jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego zmniejsza zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń SN związanych ze stosowaniem NSAID. Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego i NSAID, takiego jak ketorol trometamol, zwiększa ryzyko poważnych zjawisk ze strony przewodu pokarmowego.

Stan po aortokoronarnym by-passie (CABG)

W dwóch dużych kontrolowanych badaniach klinicznych zastosowanie selektywnego NSAID COX-2 w celu leczenia bólu w pierwszych 10–14 dniach po operacji CABG wiązało się ze zwiększeniem liczby przypadków zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. NSAID są przeciwwskazane w okresie po CABG.

Pacjenci po zawałach mięśnia sercowego

Badania obserwacyjne przeprowadzone w Narodowym Rejestrze Danii wykazały, że pacjenci przyjmujący NSAID po zawałach mięśnia sercowego mieli zwiększone ryzyko ponownego zawału, śmiertelności z przyczyn SN i śmiertelności z wszelkich przyczyn, począwszy od pierwszego tygodnia leczenia. W tej samej kohorcie częstość zgonów w pierwszym roku po zawałach mięśnia sercowego wynosiła 20 na 100 pacjentów-roku u pacjentów przyjmujących NSAID, w porównaniu do 12 na 100 pacjentów-roku u pacjentów nie przyjmujących NSAID. Pomimo że absolutna częstość śmiertelności nieco spadła po pierwszym roku po zawałach mięśnia sercowego, zwiększone względne ryzyko śmiertelności u osób przyjmujących NSAID utrzymywało się przynajmniej przez następne 4 lata obserwacji.

Należy unikać stosowania ketorolu trometamolu pacjentom z niedawnym zawałem mięśnia sercowego, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekuje się, że korzyści z leczenia przeważą nad ryzykiem ponownych zdarzeń SN. Jeśli ketorol trometamol ma być stosowany pacjentom z niedawnym zawałem mięśnia sercowego, należy monitorować pacjentów pod kątem objawów niedokrwienia serca.

Przetężenie tętnicze

NSAID, w tym ketorol trometamol, mogą powodować wystąpienie lub pogorszenie istniejącego już przetężenia tętniczego, co może sprzyjać zwiększeniu częstości zdarzeń SN.

U pacjentów przyjmujących moczopędne tiazydowe lub pętlowe, stosowanie NSAID może zaburzać odpowiedź na te leki. NSAID, w tym ketorol trometamol, należy stosować z ostrożnością pacjentom z przetężeniem tętniczym. Należy dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze na początku leczenia NSAID i przez cały okres terapii.

Niewydolność serca i obrzęki

Metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzona przez zespół badaczy koksibów i tradycyjnych NSAID wykazała około dwukrotne zwiększenie liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów przyjmujących selektywne i nieselektywne NSAID w porównaniu z pacjentami przyjmującymi placebo. W Narodowym Rejestrze Danii badanie pacjentów z niewydolnością serca wykazało, że stosowanie NSAID zwiększało ryzyko zawału mięśnia sercowego, hospitalizacji z powodu niewydolności serca i śmiertelności.

Ponadto u niektórych pacjentów przyjmujących NSAID obserwowano zatrzymanie płynu i obrzęki. Stosowanie ketorolu trometamolu może zmniejszać skuteczność niektórych leków stosowanych w leczeniu tych stanów [np. moczopędnych, inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensyny (ARB)].

Należy unikać stosowania ketorolu trometamolu pacjentom z ciężką niewydolnością serca, z wyjątkiem przypadków, gdy oczekuje się, że korzyści z leczenia przeważą nad ryzykiem pogorszenia niewydolności serca. Jeśli ketorol trometamol ma być stosowany pacjentom z ciężką niewydolnością serca, należy monitorować pacjentów pod kątem objawów pogorszenia niewydolności serca.

Reakcje skórne

NSAID, w tym ketorol trometamol, mogą powodować poważne działania niepożądane ze strony skóry, takie jak egzfoliatywny odmładzacz, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny nekrodermia epidermalna, które mogą mieć charakter śmiertelny. Te poważne zjawiska mogą wystąpić bez objawów wstępnych. Pacjentów należy poinformować o objawach i sygnale ostrzegawczym poważnych objawów skórnych i o tym, że stosowanie leku należy przerwać przy pierwszym pojawieniu się wysypki skórnej, uszkodzenia błony śluzowej lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości.

Ciąża

W późnych stadiach ciąży, tak jak w przypadku innych NSAID, należy unikać stosowania ketorolu trometamolu, ponieważ może to prowadzić do przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego.

ZALECANE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

Ogólne

Nie można oczekiwać, że ketorol trometamol może zastąpić kortykosteroidy lub leczenie niedoboru kortykosteroidów. Nagłe zaprzestanie stosowania kortykosteroidów może prowadzić do nasilenia choroby. U pacjentów, którzy przez dłuższy czas przyjmują leczenie kortykosteroidami, jeśli podjęto decyzję o zaprzestaniu stosowania kortykosteroidów, należy stopniowo zmniejszać dawkę.

Farmakologiczna aktywność ketorolu trometamolu w zakresie zmniejszania stanu zapalnego może zmniejszać przydatność tej diagnostycznej cechy w wykrywaniu powikłań przewidywanych stanów nieinfekcyjnych, bolesnych.

Wpływ na wątrobę

Ketorol trometamol należy stosować z ostrożnością pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby lub z chorobami wątroby w wywiadzie. U około 15% pacjentów przyjmujących NSAID, w tym ketorol trometamol, obserwowano niewielkie podwyższenie jednego lub kilku wskaźników czynności wątroby. Te odchylenia wyników laboratoryjnych mogą się nasilać przy kontynuacji leczenia, mogą pozostać bez zmian lub mogą być przejściowe. Znaczne podwyższenie ALAT i ASAT (około 3 lub więcej razy powyżej górnej granicy normy) obserwowano u około 1% pacjentów w badaniach klinicznych NSAID. Ponadto w pojedynczych przypadkach zgłaszano ciężkie reakcje wątrobowe, w tym żółtaczkę i śmiertelną ostre zapalenie wątroby, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, niektóre z nich zakończone śmiercią.

Pacjentów z objawami i/lub oznakami wskazującymi na dysfunkcję wątroby lub u których stwierdzono odchylenia wyników laboratoryjnych czynności wątroby należy badać pod kątem rozwoju cięższej reakcji wątrobowej podczas terapii ketorolem trometamolem. Jeśli objawy kliniczne i objawy odpowiadają rozwojowi choroby wątroby lub jeśli występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka), stosowanie ketorolu trometamolu należy przerwać.

Skutki hematologiczne

U pacjentów przyjmujących NSAID, w tym ketorol trometamol, czasem obserwuje się anemię. Może to być związane z zatrzymaniem płynu, utajonym lub dużym krwawieniem z przewodu pokarmowego lub nie w pełni opisanym wpływem na erytropoezę. U pacjentów przyjmujących długotrwałe leczenie NSAID, w tym ketorol trometamol, w przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów lub sygnałów anemii należy sprawdzić poziom hemoglobiny lub hematokrytu. NSAID hamują agregację płytek krwi i wydłużają czas krwawienia u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do kwasu acetylosalicylowego, ich wpływ na funkcję płytek krwi jest mniejszy ilościowo, mniej trwały i odwracalny. U pacjentów przyjmujących ketorol trometamol, u których mogą wystąpić działania niepożądane w postaci zmian funkcji płytek krwi, takich jak zaburzenia krzepnięcia lub u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, należy prowadzić dokładne monitorowanie.

Istniejąca wcześniej astma oskrzelowa

U pacjentów z astmą oskrzelową może wystąpić astma aspirynowa. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z astmą aspirynową wiązało się z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Ponieważ u takich pacjentów wrażliwych na kwas acetylosalicylowy zgłaszano reakcje krzyżowe między kwasem acetylosalicylowym a innymi NSAID, w tym skurcz oskrzeli, nie należy przepisywać ketorolu trometamolu pacjentom z taką formą wrażliwości na kwas acetylosalicylowy, a pacjentom z istniejącą wcześniej astmą oskrzelową należy go stosować z ostrożnością.

Badania laboratoryjne

Ponieważ poważne wrzody i krwawienia z przewodu pokarmowego mogą wystąpić bez objawów wstępnych, lekarze muszą monitorować objawy lub sygnały krwawienia z przewodu pokarmowego. U pacjentów przyjmujących długotrwałe leczenie NSAID należy okresowo przeprowadzać badania morfologiczne i biochemiczne krwi. Jeśli pojawiają się objawy kliniczne i objawy choroby wątroby lub nerek, występują objawy systemowe (np. eozynofilia, wysypka) lub jeśli utrzymują się lub pogarszają wskaźniki czynności wątroby, stosowanie ketorolu trometamolu należy przerwać.

Stosowanie u dzieci

Tabletki ketorolu trometamolu nie są przeznaczone do stosowania u dzieci. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania tabletek ketorolu trometamolu u dzieci w wieku do 16 lat nie zostały ustalone.

Stosowanie u pacjentów w wieku starszym (≥ 65 lat)

Ponieważ ketorol trometamol może być wydalany wolniej u pacjentów w wieku starszym, którzy są również bardziej wrażliwi na działania niepożądane NSAID, lek należy stosować z najwyższą ostrożnością, w zmniejszonych dawkach, i prowadzić staranne monitorowanie kliniczne podczas leczenia osób w wieku starszym ketorolem trometamolem.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Bezpieczeństwo stosowania ketorolu w okresie ciąży u ludzi nie zostało ustalone. Ze względu na znany wpływ NSAID na układ sercowo-naczyniowy płodu (ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego), ketorol nie jest stosowany w okresie ciąży, porodów i po porodzie. Rozpoczęcie porodów może być opóźnione, a ich czas trwania wydłużony, z zwiększoną tendencją do krwawienia zarówno u matki, jak i u dziecka.

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie leku może powodować oligohydramnios w wyniku dysfunkcji nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po zaprzestaniu leczenia.

W pierwszym i drugim trymestrze ciąży lek nie powinien być przepisywany. Ketorol trometamol należy stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu.

Jeśli lek jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy.

Monitorowanie oligohydramniosu przed porodem należy rozważyć po wpływie leku przez kilka dni, począwszy od 20. tygodnia ciąży. Stosowanie leku należy przerwać, jeśli stwierdzono oligohydramnios.

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą powodować:

ryzyko dla płodu:

• toksyczność sercowo-płucna (przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne);
• dysfunkcja nerek;

ryzyko dla matki na końcu ciąży i dla noworodka:

• możliwe wydłużenie czasu krwawienia, efekt przeciwagregacyjny, który może wystąpić nawet przy bardzo niskich dawkach;
• hamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodów.

Zatem ketorol trometamol jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży.

Porody i poród

Ketorol trometamol jest przeciwwskazany w czasie porodów i porodu, ponieważ ze względu na jego hamujący wpływ na syntezę prostaglandyn może negatywnie wpływać na krążenie płodu i hamować skurcze macicy, zwiększając w ten sposób ryzyko krwawienia macicy.

Skutki teratogenne. Ciąża, kategoria C

Badania toksyczności rozrodczej przeprowadzono w okresie organogenezy z zastosowaniem doustnych dawek dziennych ketorolu trometamolu 3,6 mg/kg (co stanowi 0,37 AUC u ludzi) u królików i 10 mg/kg (równe AUC u ludzi) u szczurów. Wyniki tych badań nie wykazały wpływu teratogennego na płód. Jednak badania toksyczności rozrodczej u zwierząt nie zawsze odzwierciedlają sytuację u ludzi.

Okres karmienia piersią

Ketorol przenika do mleka matki w bardzo niewielkiej ilości.

Po jednym dniu stosowania (po 10 mg co 6 godzin) maksymalne stężenie w mleku wynosiło 7,9 ng/ml, a maksymalne stężenie w mleku/plazmie wynosiło 0,025. Zakładając, że dzienne spożycie mleka u człowieka wynosi 400–1000 ml dziennie, a masa ciała matki wynosi 60 kg, obliczona maksymalna dobowe narażenie niemowlęcia wynosiło 0,00263 mg/kg/dzień, co stanowi 0,4% dawki matki skorygowanej o masę ciała.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu ketorolu kobietom karmiącym piersią. Dostępne informacje wskazują na brak jakichkolwiek specyficznych działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią, jednak w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek działań niepożądanych pacjentom należy zalecić skonsultowanie się z lekarzem swojego niemowlęcia.

Wpływ na płodność

Stosowanie ketorolu trometamolu, tak jak innych leków zdolnych do hamowania syntezy cyklooksygenazy/prostaglandyn, może prowadzić do zaburzeń płodności, dlatego jeśli lek jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, dawka powinna być jak najniższa, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Kobietom, które nie mogą zajść w ciążę lub przechodzą badania z powodu bezpłodności, należy rozważyć zaprzestanie stosowania ketorolu trometamolu.

Możliwość wpływu na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub innych maszyn.

Niektórzy pacjenci podczas stosowania ketorolu mogą odczuwać zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia, ból głowy, zawroty głowy, bezsenność lub depresję. Jeśli pacjenci odczuwają powyższe lub inne podobne działania niepożądane, nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych ani pracować z maszynami.

Sposób stosowania i dawki

Lek Ketorol Ekspres w postaci tabletów rozpuszczalnych w jamie ustnej należy brać tylko suchymi rękami.

Tabletkę należy położyć na język, gdzie natychmiast zacznie się rozpuszczać. Utrzymywać w jamie ustnej przez kilka sekund, aż całkowicie się rozpuści; w razie potrzeby można popić wodą.

Tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej nie wymagają obowiązkowego popijania wodą, nie wpływają na produkcję śliny i pozwalają na przyjmowanie leku pacjentom z zaburzeniami połykania spowodowanymi zaburzeniami behawioralnymi lub neurologicznymi.

Aby zapobiec zaburzeniom trawienia, lepiej przyjmować lek podczas lub po spożyciu pokarmu (głównego posiłku lub przekąski) albo wraz z lekami przeciwwstrętnymi.

Lek Ketorol Ekspres należy przyjmować doustnie jednorazowo lub kilkakrotnie dziennie, w zależności od nasilenia bólu.

Zalecana dawka początkowa dla dorosłych wynosi 10 mg. W razie potrzeby powtórnego stosowania zaleca się przyjmowanie po 10 mg do 4 razy na dobę, w odstępach 4–6 godzin. Maksymalna dawka dobową nie powinna przekraczać 40 mg.

U pacjentów, którzy otrzymują ketorolak w sposób dożylny lub domięśniowy, oraz u których jednocześnie przepisano ketorolak doustnie w postaci tabletów, całkowita skumulowana dawka nie powinna przekraczać 90 mg (60 mg u osób starszych, pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek oraz u pacjentów o masie ciała poniżej 50 kg).

W poniższej tabeli podsumowano zalecenia dotyczące dawkowania tabletek ketorolaku w różnych grupach wiekowych:

Lekarstwo wskazane jest wyłącznie do krótkotrwałego stosowania (do 5 dni).

Dzieci.

Nie stosować u dzieci poniżej 16. roku życia.

Przedawkowanie.

Objawy ostrego przedawkowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych zwykle ograniczają się do osłabienia, senności, nudności, wymiotów i bólu w nadbrzuszu, które zazwyczaj są odwracalne podczas leczenia wspomagającego. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Rzadko mogą wystąpić nadciśnienie tętnicze, ostra niewydolność nerek, osłabienie oddychania oraz śpiączka. Przy stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych w dawkach terapeutycznych opisywano reakcje anafilakto-idne, które mogą również wystąpić po przedawkowaniu.

Leczenie

Leczenie przedawkowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych powinno być objawowe i wspomagające. Nie istnieje specyficzny antydotum. W przypadku wystąpienia objawów przedawkowania po zastosowaniu lekarstwa lub po znacznym przedawkowaniu doustnym (przy dawce przekraczającej 5–10-krotnie dawkę zwykłą) w ciągu 4 godzin można sprowokować wymioty i/lub podać węgiel aktywowany (60–100 g dla dorosłych, 1–2 g/kg dla dzieci) i/lub środek przeczyszczający o działaniu osmotycznym. Stosowanie wymuszonego moczowania, alkalizacji moczu, hemodializy lub przetaczania krwi może być nieskuteczne ze względu na silne wiązanie lekarstwa z białkami osocza krwi.

Jednorazowe przedawkowania ketorolaku trometaminy były związane z bólem brzucha, nudnościami, wymiotami, nadwentylacją, wrzodami trawiennymi i/lub erozyjnym zapaleniem żołądka oraz zaburzeniami funkcji nerek, które ustępowały po odstawieniu lekarstwa.

Niepożądane działania.

Częstość niepożądanych działań zwiększa się wraz ze wzrostem dawki ketorolaku trometaminy. Lekarze powinni zachować ostrożność podczas wykrywania ciężkich powikłań terapii ketorolakiem trometaminą, takich jak powstawanie owrzodzeń, krwawienia i perforacje przewodu pokarmowego, krwawienia pourazowe, ostre niewydolności nerek, reakcje anafilaktyczne i anafilaktydne, a także niewydolność wątroby. Te powikłania związane z zastosowaniem NSAID mogą być u niektórych pacjentów poważne, szczególnie w przypadku niewłaściwego stosowania leku.

U pacjentów, którzy otrzymywali ketorolak trometaminę lub inne leki NSAID w badaniach klinicznych, najczęściej obserwowane niepożądane działania, występujące u około 1–10 % pacjentów, były następujące:

* Częstotliwość powyżej 10 %.

Do dodatkowych działań niepożądanych zgłaszanych pojedynczo (< 1 % pacjentów przyjmujących ketorolak trometamol lub inne leki przeciwbólowe niesteroidowe w badaniach klinicznych) należą:

Ogólne: gorączka, infekcje, sepsa.

Z układu sercowo-naczyniowego: niewydolność serca, uczucie przyspieszonego bicia serca, bladość, tachykardia, omdlenia.

Z układy skóry: łysienie, fotosensybilizacja, pokrzywka.

Z układu pokarmowego: anoreksja, suchość w ustach, odbijanie, zapalenie przełyku, nadmierne pragnienie, zapalenie żołądka, zapalenie języka, wymioty z krwią, zapalenie wątroby, zwiększony apetyt, żółtaczka, melena, krwawienie z odbytu.

Z układu krwiotwórczego i chłonnego: krwawienia podskórne, eozynofilia, krwawienie z nosa, leukopenia, trombocytopenia.

Z metabolizmu i odżywiania: zmiana masy ciała.

Z układu nerwowego: nietypowe sny, patologiczne myśli, niepokój, osłabienie, dezorientacja, depresja, euforia, objawy pozapiramidowe, halucynacje, hiperkineza, zaburzenia koncentracji uwagi, bezsenność, drażliwość, parestezje, senność, stupor, drżenie, zawroty głowy, osłabienie ogólnie.

Z żeńskiego układu rozrodczego: bezpłodność.

Z układu oddechowego: astma oskrzelowa, kaszel, duszność, obrzęk płuc, zapalenie nosa.

Z narządów zmysłów: zaburzenia smaku, zaburzenia wzroku, nieostre widzenie, utrata słuchu.

Z układu moczowego: zapalenie pęcherza, dysuria, hematuria, częste oddawanie moczu, zapalenie nerek międzywątrobniaczych, oliguria/polyuria, białkomocz, niewydolność nerek, zatrzymanie moczu.

Inne rzadko obserwowane reakcje (zgłoszone w okresie pogwarancyjnym u pacjentów przyjmujących ketorolak trometamol lub inne leki przeciwbólowe niesteroidowe) to:

Ogólne: obrzęk naczynioruchowy, skutki śmiertelne, reakcje nadwrażliwości, takie jak anafilaksja, reakcje anafilaktyczne, obrzęk krtani, obrzęk języka, mialgia.

Z układu sercowo-naczyniowego: arytmia, bradykardia, ból w klatce piersiowej, napływy gorąca, hipotensja tętnicza, zawał mięśnia sercowego, zapalenie naczyń.

Z układy skóry: egfoliatywny rumień, zakaźny rumień, zespół Lyella, pęcherzyce, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczny nekroza nabłonka.

Z układu pokarmowego: ostry zapalenie trzustki, niewydolność wątroby, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, nasilenie chorób zapalnych jelit (wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Crohna).

Z układu krwiotwórczego i chłonnego: agranulocytoza, anemia aplastyczna, anemia hemolityczna, chłoniakowatość, pancytopenia, zwiększona krwawość pooperacyjna z rany (rzadko wymagająca przetaczania krwi).

Z metabolizmu i odżywiania: hiperglikemia, hiperkaliemia, hiponatremia.

Z układu nerwowego: oponowy zapalenie mózgu, drgawki, śpiączka, psychoza.

Z układu oddechowego: skurcz oskrzeli, osłabienie oddychania, zapalenie płuc.

Z narządów zmysłów: zapalenie spojówek.

Z układu moczowo-płciowego: ból w boku z hematurią i/lub azotemią lub bez hematurii/azotemii, hemolityczny zespół uremiczny.

Zgłaszanie działań niepożądanych po rejestracji leku ma istotne znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego z zastosowaniem tego leku. Personel medyczny i farmaceutyczny, a także pacjenci lub ich ustawowe przedstawiciele powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych oraz braku skuteczności leku poprzez Zautomatyzowany System Informacyjny nadzoru farmakologicznego pod adresem: https://aisf.dec.gov.ua.

Okres ważności. 2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 25 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Po 10 tabletek w blistrze; po 1 lub 10 blisterów w pudełku.

Kategoria wydania. Na receptę.

Producent.

D-r Reddy’s Laboratories Limited / Dr. Reddy’s Laboratories Limited.

Miejsce produkcji i adres działalności.

Jednostka produkcyjna - VI s. Khol, Nalagar road, Baddi, okręg Solan, Himachal Pradesh, 173205, Indie / Formulation Unit 6 Vill. Khol, Nalagarh Road, Baddi, Distt. Solan, H. P. 173205, India.