Ketorol Express

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO KETOROL EXPRESS

Composición:

Principio activo: trometamina de ketorolaco;

1 tableta contiene 10 mg de trometamina de ketorolaco;

Excipientes: celulosa microcristalina, dióxido de silicio, butilhidroxianisol (E 320), manitol (E 421), crospovidona, sucralosa, estearato de magnesio, colorante (Lake of Quinoline Yellow WS), aroma (Spearmint Flavour).

Forma farmacéutica. Tabletas dispersables en la cavidad oral.

Propiedades físico-químicas principales: tabletas redondas, planas, de color amarillo pálido, con bordes biselados y con impresión «׀» en un lado.

Grupo farmacoterapéutico. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos. Ketorolaco. Código ATC M01A B15.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

El ketorolaco es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) que ejerce un efecto analgésico (antidolor) pronunciado, además de presentar actividad antiinflamatoria y antipirética leve. La base del efecto analgésico del fármaco radica en su capacidad de inhibir la síntesis de las enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). Como consecuencia, en los tejidos del organismo no se forman prostaglandinas, sustancias que provocan inflamación, fiebre y dolor. En cuanto a la intensidad del efecto analgésico, el ketorolaco puede compararse con la morfina, superando notablemente a otros AINE.

El ketorolaco no afecta a los receptores opiáceos, no deprime la respiración, no provoca dependencia medicamentosa y carece de efecto sedante o ansiolítico.

El inicio del efecto analgésico se observa aproximadamente una hora después de la administración oral del fármaco. El efecto analgésico máximo se alcanza entre las 2 y 3 horas posteriores a la administración y no presenta diferencias estadísticamente significativas dentro del rango de dosis recomendado de ketorolaco trometamina. La principal diferencia entre las dosis más altas y más bajas de ketorolaco trometamina radica en la duración de la analgesia.

Farmacocinética.

Después de la administración oral, el ketorolaco se absorbe rápidamente y completamente, alcanzando una concentración máxima en plasma de 0,52–1,31 µg/ml, aproximadamente a los 35 minutos tras la administración de una dosis única de 10 mg en ayunas. Los alimentos ricos en grasas reducen la velocidad de absorción (aproximadamente en 1 hora), pero no el grado de absorción del fármaco. Los antiácidos no afectan la absorción del medicamento. La farmacocinética del ketorolaco es de tipo lineal.

El ketorolaco trometamina atraviesa la barrera placentaria y se excreta en cantidades muy pequeñas en la leche materna.

Más del 99 % del racemato de ketorolaco trometamina se une en gran medida a las proteínas plasmáticas. La concentración en estado de equilibrio se alcanza al cabo de 24 horas tras la administración de 10 mg de ketorolaco cuatro veces al día.

El fármaco se metaboliza ampliamente en el hígado, formando metabolitos inactivos.

El ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por vía renal: en promedio, el 91,4 % de la dosis administrada se elimina por orina y el 6,1 % por heces.

El periodo de semivida en pacientes con función renal normal es de aproximadamente 5–6 horas.

En pacientes mayores de 65 años, el periodo de semivida puede aumentar de 5 a 7 horas. El periodo medio de semivida del ketorolaco en pacientes con insuficiencia renal depende del grado de gravedad de la enfermedad y oscila entre 6 y 19 horas, lo que indica la necesidad de ajustar la dosis.

La alteración de la función hepática no influye en el periodo de semivida del fármaco.

No se elimina mediante hemodiálisis.

Características clínicas.

Indicaciones.

El medicamento Kétorol Express está indicado para el tratamiento a corto plazo (no más de 5 días) del dolor de intensidad moderada, así como del dolor agudo de cualquier origen, incluido el dolor posoperatorio.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al ketorolaco o a cualquiera de los componentes del medicamento;
• Pacientes con úlcera péptica activa, con reciente hemorragia o perforación gastrointestinal, con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal;
• Asma bronquial, rinitis, angioedema o urticaria provocados por el uso de ácido acetilsalicílico u otros AINE (por la posibilidad de reacciones anafilácticas graves);
• Asma bronquial en antecedentes;
• No utilizar como analgésico antes ni durante intervenciones quirúrgicas ni tras procedimientos en vasos coronarios;
• Insuficiencia cardíaca grave;
• Poliposis nasal con obstrucción total o parcial, angioedema de Quincke o broncoespasmo;
• No administrar a pacientes con intervención quirúrgica reciente con alto riesgo de hemorragia o hemostasia incompleta, ni a pacientes que reciben anticoagulantes, incluyendo dosis bajas de heparina (2500–5000 unidades cada 12 horas);
• Insuficiencia hepática o insuficiencia renal moderada/grave (depuración de creatinina en suero superior a 160 µmol/l);
• El ketorolaco está contraindicado durante el trabajo de parto y el parto, ya que debido a su efecto inhibitorio sobre la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente la circulación fetal y suprimir las contracciones uterinas, aumentando así el riesgo de hemorragia uterina;
• Hemorragia cerebrovascular sospechada o confirmada, diatesis hemorrágica, incluyendo trastornos de la coagulación sanguínea y alto riesgo de hemorragia;
• Tratamiento concomitante con otros AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa), ácido acetilsalicílico, warfarina, pentoxifilina, probenecid o sales de litio;
• Hipovolemia, deshidratación;
• Riesgo de insuficiencia renal debido a la reducción del volumen de líquidos.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

El ketorolaco se une en gran medida a las proteínas plasmáticas (en promedio un 99,2 %). No existen datos de estudios en animales o humanos que indiquen que el trometamina de ketorolaco induzca o inhiba enzimas hepáticas capaces de metabolizarlo a él o a otros fármacos.

Warfarina, digoxina, salicilatos y heparina

El trometamina de ketorolaco redujo ligeramente la unión de la warfarina a las proteínas plasmáticas in vitro (99,5 % en el control frente a 99,3 %) al alcanzar concentraciones plasmáticas de ketorolaco entre 5–10 µg/ml. El trometamina de ketorolaco no alteró la unión de la digoxina a las proteínas plasmáticas. Estudios in vitro indican que, con concentraciones terapéuticas de salicilatos (300 µg/ml), la unión del ketorolaco disminuyó aproximadamente del 99,2 al 97,5 %, lo que sugiere un posible doble incremento del nivel de ketorolaco libre en plasma. Las concentraciones terapéuticas de digoxina, warfarina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, paracetamol, fenitoína y tolbutamida no alteraron la unión del trometamina de ketorolaco a las proteínas plasmáticas.

Los efectos de la warfarina y los AINE sobre la hemorragia gastrointestinal (GI) son sinérgicos, por lo que los pacientes que toman estos medicamentos conjuntamente tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal grave que aquellos que toman solo uno de ellos.

Ácido acetilsalicílico

Al administrar trometamina de ketorolaco junto con ácido acetilsalicílico, su unión a las proteínas plasmáticas disminuye, aunque la depuración del ketorolaco libre no cambia. La relevancia clínica de esta interacción es desconocida, aunque, como ocurre con otros AINE, generalmente no se recomienda la administración concomitante de trometamina de ketorolaco y ácido acetilsalicílico debido al posible aumento de la frecuencia de efectos adversos.

Diuréticos

Estudios clínicos y observaciones poscomercialización han demostrado que en algunos pacientes el trometamina de ketorolaco puede reducir el efecto natriurético de la furosemida y los tiazidas. Este efecto se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Durante la terapia concomitante con AINE, debe vigilarse cuidadosamente al paciente para detectar signos de insuficiencia renal, así como para asegurar la eficacia de los diuréticos.

Probenecid

La administración concomitante de tabletas de trometamina de ketorolaco y probenecid provoca una reducción del aclaramiento y del volumen de distribución del ketorolaco, así como un aumento significativo del nivel plasmático (el área total bajo la curva farmacocinética concentración-tiempo (AUC) aumentó aproximadamente tres veces, de 5,4 a 17,8 µg·h/ml) y del periodo de semivida de eliminación del ketorolaco, que se duplicó aproximadamente, de 6,6 a 15,1 horas. Por lo tanto, la administración concomitante de tabletas de trometamina de ketorolaco y probenecid está contraindicada.

Litio

Los AINE han provocado un aumento de los niveles de litio en plasma y una disminución del aclaramiento renal del litio. La concentración mínima media de litio aumentó un 15 % y el aclaramiento renal disminuyó aproximadamente un 20 %. Estos efectos se deben a la inhibición por parte de los AINE de la síntesis de prostaglandinas en los riñones. Por lo tanto, durante la administración concomitante de AINE y fármacos de litio, debe vigilarse cuidadosamente al paciente para detectar signos de toxicidad por litio.

Metotrexato

Se ha informado que los AINE inhiben competitivamente la acumulación de metotrexato en cortes renales de conejo. Esto podría indicar que pueden potenciar la toxicidad del metotrexato. Al administrar concomitantemente AINE y metotrexato, debe tenerse precaución.

Inhibidores de la ECA/antagonistas del receptor de la angiotensina II

La administración concomitante de inhibidores de la ECA y/o antagonistas del receptor de la angiotensina II puede aumentar el riesgo de alteraciones de la función renal, especialmente en pacientes con volumen extracelular reducido.

Se han notificado casos en los que los AINE pueden reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA y/o antagonistas del receptor de la angiotensina II. Esta interacción debe tenerse en cuenta al prescribir AINE junto con inhibidores de la ECA y/o antagonistas del receptor de la angiotensina II.

Anticonvulsivantes

Se han notificado casos aislados de convulsiones con la administración concomitante de trometamina de ketorolaco y anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina).

Psicofármacos

Con el uso de trometamina de ketorolaco en pacientes que toman psicofármacos (fluoxetina, tiotixeno, alprazolam), se han notificado casos de alucinaciones.

Pentoxifilina

La administración concomitante de trometamina de ketorolaco y pentoxifilina aumenta el riesgo de hemorragia.

Relajantes musculares no despolarizantes

Durante el período poscomercialización, se han notificado casos de posible interacción entre trometamina de ketorolaco y relajantes musculares no despolarizantes que provocaron apnea. La administración concomitante de trometamina de ketorolaco y relajantes musculares no ha sido estudiada oficialmente.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Existe un riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal cuando se administran ISRS en combinación con AINE. Al administrar concomitantemente AINE e ISRS, debe tenerse precaución.

Características de uso.

Los comprimidos de ketorolaco, un AINE, están indicados para uso a corto plazo (hasta 5 días en pacientes adultos). El medicamento debe usarse para el tratamiento sintomático del dolor agudo moderado a intenso, incluyendo el dolor postoperatorio que requiere analgesia a nivel de opioides. Los comprimidos de ketorolaco no están indicados para uso en niños ni para el tratamiento del dolor crónico. La duración total del tratamiento combinado con ketorolaco (en forma de inyecciones i.v. o i.m. y en forma de comprimidos) no debe exceder los 5 días debido al riesgo de aumento en la frecuencia y gravedad de reacciones adversas relacionadas con las dosis recomendadas.

Se debe utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible para cada paciente individual.

No se debe acortar el intervalo entre dosis por debajo de 4 a 6 horas.

El exceso de la dosis diaria máxima de comprimidos de ketorolaco de 40 mg en adultos no proporcionará mayor eficacia, pero aumentará el riesgo de reacciones adversas graves.

Efectos sobre el tracto gastrointestinal – úlceras, hemorragia y perforación

El trometamol de ketorolaco está contraindicado en pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hemorragia gastrointestinal. El trometamol de ketorolaco puede causar reacciones adversas graves del tracto gastrointestinal, incluyendo hemorragia, formación de úlceras y perforación del estómago, intestino delgado o intestino grueso, que pueden ser mortales. Estas reacciones adversas graves pueden ocurrir en pacientes que reciben trometamol de ketorolaco en cualquier momento, con o sin síntomas precursores.

Sólo uno de cada cinco pacientes que experimentaron reacciones adversas graves en las partes superiores del tracto gastrointestinal durante el tratamiento con AINE presentó síntomas. Problemas menores en las partes superiores del tracto gastrointestinal, como dispepsia, son comunes y también pueden presentarse en cualquier momento durante el tratamiento con AINE. La frecuencia y gravedad de las complicaciones gastrointestinales aumentan con el incremento de la dosis y la duración del tratamiento con trometamol de ketorolaco. No se debe usar trometamol de ketorolaco por más de 5 días. Sin embargo, incluso la terapia a corto plazo no excluye el riesgo. Además de la historia de úlcera péptica, otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal en pacientes que reciben AINE incluyen el uso concomitante de corticosteroides orales o anticoagulantes, mayor duración del tratamiento con AINE, tabaquismo, consumo de alcohol, edad avanzada y estado general de salud deficiente. La mayoría de los informes espontáneos de eventos fatales gastrointestinales se han registrado en pacientes de edad avanzada o en pacientes debilitados, por lo que se debe tener especial cuidado al tratar a esta población.

Con el fin de minimizar el riesgo potencial de reacciones adversas gastrointestinales, el medicamento debe usarse en la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Los pacientes y médicos deben estar atentos a los signos y síntomas de formación de úlceras y hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con AINE, y ante la sospecha de un evento adverso grave gastrointestinal, se debe iniciar inmediatamente una evaluación adicional y tratamiento. Este tratamiento debe incluir la suspensión del trometamol de ketorolaco hasta descartar un evento adverso gastrointestinal grave. Para pacientes con alto riesgo, se debe considerar una terapia alternativa que no incluya AINE.

Se debe usar con precaución los AINE en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), ya que su estado puede empeorar.

Los AINE, incluyendo el ketorolaco, pueden estar asociados con un mayor riesgo de ruptura de anastomosis gastrointestinal. Se recomienda una supervisión médica cuidadosa y precaución al usar ketorolaco tras cirugía gastrointestinal.

Hemorragia

Dado que las prostaglandinas desempeñan un papel importante en la hemostasia y los AINE también afectan la agregación plaquetaria, el uso de trometamol de ketorolaco en pacientes con trastornos de la coagulación debe realizarse con extrema precaución, así como un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de anticoagulantes (por ejemplo, derivados de heparina o dicumarol) tienen un mayor riesgo de hemorragia si reciben simultáneamente trometamol de ketorolaco, por lo que los médicos deben administrar esta terapia concomitante con extrema precaución. El uso concomitante de trometamol de ketorolaco y medicamentos que afectan la hemostasia, incluyendo dosis profilácticas bajas de heparina (de 2500 a 5000 unidades cada 12 horas), warfarina y dextranos, no ha sido estudiado cuidadosamente, pero también podría estar asociado con un mayor riesgo de hemorragia. Hasta que no se disponga de datos de tales estudios, los médicos deben sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos y usar esta terapia concomitante en estos pacientes con extrema precaución. Se debe monitorear cuidadosamente a los pacientes que reciben medicamentos que afectan la hemostasia.

Efectos sobre los riñones

El uso prolongado de AINE ha provocado necrosis papilar renal y otros daños renales. La nefrotoxicidad también se ha observado en pacientes en los que las prostaglandinas renales desempeñan un papel compensador en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal. En estos pacientes, el uso de AINE puede causar una disminución dependiente de la dosis en la producción de prostaglandinas y, secundariamente, del flujo sanguíneo renal, lo que puede llevar a una descompensación evidente de la función renal. Los pacientes con mayor riesgo de esta reacción incluyen aquellos con disfunción renal, insuficiencia cardíaca, alteraciones hepáticas, pacientes que toman diuréticos e inhibidores de la ECA, así como pacientes de edad avanzada. Tras la interrupción del tratamiento con AINE, generalmente se recupera el estado previo al tratamiento.

El trometamol de ketorolaco y sus metabolitos se excretan principalmente por los riñones, lo que en pacientes con aclaramiento de creatinina reducido conducirá a una disminución del aclaramiento del medicamento.

Por lo tanto, el trometamol de ketorolaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función renal, y también es necesario un monitoreo cuidadoso de estos pacientes. Se han notificado casos de insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial y síndrome nefrótico con el uso de trometamol de ketorolaco.

Alteraciones de la función renal

El trometamol de ketorolaco está contraindicado en pacientes con concentración sérica de creatinina que indique progresión de insuficiencia renal. El trometamol de ketorolaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función renal o con antecedentes de enfermedad renal, ya que es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Dado que los pacientes con insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de desarrollar descompensación renal aguda o insuficiencia, se debe evaluar cuidadosamente el balance entre riesgos y beneficios antes de prescribir trometamol de ketorolaco a estos pacientes.

Reacciones anafilactoides

Como con todos los demás AINE, pueden ocurrir reacciones anafilactoides en pacientes sin exposición previa conocida o hipersensibilidad al trometamol de ketorolaco. No se debe administrar trometamol de ketorolaco a pacientes con triada de aspirina. Este complejo de síntomas generalmente ocurre en pacientes con asma bronquial, quienes presentan rinitis con o sin pólipos nasales, o quienes experimentan broncoespasmo grave, potencialmente mortal, tras la ingestión de ácido acetilsalicílico u otros AINE. Reacciones anafilactoides, como anafilaxia, pueden tener consecuencias fatales. En caso de reacción anafilactoide, se debe buscar ayuda médica de emergencia.

Efectos sobre el sistema cardiovascular

Eventos trombóticos cardiovasculares

Estudios clínicos de varios AINE selectivos y no selectivos de COX-2, con duración de hasta 3 años, han demostrado un aumento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares (CV) graves, incluyendo infarto de miocardio e ictus, que pueden ser fatales. Basándose en los datos disponibles, no está claro si el riesgo de eventos trombóticos CV es el mismo para todos los AINE. El aumento relativo en la frecuencia de eventos trombóticos CV graves, en comparación con el nivel basal, inducido por el uso de AINE, es similar en pacientes con enfermedades CV conocidas o factores de riesgo CV y en aquellos sin ellos. Sin embargo, los pacientes con enfermedades CV conocidas o factores de riesgo tuvieron una frecuencia absoluta más alta de eventos trombóticos CV graves adicionales debido a su mayor frecuencia basal. Algunos estudios observacionales han encontrado que este aumento del riesgo de eventos trombóticos CV graves comienza ya en las primeras semanas de tratamiento. El aumento del riesgo de eventos trombóticos CV fue mayor con el uso de dosis más altas del medicamento.

Con el fin de minimizar el riesgo potencial de reacciones adversas del sistema CV en pacientes que reciben AINE, se debe usar la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Los médicos y pacientes deben estar atentos al desarrollo de tales eventos durante todo el curso del tratamiento, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Los pacientes deben informarse sobre los síntomas de eventos CV graves y las acciones que deben tomarse si ocurren.

No hay evidencia concluyente de que el uso concomitante de ácido acetilsalicílico reduzca el aumento del riesgo de eventos trombóticos CV graves asociado con el uso de AINE. El uso concomitante de ácido acetilsalicílico y AINE, como el trometamol de ketorolaco, aumenta el riesgo de eventos graves del tracto gastrointestinal.

Estado tras derivación aortocoronaria (DAC)

En dos estudios clínicos controlados grandes, el uso de un AINE selectivo de COX-2 para el tratamiento del dolor durante los primeros 10-14 días tras cirugía de DAC se asoció con un aumento de casos de infarto de miocardio e ictus. Los AINE están contraindicados en el contexto de derivación aortocoronaria.

Pacientes tras infarto de miocardio

Estudios observacionales realizados en el Registro Nacional de Dinamarca demostraron que los pacientes que recibieron AINE tras un infarto de miocardio tuvieron un mayor riesgo de infarto recurrente, muerte por enfermedad CV y muerte por todas las causas, a partir de la primera semana de tratamiento. En esta misma cohorte, la frecuencia de muerte durante el primer año tras infarto de miocardio fue de 20 por 100 pacientes-año en pacientes que recibieron AINE, en comparación con 12 por 100 pacientes-año en aquellos que no recibieron AINE. Aunque la frecuencia absoluta de muerte disminuyó ligeramente después del primer año tras el infarto de miocardio, el riesgo relativo elevado de muerte en aquellos que tomaron AINE persistió al menos durante los siguientes 4 años de observación.

Se debe evitar el uso de trometamol de ketorolaco en pacientes con infarto de miocardio reciente, excepto cuando se espere que los beneficios del tratamiento superen el riesgo de eventos trombóticos CV recurrentes. Si se administra trometamol de ketorolaco a pacientes con infarto de miocardio reciente, se debe monitorear a los pacientes en busca de signos de isquemia cardíaca.

Hipertensión arterial

Los AINE, incluyendo el trometamol de ketorolaco, pueden provocar el desarrollo o empeoramiento de hipertensión arterial preexistente, lo que puede contribuir al aumento de la frecuencia de eventos CV.

En pacientes que reciben diuréticos tiazídicos o de asa, el uso de AINE puede alterar la respuesta a estos medicamentos. Los AINE, incluyendo el trometamol de ketorolaco, deben usarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial. Se debe controlar cuidadosamente la presión arterial al inicio del tratamiento con AINE y durante todo el curso de la terapia.

Insuficiencia cardíaca y edemas

Un metaanálisis de estudios controlados aleatorizados realizado por un consorcio de investigadores de coxibs y AINE tradicionales mostró un aumento aproximadamente dos veces mayor en los casos de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes que recibieron AINE selectivos y no selectivos de COX-2, en comparación con aquellos que recibieron placebo. En el Registro Nacional de Dinamarca, un estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca mostró que el uso de AINE aumentaba el riesgo de infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.

Además, en algunos pacientes que recibieron AINE se observó retención de líquidos y edemas. El uso de trometamol de ketorolaco puede reducir los efectos CV de algunos medicamentos usados para tratar estas condiciones [por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA)].

Se debe evitar el uso de trometamol de ketorolaco en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, excepto cuando se espere que los beneficios del tratamiento superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Si se administra trometamol de ketorolaco a pacientes con insuficiencia cardíaca grave, se debe monitorear a los pacientes en busca de signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Reacciones cutáneas

Los AINE, incluyendo el trometamol de ketorolaco, pueden causar reacciones adversas graves en la piel, como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, que pueden ser mortales. Estos eventos graves pueden ocurrir sin síntomas precursores. Los pacientes deben informarse sobre los signos y síntomas de manifestaciones cutáneas graves y sobre la necesidad de suspender el medicamento ante la primera aparición de erupción cutánea, lesión de membranas mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Embarazo

En las últimas etapas del embarazo, al igual que con otros AINE, se debe evitar el uso de trometamol de ketorolaco, ya que puede provocar el cierre prematuro del conducto arterioso.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Generales

No se debe esperar que el trometamol de ketorolaco sustituya a los corticosteroides ni que trate la insuficiencia de corticosteroides. La interrupción repentina de corticosteroides puede provocar una exacerbación de la enfermedad. En pacientes que han recibido tratamiento prolongado con corticosteroides, si se decide suspenderlos, se debe reducir gradualmente la dosis.

La actividad farmacológica del trometamol de ketorolaco para reducir la inflamación puede disminuir la utilidad de este signo diagnóstico para detectar complicaciones de estados dolorosos no infecciosos.

Efectos sobre el hígado

El trometamol de ketorolaco debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática o con antecedentes de enfermedad hepática. Elevaciones leves de uno o más parámetros de función hepática pueden observarse en el 15 % de los pacientes que reciben AINE, incluyendo trometamol de ketorolaco. Estas alteraciones en los parámetros de laboratorio pueden progresar, permanecer sin cambios o ser transitorias si continúa el tratamiento. Se han observado aumentos significativos de ALT y AST (aproximadamente 3 veces o más sobre el límite superior normal) en aproximadamente el 1 % de los pacientes en estudios clínicos con AINE. Además, en casos aislados se han notificado reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia y hepatitis fulminante mortal, necrosis hepática e insuficiencia hepática, algunas con resultado fatal.

Los pacientes con síntomas y/o signos de disfunción hepática o con alteraciones en los parámetros de laboratorio de función hepática deben evaluarse para detectar reacciones hepáticas más graves durante el tratamiento con trometamol de ketorolaco. Si los hallazgos clínicos y síntomas indican el desarrollo de enfermedad hepática o si aparecen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción), se debe suspender el trometamol de ketorolaco.

Efectos hematológicos

En pacientes que reciben AINE, incluyendo trometamol de ketorolaco, ocasionalmente se observa anemia. Esto puede estar relacionado con retención de líquidos, pérdida de sangre oculta o manifiesta del tracto gastrointestinal, o con un efecto incompletamente descrito sobre la eritropoyesis. En pacientes que reciben tratamiento prolongado con AINE, incluyendo trometamol de ketorolaco, si aparecen signos o síntomas de anemia, se debe verificar la hemoglobina o hematocrito. Los AINE inhiben la agregación plaquetaria y, como se ha demostrado, prolongan el tiempo de sangrado en algunos pacientes. A diferencia del ácido acetilsalicílico, su efecto sobre la función plaquetaria es cuantitativamente menor, menos duradero y reversible. En pacientes que reciben trometamol de ketorolaco y que pueden presentar reacciones adversas relacionadas con alteraciones en la función plaquetaria, como trastornos de la coagulación o pacientes que reciben anticoagulantes, se debe realizar un monitoreo cuidadoso.

Asma bronquial preexistente

En pacientes con asma bronquial puede desarrollarse asma inducida por aspirina. El uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con asma inducida por aspirina se ha asociado con broncoespasmo grave, que puede ser mortal. Dado que se han notificado reacciones cruzadas entre ácido acetilsalicílico y otros AINE, incluyendo broncoespasmo, en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, no se debe administrar trometamol de ketorolaco a pacientes con esta sensibilidad al ácido acetilsalicílico, y debe usarse con precaución en pacientes con asma bronquial preexistente.

Análisis de laboratorio

Dado que úlceras graves y hemorragias gastrointestinales pueden ocurrir sin síntomas precursores, los médicos deben estar atentos a signos o síntomas de hemorragia gastrointestinal. En pacientes que reciben tratamiento prolongado con AINE, se deben realizar periódicamente análisis de sangre completos y bioquímicos. Si aparecen signos y síntomas clínicos de enfermedad hepática o renal, manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción) o si persisten o empeoran las pruebas funcionales hepáticas, se debe suspender el trometamol de ketorolaco.

Uso en niños

Los comprimidos de trometamol de ketorolaco no están indicados para uso en niños. La seguridad y eficacia del uso de comprimidos de trometamol de ketorolaco en niños menores de 16 años no han sido establecidas.

Uso en pacientes de edad avanzada (≥ 65 años)

Dado que el trometamol de ketorolaco puede eliminarse más lentamente en pacientes de edad avanzada, quienes también son más sensibles a las reacciones adversas de los AINE, el medicamento debe usarse con extrema precaución, en dosis reducidas, y debe realizarse un monitoreo clínico cuidadoso durante el tratamiento con trometamol de ketorolaco en personas mayores.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Embarazo

No se ha establecido la seguridad del uso de ketorolaco durante el embarazo en humanos. Debido al efecto conocido de los AINE sobre el sistema cardiovascular fetal (riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso), el ketorolaco no se usa durante el embarazo, trabajo de parto y parto. El inicio del parto puede retrasarse y su duración prolongarse, con mayor tendencia a hemorragia tanto en la madre como en el niño.

A partir de la semana 20 de gestación, el uso del medicamento puede causar oligohidramnios debido a disfunción renal fetal. Esto puede ocurrir poco después del inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras la interrupción del tratamiento.

Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el medicamento no debe prescribirse. El trometamol de ketorolaco debe usarse durante el embarazo solo si el beneficio esperado para la madre justifica el riesgo potencial para el feto.

Si el medicamento se administra a una mujer que intenta quedar embarazada o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe ser tan baja como sea posible y la duración del tratamiento tan corta como sea posible.

Se debe considerar la monitorización prenatal de oligohidramnios tras exposición al medicamento durante varios días, a partir de la semana 20 de gestación. El uso del medicamento debe suspenderse si se detecta oligohidramnios.

Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden causar:

riesgos para el feto:

• toxicidad cardiopulmonar (cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión pulmonar);
• disfunción renal;

riesgos para la madre al final del embarazo y para el recién nacido:

• posible prolongación del tiempo de sangrado, efecto antiagregante que puede ocurrir incluso con dosis muy bajas;
• supresión de las contracciones uterinas, lo que puede provocar retraso o prolongación del parto.

Por lo tanto, el trometamol de ketorolaco está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Trabajo de parto y parto

El trometamol de ketorolaco está contraindicado durante el trabajo de parto y el parto, ya que debido a su efecto inhibitorio sobre la síntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente la circulación fetal y suprimir las contracciones uterinas, aumentando así el riesgo de hemorragia uterina.

Efectos teratogénicos. Categoría de embarazo C

Estudios de toxicidad reproductiva durante la organogénesis con dosis orales diarias de trometamol de ketorolaco de 3,6 mg/kg (0,37 del AUC humano) en conejos y 10 mg/kg (igual al AUC humano) en ratas no mostraron efectos teratogénicos sobre el feto. Sin embargo, los estudios de toxicidad reproductiva en animales no siempre predicen los efectos en humanos.

Período de lactancia

El ketorolaco penetra en la leche materna en cantidades muy pequeñas.

Tras 1 día de uso (10 mg cada 6 horas), la concentración máxima en la leche fue de 7,9 ng/ml, y la relación máxima leche/plasma fue de 0,025. Suponiendo un consumo diario de leche de 400-1000 ml/día y un peso materno de 60 kg, la exposición diaria máxima calculada para el lactante fue de 0,00263 mg/kg/día, lo que representa el 0,4 % de la dosis materna corregida por peso corporal.

Se debe tener precaución al usar ketorolaco en mujeres que amamantan. La información disponible indica ausencia de reacciones adversas específicas en lactantes, pero si se observan reacciones adversas, se debe recomendar a los pacientes que consulten al médico del bebé.

Efecto sobre la fertilidad

El uso de trometamol de ketorolaco, como otros medicamentos que pueden inhibir la síntesis de ciclooxigenasa/prostaglandinas, puede alterar la fertilidad. Por lo tanto, si el medicamento se usa en una mujer que intenta quedar embarazada o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis debe ser tan baja como sea posible y la duración del tratamiento tan corta como sea posible. A las mujeres con infertilidad o que se someten a evaluación por infertilidad, se debe considerar la suspensión del trometamol de ketorolaco.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Algunos pacientes pueden experimentar mareo, somnolencia, alteraciones visuales, cefalea, vértigo, insomnio o depresión al usar ketorolaco. Si los pacientes experimentan estas o otras reacciones adversas similares, no deben conducir vehículos ni operar maquinaria.

Vía de administración y dosis.

El medicamento Ketorol Express en forma de comprimidos que se dispersan en la cavidad bucal debe tomarse únicamente con las manos secas.

El comprimido debe colocarse sobre la lengua, donde comenzará a disolverse inmediatamente. Mantener en la boca durante unos segundos hasta que se disuelva completamente; si se desea, puede tomarse con agua.

Los comprimidos que se dispersan en la cavidad bucal no requieren necesariamente ser ingeridos con agua, no afectan la producción de saliva y permiten la administración del fármaco a pacientes con alteraciones en el acto de deglución debido a trastornos conductuales o neurológicos.

Para prevenir trastornos digestivos, se recomienda tomar el medicamento durante o después de las comidas (comida principal o tentempié) o junto con antiácidos.

El medicamento Ketorol Express se administra por vía oral, de forma única o varias veces al día, según la intensidad del dolor.

La dosis inicial recomendada para adultos es de 10 mg. Si fuera necesario repetir la administración, se recomienda tomar 10 mg hasta 4 veces al día, con intervalos de 4–6 horas. La dosis máxima diaria no debe exceder los 40 mg.

En pacientes que reciben ketorolaco por vía parenteral en forma de inyecciones intravenosas o intramusculares y que al mismo tiempo se les administra ketorolaco por vía oral en forma de comprimidos, la dosis combinada total no debe exceder los 90 mg (60 mg en personas de edad avanzada, pacientes con alteraciones de la función renal y pacientes con peso corporal inferior a 50 kg).

En la tabla que se muestra a continuación se resumen las instrucciones de dosificación de los comprimidos de ketorolaco en diferentes grupos de edad:

El medicamento se recomienda únicamente para uso de corta duración (hasta 5 días).

Niños.

No utilizar en niños menores de 16 años.

Sobredosis.

Los síntomas tras una sobredosis aguda de AINE suelen limitarse a estado deprimido, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor en la región epigástrica, que generalmente son reversibles con tratamiento de soporte. Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal. Rara vez pueden presentarse hipertensión arterial, insuficiencia renal aguda, depresión respiratoria y coma. Con el uso de AINE en dosis terapéuticas se han notificado reacciones anafilactoides, que también pueden ocurrir tras una sobredosis.

Tratamiento

El tratamiento de la sobredosis de AINE debe ser sintomático y de soporte. No existe antídoto específico. En caso de presentarse síntomas de sobredosis tras la administración del medicamento o tras una sobredosis oral significativa (ingesta de una dosis 5–10 veces superior a la habitual) dentro de las 4 horas siguientes, se puede provocar el vómito en el paciente y/o administrar carbón activado (60–100 g para adultos, 1–2 g/kg para niños) y/o un laxante osmótico. La aplicación de diuresis forzada, alcalinización de la orina, hemodiálisis o transfusión sanguínea puede ser ineficaz debido a la elevada unión del fármaco a las proteínas plasmáticas.

Sobredosis únicas de cetorolaco trometamina se han asociado con dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, úlceras pépticas y/o gastritis erosiva y alteraciones de la función renal, que desaparecieron tras la suspensión del medicamento.

Efectos adversos.

La frecuencia de reacciones adversas aumenta con el incremento de la dosis de cetorolaco trometamina. Los médicos deben estar atentos a la detección de complicaciones graves asociadas al tratamiento con cetorolaco trometamina, tales como formación de úlceras, hemorragias y perforaciones en el tracto gastrointestinal (TG), hemorragia posoperatoria, insuficiencia renal aguda, reacciones anafilácticas y anafilactoides, así como insuficiencia hepática. Estas complicaciones relacionadas con el uso de AINEs pueden ser graves en algunos pacientes, especialmente en caso de uso inadecuado del medicamento.

En pacientes que recibieron cetorolaco trometamina u otros AINEs en estudios clínicos, las reacciones adversas más frecuentes observadas en aproximadamente entre el 1 y el 10 % de los pacientes fueron:

* Frecuencia superior al 10 %.

Entre las reacciones adversas adicionales notificadas en casos aislados (< 1 % en pacientes que recibieron cetorolaco trometamina u otros AINE en estudios clínicos), se incluyen:

Por sistema general: fiebre, infecciones, sepsis.

Por sistema cardiovascular: insuficiencia cardíaca congestiva, palpitaciones, palidez, taquicardia, síncope.

Por piel: alopecia, fotosensibilización, urticaria.

Por sistema gastrointestinal: anorexia, sequedad de boca, eructos, esofagitis, sed excesiva, gastritis, glossitis, vómitos con sangre, hepatitis, aumento del apetito, ictericia, melena, sangrado rectal.

Por sistema hematológico y linfático: hematomas, eosinofilia, epistaxis, leucopenia, trombocitopenia.

Por metabolismo y nutrición: cambio en el peso corporal.

Por sistema nervioso: sueños inusuales, pensamientos patológicos, ansiedad, astenia, confusión, depresión, euforia, síntomas extrapiramidales, alucinaciones, hiperquinesia, dificultad para concentrarse, insomnio, nerviosismo, parestesia, somnolencia, estupor, temblor, vértigo, debilidad general.

Por sistema reproductor femenino: infertilidad.

Por sistema respiratorio: asma bronquial, tos, disnea, edema pulmonar, rinitis.

Por órganos de los sentidos: alteraciones del gusto, alteraciones visuales, visión borrosa, pérdida de audición.

Por sistema urinario: cistitis, disuria, hematuria, micción frecuente, nefritis intersticial, oliguria/poliuria, proteinuria, insuficiencia renal, retención urinaria.

Otras reacciones notificadas raramente (durante el período poscomercialización en pacientes que tomaron cetorolaco trometamina u otros AINE) incluyen:

Por sistema general: angioedema, desenlace letal, reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, reacciones anafilactoides, edema de glotis, edema lingual, mialgia.

Por sistema cardiovascular: arritmia, bradicardia, dolor torácico, sofocos, hipotensión arterial, infarto de miocardio, vasculitis.

Por piel: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Lyell, reacciones ampollares, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

Por sistema gastrointestinal: pancreatitis aguda, insuficiencia hepática, estomatitis ulcerosa, empeoramiento de enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).

Por sistema hematológico y linfático: agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica, linfadenopatía, pancitopenia, sangrado postoperatorio excesivo de la herida (rara vez requiere transfusión sanguínea).

Por metabolismo y nutrición: hiperglucemia, hiperkalemia, hiponatremia.

Por sistema nervioso: meningitis aséptica, convulsiones, coma, psicosis.

Por sistema respiratorio: broncoespasmo, depresión respiratoria, neumonía.

Por órganos de los sentidos: conjuntivitis.

Por sistema urinario y genital: dolor lateral con hematuria y/o azotemia o sin hematuria/azotemia, síndrome hemolítico urémico.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio-riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar todos los casos sospechosos de reacciones adversas y la falta de eficacia del medicamento a través del Sistema de Información Automatizado de Farmacovigilancia en el enlace: https://aisf.dec.gov.ua.

Duración de la validez. 2 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 °C.

Conservar en un lugar fuera del alcance de los niños.

Envase.

10 comprimidos por blíster; 1 o 10 blísteres por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

D-р Rеddу’s Lаbоrаtоriеs Limiｔеd / Dr. Reddy’s Laboratories Limited.

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Unidad de producción - VI, pueblo Khol, carretera Nalagarh, Baddi, distrito Solan, Himachal Pradesh, 173205, India / Formulation Unit 6 Vill. Khol, Nalagarh Road, Baddi, Distt. Solan, H. P. 173205, India.