ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА КЕТАМИН (KETAMINE)

Состав:

действующее вещество: ketamine;

1 мл раствора содержит кетамина гидрохлорида 57,6 мг (в пересчете на кетамин 50 мг);

вспомогательные вещества: бензетония хлорид, натрия хлорид, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или слегка окрашенная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Средства для общей анестезии. Код АТХ N01A X03.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Кетамин — анестезирующее средство с выраженным обезболивающим действием. Препарат вызывает так называемую диссоциативную анестезию, которая описывается как функциональная диссоциация между таламо-неокортикальной и лимбической системами. Анальгезирующее действие лекарственного средства проявляется уже при субдиссоциативной дозе и продолжается дольше, чем анестезия. Седативное и гипнотическое действия выражены слабее. В области спинного мозга и периферических нервов препарат проявляет местноанестезирующее действие.

При применении кетамина мышечный тонус остаётся неизменным или может повышаться. Поэтому защитные рефлексы, как правило, не нарушаются. Порог судорожной готовности не снижается. При спонтанном дыхании может повышаться внутричерепное давление, чего можно избежать при контролируемом дыхании.

Поскольку кетамин вызывает симпатикотонию, артериальное давление и частота сердечных сокращений могут увеличиваться; одновременно с повышением коронарного кровотока в миокарде возрастает потребность в кислороде. Кетамин обладает отрицательным инотропным эффектом и антиаритмическим действием (прямое кардиальное действие).

Благодаря антагонистическому действию периферическое сосудистое сопротивление не изменяется.

После применения Кетамина наблюдается выраженная гипервентиляция без существенных отклонений в параметрах газов крови. Кетамин расслабляет мускулатуру бронхов.

Фармакокинетика.

Кетамин — жирорастворимое вещество. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через 20 (5–30) минут после внутривенного введения первой дозы.

При внутримышечном введении биологическая доступность препарата составляет 93 %. Около 47 % кетамина связывается с белками крови. Первая фаза действия препарата (альфа-фаза) продолжается приблизительно 45 минут, Т_1/2 = 10–15 мин. Клинически первая фаза проявляется анестезирующим действием препарата. Кетамин быстро распределяется в тканях, имеющих хорошее кровоснабжение (например, в мозге). Концентрация кетамина в тканях соответствует двухфазовой открытой модели. Прекращение анестезирующего эффекта происходит вследствие перераспределения из ЦНС в периферические ткани, где кровоснабжение меньше, и биотрансформации в печени в активные метаболиты. Среди метаболитов кетамина есть такой, который оказывает снотворное действие. Период полувыведения второй фазы (бета-фазы) составляет приблизительно 2,5 часа. 90 % метаболитов выводится почками. Кетамин проникает через плаценту.

Клинические характеристики.

Показания.

Применять как анестезирующее средство (монотерапия) при проведении недлительных (кратковременных) диагностических процедур и хирургических вмешательств у детей и в некоторых особых случаях у взрослых: индукция наркоза и его поддержание.

Для проведения общего наркоза в комбинации с другими препаратами (особенно с бензодиазепином) лекарственное средство назначают в меньшей дозе.

Особые показания для применения кетамина (отдельно или в комбинации с другим препаратом):

болезненные процедуры (смена повязки у пациента с ожогами);
нейродиагностические процедуры (пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография);
эндоскопия;
некоторые процедуры в офтальмологии;
диагностические и хирургические вмешательства в области шеи или полости рта; при лечении зубов;
отоларингологические вмешательства;
гинекологические экстраперитонеальные вмешательства;
вмешательства в акушерстве, индукция наркоза для операции кесарева сечения;
вмешательства в ортопедии и травматологии;
проведение наркоза пациентам в состоянии шока и с гипотензией, в связи с особенностями действия кетамина на сердце и кровообращение;
проведение наркоза пациентам, которым отдаётся предпочтение внутримышечного введения препарата (например, детям).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к другим компонентам препарата.
Эклампсия, преэклампсия.
Кетамин противопоказан пациентам, у которых повышение артериального давления может представлять серьёзную угрозу для жизни; пациентам с черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием, инсультом, тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушением мозгового кровообращения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Одновременное использование барбитуратов и/или других средств для наркоза с кетамином удлиняет время пробуждения после наркоза.

Одновременное применение с диазепамом может удлинить период полувыведения кетамина и увеличить его фармакодинамические эффекты, поэтому их не следует смешивать в одной системе при введении.

Кетамин в комбинации с атракурием и тубокурарином может усиливать блокаду нейромышечной передачи, включая угнетение дыхания и апноэ.

Применение галогенированных анестетиков одновременно с кетамином может удлинить период полувыведения кетамина и увеличить время пробуждения после наркоза. Совместное применение кетамина (особенно в высоких дозах или при быстром введении) с галогенированными анестетиками повышает риск развития брадикардии, гипотензии или снижения сердечного выброса.

Применение кетамина с другими лекарственными средствами, которые снижают активность центральной нервной системы (например, этанол, фенотиазины, антигистаминные препараты или миорелаксанты), может усиливать угнетение ЦНС и/или увеличивать риск развития дыхательной недостаточности. Может возникнуть необходимость в снижении дозы препарата при одновременном применении снотворных, седативных и транквилизаторов. Сообщалось, что кетамин является антагонистом снотворного эффекта тиопентала.

У пациентов, получающих терапию тиреоидными гормонами, увеличивается риск повышения артериального давления и тахикардии при применении кетамина.

Одновременное применение антигипертензивных препаратов и кетамина увеличивает риск развития гипотензии.

При комбинации с аминофиллином (теофиллином) может снижаться порог судорожной готовности. Имеются данные о непредсказуемых судорогах разгибательных мышц, возникавших на фоне одновременного приёма этих лекарственных средств.

Препараты, которые ингибируют CYP3A4, снижают печеночный клиренс и повышают в плазме крови концентрацию субстратов CYP3A4, таких как кетамин. Одновременный приём кетамина и ингибиторов CYP3A4 требует снижения дозы кетамина для достижения оптимального клинического эффекта.

Препараты, которые стимулируют CYP3A4, повышают печеночный клиренс и снижают в плазме крови концентрацию субстратов CYP3A4, таких как кетамин. Одновременный приём кетамина и индукторов CYP3A4 требует увеличения дозы кетамина для достижения оптимального клинического эффекта.

Симпатомиметики (прямого или опосредованного действия) и вазопрессин могут усиливать симпатомиметические эффекты кетамина. Одновременное применение с эргометрином может привести к повышению артериального давления.

Особенности применения.

Может применяться в сочетании с любым видом местной анестезии.

Препарат должен назначать специалист – анестезиолог.

Как и при применении других средств для общей анестезии, при использовании кетамина необходимо подготовить инструменты и оборудование для реанимации.

Поскольку при применении лекарственного средства возможно угнетение дыхания, необходимо иметь аппарат для искусственной вентиляции лёгких. Применение аппарата следует сочетать с использованием аналептиков.

Внутривенно Кетамин необходимо вводить медленно (в течение 1 минуты). Быстрое введение препарата может привести к угнетению дыхания или его остановке, а также к резкому повышению артериального давления.

Поскольку при терапии Кетамином глоточные рефлексы, как правило, сохраняются, следует избегать механического раздражения глотки. При вмешательствах на гортани, глотке или трахее необходима комбинация Кетамина с миорелаксантами и тщательный контроль дыхания.

При хирургических вмешательствах с вовлечением висцеральных путей болевой чувствительности может потребоваться введение других анальгетиков.

При применении Кетамина в амбулаторных условиях пациента можно отпустить только после полного восстановления сознания и в сопровождении взрослого человека.

Кетамин следует применять с особой осторожностью при следующих состояниях:

хронический алкоголизм и острая алкогольная интоксикация.

Кетамин метаболизируется в печени, и полное его выведение через печень приводит к прекращению клинических эффектов. Удлинение продолжительности действия может наблюдаться у пациентов с циррозом печени или другими видами печеночной недостаточности. Поэтому дозу кетамина следует снижать для таких пациентов. Также сообщалось о нарушениях печеночных проб, связанных с длительным применением препарата, в частности, такие отклонения наблюдались у пациентов, принимавших лекарственное средство более 3 дней, а также у лиц с наркотической зависимостью;

повышенное давление в спинномозговом канале;
проникающая травма глаза и/или повышение внутриглазного давления (например, глаукома), поскольку давление может значительно увеличиться даже после однократного применения кетамина;
наличие в анамнезе судорог, психических заболеваний (например, шизофрения, острый психоз);
острая интермиттирующая порфирия;
гипертиреоз или заместительная терапия препаратами щитовидной железы (увеличивается риск повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений);
инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и лёгких (поскольку кетамин повышает чувствительность глоточного рефлекса, что может вызвать ларингоспазм);
опухоли головного мозга, травма головы или гидроцефалия.

Реакции, которые могут наблюдаться после выхода пациента из наркоза.

Психологические расстройства могут варьироваться от лёгких до более тяжёлых, таких как фантастические переживания, схожие с сновидениями, яркие видения, галлюцинации, ночные кошмары, постнаркозный делирий (часто проявлялся диссоциативными ощущениями и чувством свободного полёта), в некоторых случаях эти состояния сопровождаются спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, иррациональным поведением. Вышеперечисленные проявления наблюдались лишь у нескольких пациентов.

В период выхода из наркоза может наблюдаться острый делирий. Эту реакцию можно предотвратить путём введения бензодиазепинов или снижения вербальных, тактильных и визуальных раздражителей. Однако это не исключает необходимости наблюдения за жизненно важными показателями.

Поскольку Кетамин повышает потребление миокардом кислорода, его следует с осторожностью применять пациентам с гиповолемией, дегидратацией или заболеваниями сердца, особенно при ишемической болезни сердца (например, застойная сердечная недостаточность, состояние ишемии и инфаркт миокарда). Также с осторожностью применяют Кетамин пациентам с артериальной гипертензией лёгкой и умеренной степени и при тахиаритмиях.

Для пациентов с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью необходим мониторинг сердечной функции во время наркоза. Премедикация диазепамом уменьшает гипертензивную реакцию. Максимальное повышение артериального давления (20–25 %) наблюдается через несколько минут после внутривенного введения препарата, однако через 15 минут артериальное давление возвращается к исходным значениям. В зависимости от состояния пациента, повышение артериального давления может рассматриваться как положительный эффект или как побочная реакция. Кардиостимулирующему действию кетамина можно предотвратить предварительным внутривенным введением диазепама в дозе 0,2–0,25 мг/кг массы тела.

Кетамин не рекомендуется применять в течение длительного периода. Имеются данные о зарегистрированных случаях цистита, включая геморрагический цистит у пациентов, получавших Кетамин длительное время (от 1 месяца до нескольких лет).

При длительном применении может развиться гепатотоксичность (более 3 дней).

Также сообщалось о случаях злоупотребления кетамином. Имеются данные, свидетельствующие о том, что кетамин способствует возникновению таких проявлений: дисфории, галлюцинаций, симптома «обратного кадра», чувства страха и тревоги, бессонницы или дезориентации, а также случаев цистита или геморрагического цистита. Применение кетамина на ежедневной основе в течение нескольких недель может вызвать зависимость, особенно у лиц, имеющих или имевших наркотическую зависимость. Поэтому применение препарата при вышеуказанных состояниях и заболеваниях должно проводиться под тщательным наблюдением медицинского персонала и с осторожностью.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль/дозу натрия (23 мг/дозу натрия), то есть практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Кетамин проникает через плаценту. На это следует обращать внимание при оперативных акушерских манипуляциях во время беременности, за исключением введения препарата во время операции кесарева сечения или родов через естественные родовые пути. Безопасность применения во время беременности и в период лактации не установлена, и такое применение не рекомендуется.

Кетамин проникает в организм новорождённого при внутривенном введении беременной ≥ 1,5 мг/кг во время родов, что может вызвать у новорождённого дыхательную недостаточность и низкую оценку по шкале Апгар.

При внутривенном введении беременной ≥ 2 мг/кг во время родов повышается артериальное давление и тонус матки.

Применение в период лактации не рекомендуется. Исследования на животных показали репродуктивную токсичность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентов следует предупреждать, что управление автомобилем или работа с другими механизмами, а также занятие любой другой потенциально опасной деятельностью запрещены в течение как минимум 24 часов после анестезии.

Кетамин может ухудшать когнитивную функцию, что может повлиять на способность управления транспортным средством.

Способ применения и дозы.

Применять внутримышечно, внутривенно или внутривенно капельно.

Индивидуальная реакция на Кетамин, как и на другие анестетики системного действия, зависит от дозы, пути введения и возраста пациента. Поэтому подбор дозы препарата должен проводиться индивидуально.

При применении в комбинации доза Кетамина должна быть снижена.

Нижеуказанные дозы применяют для взрослых, пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) и детей.

Внутривенное введение. Вводить следует медленно в течение 1 минуты.

Начальная доза — 0,7–2 мг/кг массы тела, обеспечивающая хирургическую анестезию в течение 5–10 минут примерно через 30 секунд после введения (у пациентов с высоким риском, у пожилых пациентов или у пациентов в состоянии шока рекомендуемая доза — 0,5 мг/кг массы тела).

Внутримышечное введение. Начальная доза — 4–8 мг/кг массы тела, обеспечивающая хирургическую анестезию в течение 12–25 минут через несколько минут после введения.

Внутривенно капельно. 500 мг Кетамина добавить к 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

Начальная доза: 80–100 капель в минуту.

Поддерживающая доза: 20–60 капель в минуту (2–6 мг/кг массы тела в час).

Доза для взрослого составляет 2–6 мг/кг массы тела в час.

Поддерживающая анестезия. При необходимости половину начальной дозы или начальную дозу можно вводить повторно внутримышечно или внутривенно.

Появление нистагма, двигательной реакции на раздражение указывает на недостаточность наркоза, поэтому в этом случае может возникнуть необходимость во введении повторной дозы. Однако непроизвольные движения конечностей могут появляться независимо от глубины наркоза!

Дети.

Лекарственное средство применяют в педиатрической практике.

Передозировка.

Терапевтический индекс у Кетамина широкий. При введении больших доз или при быстром внутривенном введении может наблюдаться дыхательная недостаточность. В таком случае до восстановления адекватного спонтанного дыхания необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких и при необходимости вводить аналептики.

Побочные реакции.

Со стороны иммунной системы.

Редко: анафилактические реакции.

Нарушения обмена веществ.

Нечасто: анорексия.

Психические расстройства.

Часто: галлюцинации, аномальные или кошмарные сновидения, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение.

Нечасто: чувство тревоги.

Редко: делирий, симптом «обратного кадра», дисфория, бессонница, дезориентация.

Со стороны нервной системы.

Часто: нистагм, повышение тонуса скелетных мышц и тонико-клонические судороги.

Со стороны органов зрения.

Часто: диплопия.

Частота неизвестна: повышение внутриглазного давления.

Кардиальные нарушения.

Часто: повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Нечасто: брадикардия, аритмия.

Сосудистые нарушения.

Нечасто: гипотензия.

Со стороны дыхательной системы.

Часто: увеличение частоты дыхания.

Нечасто: угнетение дыхания, ларингоспазм.

Редко: обструкция дыхательных путей или остановка дыхания.

Со стороны гепатобилиарной системы.

Частота неизвестна: изменение лабораторных показателей функции печени, медикаментозное поражение печени.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Часто: тошнота, рвота.

Редко: слюнотечение.

Со стороны кожи и подкожных тканей.

Часто: крапивница, эритема и/или кореподобная сыпь.

Со стороны почек и мочевыделительной системы.

Редко: цистит, геморрагический цистит.

Общие нарушения и реакции в месте введения.

Нечасто: реакции в месте введения, включая боль и/или сыпь в месте введения лекарственного средства.

Срок годности. 3 года.

Не применять препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Барбитураты запрещено вводить в одном шприце вместе с Кетамином из-за химической несовместимости. В случае необходимости одновременного применения Кетамина с диазепамом препараты следует вводить отдельно, не смешивая в одном шприце или инфузии.

Не применять растворители, не указанные в разделе «Способ применения и дозы».

Упаковка.

По 2 мл в ампуле; по 10 ампул в пачке; по 5 ампул в блистере, по 2 блистера в пачке.

По 10 мл во флаконе; по 5 флаконов в пачке; по 5 флаконов в блистере, по 1 блистеру в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

АТ «Фармак».

Место нахождения производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 04080, г. Киев, ул. Кириловская, 74.