Ketamina

INSTRUCCIONES PARA USO MÉDICO DEL MEDICAMENTO KETAMINA (KETAMINE)

Composición:

Principio activo: ketamina;

1 ml de solución contiene clorhidrato de ketamina 57,6 mg (equivalente a 50 mg de ketamina);

Sustancias auxiliares: cloruro de benzetonio, cloruro de sodio, agua para inyección.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físicas y químicas principales: líquido transparente incoloro o ligeramente coloreado.

Grupo farmacoterapéutico. Agentes para anestesia general. Código ATC N01AX03.

Propiedades farmacológicas.

Farmacodinamia.

La ketamina es un agente anestésico con marcado efecto analgésico. El medicamento provoca la llamada anestesia disociativa, que se describe como una disociación funcional entre los sistemas tálamo-neocorticales y límbicos. La acción analgésica del medicamento se manifiesta ya con una dosis subdisociativa y dura más tiempo que la anestesia. Las acciones sedante e hipnótica son menos pronunciadas. En la médula espinal y en los nervios periféricos, el medicamento ejerce un efecto anestésico local.

Al usar ketamina, el tono muscular permanece sin cambios o puede aumentar. Por lo tanto, los reflejos protectores generalmente no están alterados. El umbral convulsivo no se reduce. Con ventilación espontánea, puede aumentar la presión intracraneal, lo cual puede evitarse mediante ventilación controlada.

Dado que la ketamina provoca simpaticotonía, la presión arterial y la frecuencia cardíaca pueden aumentar; simultáneamente, con el aumento del flujo sanguíneo coronario en el miocardio, también aumenta la demanda de oxígeno. La ketamina tiene un efecto inotrópico negativo y acción antiarrítmica (efecto cardíaco directo).

Gracias a su acción antagonista, la resistencia vascular periférica no cambia.

Tras la administración de ketamina, se observa una marcada hiperventilación sin desviaciones significativas en los parámetros de los gases sanguíneos. La ketamina relaja la musculatura de los bronquios.

Farmacocinética.

La ketamina es liposoluble. La concentración máxima en plasma se observa a los 20 (5-30) minutos tras la administración intravenosa de la primera dosis.

Tras la administración intramuscular, la biodisponibilidad del medicamento es del 93 %. Aproximadamente el 47 % de la ketamina se une a las proteínas plasmáticas. La primera fase de acción del medicamento (fase alfa) dura aproximadamente 45 minutos, con una T1/2 de 10-15 minutos. Clínicamente, la primera fase se manifiesta por el efecto anestésico del medicamento. La ketamina se distribuye rápidamente en tejidos bien irrigados (por ejemplo, el cerebro). La concentración de ketamina en los tejidos sigue un modelo abierto bifásico. La finalización del efecto anestésico se produce por redistribución desde el SNC hacia tejidos periféricos con menor irrigación sanguínea, así como por biotransformación hepática en metabolitos activos. Entre los metabolitos de la ketamina se encuentra uno que ejerce un efecto sedante. El tiempo de semivida de la segunda fase (fase beta) es de aproximadamente 2,5 horas. El 90 % de los metabolitos se elimina por los riñones. La ketamina atraviesa la placenta.

Características clínicas.

Indicaciones.

Utilizar como agente anestésico (monoterapia) en la realización de procedimientos diagnósticos breves (de corta duración) y de intervenciones quirúrgicas en niños y en algunos casos especiales en adultos: inducción y mantenimiento de la anestesia.

Para inducir anestesia general en combinación con otros medicamentos (especialmente con benzodiazepinas), el medicamento debe administrarse en dosis más bajas.

Indicaciones especiales para el uso de ketamina (por separado o en combinación con otro fármaco):

• procedimientos dolorosos (cambio de vendajes en pacientes quemados);
• procedimientos neurológicos diagnósticos (pneumoencefalografía, ventriculografía, mielografía);
• endoscopia;
• algunos procedimientos en oftalmología;
• intervenciones diagnósticas y quirúrgicas en la región del cuello o de la cavidad bucal; tratamiento dental;
• intervenciones otorrinolaringológicas;
• intervenciones ginecológicas extraperitoneales;
• procedimientos obstétricos, inducción anestésica para cesárea;
• intervenciones en ortopedia y traumatología;
• anestesia en pacientes en estado de shock o con hipotensión, debido a las características especiales del efecto de la ketamina sobre el corazón y la circulación;
• anestesia en pacientes en quienes se prefiere la administración intramuscular del fármaco (por ejemplo, en niños).

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad a la sustancia activa o a otros componentes del medicamento.
• Eclampsia, pre-eclampsia.
• La ketamina está contraindicada en pacientes en los que un aumento de la presión arterial pueda representar una amenaza grave para la vida; pacientes con traumatismo craneoencefálico, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular, enfermedades cardiovasculares graves o alteraciones de la circulación cerebral.

Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.

La administración simultánea de barbitúricos y/u otros agentes anestésicos con ketamina prolonga el tiempo de recuperación tras la anestesia.

La administración conjunta con diazepam puede prolongar el período de semivida de eliminación de la ketamina y aumentar sus efectos farmacodinámicos; por lo tanto, no deben mezclarse en el mismo sistema durante la administración.

La ketamina en combinación con atracurio y tubocurario puede potenciar el bloqueo neuromuscular, incluyendo la depresión respiratoria y la apnea.

La administración simultánea de anestésicos halogenados junto con ketamina puede prolongar el período de semivida de eliminación de la ketamina y aumentar el tiempo de recuperación tras la anestesia. La administración conjunta de ketamina (especialmente en dosis altas o con administración rápida) con anestésicos halogenados incrementa el riesgo de bradicardia, hipotensión o disminución del gasto cardíaco.

El uso de ketamina junto con otros medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (por ejemplo, etanol, fenotiazinas, antihistamínicos o miorrelajantes) puede potenciar la depresión del SNC y/o aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria. Puede ser necesario reducir la dosis del fármaco cuando se administren simultáneamente hipnóticos, sedantes y tranquilizantes. Se ha informado que la ketamina actúa como antagonista del efecto hipnótico del tiopental.

En pacientes que reciben tratamiento con hormonas tiroideas, aumenta el riesgo de hipertensión arterial y taquicardia con el uso de ketamina.

La administración simultánea de antihipertensivos y ketamina incrementa el riesgo de hipotensión.

La combinación con aminofilina (teofilina) puede disminuir el umbral convulsivo. Existen datos sobre convulsiones impredecibles de los músculos extensores que aparecieron tras la administración simultánea de estos medicamentos.

Los fármacos que inhiben CYP3A4 reducen el aclaramiento hepático y aumentan la concentración plasmática de los sustratos de CYP3A4, como la ketamina. La administración simultánea de ketamina y de inhibidores de CYP3A4 requiere una reducción de la dosis de ketamina para lograr un efecto clínico óptimo.

Los fármacos que inducen CYP3A4 aumentan el aclaramiento hepático y disminuyen la concentración plasmática de los sustratos de CYP3A4, como la ketamina. La administración simultánea de ketamina y de inductores de CYP3A4 requiere un aumento de la dosis de ketamina para lograr un efecto clínico óptimo.

Los simpaticomiméticos (de acción directa o indirecta) y la vasopresina pueden potenciar los efectos simpaticomiméticos de la ketamina. La administración simultánea con ergometrina puede provocar un aumento de la presión arterial.

Características de aplicación.

Puede combinarse con cualquier tipo de anestesia local.

El medicamento debe ser prescrito por un especialista – anestesista.

Como ocurre con otros medicamentos utilizados para anestesia general, antes de administrar ketamina se deben preparar los instrumentos y equipos necesarios para la reanimación.

Dado que durante la administración del medicamento puede producirse depresión respiratoria, es imprescindible disponer de un aparato de ventilación artificial. El uso del aparato debe combinarse con la administración de analepticos.

La ketamina debe administrarse por vía intravenosa lentamente (durante 1 minuto). La administración rápida del fármaco puede provocar depresión respiratoria o apnea, así como un marcado aumento de la presión arterial.

Dado que durante el tratamiento con ketamina, los reflejos faríngeos generalmente se conservan, debe evitarse la estimulación mecánica de la faringe. En intervenciones sobre la laringe, faringe o tráquea, es necesaria la combinación de ketamina con miorrelajantes y un control riguroso de la respiración.

En intervenciones quirúrgicas que impliquen vías viscerales de sensibilidad al dolor, puede ser necesario administrar otros analgésicos.

Cuando se utiliza ketamina en condiciones ambulatorias, el paciente solo puede ser dado de alta tras recuperar completamente la conciencia y bajo la supervisión de un adulto.

La ketamina debe administrarse con especial precaución en las siguientes condiciones:

• Alcoholismo crónico e intoxicación aguda por alcohol.

La ketamina se metaboliza en el hígado, y su eliminación completa por este órgano conduce a la finalización de sus efectos clínicos. Puede producirse un alargamiento de la duración del efecto en pacientes con cirrosis hepática u otras formas de insuficiencia hepática. Por lo tanto, la dosis de ketamina debe reducirse en estos pacientes. Asimismo, se han notificado alteraciones en las pruebas de función hepática que se asociaron con el uso prolongado del medicamento, especialmente en pacientes que lo tomaron durante más de 3 días o en personas con dependencia a sustancias psicoactivas.

• Aumento de la presión en el canal raquídeo.
• Traumatismo penetrante del ojo y/o aumento de la presión intraocular (por ejemplo, glaucoma), ya que la presión puede aumentar significativamente incluso tras una sola administración de ketamina.
• Antecedentes de convulsiones o trastornos psiquiátricos (por ejemplo, esquizofrenia, psicosis aguda).
• Porfiria aguda intermitente.
• Hipertiroidismo o terapia sustitutiva con medicamentos tiroideos (aumenta el riesgo de elevación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca).
• Enfermedades infecciosas de las vías respiratorias superiores y pulmones (ya que la ketamina incrementa la sensibilidad del reflejo faríngeo, lo que puede provocar laringoespasmo).
• Tumores cerebrales, traumatismo craneal o hidrocefalia.

Reacciones que pueden observarse tras la recuperación del paciente del estado de anestesia.

Los trastornos psicológicos pueden variar desde leves hasta más graves, tales como experiencias alucinatorias similares a sueños vívidos, alucinaciones, pesadillas, delirio postanestésico (a menudo manifestado por sensaciones disociativas y sensación de vuelo libre), en algunos casos acompañados de confusión, excitación psicomotora y comportamiento irracional. Estos efectos se han observado únicamente en algunos pacientes.

Durante el período de recuperación de la anestesia, puede presentarse delirio agudo. Esta reacción puede prevenirse mediante la administración de benzodiazepinas o mediante la reducción de estímulos verbales, táctiles y visuales. Sin embargo, esto no excluye la necesidad de monitorear los parámetros vitales.

Dado que la ketamina aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio, debe administrarse con precaución en pacientes con hipovolemia, deshidratación o enfermedades cardíacas, especialmente en cardiopatía isquémica (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, estado de isquemia e infarto de miocardio). Asimismo, la ketamina debe usarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial leve o moderada y en aquellos con taquiarritmias.

En pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca, es necesario monitorear la función cardíaca durante la anestesia. La premedicación con diazepam reduce la reacción hipertensiva. El máximo aumento de la presión arterial (20–25 %) se observa varios minutos después de la administración intravenosa del fármaco, pero a los 15 minutos la presión arterial regresa a sus valores iniciales. Dependiendo del estado del paciente, el aumento de la presión arterial puede considerarse un efecto positivo o una reacción adversa. La acción cardiostimulante de la ketamina puede evitarse mediante la administración previa intravenosa de diazepam en una dosis de 0,2–0,25 mg/kg de peso corporal.

No se recomienda el uso prolongado de ketamina. Existen datos sobre casos registrados de cistitis, incluyendo cistitis hemorrágica, en pacientes que recibieron ketamina durante períodos prolongados (desde 1 mes hasta varios años).

En caso de uso prolongado, puede desarrollarse hepatotoxicidad (más de 3 días).

Asimismo, se han notificado casos de abuso de ketamina. Existen datos que indican que la ketamina puede provocar síntomas como disforia, alucinaciones, sensación de "rebobinado", miedo, ansiedad, insomnio o desorientación, así como casos de cistitis o cistitis hemorrágica. El uso diario de ketamina durante varias semanas puede provocar dependencia, especialmente en personas con antecedentes de adicción a drogas. Por lo tanto, el uso del medicamento en las condiciones y enfermedades mencionadas anteriormente debe realizarse bajo estricta vigilancia del personal médico y con precaución.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol/dosis de sodio (23 mg/dosis), es decir, prácticamente libre de sodio.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

La ketamina atraviesa la placenta. Esto debe tenerse en cuenta en procedimientos obstétricos quirúrgicos durante el embarazo, excepto la administración del medicamento durante una cesárea o parto vaginal. No se ha establecido la seguridad del uso durante el embarazo ni durante la lactancia, y dicho uso no se recomienda.

La ketamina penetra en el organismo del recién nacido cuando se administra por vía intravenosa a la madre embarazada en dosis ≥ 1,5 mg/kg durante el parto, lo que puede provocar insuficiencia respiratoria en el recién nacido y una puntuación baja en la escala de Apgar.

La administración intravenosa a la madre embarazada en dosis ≥ 2 mg/kg durante el parto incrementa la presión arterial y el tono uterino.

No se recomienda el uso durante la lactancia. Estudios en animales mostraron toxicidad reproductiva.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Se debe advertir a los pacientes que no deben conducir vehículos ni operar maquinaria, ni realizar ninguna otra actividad peligrosa durante al menos 24 horas tras la anestesia.

La ketamina puede deteriorar la función cognitiva, lo que puede afectar la capacidad para conducir un vehículo.

Vía de administración y dosis.

Administrar por vía intramuscular, intravenosa o por infusión intravenosa.

La respuesta individual a la ketamina, al igual que con otros anestésicos de acción sistémica, depende de la dosis, la vía de administración y la edad del paciente. Por lo tanto, la selección de la dosis debe realizarse individualmente.

Cuando se utiliza en combinación con otros fármacos, la dosis de ketamina debe reducirse.

Las dosis indicadas a continuación se aplican a adultos, pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) y niños.

Administración intravenosa. Debe administrarse lentamente durante 1 minuto.

Dosis inicial: 0,7–2 mg/kg de peso corporal, lo que proporciona anestesia quirúrgica durante 5–10 minutos, aproximadamente 30 segundos después de la administración (en pacientes con alto riesgo, pacientes de edad avanzada o pacientes en estado de shock, se recomienda una dosis de 0,5 mg/kg de peso corporal).

Administración intramuscular. Dosis inicial: 4–8 mg/kg de peso corporal, lo que proporciona anestesia quirúrgica durante 12–25 minutos, varios minutos después de la administración.

Administración intravenosa en infusión. Añadir 500 mg de ketamina a 500 ml de solución al 0,9 % de cloruro de sodio o al 5 % de glucosa.

Dosis inicial: 80–100 gotas por minuto.

Dosis de mantenimiento: 20–60 gotas por minuto (2–6 mg/kg de peso corporal por hora).

La dosis para adultos es de 2–6 mg/kg de peso corporal por hora.

Anestesia de mantenimiento. Si es necesario, puede administrarse nuevamente la mitad de la dosis inicial o la dosis inicial completa por vía intramuscular o intravenosa.

La aparición de nistagmo o reacciones motoras ante estímulos indican insuficiencia anestésica, por lo que en tales casos puede ser necesario administrar una dosis adicional. Sin embargo, los movimientos involuntarios de las extremidades pueden aparecer independientemente de la profundidad de la anestesia.

Niños.

El medicamento se utiliza en la práctica pediátrica.

Sobredosificación.

El índice terapéutico de la ketamina es amplio. Con la administración de dosis elevadas o una inyección intravenosa rápida, puede observarse insuficiencia respiratoria. En tal caso, hasta la recuperación de una ventilación espontánea adecuada, debe realizarse ventilación artificial y, si es necesario, administrar analepticos.

Reacciones adversas.

Del sistema inmunitario.

Raramente: reacciones anafilácticas.

Alteraciones del metabolismo.

No frecuentes: anorexia.

Alteraciones psiquiátricas.

Frecuentes: alucinaciones, sueños anormales o pesadillas, confusión mental, excitación psicomotriz, comportamiento inadecuado.

No frecuentes: sensación de ansiedad.

Raramente: delirio, fenómeno de "rebobinado", disforia, insomnio, desorientación.

Del sistema nervioso.

Frecuentes: nistagmo, aumento del tono muscular esquelético y convulsiones tónico-clónicas.

Del órgano de la vista.

Frecuentes: diplopía.

Frecuencia desconocida: aumento de la presión intraocular.

Alteraciones cardiacas.

Frecuentes: aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.

No frecuentes: bradicardia, arritmia.

Alteraciones vasculares.

No frecuentes: hipotensión.

Del sistema respiratorio.

Frecuentes: aumento de la frecuencia respiratoria.

No frecuentes: depresión respiratoria, espasmo laríngeo.

Raramente: obstrucción de las vías respiratorias o parada respiratoria.

Del sistema hepatobiliar.

Frecuencia desconocida: alteraciones en los parámetros de laboratorio de la función hepática, lesión hepática inducida por medicamentos.

Del tracto gastrointestinal.

Frecuentes: náuseas, vómitos.

Raramente: salivación excesiva.

De la piel y de los tejidos subcutáneos.

Frecuentes: urticaria, eritema y/o erupción similar a la escarlatina.

De los riñones y del sistema urinario.

Raramente: cistitis, cistitis hemorrágica.

Alteraciones generales y reacciones en el lugar de administración.

No frecuentes: reacciones en el lugar de administración, incluyendo dolor y/o erupción en el sitio de inyección del medicamento.

Período de validez. 3 años.

No utilizar el medicamento después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de almacenamiento.

Conservar en el envase original a una temperatura no superior a 25 ºC.

Conservar en un lugar inaccesible para los niños.

Incompatibilidades.

Está prohibido administrar barbitúricos en la misma jeringa que la ketamina debido a incompatibilidad química. En caso de necesidad de administración simultánea de ketamina y diazepam, los medicamentos deben administrarse por separado, sin mezclarlos en la misma jeringa ni en la misma infusión.

No utilizar disolventes que no estén indicados en la sección «Forma de administración y dosis».

Envase.

2 ml en ampolla; 10 ampollas por caja; 5 ampollas por blíster, 2 blísteres por caja.

10 ml en frasco; 5 frascos por caja; 5 frascos por blíster, 1 blíster por caja.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

AT «Farmak».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 04080, Kiev, calle Kirilivska, 74.