Ketamina

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL MEDICINALE KETAMINA (KETAMINE)

Composizione:

principio attivo: ketamina;

1 ml di soluzione contiene cloridrato di ketamina 57,6 mg (equivalente a 50 mg di ketamina);

eccipienti: cloruro di benzetonio, cloruro di sodio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica. Soluzione iniettabile.

Proprietà fisico-chimiche principali: liquido trasparente incolore o leggermente colorato.

Gruppo farmacoterapeutico. Agenti per anestesia generale. Codice ATC N01AX03.

Proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

La ketamina è un agente anestetico con marcata attività analgesica. Il farmaco induce quella che viene definita anestesia dissociativa, caratterizzata da una dissociazione funzionale tra i sistemi talamo-neocorticale e limbico. L'effetto analgesico si manifesta già a dosi subdissociative e dura più a lungo dell'anestesia vera e propria. Gli effetti sedativi e ipnotici sono meno pronunciati. A livello del midollo spinale e dei nervi periferici, il farmaco esercita un'azione anestetica locale.

Con l'uso della ketamina, il tono muscolare rimane invariato o può aumentare. Di conseguenza, i riflessi protettivi generalmente non sono compromessi. La soglia convulsiva non viene abbassata. Nella respirazione spontanea può verificarsi un aumento della pressione intracranica, che può essere evitato mediante ventilazione controllata.

Poiché la ketamina induce uno stato simpaticotonico, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca possono aumentare; contemporaneamente all'aumento del flusso ematico coronarico nel miocardio aumenta anche il fabbisogno di ossigeno. La ketamina ha un effetto inotropo negativo e un'azione antiaritmica (effetto cardiaco diretto).

Grazie al suo effetto antagonista, la resistenza vascolare periferica non subisce variazioni.

Dopo l'applicazione della ketamina si osserva una marcata iperventilazione, senza significativi scostamenti nei parametri dei gas del sangue. La ketamina induce rilassamento della muscolatura bronchiale.

Farmacocinetica

La ketamina è liposolubile. La concentrazione massima nel plasma si osserva circa 20 (5–30) minuti dopo la somministrazione endovenosa della dose iniziale.

Dopo somministrazione intramuscolare, la biodisponibilità del farmaco è del 93%. Circa il 47% della ketamina si lega alle proteine plasmatiche. La prima fase d'azione del farmaco (fase alfa) dura circa 45 minuti; la semivita T_1/2 è di 10–15 min. Clinicamente, questa prima fase si manifesta con l'effetto anestetico del farmaco. La ketamina si distribuisce rapidamente nei tessuti ben irrorati (ad esempio, nel cervello). La concentrazione tissutale della ketamina segue un modello bicompartimentale aperto. La cessazione dell'effetto anestetico è dovuta al ripartizionamento della sostanza dal sistema nervoso centrale (SNC) verso i tessuti periferici, meno irrorati, e al suo metabolismo epatico in metaboliti attivi. Tra i metaboliti della ketamina ve n'è uno dotato di effetto sedativo. Il tempo di dimezzamento della seconda fase (fase beta) è di circa 2,5 ore. Il 90% dei metaboliti viene eliminato dai reni. La ketamina attraversa la placenta.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Utilizzare come agente anestetico (monoterapia) per eseguire procedure diagnostiche di breve durata e interventi chirurgici di breve durata in bambini e in alcuni casi particolari negli adulti: induzione e mantenimento dell'anestesia.

Per l'induzione dell'anestesia generale in combinazione con altri farmaci (in particolare con benzodiazepine), il medicinale deve essere somministrato a dosi inferiori.

Indicazioni particolari per l'uso della ketamina (da sola o in combinazione con un altro farmaco):

• procedure dolorose (cambiamento della medicazione in pazienti con ustioni);
• procedure neurodiagnostiche (pneumoencefalografia, ventricolografia, mielografia);
• endoscopia;
• alcuni interventi in oftalmologia;
• interventi diagnostici e chirurgici nell'area del collo o della cavità orale; durante il trattamento dentale;
• interventi in otorinolaringoiatria;
• interventi ginecologici extraperitoneali;
• interventi in ostetricia, induzione dell'anestesia per il parto cesareo;
• interventi in ortopedia e traumatologia;
• induzione dell'anestesia in pazienti in stato di shock e con ipotensione, a causa delle particolari proprietà della ketamina sull'apparato cardiocircolatorio;
• induzione dell'anestesia in pazienti nei quali si preferisce la somministrazione intramuscolare del farmaco (ad esempio, nei bambini).

Controindicazioni.

• Ipersensibilità alla sostanza attiva o ad altri componenti del medicinale.
• Eclampsia, pre-eclampsia.
• La ketamina è controindicata nei pazienti in cui un aumento della pressione arteriosa può rappresentare una seria minaccia per la vita; nei pazienti con trauma cranico, emorragia intracranica, ictus, gravi malattie cardiovascolari, alterazioni della circolazione cerebrale.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

L'uso contemporaneo di barbiturici e/o di altri agenti anestetici con la Ketamina prolunga il tempo di risveglio dopo l'anestesia.

L'uso concomitante con diazepam può prolungare il periodo di emivita della ketamina e aumentarne gli effetti farmacodinamici; pertanto non è consigliabile mescolarli nella stessa soluzione per la somministrazione.

La ketamina in combinazione con atracurio e tubocurarina può potenziare il blocco neuromuscolare, compresi l'inibizione della respirazione e l'apnea.

L'uso contemporaneo di anestetici alogenati con la ketamina può prolungare il periodo di emivita della ketamina e aumentare il tempo di risveglio dopo l'anestesia. L'uso combinato della ketamina (in particolare a dosi elevate o con somministrazione rapida) con anestetici alogenati aumenta il rischio di bradicardia, ipotensione o riduzione della gittata cardiaca.

L'uso della ketamina con altri medicinali che riducono l'attività del sistema nervoso centrale (ad esempio etanolo, fenotiazine, antistaminici o miorilassanti) può potenziare l'inibizione del SNC e/o aumentare il rischio di insufficienza respiratoria. Può rendersi necessaria una riduzione della dose del farmaco quando si utilizzano in concomitanza sonniferi, sedativi e tranquillanti. È stato riportato che la ketamina agisce come antagonista dell'effetto sonnifero del tiopentale.

Nei pazienti in trattamento con ormoni tiroidei, aumenta il rischio di ipertensione arteriosa e tachicardia con l'uso della Ketamina.

L'uso concomitante di farmaci antiipertensivi e ketamina aumenta il rischio di sviluppare ipotensione.

In combinazione con aminofillina (teofillina) può verificarsi una riduzione della soglia convulsiva. Sono stati riportati casi di convulsioni imprevedibili dei muscoli estensori in seguito all'assunzione contemporanea di questi medicinali.

I farmaci che inibiscono il CYP3A4 riducono il clearance epatico e aumentano la concentrazione plasmatica dei substrati del CYP3A4, come la ketamina. L'assunzione contemporanea di ketamina e inibitori del CYP3A4 richiede una riduzione della dose di ketamina per ottenere un effetto clinico ottimale.

I farmaci che inducono il CYP3A4 aumentano il clearance epatico e riducono la concentrazione plasmatica dei substrati del CYP3A4, come la ketamina. L'assunzione concomitante di ketamina e induttori del CYP3A4 richiede un aumento della dose di ketamina per ottenere un effetto clinico ottimale.

I simpaticomimetici (a effetto diretto o indiretto) e la vasopressina possono potenziare gli effetti simpaticomimetici della ketamina. L'uso concomitante con ergometrina può causare un aumento della pressione arteriosa.

Caratteristiche di impiego.

Può essere combinato con qualsiasi tipo di anestesia locale.

Il medicinale deve essere somministrato da uno specialista – anestesista.

Come per l’uso di altri agenti per anestesia generale, durante l’impiego della ketamina è necessario predisporre strumenti ed apparecchiature per la rianimazione.

Poiché durante il trattamento con il medicinale è possibile un’insufficienza respiratoria, è necessaria la disponibilità di un ventilatore meccanico. L’uso del ventilatore deve essere combinato con l’impiego di analettici.

La ketamina deve essere somministrata per via endovenosa lentamente (nell’arco di 1 minuto). L’iniezione rapida del farmaco può causare depressione respiratoria o arresto respiratorio e un marcato aumento della pressione arteriosa.

Poiché durante il trattamento con ketamina i riflessi faringei sono generalmente conservati, si deve evitare la stimolazione meccanica della faringe. Per interventi sulla laringe, faringe o trachea è necessaria la combinazione della ketamina con miorilassanti e un rigoroso controllo della funzione respiratoria.

Per interventi chirurgici che coinvolgono le vie viscerali della sensibilità al dolore può essere necessaria la somministrazione di altri analgesici.

Quando la ketamina viene utilizzata in regime ambulatoriale, il paziente può essere dimesso solo dopo il completo recupero della coscienza e in presenza di un adulto.

La ketamina deve essere utilizzata con particolare cautela nelle seguenti condizioni:

• alcolismo cronico e intossicazione acuta da alcol.

La ketamina viene metabolizzata nel fegato e la sua completa eliminazione epatica determina la cessazione degli effetti clinici. Un prolungamento della durata d’azione può verificarsi nei pazienti con cirrosi epatica o altre forme di insufficienza epatica. Pertanto, la dose di ketamina deve essere ridotta per questi pazienti. Sono stati inoltre riportati casi di alterazioni degli esami epatici rispetto ai valori normali, correlati all’uso prolungato del farmaco, in particolare osservati in pazienti che hanno assunto il medicinale per più di 3 giorni o in soggetti con dipendenza da sostanze stupefacenti;

• aumento della pressione nel canale midollare;
• trauma penetrante all’occhio e/o aumento della pressione intraoculare (ad esempio glaucoma), poiché la pressione può aumentare notevolmente anche dopo un singolo utilizzo della ketamina;
• anamnesi di convulsioni, disturbi psichici (ad esempio schizofrenia, psicosi acuta);
• porfiria intermittente acuta;
• ipertiroidismo o terapia sostitutiva con farmaci tiroidei (aumenta il rischio di aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca);
• infezioni delle vie respiratorie superiori e dei polmoni (poiché la ketamina aumenta la sensibilità del riflesso faringeo, che a sua volta può causare laringospasmo);
• tumori cerebrali, trauma cranico o idrocefalia.

Reazioni che possono manifestarsi dopo il risveglio dall’anestesia.

I disturbi psicologici possono variare da lievi a gravi, come esperienze fantastiche simili a sogni, visioni vivide, allucinazioni, incubi notturni, delirio post-anestetico (spesso caratterizzato da sensazioni dissociative e sensazione di volo libero); in alcuni casi questi stati sono accompagnati da confusione mentale, agitazione psicomotoria e comportamento irrazionale. Tali manifestazioni sono state osservate solo in pochi pazienti.

Nel periodo del risveglio dall’anestesia può manifestarsi un delirio acuto. Questa reazione può essere prevenuta somministrando benzodiazepine o riducendo gli stimoli verbali, tattili e visivi. Tuttavia, ciò non esclude la necessità di monitorare i parametri vitali.

Poiché la ketamina aumenta il consumo miocardico di ossigeno, deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con ipovolemia, disidratazione o malattie cardiache, specialmente in caso di cardiopatia ischemica (ad esempio scompenso cardiaco congestizio, stato di ischemia e infarto miocardico). La ketamina deve essere utilizzata con cautela anche nei pazienti con ipertensione arteriosa lieve o moderata e in caso di aritmie cardiache.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa o insufficienza cardiaca è necessario monitorare la funzione cardiaca durante l’anestesia. La premedicazione con diazepam riduce la reazione ipertensiva. Il massimo aumento della pressione arteriosa (20–25%) si verifica alcuni minuti dopo la somministrazione endovenosa del farmaco, ma entro 15 minuti la pressione arteriosa ritorna ai valori iniziali. A seconda delle condizioni del paziente, l’aumento della pressione arteriosa può essere considerato un effetto positivo o una reazione avversa. L’effetto cardiostimolante della ketamina può essere prevenuto mediante somministrazione endovenosa preventiva di diazepam alla dose di 0,2–0,25 mg/kg di peso corporeo.

La ketamina non è raccomandata per un uso prolungato. Sono stati riportati casi di cistite, inclusa la cistite emorragica, in pazienti che hanno ricevuto ketamina per un lungo periodo (da 1 mese a diversi anni).

In caso di uso prolungato può svilupparsi epatotossicità (oltre 3 giorni).

Sono stati inoltre riportati casi di abuso di ketamina. I dati indicano che la ketamina può indurre manifestazioni come disforia, allucinazioni, sensazione di “movimento al contrario”, sensazione di paura e ansia, insonnia o disorientamento, nonché casi di cistite o cistite emorragica. L’uso quotidiano di ketamina per diverse settimane può causare dipendenza, specialmente in soggetti con storia di dipendenza da sostanze stupefacenti. Pertanto, l’uso del farmaco in queste condizioni e malattie deve avvenire sotto stretta supervisione del personale medico e con cautela.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol/dose di sodio (23 mg/dose), cioè è praticamente privo di sodio.

Uso durante la gravidanza o l’allattamento.

La ketamina attraversa la placenta. Ciò deve essere tenuto in considerazione in caso di interventi ostetrici chirurgici durante la gravidanza, ad eccezione della somministrazione durante un taglio cesareo o il parto vaginale. La sicurezza d’uso durante la gravidanza e l’allattamento non è stata stabilita e tale uso non è raccomandato.

La ketamina penetra nell’organismo del neonato quando viene somministrata per via endovenosa alla madre in dosi ≥ 1,5 mg/kg durante il parto, il che può causare nel neonato insufficienza respiratoria e bassi punteggi secondo la scala di Apgar.

La somministrazione endovenosa alla madre in dosi ≥ 2 mg/kg durante il parto determina un aumento della pressione arteriosa e del tono uterino.

L’uso durante l’allattamento non è raccomandato. Studi sugli animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell’uso di macchinari.

I pazienti devono essere avvertiti che è vietato guidare veicoli a motore o utilizzare macchinari e svolgere qualsiasi altra attività pericolosa per almeno 24 ore dopo l’anestesia.

La ketamina può compromettere la funzione cognitiva, influenzando la capacità di guidare un veicolo.

Modalità e dosi di somministrazione.

Somministrare per via intramuscolare, endovenosa o endovenosa in infusione.

La reazione individuale alla Ketamina, come per altri anestetici di azione sistemica, dipende dalla dose, dalla via di somministrazione e dall'età del paziente. Pertanto, la scelta della dose deve essere effettuata individualmente.

Quando si utilizza in combinazione, la dose di Ketamina deve essere ridotta.

Le dosi riportate di seguito si applicano ad adulti, pazienti anziani (di età pari o superiore a 65 anni) e bambini.

Somministrazione endovenosa. Deve essere somministrata lentamente nell'arco di 1 minuto.

Dose iniziale: 0,7–2 mg/kg di peso corporeo, che garantisce un'anestesia chirurgica per 5–10 minuti, circa 30 secondi dopo la somministrazione (nei pazienti ad alto rischio, nei pazienti anziani o in stato di shock, la dose raccomandata è di 0,5 mg/kg di peso corporeo).

Somministrazione intramuscolare. Dose iniziale: 4–8 mg/kg di peso corporeo, che garantisce un'anestesia chirurgica per 12–25 minuti, dopo alcuni minuti dalla somministrazione.

Somministrazione endovenosa in infusione. 500 mg di Ketamina aggiunti a 500 ml di soluzione allo 0,9 % di Natrium chloridum o soluzione glucosata al 5 %.

Dose iniziale: 80–100 gocce al minuto.

Dose di mantenimento: 20–60 gocce al minuto (2–6 mg/kg di peso corporeo all'ora).

La dose per adulti è di 2–6 mg/kg di peso corporeo all'ora.

Anestesia di mantenimento. Se necessario, si può ripetere la somministrazione per via intramuscolare o endovenosa con metà della dose iniziale o con la dose iniziale.

L'insorgenza di nistagmo o reazioni motorie agli stimoli indicano un'anestesia insufficiente, pertanto in questi casi può rendersi necessaria la somministrazione di una dose aggiuntiva. Tuttavia, i movimenti involontari degli arti possono manifestarsi indipendentemente dalla profondità dell'anestesia!

Bambini.

Il medicinale può essere utilizzato nella pratica pediatrica.

Sovradosaggio.

L'indice terapeutico della Ketamina è ampio. Con l'assunzione di dosi elevate o con una somministrazione endovenosa troppo rapida, può verificarsi insufficienza respiratoria. In tal caso, fino al ripristino di un'adeguata ventilazione spontanea, è necessario praticare la ventilazione artificiale e, se necessario, somministrare analettici.

Effetti indesiderati.

Dal sistema immunitario.

Raro: reazioni anafilattiche.

Disturbi del metabolismo.

Non comune: anoressia.

Disturbi psichici.

Frequente: allucinazioni, sogni anormali o terrificanti, confusione mentale, eccitazione psicomotoria, comportamento inadeguato.

Non comune: sensazione di ansia.

Raro: delirio, sintomo del "flashback", disforia, insonnia, disorientamento.

Dal sistema nervoso.

Frequente: nistagmo, aumento del tono muscolare scheletrico e crisi tonico-cloniche.

Organi della vista.

Frequente: diplopia.

Frequenza non nota: aumento della pressione intraoculare.

Disturbi cardiaci.

Frequente: aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Non comune: bradicardia, aritmia.

Disturbi vascolari.

Non comune: ipotensione.

Apparato respiratorio.

Frequente: aumento della frequenza respiratoria.

Non comune: depressione respiratoria, laringospasmo.

Raro: ostruzione delle vie aeree o arresto respiratorio.

Sistema epatobiliare.

Frequenza non nota: alterazioni dei parametri di laboratorio della funzionalità epatica, epatossicità da farmaco.

Apparato gastrointestinale.

Frequente: nausea, vomito.

Raro: salivazione eccessiva.

Pelle e tessuto sottocutaneo.

Frequente: orticaria, eritema e/o eruzione morbilliforme.

Renali e sistema urinario.

Raro: cistite, cistite emorragica.

Disturbi sistemici e condizioni in sede di somministrazione.

Non comune: reazioni in sede di somministrazione, comprese dolore e/o eruzione cutanea nel sito di iniezione del medicinale.

Periodo di validità. 3 anni.

Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sull’imballaggio.

Condizioni di conservazione.

Conservare nell’imballaggio originale a una temperatura non superiore a 25 ºC.

Conservare in luogo inaccessibile ai bambini.

Incompatibilità.

I barbiturici sono vietati da somministrare nella stessa siringa insieme alla Ketamina a causa di incompatibilità chimica. In caso di necessità di somministrazione contemporanea di Ketamina e diazepam, i medicinali devono essere somministrati separatamente, senza essere mescolati nella stessa siringa o infusione.

Non utilizzare solventi non indicati nella sezione «Modalità e dosi di somministrazione».

Confezione.

2 ml in una fiala; 10 fiale in una confezione; 5 fiale in un blister, 2 blister in una confezione.

10 ml in un flacone; 5 flaconi in una confezione; 5 flaconi in un blister, 1 blister in una confezione.

Categoria di vendita. Sotto prescrizione medica.

Produttore.

AT «Farmak».

Indirizzo del produttore e sede dell’attività.

Ucraina, 04080, Kiev, viale Kyrylivska, 74.