Ирбатал-н 150

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ИРБАТАЛ-H 150 (IRBATAL-H 150) ИРБАТАЛ-H 300 (IRBATAL-H 150) Состав: ирбесартан и гидрохлоротиазид; действующие вещества: 1 таблетка содержит ирбесартана 150 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг или содержит ирбесартана 300 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг; вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, повидон, магния стеарат, вода очищенная, краситель Pigment Blend PB – 24899 (оксид железа красный (Е 172), оксид железа желтый (Е 172)). Лекарственная форма. Таблетки. Основные физико-химические свойства: Ирбатал-H 150: овальные двояковыпуклые таблетки светло-розового (персикового) цвета с вкраплениями, с тиснением «L180» с одной стороны и гладкие с другой; Ирбатал-H 300: овальные двояковыпуклые таблетки светло-розового (персикового) цвета с вкраплениями, с тиснением «L181» с одной стороны и гладкие с другой; Фармакотерапевтическая группа. Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензина II. Код АТХ С09D A04. Фармакологические свойства. Фармакодинамика. Ирбатал-Н представляет собой комбинацию антагониста рецепторов ангиотензина-II ирбесартана и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Сочетание этих компонентов проявляет дополнительный антигипертензивный эффект, при котором артериальное давление снижается значительно больше, чем при применении любого из компонентов по отдельности. Ирбесартан — это сильнодействующий, перорально активный селективный антагонист рецепторов ангиотензина-II (подтипа АТ1). Он может блокировать все действия ангиотензина-II, опосредованные рецептором АТ1, независимо от источника или способа синтеза ангиотензина-II. Селективный антагонизм рецепторов ангиотензина-II (АТ1) приводит к повышению уровней ренина и уровней ангиотензина-II в плазме крови, а также к снижению концентрации альдостерона в плазме крови. Отдельно ирбесартан при его применении в рекомендованных дозах пациентами, у которых нет риска возникновения электролитного дисбаланса, существенно не влияет на уровни калия в сыворотке крови. Ирбесартан не угнетает АПФ (кининазу-II), фермент, который генерирует ангиотензин-II, а также разлагает брадикинин на неактивные метаболиты. Ирбесартан не требует метаболической активации. Гидрохлоротиазид — тиазидный диуретик. Механизм антигипертензивного эффекта тиазидных диуретиков на данный момент полностью не выяснен. Тиазиды влияют на повторное всасывание электролитов в почечных канальцах, непосредственно усиливая выведение натрия и хлорида примерно в одинаковых количествах. За счет диуретического действия гидрохлоротиазида уменьшается объем плазмы, увеличивается активность ренина плазмы, секреция альдостерона, в результате чего увеличивается потеря калия и бикарбоната с мочой и снижается концентрация калия в сыворотке крови. Вероятно, за счет блокирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при одновременном применении ирбесартана существует тенденция к компенсации потери калия. При применении гидрохлоротиазида диурез начинается через 2 часа, а пиковый эффект наступает примерно на 4-й час, тогда как его действие продолжается примерно 6–12 часов. Комбинация гидрохлоротиазида и ирбесартана обеспечивает дозозависимое дополнительное снижение артериального давления в пределах диапазона терапевтических доз. Добавление 12,5 мг гидрохлоротиазида к 300 мг ирбесартана один раз в сутки для пациентов, состояние которых нельзя надлежащим образом контролировать 300 мг ирбесартана как монотерапией, приводило к скорректированному плацебо снижению диастолического давления крови до минимального значения (через 24 часа после применения дозы) 6,1 мм рт. ст. Комбинация 300 мг ирбесартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида приводила к общему снижению систолического/диастолического давления до 13,6/11,5 мм рт. ст. без учета данных, полученных в результате применения плацебо. Применение 1 раз в сутки 150 мг ирбесартана и 12,5 гидрохлоротиазида приводило к снижению среднего систолического/диастолического артериального давления с коррекцией данных по результатам приема плацебо до уровня 12,9/6,9 мм рт. ст. (через 24 часа после применения) у пациентов с артериальной гипертензией от легкой до умеренной степени. Пиковый эффект наблюдался через 3–6 часов. Во время амбулаторного мониторинга артериального давления сочетание 150 мг ирбесартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида при применении 1 раз в сутки приводило к последовательному снижению артериального давления в течение 24 часов при среднем значении снижения систолического/диастолического артериального давления в течение 24 часов без учета данных, полученных в результате применения плацебо, 15,8/10,0 мм рт. ст. Эффект снижения артериального давления ирбесартаном в сочетании с гидрохлоротиазидом проявляется после приема первой дозы и продолжается в течение 1–2 недель, причем максимальный эффект наступает через 6–8 недель. Во время длительных исследований эффект ирбесартан/гидрохлоротиазид продолжался более года. Существует информация, что при применении как ирбесартана, так и гидрохлоротиазида восстановление артериальной гипертензии не наблюдалось. Влияние комбинации ирбесартана и гидрохлоротиазида на уровень заболеваемости и смертности не изучалось. Эпидемиологические исследования показали, что при длительном лечении с применением гидрохлоротиазида снижается риск заболеваемости и смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективность препарата не зависит от возраста или пола пациента. У пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией ответ на монотерапию ирбесартаном, как и другими лекарственными средствами, влияющими на ренин-ангиотензиновую систему, значительно меньше. Когда ирбесартан применяют одновременно с малой дозой гидрохлоротиазида (например, 12,5 мг в сутки), антигипертензивный ответ у пациентов негроидной расы приближается к ответу представителей других рас. Фармакокинетика. Одновременное применение гидрохлоротиазида и ирбесартана не влияет на фармакокинетику любого из компонентов лекарственного средства. Ирбесартан и гидрохлоротиазид являются перорально активными препаратами и при своей активности не требуют биологического превращения. После перорального применения абсолютная пероральная биодоступность составляет 60–80 % и 50–80 % соответственно для ирбесартана и гидрохлоротиазида. На биодоступность препарата пища не влияет. Пиковая концентрация в плазме крови достигается через 1,5–2 часа после перорального применения для ирбесартана и через 1–2,5 часа для гидрохлоротиазида. Связывание ирбесартана с белками плазмы составляет приблизительно 96 %, причем связывание с клеточными компонентами крови низкое настолько, что им можно пренебречь. Объем распределения ирбесартана составляет 53–93 литра. Гидрохлоротиазид связывается с белками плазмы крови на 68 %, и его подтвержденный объем распределения составляет 0,83–1,14 л/кг. Ирбесартан показывает линейную и пропорциональную дозировке фармакокинетику в рамках диапазона доз от 10 до 600 мг. Наблюдалось увеличение всасывания при дозах, меньших 600 мг; механизм этого не выяснен. Общее выведение из организма почками составляет соответственно 157–176 и 3,0–3,5 мл/мин. Конечный период полувыведения ирбесартана составляет 11–15 часов. Стабильная концентрация в плазме крови достигается в течение 3 дней после начала приема одной дозы в сутки. Ограниченное накопление ирбесартана (< 20 %) наблюдается в плазме крови после повторного приема суточной дозы. В рамках исследования несколько более высокие уровни концентрации ирбесартана в плазме крови наблюдались у пациентов женского пола с артериальной гипертензией. Однако различий между периодом полувыведения и накоплением ирбесартана выявлено не было. Дозировка препарата не требует коррекции в зависимости от возраста или пола пациента. Значения AUC и Сmax для ирбесартана также были несколько выше у пациентов пожилого возраста (≥ 65 лет), чем у молодых пациентов (18–40 лет). Однако конечный период полувыведения существенно не отличался. Для пациентов пожилого возраста коррекция дозы не требуется. Среднее значение периода полувыведения гидрохлоротиазида из плазмы крови согласно полученным данным составляет 5–15 часов. После перорального применения количество неизмененного ирбесартана в плазме крови составляет 80-85 %, что определено по показателю 14С. Ирбесартан метаболизируется печенью благодаря конъюгации с глюкуронидами и окислению. Основной метаболит, который находится в циркуляции, — ирбесартана глюкуронид (приблизительно 6 %). Исследования in vitro показывают, что ирбесартан, прежде всего, окисляется цитохромным ферментом Р450 CYP2C9; изофермент CYP3А4 имеет незначительное влияние, которым можно пренебречь. Ирбесартан и его метаболиты выводятся как через печень, так и почками. Как после перорального, так и после внутривенного применения 14С ирбесартана приблизительно 20 % радиоактивности выводится с мочой, а остальное — с калом. Менее 2 % дозы выводится с мочой в виде неизмененного ирбесартана. Гидрохлоротиазид не метаболизируется, но быстро выводится почками. По крайней мере 61 % пероральной дозы выводится в неизмененном виде в течение 24 часов. Гидрохлоротиазид пересекает плацентарный барьер, но не проходит через гематоэнцефалический барьер, попадает в грудное молоко. Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью или у пациентов, проходящих гемодиализ, параметры фармакокинетики ирбесартана существенно не изменяются. Ирбесартан с помощью гемодиализа не выводится. Сообщалось, что у пациентов с клиренсом креатинина < 20 мл/мин период полувыведения гидрохлоротиазида увеличивался до 21 часа. Печеночная недостаточность. У пациентов с циррозом печени от легкой до умеренной степени тяжести параметры фармакокинетики ирбесартана существенно не изменяются. Исследования с участием пациентов с тяжелой степенью печеночной недостаточности не проводились. Клинические характеристики. Показания. Лечение эссенциальной гипертензии. Данная комбинация с фиксированной дозой показана взрослым пациентам, артериальное давление которых нельзя надлежащим образом контролировать только ирбесартаном или гидрохлоротиазидом. Противопоказания. Повышенная чувствительность к активным веществам или к любому из вспомогательных веществ, или к любым веществам, которые являются производными сульфонамидов (гидрохлоротиазид — вещество, производное сульфонамидов). Тяжелая форма почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Стойкая форма гипокалиемии, гиперкальциемия. Тяжелая форма печеночной недостаточности, цирроз печени и холестаз. Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, пациентам, больным диабетом, и пациентам с умеренным и тяжелым поражением почек (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2). Одновременное применение с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) пациентам с диабетической нефропатией. Резистентная к лечению гипокалиемия или гиперкальциемия. Рефрактерная гипонатриемия. Симптоматическая гиперурикемия (подагра). Анурія. Период беременности и кормления грудью. Детский возраст (до 18 лет). Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Другие антигипертензивные препараты. Антигипертензивный эффект препарата может усиливаться за счет одновременного применения других антигипертензивных препаратов. Ирбесартан и гидрохлоротиазид (в дозах до 300 мг ирбесартана/25 мг гидрохлоротиазида) безопасно применяли с другими антигипертензивными препаратами, включая блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы. Предыдущее лечение диуретиками в высоких дозах может приводить к уменьшению объема крови и риску снижения артериального давления с началом применения ирбесартана с тиазидными диуретиками, если предварительно не было устранено уменьшение объема крови. Препараты, содержащие алискирен. Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам, больным сахарным диабетом, и пациентам с умеренным и тяжелым поражением почек (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2) и не рекомендовано всем другим пациентам. Препараты лития. Сообщалось о временном повышении концентрации лития в сыворотке крови и токсичности при одновременном применении лития с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. На сегодняшний день сообщалось о очень редких случаях подобных эффектов при применении ирбесартана. Кроме того, тиазиды уменьшают выведение лития почками, поэтому при применении препарата риск токсического действия лития может повышаться. Таким образом, сочетать литий и Ирбатал-Н не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Если такое сочетание окажется необходимым, то рекомендуется осуществлять тщательный мониторинг уровней лития в сыворотке крови. Лекарственные средства, которые выводят калий. Эффект выведения калия за счет гидрохлоротиазида ослабляется эффектом сохранения калия за счет ирбесартана. Однако считается, что изменение уровня калия в сыворотке крови возможно за счет других лекарственных средств, связанных с потерей калия и гипокалиемией (например, других диуретиков, выводящих калий, слабительных средств, амфотерицина, карбеноксолона, пенициллина G натрия). И наоборот, с учетом опыта применения других лекарственных средств, угнетающих ренин-ангиотензиновую систему, одновременное применение диуретиков, не выводящих калий, дополнительных средств, содержащих калий, заменителей солей, содержащих калий, или других лекарственных средств, которые могут повышать уровни калия в сыворотке крови (например, гепарина натрия), может приводить к повышению уровней калия в сыворотке крови. Рекомендуется надлежащий мониторинг уровней калия в сыворотке крови у пациентов с таким риском. Лекарственные средства, на эффективность которых влияют изменения уровня калия в сыворотке крови. Рекомендуется осуществлять периодический мониторинг содержания калия в сыворотке крови, если препарат применять одновременно с лекарственными средствами, токсичность которых повышается при нарушении содержания калия в сыворотке крови (такими как гликозиды наперстянки, антиаритмические средства). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Одновременное применение препарата с ингибиторами АПФ противопоказано пациентам с диабетической нефропатией и не рекомендовано всем другим пациентам. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Если антагонисты ангиотензина-II применять одновременно с НПВС (то есть селективными ингибиторами ЦОГ-2, ацетилсалициловой кислотой (> 3 г/сутки) и неселективными нестероидными противовоспалительными средствами), возможно ослабление антигипертензивного эффекта. Как и при применении ингибиторов АПФ, одновременное применение антагонистов ангиотензина-II и НПВС может приводить к повышению риска ухудшения функции почек, включая возникновение острой почечной недостаточности и повышение уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с предварительно существующим неблагоприятным состоянием функции почек. Сочетание антагонистов ангиотензина-II и НПВС следует применять с осторожностью, особенно в отношении пациентов пожилого возраста. Пациенты должны получать жидкость в достаточном количестве, внимание следует обращать на мониторинг функции почек после начала такой комбинированной терапии, а также периодически и позже. Дополнительная информация о взаимодействии ирбесартана. По данным исследований фармакокинетика ирбесартана гидрохлоротиазидом не нарушается. Ирбесартан главным образом выводится CYP2С9 и в меньшей степени за счет глюкуронидации. Существенной фармакокинетической или фармакодинамической взаимодействия не наблюдалось, когда ирбесартан применяли вместе с варфарином, лекарственным средством, которое метаболизируется CYP2С9. Влияние таких индукторов CYP2С9, как рифампицин, на фармакокинетику ирбесартана не определено. В результате параллельного применения ирбесартана фармакокинетика дигоксина не изменялась. Калиевые пищевые добавки и калийсберегающие диуретики. С учетом опыта применения других лекарственных средств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, одновременный прием калийсберегающих диуретиков, калиевых пищевых добавок, калийсодержащих заменителей соли или других лекарственных средств, которые могут повышать уровень калия в сыворотке крови (например, гепарина), может приводить к повышению уровней калия в сыворотке крови и поэтому не рекомендуется. Дополнительная информация о взаимодействии гидрохлоротиазида. При одновременном применении с тиазидными диуретиками возможна взаимодействие с нижеперечисленными лекарственными средствами и веществами. Алкоголь. Может вызывать ортостатическую гипотензию. Протидиабетические лекарственные средства (пероральные препараты и инсулины). Может потребоваться корректировка дозировки протидиабетического лекарственного средства. Метформин следует применять с осторожностью с учетом риска лактатного ацидоза за счет возможной обусловленной гидрохлоротиазидом функциональной почечной недостаточности. Холестираминовые и холестиполовые смолы. В присутствии анионных обменных смол нарушается всасывание гидрохлоротиазида. Препарат следует принимать не менее чем за 1 час до или через 4 часа после приема этих лекарственных средств. Кортикостероиды, АКТГ. Уменьшение объема электролитов, особенно может усиливаться гипокалиемия. Гликозиды наперстянки. Тиазидиндуцированная гипокалиемия или гипомагниемия способствует развитию сердечных аритмий, индуцированных гликозидами наперстянки. Нестероидные противовоспалительные средства. Применение НПВС может у некоторых пациентов уменьшать диуретический, натрийуретический и антигипертензивный эффект тиазидных диуретиков. Прессорные амины (например, норадреналин). Действие прессорных аминов может ослабляться, но не настолько, чтобы исключать их применение. Недеполяризующие миорелаксанты (например, тубокурарин). Действие недеполяризующих миорелаксантов может усиливаться гидрохлоротиазидом. Лекарственные средства от подагры. Может потребоваться корректировка дозировки лекарственных средств от подагры, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Может возникнуть потребность в повышении дозировки пробенецида или сульфинпиразона. При совместном применении тиазидных диуретиков может увеличиваться количество случаев повышенной чувствительности к аллопуринолу. Соли кальция. Тиазидные диуретики могут повышать уровень кальция в сыворотке крови вследствие уменьшения выведения. Если необходимо назначать дополнительные средства, содержащие кальций, или лекарственные средства, которые не выводят кальций (например, витамин D), то следует контролировать уровень кальция в сыворотке крови и соответствующим образом корректировать дозировку кальция. Карбамазепин. Одновременное применение карбамазепина и гидрохлоротиазида было ассоциировано с риском возникновения симптоматической гипонатриемии. В случае одновременного применения этих препаратов необходимо контролировать уровни электролитов. Если возможно, следует применять диуретики другого класса. Лекарственные средства, на эффективность которых влияют изменения уровня калия в сыворотке крови. Рекомендуется периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и ЭКГ-обследование, если гидрохлоротиазид принимают одновременно с препаратами, на эффекты которых влияют изменения уровня калия в сыворотке (такими как гликозиды наперстянки и антиаритмические лекарственные средства), и с нижеперечисленными препаратами, которые вызывают полиморфную тахикардию пируэтного типа (желудочковую тахикардию), в том числе с некоторыми антиаритмическими средствами, поскольку гипокалиемия является фактором, способствующим развитию пируэтной тахикардии:

• антиаритмические средства класса Ia (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические средства класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• некоторые нейролептики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
• другие лекарственные средства (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для внутривенного введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамин для внутривенного введения).

Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы. Салицилаты. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на центральную нервную систему. Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений по типу подагры. Алкоголь, барбитураты, наркотики или антидепрессанты. Могут усиливать ортостатическую артериальную гипотензию. β-блокаторы и диаксозид. Одновременное применение тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, с β-блокаторами может повышать риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усиливать гипергликемический эффект диаксозида. Амантадин. Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, могут увеличивать риск побочных эффектов, вызванных амантадином. Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. Через влияние на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидной железы. Специфическая гипосенсибилизация. В результате ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых. Считается, что такой эффект может также наблюдаться и в отношении других аллергенов. Йодсодержащие контрастные средства. В случае индуцированной диуретиками дегидратации повышается риск развития острой почечной недостаточности, преимущественно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных средств. Пациенты нуждаются в регидратации до введения йодсодержащих препаратов. Амфотерицин В (для парентерального введения), кортикостероиды, АКТГ и стимулирующие слабительные средства. Гидрохлоротиазид усиливает нарушение электролитного баланса, преимущественно гипокалиемию. Антихолинергические средства (например, атропин, бипериден) могут повышать биодоступность диуретиков тиазидного типа путем уменьшения тонуса желудочно-кишечного тракта и скорости опорожнения желудка. Тиазиды могут повышать риск неблагоприятных эффектов, вызванных амантадином. Тиазиды могут уменьшать почечное выведение цитотоксических лекарственных средств (например, циклофосфамида, метотрексата) и усиливать их эффекты подавления функции костного мозга. Особенности применения. Сниженное артериальное давление — пациенты с низким объемом крови. Препарат редко ассоциируется с симптоматическим снижением артериального давления у пациентов с гипертензией, у которых отсутствуют другие факторы риска снижения артериального давления. Симптоматическое снижение артериального давления может возникать у пациентов, у которых вследствие интенсивной терапии диуретиками, ограниченного потребления соли с пищей, диареи или рвоты уменьшен объем крови и/или содержание натрия. Такие состояния нужно корректировать до начала лечения препаратом. Пациенты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек. Влияние ирбесартана на почечную и сердечно-сосудистую функцию не было одинаковым у всех подгрупп пациентов с хроническим заболеванием почек на поздних стадиях. В частности, его преимущества оказались менее выраженными у женщин и у лиц, не принадлежащих к европеоидной расе. Стеноз почечных артерий — реноваскулярная гипертензия. Существует повышенный риск возникновения тяжелой формы артериальной гипотензии и почечной недостаточности, когда пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечат ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-II. Когда при применении препарата Ирбатал-Н это не наблюдается, то следует ожидать подобный эффект. Почечная недостаточность и трансплантация почек. Если препарат применяют пациентам с нарушением функции почек, рекомендуется периодический мониторинг содержания кальция, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови. Нет опыта применения препарата пациентам, которым недавно была проведена трансплантация почек. Препарат не следует применять пациентам с тяжелой формой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин). У пациентов с нарушением функции почек может возникать азотемия, ассоциированная с тиазидными диуретиками. Корректировка дозировки не требуется для пациентов с почечной недостаточностью, клиренс креатинина у которых ≥ 30 мл/мин. Однако пациентам с почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин, но < 60 мл/мин) эту комбинацию с фиксированной дозой следует применять с осторожностью. Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Двойная блокада РААС при сочетании препарата с алискиреном не рекомендована из-за повышенного риска развития гипотензии, гиперкалиемии и изменений функции почек. Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам, больным диабетом, и пациентам с умеренным и тяжелым поражением почек (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2). Печеночная недостаточность. С осторожностью тиазиды следует применять пациентам с нарушением функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку незначительные изменения баланса жидкости и электролитного баланса могут ускорить наступление печеночной комы. Нет клинического опыта применения препарата пациентам с печеночной недостаточностью. При печеночных расстройствах и прогрессирующих заболеваниях печени тиазиды следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты могут вызывать внутрипеченочный холестаз, а даже минимальные изменения водно-солевого баланса способны спровоцировать развитие печеночной комы. Гидрохлоротиазид противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью. Стеноз аортального и митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Как и при применении других вазодилататоров, специальных мер предосторожности требуют пациенты со стенозом аортального или митрального клапана или с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Первичный альдостеронизм. У пациентов с первичным альдостеронизмом, как правило, не возникает гипотензивного эффекта при применении средств, действующих путем подавления ренин-ангиотензиновой системы, поэтому применение препарата не рекомендуется. Влияние на обмен веществ и эндокринную систему. При терапии тиазидными диуретиками может нарушаться толерантность к глюкозе. Возникает потребность в корректировке дозировки инсулина или перорально применяемых гипогликемических препаратов для пациентов, больных диабетом. Во время терапии тиазидными диуретиками могут проявляться признаки сахарного диабета, который находился в латентной стадии. Повышение уровней холестерина и триглицерида связывают с применением тиазидных диуретиков; однако при дозе 12,5 мг, которая содержится в препарате, сообщалось о минимальном эффекте или об отсутствии какого-либо эффекта. У некоторых пациентов, получающих терапию тиазидными диуретиками, может возникать гиперурикемия или признаки подагры. Нарушение электролитного баланса. Как и у любых пациентов, принимающих диуретики, следует периодически проверять уровень электролитов в сыворотке крови. Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут вызывать нарушение баланса жидкости или электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Характерные признаки нарушения баланса жидкости или электролитов, на которые следует обратить внимание, — сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, беспокойство, боль или судороги мышц, мышечная слабость, снижение артериального давления, олигурия, тахикардия и такие желудочно-кишечные расстройства, как тошнота или рвота. Хотя гипокалиемия и может развиваться при применении тиазидных диуретиков, параллельная терапия с применением ирбесартана может ослаблять такую гипокалиемию. Наибольший риск развития гипокалиемии у пациентов с циррозом печени, у пациентов с интенсивным диурезом, у пациентов, которые перорально принимают недостаточные количества электролитов, и у пациентов, которые параллельно проходят лечение с применением кортикостероидов или АКТГ. И наоборот, гиперкалиемия может возникать за счет присутствия ирбесартана в составе препарата, особенно при наличии почечной недостаточности и/или сердечной недостаточности, а также сахарного диабета. Рекомендуется надлежащий мониторинг содержания калия в сыворотке крови у пациентов, у которых существует такой риск. С препаратом с осторожностью следует применять диуретики, не выводящие калий, дополнительные препараты калия или заменители солей, содержащие калий. Свидетельств о том, что ирбесартан может ослаблять или предотвращать возникновение гипонатриемии вследствие применения диуретиков, нет. Дефицит хлоридов в целом является легким и, как правило, лечения не требует. Тиазиды могут уменьшать выведение кальция с мочой и вызывать временное и незначительное повышение содержания кальция в сыворотке крови при отсутствии известных расстройств кальциевого обмена. Выраженная форма гиперкальциемии может свидетельствовать о латентной стадии гиперпаратиреоза. Перед проведением анализов функции паращитовидной железы применение тиазидов следует прекратить. Было показано, что тиазиды повышают выведение магния с мочой, что может приводить к возникновению гипомагниемии. Препараты лития. Не рекомендуется одновременно применять препараты лития и Ирбатал-Н. Антидопинговый контроль. Гидрохлоротиазид, содержащийся в этом лекарственном средстве, может дать положительный аналитический результат при проведении антидопингового контроля. Общие предупреждения. У пациентов, у которых сосудистый тонус и функция почек зависят главным образом от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например, у пациентов с тяжелой формой застойной сердечной недостаточности или первичным заболеванием почек, включая стеноз почечных артерий), лечение с применением ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, влияющих на эту систему, связано с острым артериальным гипотензией, азотемией, олигурией или редко — с острой почечной недостаточностью. Как и при применении любого антигипертензивного средства, чрезмерное снижение артериального давления у пациентов с ишемической кардиопатией или ишемическим сердечно-сосудистым заболеванием может приводить к инфаркту миокарда или инсульту. Реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду могут возникать у пациентов, у которых в анамнезе есть или отсутствует аллергия или бронхиальная астма, однако они с большей вероятностью могут возникать у пациентов с наличием такой патологии в анамнезе. Сообщалось об обострении или активации системной красной волчанки при применении тиазидных диуретиков. Сообщалось о реакциях фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков. Если во время лечения возникает реакция фоточувствительности, то рекомендуется прекратить лечение. Если повторное применение таких диуретиков считается необходимым, то рекомендуется защищать открытые участки тела от попадания солнечного излучения или искусственного излучения в спектре УФА. Острая миопия и вторичная острая закрытоугольная глаукома. Лекарственные средства, содержащие сульфаниламид или его производные, могут вызывать идиосинкразию, которая приводит к транзиторной миопии и острой закрытоугольной глаукоме. Гидрохлоротиазид — производное сульфаниламида, однако до настоящего времени сообщалось лишь об отдельных случаях возникновения острой закрытоугольной глаукомы на фоне применения гидрохлоротиазида. К симптомам этого заболевания относятся острое снижение остроты зрения или боль в глазах. Как правило, эти симптомы развиваются через несколько часов или несколько недель после начала терапии этим препаратом. Если оставить острую закрытоугольную глаукому без лечения, это может привести к необратимой потере зрения у пациента. При выявлении такого симптома прежде всего следует как можно скорее отменить терапию этим препаратом. Если после этого внутриглазное давление остается неконтролируемым, можно рассмотреть целесообразность медикаментозного или хирургического лечения. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать наличие в анамнезе аллергии на сульфаниламид или пенициллин. Немеланомный рак кожи. Результаты двух последних фармакоэпидемиологических исследований (согласно датским общенациональным источникам информации, включая датский регистр случаев рака и государственный регистр назначаемых лекарств) показали совокупную дозозависимую связь между применением гидрохлортиазида и возникновением базальноклеточного рака и плоскоклеточного рака. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлортиазида может быть причиной развития таких патологий. Пациентов, которые принимают гидрохлортиазид отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами, следует проинформировать о риске возникновения немеланомного рака кожи и рекомендовать им регулярно проверять кожу на предмет новых очагов поражения, а также изменений в уже имеющихся, и сообщать о любых подозрительных очагах поражения кожи. Подозрительные очаги поражения кожи подлежат гистологическому исследованию с помощью биопсии. Пациентам следует рекомендовать ограничить пребывание под солнечными лучами и УФ-лучами и использовать надлежащую защиту в случае пребывания под солнечными лучами и УФ-лучами с целью минимизации риска рака кожи. Целесообразность применения гидрохлортиазида также следует тщательно пересмотреть для пациентов, которые имеют рак кожи в анамнезе (см. раздел «Побочные реакции»). Влияние гидрохлоротиазида на результаты лабораторных анализов:

• препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
• лечение препаратом следует прекратить перед проведением лабораторного обследования с целью оценки функции паращитовидной железы;
• препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови.

Лактоза. Пациентам с такими редкими наследственными нарушениями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы, нельзя принимать этот лекарственный препарат. Применение в период беременности или кормления грудью. Беременность. Лекарственное средство противопоказано применять беременным или женщинам, которые планируют забеременеть. Если во время лечения этим средством подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным для применения беременным. Перед запланированной беременностью нужно перейти на соответствующее альтернативное лечение, которое имеет профиль безопасности, признанный для применения при беременности. Кормление грудью. Во время кормления грудью применение препарата Ирбатал-Н противопоказано. Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Исследования влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами не проводились. С учетом фармакодинамических свойств препарата его влияние на эту способность маловероятно. При управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами следует учитывать, что во время лечения артериальной гипертензией может возникать сонливость или утомляемость. Способ применения и дозы. Препарат применяют 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Можно рекомендовать титрование дозы отдельными компонентами (то есть ирбесартаном и гидрохлоротиазидом). При клинической целесообразности можно рассмотреть возможность непосредственного перехода от монотерапии к фиксированным комбинациям: Ирбатал-Н 150 мг/12,5 мг можно применять пациентам, артериальное давление которых невозможно надлежащим образом контролировать одним гидрохлоротиазидом или ирбесартаном в дозе 150 мг; Ирбатал-Н 300 мг/12,5 мг можно применять пациентам, артериальное давление которых недостаточно контролируется ирбесартаном в дозе 300 мг или препаратом Ирбатал-Н 150 мг/12,5 мг. Дозы свыше 300 мг ирбесартана/25 мг гидрохлоротиазида 1 раз в сутки не рекомендуются. В случае необходимости Ирбатал-Н можно применять с другими антигипертензивными лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Почечная недостаточность. Из-за присутствия в составе препарата гидрохлоротиазида он не рекомендуется пациентам с тяжелой формой нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин). У таких пациентов предпочтение отдается применению петлевых диуретиков, а не тиазидов. Для пациентов с почечной недостаточностью, клиренс креатинина у которых ≥ 30 мл/мин, корректировка дозировки не требуется. Печеночная недостаточность. Ирбатал-Н не рекомендуется пациентам с тяжелой формой печеночной недостаточности. Пациентам с печеночной недостаточностью тиазиды следует применять с осторожностью. Для пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью корректировка дозировки препарата не требуется. Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста нет необходимости в коррекции дозы. Дети. Препарат противопоказан для применения детям из-за недостаточности данных о безопасности и эффективности. Передозировка. Нет специальной информации о лечении передозировки препарата Ирбатал-Н. Пациент должен проходить тщательный мониторинг, а лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим. Лечение зависит от времени, которое прошло с момента применения средства, и тяжести симптомов. Предусмотренные меры включают индукцию рвоты и/или промывание желудка. При лечении передозировки можно применять активированный уголь. Нужно часто контролировать уровни электролитов и креатинина в сыворотке крови. При возникновении артериальной гипотензии пациента нужно положить в горизонтальное положение и быстро применить солевые растворы и провести пополнение объема жидкости. Наиболее вероятными проявлениями передозировки ирбесартана считаются артериальная гипотензия и тахикардия; также может возникать брадикардия. Передозировка гидрохлоротиазида может привести к острой задержке мочи у пациентов, склонных к этому (например, при гиперплазии предстательной железы), к тахикардии, слабости, головокружению, спазмам мышц, полиурии, олигурии, ануріи, гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, алкалозу, повышению уровня азота мочевины в крови (в основном почечная недостаточность). Наиболее обычные симптомы передозировки — тошнота и сонливость. Также признаками передозировки являются спутанность сознания, шок, истощение, расстройства сознания, рвота, жажда. Гипокалиемия может приводить к мышечным спазмам и/или усиливать сердечную аритмию при параллельном применении гликозидов наперстянки или некоторых противоаритмических лекарственных средств. Ирбесартан с помощью гемодиализа не выводится. Объем, в котором гидрохлоротиазид выводится с помощью гемодиализа, не установлен. Побочные реакции. В таблице 1 указаны нежелательные реакции, информация о которых получена из спонтанных сообщений и в ходе плацебо-контролируемых исследований. Частота возникновения побочных реакций определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10000, но < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна — частота не может быть оценена по доступным данным. Побочные реакции указаны в порядке уменьшения степени тяжести. Таблица 1. Побочные реакции по данным плацебо-контролируемых исследований и спонтанных сообщений

Дополнительная информация об отдельных компонентах: помимо вышеуказанных побочных реакций для комбинированного лекарственного средства, в приведенных ниже таблицах 2 и 3 указаны побочные реакции, о которых сообщалось при применении отдельных компонентов препарата Ирбатал-Н. Таблица 2. Побочные реакции, о которых сообщалось при применении только ирбесартана

У 1,7 % пациентов с артериальной гипертензией и диабетической нефропатией поздних стадий, которые лечились ирбесартаном, наблюдалось снижение уровней гемоглобина*, которое не было клинически значимым. Таблица 3 Побочные реакции, о которых сообщалось при применении только гидрохлоротиазида

Дозозависимые побочные эффекты гидрохлоротиазида (в частности, нарушения электролитного баланса) могут усиливаться при титровании дозы гидрохлоротиазида. Новообразования доброкачественные, злокачественные и неуточнённые (включая кисты и полипы). Частота неизвестна: немеланомный рак кожи (базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома). Описание выделенных побочных реакций. Немеланомный рак кожи: по данным эпидемиологических исследований, наблюдается зависимость возникновения немеланомного рака кожи от суммарной дозы гидрохлоротиазида (суммарный доза-эффект) (см. раздел «Особенности применения»). Срок годности. 2 года. Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Упаковка. По 10 таблеток в блистере, по 10 блистеров в картонной коробке. Категория отпуска. По рецепту. Производитель. Алембик Фармасьютикалз Лимитед. Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности. Панелав, ПВ Таджпура, Округ Халол, Район Панчмахал, Гуджарат – 389 350, Индия.