Irbatan-H 150

INSTRUKCJA stosowania leku Irbatan-H 150 (IRBATAL-H 150) Irbatan-H 300 (IRBATAL-H 150) Skład: irbesartan i hydrochlorothiazid; substancje czynne: 1 tabletka zawiera irbesartanu 150 mg i hydrochlorothiazidu 12,5 mg lub zawiera irbesartanu 300 mg i hydrochlorothiazidu 12,5 mg; substancje pomocnicze: laktoza monohydrat, sodowa croscarmeloza, powidon, stearynian magnezu, woda oczyszczona, barwnik Pigment Blend PB – 24899 (tlenek żelaza czerwony (E 172), tlenek żelaza żółty (E 172)). Postać leku. Tabletki. Podstawowe właściwości fizykochemiczne: Irbatan-H 150: owalne, dwuwypukłe tabletki jasnoróżowego (brzoskwiniowego) koloru z plamkami, z odbitką „L180” z jednej strony i gładkie z drugiej; Irbatan-H 300: owalne, dwuwypukłe tabletki jasnoróżowego (brzoskwiniowego) koloru z plamkami, z odbitką „L181” z jednej strony i gładkie z drugiej; Grupa farmakoterapeutyczna. Leki kombinowane hamujące działanie angiotensyny II. Kod ATC C09D A04. Właściwości farmakologiczne. Farmakodynamika. Irbatan-H jest kombinacją antagonisty receptorów angiotensyny-II irbesartanu i diuretyku tiazydowego hydrochlorothiazidu. Połączenie tych składników wykazuje dodatkowy efekt przeciwciśnieniowy, przy którym ciśnienie tętnicze zmniejsza się znacznie bardziej niż przy stosowaniu któregoś składnika oddzielnie. Irbesartan to silnie działający, doustnie aktywny, selektywny antagonist receptorów angiotensyny-II (podtypu AT1). Może blokować wszystkie działania angiotensyny-II zapewniające działanie receptora AT1, niezależnie od źródła lub sposobu syntezy angiotensyny-II. Selektywny antagonizm receptorów angiotensyny-II (AT1) powoduje wzrost poziomu reniny i poziomu angiotensyny-II we krwi, a także zmniejszenie stężenia aldosteronu we krwi. Sam irbesartan, przy stosowaniu w zalecanych dawkach przez pacjentów, którzy nie są narażeni na ryzyko zaburzeń równowagi elektrolitowej, nie wpływa istotnie na poziom potasu w surowicy krwi. Irbesartan nie hamuje ACE (kinazy-II), enzymu, który generuje angiotensynę-II, a także rozkłada bradykininę na nieaktywne metabolity. Irbesartan nie wymaga aktywacji metabolicznej. Hydrochlorothiazid – diuretyk tiazydowy. Mechanizm działania przeciwciśnieniowego diuretyków tiazydowych nie jest w pełni poznany. Tiazydy wpływają na ponowne wchłanianie elektrolitów w kanalikach nerkowych, bezpośrednio zwiększając wydalanie sodu i chlorku w przybliżenie w równych ilościach. Dzięki działaniu moczopędnemu hydrochlorothiazidu zmniejsza się objętość osocza, wzrasta aktywność reniny osocza, sekrecja aldosteronu, w wyniku czego zwiększa się utrata potasu i węglanów z moczem i zmniejsza się stężenie potasu w surowicy krwi. Prawdopodobnie dzięki blokowaniu układu renina-angiotensyna-aldosteron przy jednoczesnym stosowaniu irbesartanu istnieje tendencja do kompensacji utraty potasu. Przy stosowaniu hydrochlorothiazidu moczopędzenie rozpoczyna się po 2 godzinach, a efekt szczytowy występuje około 4. godziny, podczas gdy jego działanie trwa około 6–12 godzin. Kombinacja hydrochlorothiazidu i irbesartanu powoduje zależne od dawki dodatkowe zmniejszenie ciśnienia tętniczego w zakresie zakresu dawkowania terapeutycznego. Dodanie 12,5 mg hydrochlorothiazidu do 300 mg irbesartanu raz dziennie u pacjentów, których stan nie może być odpowiednio kontrolowany 300 mg irbesartanu jako monoterapii, prowadziło do skorygowanego placebo zmniejszenia ciśnienia tętniczego diastoliznego do minimalnej wartości (24 godziny po podaniu dawki) 6,1 mmHg. Kombinacja 300 mg irbesartanu i 12,5 mg hydrochlorothiazidu prowadziła do ogólnego zmniejszenia ciśnienia skurczowego/rozkurczowego do 13,6/11,5 mmHg bez uwzględnienia danych uzyskanych w wyniku stosowania placebo. Stosowanie raz dziennie 150 mg irbesartanu i 12,5 mg hydrochlorothiazidu prowadziło do zmniejszenia średniego ciśnienia tętniczego skurczowego/rozkurczowego z korektą danych wynikających z przyjmowania placebo do poziomu 12,9/6,9 mmHg (24 godziny po podaniu) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym od lekkiego do umiarkowanego stopnia. Szczegółowy efekt obserwowano po 3–6 godzinach. Podczas ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego połączenie 150 mg irbesartanu i 12,5 mg hydrochlorothiazidu przy stosowaniu raz dziennie prowadziło do ciągłego obniżenia ciśnienia tętniczego przez 24 godziny przy średnim zmniejszeniu ciśnienia tętniczego skurczowego/rozkurczowego przez 24 godziny bez uwzględnienia danych uzyskanych w wyniku stosowania placebo, 15,8/10,0 mmHg. Efekt obniżenia ciśnienia tętniczego irbesartanem w połączeniu z hydrochlorothiazidem pojawia się po przyjęciu pierwszej dawki i trwa przez 1–2 tygodnie, przy czym maksymalny efekt występuje po 6–8 tygodniach. Podczas długoterminowych badań efekt irbesartanu/hydrochlorothiazidu trwał ponad rok. Istnieje informacja, że przy stosowaniu zarówno irbesartanu, jak i hydrochlorothiazidu nie obserwowano nawrotu nadciśnienia tętniczego. Wpływ kombinacji irbesartanu i hydrochlorothiazidu na poziom zachorowalności i śmiertelności nie był badany. Dane badań epidemiologicznych wykazały, że przy długotrwałym leczeniu z zastosowaniem hydrochlorothiazidu zmniejsza się ryzyko zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Skuteczność leku nie zależy od wieku lub płci pacjenta. U pacjentów rasy nieczarnoskórej z nadciśnieniem tętniczym odpowiedź na monoterapię irbesartanem, jak i innymi lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna, jest znacznie mniejsza. Gdy irbesartan stosuje się jednocześnie z małą dawką hydrochlorothiazidu (np. 12,5 mg dziennie), odpowiedź przeciwciśnieniowa u pacjentów rasy nieczarnoskórej zbliża się do odpowiedzi u przedstawicieli innych ras. Farmakokinetyka. Jednoczesne stosowanie hydrochlorothiazidu i irbesartanu nie wpływa na farmakokinetykę żadnego z składników leku. Irbesartan i hydrochlorothiazid są doustnie aktywnymi lekami i przy swojej aktywności nie wymagają przemiany biologicznej. Po doustnym podaniu leku biodostępność doustna wynosi 60–80% i 50–80% odpowiednio dla irbesartanu i hydrochlorothiazidu. Na biodostępność leku nie wpływa jedzenie. Stężenie szczytowe we krwi osiąga się po 1,5–2 godzinach po doustnym podaniu dla irbesartanu i po 1–2,5 godzinach dla hydrochlorothiazidu. Wiązanie irbesartanu z białkami osocza wynosi około 96%, przy czym wiązanie z elementami morfotycznymi krwi jest niskie, tak że można je zaniedbać. Objętość rozkładu irbesartanu wynosi 53–93 litry. Hydrochlorothiazid wiąże się z białkami osocza krwi w 68%, a jego potwierdzona objętość rozkładu wynosi 0,83–1,14 l/kg. Irbesartan wykazuje liniową i proporcjonalną dawkowaniu farmakokinetykę w zakresie dawek od 10 do 600 mg. Obserwowano zwiększenie wchłaniania przy dawkach mniejszych niż 600 mg; mechanizm tego nie jest poznany. Ogólne wydalanie z organizmu przez nerki wynosi odpowiednio 157–176 i 3,0–3,5 ml/min. Okres półtrwania irbesartanu wynosi 11–15 godzin. Stałe stężenie we krwi osiąga się w ciągu 3 dni po rozpoczęciu przyjmowania jednej dawki dziennie. Ograniczone nagromadzenie irbesartanu (< 20%) obserwowano we krwi po powtarzalnym przyjmowaniu dawki dziennego. W ramach badania nieco wyższe poziomy stężenia irbesartanu we krwi obserwowano u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym. Jednak różnice między okresem półtrwania i nagromadzeniem irbesartanu nie zostały wykryte. Dawkowanie leku nie wymaga korekty w zależności od wieku lub płci pacjenta. Wartości AUC i Cmax dla irbesartanu były również nieco wyższe u pacjentów starszych (≥ 65 lat) niż u młodszych pacjentów (18–40 lat). Jednak okres półtrwania nie różnił się istotnie. Dla pacjentów starszych korekta dawki nie jest potrzebna. Średnia wartość okresu półtrwania hydrochlorothiazidu z osocza krwi wynosi 5–15 godzin. Po doustnym podaniu ilość niezmienionego irbesartanu we krwi wynosi 80-85%, co określono za pomocą wskaźnika 14C. Irbesartan metabolizuje się w wątrobie dzięki sprzężeniu z glukuronidami i utlenieniu. Główny metabolit, który krąży w organizmie, to glukuronid irbesartanu (około 6%). Badania in vitro wykazują, że irbesartan jest przede wszystkim utleniany przez enzym cytochromowy P450 CYP2C9; izoenzym CYP3A4 ma nieistotny wpływ, który można zaniedbać. Irbesartan i jego metabolity są wydalane zarówno przez wątrobę, jak i nerki. Tak po doustnym, jak i po wewnątrzwennym podaniu 14C irbesartanu około 20% radioaktywności wydala się z moczem, a reszta – z kałem. Mniej niż 2% dawki wydala się z moczem w formie niezmienionego irbesartanu. Hydrochlorothiazid nie metabolizuje się, ale szybko wydala się z moczem. Przynajmniej 61% dawki doustnej wydala się w niezmienionej formie w ciągu 24 godzin. Hydrochlorothiazid przenika przez barierę łożyskową, ale nie przechodzi przez barierę krew-mózg, przenika do mleka matki. Niewydolność nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek lub u pacjentów poddawanych hemodializie parametry farmakokinetyki irbesartanu nie zmieniają się istotnie. Irbesartan nie jest usuwany przez hemodializę. Komunikowano, że u pacjentów z klirem kreatyniny < 20 ml/min okres półtrwania hydrochlorothiazidu wzrastał do 21 godzin. Niewydolność wątroby. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby od lekkiego do umiarkowanego stopnia ciężkości parametry farmakokinetyki irbesartanu nie zmieniają się istotnie. Badania z udziałem pacjentów z ciężkim stopniem niewydolności wątroby nie były prowadzone. Dane kliniczne. Wskazania. Leczenie nadciśnienia tętniczego. Ta kombinacja o stałej dawce jest wskazana dorosłym pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie może być odpowiednio kontrolowane tylko irbesartanem lub hydrochlorothiazidem. Przeciwwskazania. Podwyższona wrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych, lub na którąkolwiek substancję pochodną sulfonamidów (hydrochlorothiazid – substancja pochodna sulfonamidów). Ciężka postać niewydolności nerek (klirem kreatyniny < 30 ml/min). Utrzymująca się postać hipokaliemii, hiperkalcemia. Ciężka postać niewydolności wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby i cholestaza. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren, pacjentom z cukrzycą, oraz pacjentom z umiarkowanym i ciężkim uszkodzeniem nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m2). Jednoczesne stosowanie z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) pacjentom z nerczycą cukrzycową. Odporna na leczenie hipokaliemia lub hiperkalcemia. Refraktoryjna hiponatremia. Symptomaticzna hiperurykemia (duszica). Anuria. Okres ciąży i karmienia piersią. Wiek dziecięcy (do 18 lat). Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji. Inne leki przeciwciśnieniowe. Efekt przeciwciśnieniowy leku może być wzmocniony dzięki jednoczesnemu stosowaniu innych leków przeciwciśnieniowych. Irbesartan i hydrochlorothiazid (w dawkach do 300 mg irbesartanu/25 mg hydrochlorothiazidu) bezpiecznie stosowano z innymi lekami przeciwciśnieniowymi, w tym z blokerami kanałów wapniowych i β-adrenoblockerami. Poprzednie leczenie diuretykami w wysokich dawkach może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi i ryzyka obniżenia ciśnienia tętniczego na początku stosowania irbesartanu z diuretykami tiazydowymi, chyba że wcześniej nie usunięto zmniejszenia objętości krwi. Leki zawierające aliskiren. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane pacjentom z cukrzycą, oraz pacjentom z umiarkowanym i ciężkim uszkodzeniem nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m2) i nie jest zalecane wszystkim innym pacjentom. Leki zawierające lit. Komunikowano o tymczasowym wzroście stężenia litu w surowicy krwi i toksyczności w przypadku jednoczesnego stosowania litu z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę. Obecnie komunikowano o bardzo rzadkich przypadkach podobnych efektów przy stosowaniu irbesartanu. Ponadto tiazydy zmniejszają wydalanie litu przez nerki, dlatego przy stosowaniu leku ryzyko toksycznego działania litu może wzrosnąć. W związku z tym nie zaleca się łączenia litu i Irbatan-H (patrz sekcja „Szczególne wskazówki dotyczące stosowania”). Jeśli takie połączenie okaże się konieczne, zaleca się dokładne monitorowanie poziomów litu w surowicy krwi. Leki wydzielające potas. Efekt wydzielania potasu dzięki hydrochlorothiazidu jest złagodzony efektem zachowania potasu dzięki irbesartanowi. Jednak uważa się, że możliwa jest zmiana poziomu potasu w surowicy krwi z powodu innych leków związanych z utratą potasu i hipokaliemią (np. innych diuretyków wydzielających potas, środków przeczyszczających, amfoterycyny, karbenoksolonu, penicyliny G sodowej). I odwrotnie, biorąc pod uwagę doświadczenie z zastosowaniem innych leków hamujących układ renina-angiotensyna, jednoczesne stosowanie diuretyków nie wydzielających potasu, dodatkowych środków zawierających potas, substytutów soli zawierających potas, lub innych leków, które mogą podnosić poziomy potasu w surowicy krwi (np. heparyny sodowej), może prowadzić do podniesienia poziomów potasu w surowicy krwi. Zaleca się odpowiednie monitorowanie poziomów potasu w surowicy krwi u pacjentów z takim ryzykiem. Leki, których skuteczność zależy od zmian poziomu potasu w surowicy krwi. Zaleca się okresowe monitorowanie zawartości potasu w surowicy krwi, jeśli lek stosuje się jednocześnie z lekami, których toksyczność wzrasta przy zaburzeniach zawartości potasu w surowicy krwi (takimi jak glikozydy naparstnika, leki przeciwarytmiczne). Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Jednoczesne stosowanie leku z inhibitorami ACE jest przeciwwskazane pacjentom z nerczycą cukrzycową i nie jest zalecane wszystkim innym pacjentom. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAID). Jeśli antagoniści angiotensyny-II stosuje się jednocześnie z NSAID (tj. selektywnymi inhibitorami COX-2, kwasem acetylosalicylowym (> 3 g/dzień) i nieselectywnymi niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi), możliwe jest osłabienie efektu przeciwciśnieniowego. Jak i w przypadku stosowania inhibitorów ACE, jednoczesne stosowanie antagonistów angiotensyny-II i NSAID może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia funkcji nerek, w tym wystąpienia ostrej niewydolności nerek i podniesienia poziomu potasu w surowicy krwi, szczególnie u pacjentów z wcześniejszym niekorzystnym stanem funkcji nerek. Połączenie antagonistów angiotensyny-II i NSAID należy stosować z ostrożnością, szczególnie u pacjentów starszych. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią ilość płynów, należy zwrócić uwagę na monitorowanie funkcji nerek po rozpoczęciu takiej terapii skojarzonej, a także okresowo i później. Dodatkowe informacje o interakcji irbesartanu. Według danych badań farmakokinetyka irbesartanu nie jest zaburzana przez hydrochlorothiazid. Irbesartan jest głównie wydalany przez CYP2C9 i w mniejszym stopniu dzięki glukuronidacji. Nie zaobserwowano istotnej farmakokinetycznej lub farmakodynamicznej interakcji, gdy irbesartan stosowano razem z warfaryną, lekiem, który metabolizuje się przez CYP2C9. Wpływ induktorów CYP2C9, takich jak ryfampicyna, na farmakokinetykę irbesartanu nie jest określony. W wyniku równoczesnego stosowania irbesartanu farmakokinetyka cyfogenu nie zmieniała się. Dodatki diety zawierające potas i diuretyki zatrzymujące potas. Biorąc pod uwagę doświadczenie z zastosowaniem innych leków wpływających na układ renina-angiotensyna, jednoczesne przyjmowanie diuretyków zatrzymujących potas, dodatków diety zawierających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków, które mogą podnosić poziom potasu w surowicy krwi (np. heparyny), może prowadzić do podniesienia poziomów potasu w surowicy krwi i dlatego nie jest zalecane. Dodatkowe informacje o interakcji hydrochlorothiazidu. Przy jednoczesnym stosowaniu z diuretykami tiazydowymi możliwa jest interakcja z poniższymi lekami i substancjami. Alkohol. Może powodować ortostatyczną hipotensję. Leki przeciwdiabetyczne (preparaty doustne i insuliny). Może być konieczna korekta dawkowania leku przeciwdiabetycznego. Metformina powinna być stosowana z ostrożnością ze względu na ryzyko kwasicy mlecznej z powodu możliwej funkcjonalnej niewydolności nerek spowodowanej hydrochlorothiazidem. Cmole cholestyraminowe i cholestypolowe. W obecności żywic wymieniających aniony zaburza się wchłanianie hydrochlorothiazidu. Lek należy przyjmować nie wcześniej niż godzinę przed lub nie później niż 4 godziny po przyjęciu tych leków. Kortykosteroidy, ACTH. Zmniejszenie objętości elektrolitów, szczególnie może nasilać się hipokaliemia. Glikozydy naparstnika. Hipokaliemia lub hipomagnezemia indukowana przez tiazydy sprzyja rozwojowi arytmii serca indukowanych przez glikozydy naparstnika. Niesterydowe leki przeciwzapalne. Stosowanie NSAID może u niektórych pacjentów zmniejszać działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwciśnieniowe diuretyków tiazydowych. Aminy presorowe (np. noradrenalina). Działanie amin presorowych może być osłabione, ale nie na tyle, aby wykluczyć ich stosowanie. Miorelaksanty niepolaryzujące (np. tubokuraryna). Działanie miorelaksantów niepolaryzujących może być wzmocnione przez hydrochlorothiazid. Leki na duszycę. Może być konieczna korekta dawkowania leków na duszycę, ponieważ hydrochlorothiazid może podnosić poziom kwasu moczowego w surowicy krwi. Może wystąpić potrzeba zwiększenia dawkowania probenecydu lub sulfinpirazonu. Przy wspólnym stosowaniu diuretyków tiazydowych może zwiększać się liczba przypadków podwyższonej wrażliwości na allopurinol. Sole wapnia. Diuretyki tiazydowe mogą podnosić poziom wapnia w surowicy krwi w wyniku zmniejszenia wydalania. Jeśli konieczne jest przepisanie dodatkowych środków zawierających wapń lub leków nie wydzielających wapnia (np. witamina D), należy kontrolować poziom wapnia w surowicy krwi i odpowiednio korygować dawkowanie wapnia. Karbamazepina. Jednoczesne stosowanie karbamazepiny i hydrochlorothiazidu było związane z ryzykiem wystąpienia objawowej hiponatremii. W przypadku jednoczesnego stosowania tych leków należy kontrolować poziomy elektrolitów. Jeśli to możliwe, należy stosować diuretyki innej klasy. Leki, których skuteczność zależy od zmian poziomu potasu w surowicy krwi. Zaleca się okresowe monitorowanie poziomu potasu w surowicy krwi i badanie EKG, jeśli hydrochlorothiazid przyjmuje się jednocześnie z lekami, na które wpływają zmiany poziomu potasu w surowicy (takimi jak glikozydy naparstnika i leki przeciwarytmiczne), oraz z poniższymi lekami, które powodują tachykardię polimorficzną typu torsade de pointes (tachykardię komorową), w tym z niektórymi lekami przeciwarytmicznymi, ponieważ hipokaliemia jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tachykardii typu torsade de pointes:

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dysopyramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylyd);
• niektóre neuroleptyki (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluoperazyna, cyamemazyna, sulpiryda, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, doperidol);
• inne leki (np. beprydyl, cyzapyryda, difemanil, erytromycyna do wstrzykiwania dożylnego, halofantryn, mizolastyna, pentamidyna, terfenadyna, winkamin do wstrzykiwania dożylnego).

Metylodopa. Komunikowano o pojedynczych przypadkach wystąpienia anemii hemolitycznej przy jednoczesnym stosowaniu hydrochlorothiazidu i metyldopy. Salicylany. Przy stosowaniu wysokich dawek salicylanów hydrochlorothiazid może nasilać ich toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Cyklosporyna. Przy jednoczesnym stosowaniu cyklosporyny może nasilać się hiperurykemia i wzrastać ryzyko powikłań typu duszycy. Alkohol, barbiturany, narkotyki lub antydepresanty. Mogą nasilać ortostatyczną hipotensję tętniczą. β-blokery i diaksozyd. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorothiazidu, z β-blokerami może zwiększać ryzyko hiperglikemii. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorothiazid, mogą nasilać hiperglikemiczny efekt diaksozydu. Amantadyna. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorothiazid, mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych spowodowanych przez amantadynę. Wpływ leków na wyniki badań laboratoryjnych. Ze względu na wpływ na metabolizm wapnia diuretyki tiazydowe mogą wpływać na wyniki oceny funkcji gruczołów przytarczycznych. Specyficzna hiposensybilizacja. W wyniku hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilakto-idowych na jad owadów. Uważa się, że taki efekt może również występować w odniesieniu do innych alergenów. Środki kontrastowe jodowe. W przypadku wywołanej przez diuretyki dehydratacji zwiększa się ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, głównie przy stosowaniu wysokich dawek środków kontrastowych jodowych. Pacjenci wymagają nawodnienia przed podaniem środków jodowych. Amfoterycyna B (do wstrzykiwania dożylnego), kortykosteroidy, ACTH i stymulujące środki przeczyszczające. Hydrochlorothiazid nasila zaburzenia równowagi elektrolitowej, głównie hipokaliemię. Środki antycholinergiczne (np. atropina, biperydyna) mogą zwiększać biodostępność diuretyków tiazydowych poprzez zmniejszenie napięcia przewodu pokarmowego i szybkości opróżniania żołądka. Diuretyki tiazydowe mogą zwiększać ryzyko niepożądanych skutków spowodowanych przez amantadynę. Diuretyki tiazydowe mogą zmniejszać wydalanie nerek leków cytotoksycznych (np. cyklofosfamidu, metotreksatu) i nasilać ich działanie hamujące funkcję szpiku kostnego. Szczególne wskazówki dotyczące stosowania. Obniżone ciśnienie tętnicze – pacjenci z niską objętością krwi. Lek rzadko jest związany z objawowym zmniejszeniem ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem, u których nie występują inne czynniki ryzyka obniżenia ciśnienia tętniczego. Objawowe obniżenie ciśnienia tętniczego może wystąpić u pacjentów, u których w wyniku intensywnej terapii diuretykami, ograniczonego spożycia soli w diecie, biegunki lub wymioty zmniejszono objętość krwi i/lub zawartość sodu. Takie stany należy skorygować przed rozpoczęciem leczenia lekiem. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek. Wpływ irbesartanu na funkcję nerek i serca-naczyni nie był taki sam we wszystkich podgrupach pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w późnych stadiach. W szczególności jego korzyści okazały się mniej wyrażone u kobiet i u osób nie należących do rasy europejskiej. Zwężenie tętnic nerkowych – nadciśnienie nerkowe. Istnieje zwiększony ryzyko wystąpienia ciężkiej postaci hipotensji tętniczej i niewydolności nerek, gdy pacjentów z dwustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynego działającego nerki leczy się inhibitorami ACE lub antagonistami receptorów angiotensyny-II. Gdy przy stosowaniu leku Irbatan-H to nie występuje, należy oczekiwać podobnego efektu. Niewydolność nerek i przeszczepienie nerek. Jeśli lek stosuje się pacjentom z zaburzeniem funkcji nerek, zaleca się okresowe monitorowanie zawartości wapnia, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. Brak doświadczenia z zastosowaniem leku pacjentom, u których niedawno przeprowadzono przeszczepienie nerek. Leku nie należy stosować pacjentom z ciężką postacią niewydolności nerek (klirem kreatyniny < 30 ml/min). U pacjentów z zaburzeniem funkcji nerek może wystąpić azotemia związana z diuretykami tiazydowymi. Korekta dawkowania nie jest potrzebna dla pacjentów z niewydolnością nerek, klirem kreatyniny u których ≥ 30 ml/min. Jednak pacjentom z niewydolnością nerek od lekkiego do umiarkowanego stopnia (klirem kreatyniny ≥ 30 ml/min, ale < 60 ml/min) tę kombinację o stałej dawce należy stosować z ostrożnością. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Podwójna blokada RAAS przy połączeniu leku z aliskirenem nie jest zalecana ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju hipotensji, hiperkaliemii i zmian funkcji nerek. Jednoczesne stosowanie z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane pacjentom z cukrzycą, oraz pacjentom z umiarkowanym i ciężkim uszkodzeniem nerek (szybkość filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m2). Niewydolność wątroby. Z ostrożnością diuretyki tiazydowe należy stosować pacjentom z zaburzeniem funkcji wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nieznaczne zmiany równowagi płynów i równowagi elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak doświadczenia klinicznego z zastosowaniem leku pacjentom z niewydolnością wątroby. Przy zaburzeniach wątroby i postępujących chorobach wątroby diuretyki tiazydowe należy stosować z ostrożnością, ponieważ mogą one wywoływać wewnątrzwątrobowy cholestazę, a nawet minimalne zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą sprowokować rozwój śpiączki wątrobowej. Hydrochlorothiazid jest przeciwwskazany pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby. Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, obturacyjna kardiomiopatia przerostowa. Jak i przy stosowaniu innych leków rozszerzających naczynia, szczególne środki ostrożności wymagają pacjenci ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej lub z obturacyjną kardiomiopatią przerostową. Pierwotny aldosteronizm. U pacjentów z pierwotnym aldosteronizmem, zazwyczaj nie występuje efekt hipotensyjny przy stosowaniu leków działających poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna, dlatego stosowanie leku nie jest zalecane. Wpływ na metabolizm i układ endokrynny. Przy terapii diuretykami tiazydowymi może być zaburzona tolerancja glukozy. Pojawia się potrzeba korekty dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych u pacjentów z cukrzycą. Podczas terapii diuretykami tiazydowymi mogą ujawniać się objawy cukrzycy, która przebywała w fazie ukrytej. Podniesienie poziomów cholesterolu i trójglicerydów wiąże się z zastosowaniem diuretyków tiazydowych; jednak przy dawce 12,5 mg, która znajduje się w leku, komunikowano o minimalnym efekcie lub braku jakiegokolwiek efektu. U niektórych pacjentów, którzy otrzymują terapię diuretykami tiazydowymi, może wystąpić hiperurykemia lub objawy duszycy. Zaburzenia równowagi elektrolitowej. Jak i u wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, należy okresowo sprawdzać poziom elektrolitów w surowicy krwi. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorothiazid, mogą powodować zaburzenia równowagi płynów lub elektrolitów (hipokaliemia, hiponatremia i hipochloremiczny alkaloz). Charakterystyczne objawy zaburzeń równowagi płynów lub elektrolitów, na które należy zwrócić uwagę, to suchość w ustach, pragnienie, osłabienie, wiotkość, senność, niepokój, ból lub skurcze mięśni, słabość mięśni, zmniejszenie ciśnienia tętniczego, oliguria, tachykardia i takie zaburzenia przewodu pokarmowego, jak nudności lub wymioty. Chociaż hipokaliemia może się rozwijać przy stosowaniu diuretyków tiazydowych, równoległa terapia z zastosowaniem irbesartanu może złagodzić taką hipokaliemię. Najwyższe ryzyko rozwoju hipokaliemii u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, u pacjentów z intensywnym moczopędzeniem, u pacjentów, którzy doustnie przyjmują niewłaściwe ilości elektrolitów, i u pacjentów, którzy równolegle poddawani są leczeniu z zastosowaniem kortykosteroidów lub ACTH. I odwrotnie, hiperkaliemia może wystąpić ze względu na obecność irbesartanu w składzie leku, szczególnie przy obecności niewydolności nerek i/lub niewydolności serca, a także cukrzycy. Zaleca się odpowiednie monitorowanie zawartości potasu w surowicy krwi u pacjentów, u których istnieje takie ryzyko. Z lekiem należy stosować z ostrożnością diuretyki nie wydzielające potasu, dodatkowe preparaty potasu lub substytuty soli zawierające potas. Brak dowodów na to, że irbesartan może złagodzić lub zapobiec wystąpieniu hiponatremii w wyniku stosowania diuretyków. Deficyt chlorków jest ogólnie lekki i zazwyczaj nie wymaga leczenia. Diuretyki tiazydowe mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować tymczasowy i nieznaczny wzrost zawartości wapnia w surowicy krwi przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Wyraźna postać hiperkalcemii może wskazywać na ukrytą postać nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem analiz funkcji gruczołów przytarczycznych należy przerwać stosowanie diuretyków tiazydowych. Wykazano, że diuretyki tiazydowe zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do wystąpienia hipomagnezemii. Leki zawierające lit. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leków zawierających lit i Irbatan-H. Kontrola antydopingowa. Hydrochlorothiazid zawarty w tym leku może dać pozytywny wynik analityczny podczas kontroli antydopingowej. Ogólne ostrzeżenia. U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i funkcja nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką postacią niewydolności serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnic nerkowych), leczenie inhibitorami ACE lub antagonistami receptorów angiotensyny-II, które wpływają na ten układ, wiąże się z ostrą hipotensją tętniczą, azotemią, oligurią lub rzadko – z ostrą niewydolnością nerek. Jak i przy stosowaniu jakiegokolwiek leku przeciwciśnieniowego, nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą niedokrwienną układu sercowo-naczyniowego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorothiazid mogą występować u pacjentów, u których w wywiadzie występuje alergia lub astma oskrzelowa, ale występują z większym prawdopodobieństwem u pacjentów z obecnością takiej patologii w wywiadzie. Komunikowano o nasileniu lub aktywacji układowego toczeń rumieniowatego przy stosowaniu diuretyków tiazydowych. Komunikowano o reakcjach fotowrażliwości przy stosowaniu diuretyków tiazydowych. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja fotowrażliwości, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli ponowne stosowanie takich diuretyków uznaje się za konieczne, zaleca się chronić odkryte części ciała przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania UV. Ostra krótkowzroczność i wtórna ostra jaskra z zamkniętym kątem. Leki zawierające sulfanilamid lub jego pochodne mogą powodować idiosynkrazję, która prowadzi do przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry z zamkniętym kątem. Hydrochlorothiazid jest pochodną sulfanilamidu, jednak do tej pory komunikowano tylko o pojedynczych przypadkach wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem na tle stosowania hydrochlorothiazidu. Do objawów tej choroby należą ostra utrata ostrości wzroku lub ból w oczach. Zazwyczaj te objawy rozwijają się w ciągu kilku godzin lub kilku tygodni po rozpoczęciu terapii tym lekiem. Jeśli pozostawi się ostrą jaskrę z zamkniętym kątem bez leczenia, może to prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku u pacjenta. Przy wykryciu takiego objawu przede wszystkim należy jak najszybciej odstawić terapię tym lekiem. Jeśli po tym ciśnienie wewnątrzgałowe pozostaje niekontrolowane, można rozważyć celowość leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem mogą obejmować obecność w wywiadzie alergii na sulfanilamid lub penicylinę. Raka skóry niemelanomowa. Wyniki dwóch ostatnich badań farmakoepidemiologicznych (zgodnie z duńskimi ogólnonarodowymi źródłami informacji, w tym z duńskim rejestrem przypadków raka i państwowym rejestrem przepisanych leków) wykazały skumulowaną zależność dawkową między stosowaniem hydrochlorothiazidu a wystąpieniem raka komórek podstawnych i raka komórek płaskich. Fotosenzibilizujące działanie hydrochlorothiazidu może być przyczyną rozwoju takich patologii. Pacjentów, którzy przyjmują hydrochlorothiazid osobno lub w połączeniu z innymi lekami, należy poinformować o ryzyku wystąpienia raka skóry niemelanomowego i zalecić im regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych ognisk uszkodzeń, a także zmian w już istniejących, i zgłaszać wszelkie podejrzane uszkodzenia skóry. Podejrzane uszkodzenia skóry podlegają badaniu histologicznemu za pomocą biopsji. Pacjentom należy zalecić ograniczenie przebywania na słońcu i promieniach UV oraz stosowanie odpowiedniego ochrony w przypadku przebywania na słońcu i promieniach UV w celu minimalizacji ryzyka raka skóry. Celowość stosowania hydrochlorothiazidu należy również dokładnie przeanalizować u pacjentów, którzy mają raka skóry w wywiadzie (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Wpływ hydrochlorothiazidu na wyniki badań laboratoryjnych:

• lek może obniżać poziom jodu związanego z białkami w osoczu krwi;
• leczenie lekiem należy przerwać przed przeprowadzeniem badania laboratoryjnego w celu oceny funkcji gruczołów przytarczycznych;
• lek jest w stanie podnosić stężenie wolnego bilirubiny w surowicy krwi.

Laktuloza. Pacjentom z rzadkimi, uwarunkowanymi genetycznie zaburzeniami, takimi jak nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy Lapp lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie wolno podawać tego leku. Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią. Ciąża. Lek jest przeciwwskazany w ciąży lub kobietom planującym zajście w ciążę. Jeśli w trakcie leczenia tym lekiem potwierdzi się ciążę, należy natychmiast przerwać jego stosowanie i zastąpić innym lekiem dozwolonym w ciąży. Przed planowaną ciążą należy przejść na odpowiednie leczenie zastępcze, które posiada profil bezpieczeństwa uznany za bezpieczny w ciąży. Karmienie piersią. W okresie karmienia piersią stosowanie leku Irbatan-H jest przeciwwskazane. Wpływ na szybkość reakcji przy prowadzeniu pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami. Nie przeprowadzono badań wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami. Ze względu na właściwości farmakodynamiczne leku, wpływ na tę zdolność jest mało prawdopodobny. Podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych lub pracy z innymi urządzeniami należy wziąć pod uwagę, że w trakcie leczenia nadciśnienia tętniczego może wystąpić senność lub zmęczenie. Sposób stosowania i dawki. Lek stosuje się 1 raz dziennie niezależnie od posiłku. Można zalecić dobowanie dawki oddzielnie dla poszczególnych składników (czyli irbesartanu i hydrochlorothiazidu). W razie potrzeby klinicznej można rozważyć bezpośredni przejście z monoterapii na stałe kombinacje: Irbatan-H 150 mg/12,5 mg można stosować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą samego hydrochlorothiazidu lub irbesartanu w dawce 150 mg; Irbatan-H 300 mg/12,5 mg można stosować pacjentom, u których ciśnienie tętnicze nie jest wystarczająco kontrolowane przez irbesartan w dawce 300 mg lub lek Irbatan-H 150 mg/12,5 mg. Dawek przekraczających 300 mg irbesartanu/25 mg hydrochlorothiazidu 1 raz dziennie nie zaleca się. W razie potrzeby Irbatan-H można stosować łącznie z innymi lekami przeciwhypertensyjnymi (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje oddziaływań”). Niewydolność nerek. Ze względu na zawartość hydrochlorothiazidu lek nie jest zalecany pacjentom z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Takim pacjentom zamiast tiazydów należy preferować stosowanie moczopędnych pętlowych. U pacjentów z niewydolnością nerek o klirensie kreatyniny ≥ 30 ml/min nie jest wymagana korekta dawki. Niewydolność wątroby. Irbatan-H nie jest zalecany pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby. Tiazydy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością wątroby. U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością wątroby nie jest wymagana korekta dawki leku. Pacjenci w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku nie jest wymagana korekta dawki. Dzieci. Lek jest przeciwwskazany u dzieci ze względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności. Przedawkowanie. Brak specjalistycznej informacji na temat leczenia przedawkowania leku Irbatan-H. Pacjent powinien być dokładnie monitorowany, a leczenie powinno mieć charakter objawowy i wspierający. Leczenie zależy od czasu, który upłynął od podania leku, oraz od ciężkości objawów. Zalecane działania obejmują indukcję wymiotów i/lub przepłukanie żołądka. W leczeniu przedawkowania można stosować węgiel aktywowany. Należy często kontrolować stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy. W przypadku wystąpienia hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej i szybko podać roztwory solne oraz uzupełnić objętość płynów. Najbardziej prawdopodobnymi objawami przedawkowania irbesartanu są hipotensja tętnicza i tachykardia; może również wystąpić bradykardia. Przedawkowanie hydrochlorothiazidu może prowadzić do ostrej retencji moczu u podatnych pacjentów (np. przy przeroście prostaty), tachykardii, osłabienia, zawrotów głowy, skurczów mięśni, poliurii, oligurii, anurii, hipokaliemii, hipo- natremii, hipochloremii, alkalozy, podwyższenia stężenia azotu mocznikowego we krwi (głównie w wyniku niewydolności nerek). Najczęstsze objawy przedawkowania to nudności i senność. Do objawów przedawkowania należą również dezorientacja, szok, wyczerpanie, zaburzenia świadomości, wymioty, pragnienie. Hipokaliemia może prowadzić do skurczów mięśni i/lub nasilać arytmie serca w przypadku jednoczesnego stosowania glikozydów naparstnicy lub niektórych leków przeciwarhythmicznych. Irbesartan nie jest usuwany za pomocą hemodializy. Objętość, w jakiej hydrochlorothiazid jest usuwany za pomocą hemodializy, nie jest znana. Reakcje niepożądane. W tabeli 1 wymieniono reakcje niepożądane, o których informacje uzyskano z doniesień spontanicznych i w trakcie badań kontrolowanych placebo. Częstość występowania reakcji niepożądanych określono następująco: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100, ale < 1/10); rzadko (≥ 1/1000, ale < 1/100); bardzo rzadko (≥ 1/10000, ale < 1/1000); nieznana częstość – nie można oszacować częstości na podstawie dostępnych danych. Reakcje niepożądane wymieniono w kolejności zmniejszania się nasilenia. Tabela 1. Reakcje niepożądane na podstawie danych z badań kontrolowanych placebo i doniesień spontanicznych

Dodatkowe informacje o poszczególnych składnikach: oprócz powyższych działań niepożądanych dla leku łącznego, w poniższych tabelach 2 i 3 wymieniono działania niepożądane, o których donoszono w związku z poszczególnymi składnikami leku Irbatan-H. Tabela 2. Działania niepożądane, o których donoszono podczas stosowania wyłącznie irbesartanu

U 1,7 % pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zaawansowaną nefropatią cukrzycową leczonych irbesartanem obserwowano zmniejszenie poziomu hemoglobiny*, które nie miało znaczenia klinicznego. Tabela 3 Reakcje niepożądane zgłaszane podczas stosowania wyłącznie hydrochlorothiazidu

Dole zależne działania niepożądane hydrochlorotiazydu (w szczególności zaburzenia równowagi elektrolitowej) mogą nasilać się podczas dobowania dawki hydrochlorotiazydu. Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślonego zachowania (w tym torbielowatość i polipy). Częstość nieznana: niemelanomowy rak skóry (rak podstawnokomórkowy i rak płaskokomórkowy). Opis wyodrębnionych reakcji niepożądanych. Niemelanomowy rak skóry: zgodnie z danymi badań epidemiologicznych obserwuje się zależność występowania niemelanomowego raka skóry od dawki skumulowanej hydrochlorotiazydu (skumulowany efekt dawki) (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności podczas stosowania”). Okres ważności. 2 lata. Warunki przechowywania. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Opakowanie. Po 10 tabletek w blistrze, 10 blisterów w tekturowym pudełku. Kategoria receptury. Na receptę. Producent. Alembic Pharmaceuticals Limited. Adres siedziby producenta i miejsce prowadzenia działalności. Panelav, PV Tajpura, District Halol, Panchmahal District, Gujarat – 389 350, Indie.