Фостер

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного средства ФОСТЕР (FOSTER®)

Состав:

действующие вещества: беклометазона дипропионат и формотерола фумарат дигидрат;

1 ингаляционная доза содержит: 100 мкг беклометазона дипропионата и 6 мкг формотерола фумарата дигидрата;

вспомогательные вещества: этанол безводный; кислота соляная; пропеллент: норфлуран (HFA-134a).

Лекарственная форма. Аэрозоль дозированный для ингаляций.

Основные физико-химические свойства: раствор от бесцветного до желтоватого цвета.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Адренергические средства для ингаляционного применения.

Код АТС R03A K08.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Фостер содержит беклометазона дипропионат и формотерол, имеющие различные механизмы действия и проявляющие аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы, аналогично другим комбинированным препаратам, содержащим ингаляционные кортикостероиды и бета2-агонисты.

Беклометазона дипропионат

Беклометазона дипропионат — ингаляционный глюкокортикостероид (ГКС), который в рекомендованных дозах оказывает противовоспалительное действие, приводя к облегчению симптомов и снижению частоты обострений бронхиальной астмы, при этом имеет меньшую частоту побочных эффектов, чем системные ГКС.

Формотерол

Формотерол — селективный агонист бета2-адренергических рецепторов, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Бронхолитическое действие наступает быстро — в течение 1–3 минут после ингаляции — и сохраняется в течение 12 часов после однократной дозы.

Бронхиальная астма

Клиническая эффективность поддерживающей терапии препаратом Фостер

Клинические испытания с участием взрослых пациентов показали, что добавление формотерола к беклометазона дипропионату облегчало симптомы астмы, улучшало показатели функции лёгких и снижало частоту обострений заболевания.

В 24-недельном исследовании влияние препарата Фостер на функцию лёгких было не менее значимым, чем влияние свободной комбинации беклометазона дипропионата и формотерола, и превосходило эффект беклометазона дипропионата, применяемого отдельно.

Клиническая эффективность поддерживающей терапии и применение препарата Фостер для облегчения симптомов

В 48-недельном исследовании с участием 1701 пациента с астмой сравнивалась эффективность применения препарата Фостер как поддерживающей терапии (1 ингаляция BID) и для облегчения симптомов (до 8 нажатий на дозирующее устройство в день) с применением препарата Фостер как поддерживающей терапии (1 ингаляция BID) с добавлением по необходимости сальбутамола взрослым пациентам с неконтролируемой бронхиальной астмой от умеренной до тяжёлой степени. Результаты исследования показали, что применение препарата Фостер как поддерживающей терапии и для облегчения симптомов значительно удлиняет время до первого тяжёлого обострения* по сравнению с его использованием как поддерживающей терапии с добавлением по необходимости сальбутамола (р < 0,001 для ITT и РР популяций). Количество тяжёлых обострений бронхиальной астмы (пациентов/год) было существенно снижено в группе пациентов, получавших поддерживающую терапию и терапию для облегчения симптомов, по сравнению с группой, получавшей сальбутамол: 0,1476 против 0,2239 соответственно (статистически значимое снижение: р < 0,001). Пациенты, получавшие поддерживающую терапию и терапию для облегчения симптомов, достигли клинически значимого улучшения контроля бронхиальной астмы. Среднее число ингаляций средства, облегчающего симптомы, и доля пациентов, использовавших средство для облегчения симптомов, снизились пропорционально в обеих группах.

Примечание* : тяжёлые обострения определялись как усиление симптомов бронхиальной астмы, приведшее к госпитализации или оказанию неотложной медицинской помощи, либо к необходимости назначения системных стероидов более чем на 3 дня.

В другом клиническом исследовании применение однократной дозы препарата Фостер (100+6 мкг) обеспечивало быстрый бронходилатирующий эффект и немедленное облегчение симптомов одышки, аналогично эффекту применения сальбутамола в дозе 200 мкг у пациентов с бронхиальной астмой, которым вводили метахолин для индукции бронхоспазма.

Дети

В 12-недельном исследовании с участием подростков с астмой препарат Фостер (100+6 мкг) не продемонстрировал преимущества по сравнению с монотерапией беклометазона дипропионатом ни по показателям функции лёгких (первичный параметр: изменение утренней пиковой скорости выдоха до введения дозы), ни по вторичным параметрам эффективности, ни по клиническим показателям исхода.

Бронходилатирующий эффект однократной дозы препарата Фостер, экспериментальной формы выпуска для детей беклометазона дипропионата и формотерола фумарата 50+6 мкг/дозу, вводимого с помощью спейсера Aerochamber Plus® детям-астматикам в возрасте 5–11 лет, оценивался в сравнении со свободной комбинацией доступного на рынке беклометазона дипропионата и формотерола фумарата. Не меньшая эффективность препарата Фостер (50+6 мкг) по сравнению со свободной комбинацией была продемонстрирована с точки зрения среднего ОФВ1, оценённого в течение 12 часов после утреннего приёма, поскольку нижняя доверительная граница 95 % ДИ скорректированной средней разницы составила 0,047 л, что превышает заранее запланированную границу эффективности 0,1 л.

Фостер в лекарственной форме для детей 50+6 мкг/дозу, вводимый с помощью спейсера Aerochamber Plus® детям-астматикам в возрасте 5–11 лет в течение 12 недель лечения, не показал преимущества по сравнению с монотерапией беклометазона дипропионатом и не показал меньшей эффективности по сравнению со свободной комбинацией беклометазона дипропионата и формотерола фумарата по параметрам функции лёгких (первичный параметр: изменение исходного уровня утреннего ОФВ1 до введения дозы).

Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ)

В двух 48-недельных исследованиях оценивалось влияние на функцию лёгких и частоту наступления обострений (определяемых по назначению пероральных стероидов и/или курса антибиотиков, и/или госпитализации) у пациентов с тяжёлым ХОЗЛ (30 % < ОФВ1 % < 50 %).

Одно ключевое исследование показало значительное улучшение функции лёгких (первичный параметр — изменение преддозового ОФВ1) по сравнению с применением формотерола после 12 недель лечения (скорректированная средняя разница между препаратом Фостер и формотеролом — 69 мл), а также на каждом посещении клиники в течение всего периода лечения (48 недель). Исследование показало, что среднее число обострений (пациент/год) (частота наступления обострений, комбинированный первичный конечный пункт) статистически достоверно снижается при применении препарата Фостер по сравнению с лечением формотеролом (скорректированная средняя частота 0,80 по сравнению с 1,12 в группе формотерола, коэффициент коррекции 0,72, р < 0,001) в течение 48-недельного периода лечения у 1199 пациентов с тяжёлым ХОЗЛ. Кроме того, препарат Фостер значительно удлиняет время до первого обострения по сравнению с формотеролом. Преимущество этого лекарственного средства по сравнению с формотеролом также подтверждено частотой возникновения обострений в подгруппах пациентов, принимавших (около 50 % в каждой группе лечения) или не принимавших тиотропия бромид в качестве сопутствующей терапии.

Другое ключевое рандомизированное исследование с тремя параллельными группами, проведённое с участием 718 пациентов, подтвердило преимущество применения препарата Фостер по сравнению с лечением формотеролом по показателю изменения исходного ОФВ1 в конце лечения (48 недель) и продемонстрировало не меньшую эффективность препарата Фостер по сравнению с фиксированной комбинацией будесонид/формотерол по тому же параметру.

Фармакокинетика.

Системное воздействие беклометазона дипропионата и формотерола как действующих веществ в фиксированной комбинации препарата Фостер сравнивалось с воздействием отдельных компонентов.

В фармакокинетическом исследовании с участием здоровых добровольцев, применявших однократную дозу фиксированной комбинации препарата Фостер (4 нажатия по 100+6 мкг) или однократную дозу беклометазона дипропионата CFC (4 нажатия по 250 мкг) и формотерола HFA (4 нажатия по 6 мкг), AUC основного активного метаболита беклометазона дипропионата (беклометазон-17-монопропионат) и его максимальная концентрация в плазме крови были на 35 % и 19 % ниже при применении фиксированной комбинации, чем при применении лекарственной формы немикронизированного беклометазона дипропионата CFC, однако относительная скорость абсорбции была выше (0,5 часа по сравнению с 2 часами) при применении фиксированной комбинации по сравнению с применением лекарственной формы немикронизированного беклометазона дипропионата CFC.

Максимальная концентрация формотерола в плазме крови была аналогичной после применения фиксированной или временной комбинации, однако его системное воздействие было немного выше после применения препарата Фостер, чем после введения временной комбинации.

Доказательств фармакокинетического или фармакодинамического (системного) взаимодействия между беклометазона дипропионатом и формотеролом не выявлено.

В исследовании, проведённом с участием здоровых добровольцев, при использовании спейсера Aerochamber Plus® доставка в лёгкие активного метаболита беклометазона дипропионата — беклометазона-17-монопропионата — и формотерола увеличилась на 41 % и 45 % соответственно по сравнению с использованием стандартного устройства. Общее системное воздействие осталось неизменным для формотерола, снизилось на 10 % для беклометазона-17-монопропионата и повысилось для немодифицированного беклометазона дипропионата.

Исследования депозиции в лёгких, проведённые с участием пациентов со стабильным ХОЗЛ, здоровых добровольцев и пациентов с бронхиальной астмой, показали, что в среднем 33 % номинальной дозы откладывается в лёгких пациентов с ХОЗЛ по сравнению с 34 % у здоровых добровольцев и 31 % у пациентов с бронхиальной астмой. Содержание беклометазона-17-монопропионата и формотерола в плазме крови было сопоставимым во всех трёх группах в течение 24 часов после ингаляции. Общее воздействие беклометазона дипропионата было выше у пациентов с ХОЗЛ по сравнению с воздействием у пациентов с бронхиальной астмой и у здоровых добровольцев.

Дети

Фостер не был биоэквивалентен свободному сочетанию ультрадисперсного беклометазона дипропионата и формотерола при введении подросткам-астматикам в возрасте 12–17 лет в фармакокинетическом исследовании с однократной дозой (4 нажатия по 100+6 мкг). Этот результат не зависел от того, использовался спейсер (Aerochamber Plus®) или нет.

При отсутствии использования спейсера имеющиеся данные указывают на более низкую пиковую концентрацию ингаляционного кортикостероидного компонента препарата Фостер по сравнению со свободной комбинацией (точечная оценка отношения скорректированных средних геометрических значений Cmax беклометазона-17-монопропионата [B17MP] 84,38 %, 90 % ДИ 70,22; 101,38).

При использовании препарата Фостер со спейсером пиковая концентрация формотерола в плазме крови увеличилась примерно на 68 % по сравнению со свободной комбинацией (точечная оценка отношения скорректированных средних геометрических значений Cmax 168,41, 90 % ДИ 138,2; 205,2). Клиническая значимость этих различий при длительном применении неизвестна.

Общее системное воздействие формотерола (AUC0-t) было эквивалентно воздействию свободной комбинации независимо от того, использовался спейсер или нет. Для беклометазона-17-монопропионата эквивалентность была продемонстрирована только тогда, когда спейсер не использовался, в то время как 90 % ДИ AUC0-t находилось немного за пределами интервала эквивалентности при использовании спейсеров (точечная оценка отношения скорректированных средних геометрических значений 89,63 %, ДИ 79,93; 100,50).

Фостер, применявшийся без спейсера у подростков, приводил к меньшему образованию беклометазона-17-монопропионата или эквивалентному общему системному воздействию (AUC0-t) формотерола по сравнению с таковым у взрослых. Кроме того, средние пиковые концентрации в плазме крови (Cmax) для обоих веществ были ниже у подростков, чем у взрослых.

В фармакокинетическом исследовании однократная доза препарата Фостер формы выпуска для детей 50+6 мкг/дозу, вводимая с помощью спейсера Aerochamber Plus®, не была биоэквивалентна свободной комбинации беклометазона дипропионата и формотерола, применяемой детям с астмой в возрасте 5–11 лет. Результаты исследования указывают на более низкие AUC0-t и пиковую концентрацию ингаляционного кортикостероидного компонента препарата Фостер (50+6 мкг) по сравнению со свободной комбинацией (точечная оценка отношения скорректированных геометрических средних значений AUC0-t беклометазон-17-монопропионат 81 %, 90 % ДИ 69,7; 94,8; Cmax 82 %, 90 % ДИ 70,1; 94,7). Общее системное воздействие формотерола (AUC0-t) было эквивалентно воздействию свободной комбинации, тогда как Cmax была несколько ниже для препарата Фостер (50+6 мкг) по сравнению со свободной комбинацией (точечная оценка отношения скорректированных средних геометрических значений 92 %, 90 % ДИ 78; 108).

Беклометазона дипропионат

Беклометазона дипропионат — это пролекарство активного вещества с низким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, которое гидролизуется эстеразами до активного метаболита — беклометазона-17-монопропионата, обладающего более сильным местным противовоспалительным действием по сравнению со своим предшественником — беклометазона дипропионатом.

Абсорбция, распределение и биотрансформация

Ингаляционный беклометазона дипропионат быстро абсорбируется через лёгкие; при этом происходит интенсивное превращение эстеразами в соответствующий активный метаболит — беклометазон-17-монопропионат, который обнаруживается в большинстве тканей. Системная биодоступность активного метаболита формируется из дозы, абсорбированной из лёгких (36 %), и дозы, абсорбированной из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность беклометазона дипропионата при пероральном применении незначительна, однако превращение в беклометазон-17-монопропионат приводит к абсорбции 41 % дозы в форме активного метаболита.

С увеличением вдыхаемой дозы системное воздействие увеличивается приблизительно линейно.

Абсолютная биодоступность после ингаляции составляет около 2 % и 62 % от номинальной дозы для немодифицированного беклометазона дипропионата и беклометазона-17-монопропионата соответственно.

После внутривенного введения распределение беклометазона дипропионата и его активного метаболита характеризуется высоким плазменным клиренсом (150 л/ч и 120 л/ч соответственно) с небольшим объёмом распределения в равновесном состоянии для беклометазона дипропионата (20 л) и более значительным распределением в тканях его активного метаболита (424 л).

Связывание с белками плазмы умеренно высокое.

Выведение

Выведение с калом является основным путём выведения беклометазона дипропионата, преимущественно в форме полярных метаболитов. Почки участвуют в выведении беклометазона дипропионата и его метаболитов незначительно. Терминальный период полувыведения составляет 0,5 ч и 2,7 ч для беклометазона дипропионата и беклометазона-17-монопропионата соответственно.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Фармакокинетика беклометазона дипропионата у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью не изучалась; однако, поскольку беклометазона дипропионат очень быстро метаболизируется эстеразами, присутствующими в кишечном соке, плазме крови, лёгких и печени, с образованием более полярных веществ — беклометазона-21-монопропионата, беклометазона-17-монопропионата и беклометазона, считается, что печеночная недостаточность не влияет на фармакокинетику и профиль безопасности беклометазона дипропионата.

Поскольку беклометазона дипропионат или его метаболиты не были обнаружены в моче, увеличение его системного воздействия у пациентов с почечной недостаточностью не изучалось.

Формотерол

Всасывание и распределение

После ингаляции формотерол всасывается из лёгких и из желудочно-кишечного тракта. Доля ингаляционной дозы, попадающей в желудочно-кишечный тракт после использования дозированного аэрозольного ингалятора (MDI), может варьироваться в пределах от 60 до 90 %. По крайней мере 65 % фракции, применяемой перорально, всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная плазменная концентрация немодифицированного лекарственного средства достигается в течение 0,5–1 часа после перорального применения. Связывание формотерола с белками плазмы крови составляет 61–64 %, из них 34 % связывается с альбумином. Насыщения связывания в диапазоне концентраций, полученных при применении терапевтических доз, не наблюдалось. Период полувыведения, определённый после перорального применения, составляет 2–3 часа. Всасывание формотерола является линейным после ингаляции 12–96 мкг формотерола фумарата.

Биотрансформация

Формотерол метаболизируется в значительной степени; основной путь метаболизма включает прямую конъюгацию с фенольно-гидроксильной группой. Конъюгат с глюкуроновой кислотой является неактивным. Второй основной путь превращения включает О-диметилирование после конъюгации с фенольной-2’-гидроксильной группой. Изоферменты CYP2D6, CYP2C19 и CYP2C9 цитохрома Р450 участвуют в О-диметилировании формотерола. Печень, очевидно, является основным органом метаболизма. Формотерол не ингибирует ферменты CYP450 в терапевтически значимых концентрациях.

Выведение

Суммарное выведение формотерола с мочой после однократной ингаляции из порошкового ингалятора увеличивалось линейно в диапазоне доз 12–96 мкг. В среднем соответственно 8 и 25 % дозы выводилось в виде немодифицированного и суммарного формотерола. На основании определения концентрации в плазме крови после ингаляции однократной дозы 120 мкг двенадцатью здоровыми добровольцами средний терминальный период полувыведения составил 10 часов. (R,R)- и (S,S)-энантиомеры составляли соответственно около 40 и 60 % немодифицированного лекарственного средства, выведенного с мочой. Относительная доля двух энантиомеров оставалась постоянной в исследуемом диапазоне доз, не было доказательств относительной кумуляции одного энантиомера по сравнению с другим при режиме многократного дозирования.

После перорального применения (40–80 мкг) здоровыми добровольцами 6–10 % дозы обнаруживалось в моче в немодифицированном виде и до 8 % дозы — в форме глюкуронида.

В целом 67 % пероральной дозы формотерола выводится с мочой (в основном в виде метаболитов), остальная часть дозы выводится с калом. Почечный клиренс формотерола составляет 150 мл/мин.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Почечная/печеночная недостаточность: фармакокинетика формотерола у пациентов с почечной/печеночной недостаточностью не изучалась; однако, учитывая, что формотерол выводится в основном за счёт печеночного метаболизма, у пациентов с тяжёлым циррозом печени можно ожидать усиления действия препарата.

Клинические характеристики.

Показания.

Бронхиальная астма

Фостер применяют для регулярного лечения бронхиальной астмы в случае целесообразности применения комбинированного средства (ингаляционный глюкокортикостероид и бета2-агонист пролонгированного действия):

• пациентам, симптомы заболевания у которых недостаточно контролируются ингаляционными глюкокортикостероидами и быстродействующими бета2-агонистами, применяемыми по необходимости, или
• пациентам, которым ингаляционные глюкокортикостероиды и бета2-агонисты пролонгированного действия обеспечивают достаточный контроль над заболеванием.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Симптоматическое лечение пациентов с тяжёлой ХОБЛ (ОФВ1 < 50 % от должного) и наличием в анамнезе повторяющихся обострений заболевания, у которых сохраняются клинически выраженные симптомы, несмотря на регулярное лечение бронхолитическими средствами пролонгированного действия.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к беклометазона дипропионату, формотерола фумарату дигидрату или к любому вспомогательному веществу препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Фармакокинетические взаимодействия

Беклометазона дипропионат подвергается быстрому метаболизму при помощи ферментов эстераз.

Беклометазон менее зависим от метаболизма CYP3A, чем некоторые другие кортикостероиды, и в целом взаимодействия маловероятны; однако нельзя исключить возможность системных эффектов при одновременном применении сильных ингибиторов CYP3A (например, ритонавир, кобицистат), и поэтому при применении таких препаратов рекомендуется соблюдать осторожность и проводить соответствующий мониторинг.

Фармакодинамические взаимодействия

Пациентам с бронхиальной астмой следует избегать применения бета-адреноблокаторов (в том числе в виде глазных капель). Если назначение бета-адреноблокатора избежать невозможно, действие формотерола может быть ослаблено или нивелировано.

С другой стороны, при одновременном применении с другими бронхолитическими средствами возможно потенцирование эффектов, поэтому необходимо с осторожностью применять теофиллин или другие бета-адренергические средства вместе с формотеролом.

Одновременное применение с хинидином, дизопирамидом, прокаинамидом, фенотиазинами, антигистаминными средствами, ингибиторами моноаминооксидазы и трициклическими антидепрессантами может увеличивать продолжительность интервала QTc и риск развития желудочковой аритмии.

Кроме того, L-допа, L-тироксин, окситоцин и алкоголь могут ухудшать сердечную переносимость бета2-симпатомиметиков.

Одновременное применение ингибиторов моноаминооксидазы, включая препараты с аналогичными свойствами, такие как фуразолидон и прокарбазин, может вызвать гипертензивные реакции.

Существует повышенный риск развития аритмии у пациентов, одновременно получающих анестезию галогенированными углеводородами.

Одновременное применение производных ксантинов, стероидов или диуретиков может усиливать возможное гипокалиемическое действие бета2-симпатомиметиков (см. раздел «Особенности применения»). Гипокалиемия может увеличивать склонность к аритмии у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.

Препарат Фостер содержит небольшое количество этанола. Существует теоретическая возможность взаимодействия у особо чувствительных пациентов, принимающих дисульфирам или метронидазол.

Особливості застосування.

Препарат Фостер слід застосовувати з обережністю (рекомендовано проводити спостереження) у пацієнтів з аритмією, зокрема з атріовентрикулярною блокадою III ступеня та тахіаритмією (прискорене та/або нерегулярне серцебиття), ідіопатичним субвалвлярним аортальним стенозом, гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією, тяжкими захворюваннями серця, такими як гострий інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, а також у пацієнтів з оклюзійними захворюваннями судин, зокрема атеросклерозом, артеріальною гіпертензією та аневризмою.

З обережністю слід призначати препарат пацієнтам із встановленим або підозрюваним подовженням інтервалу QTc (вродженим або спричиненим застосуванням лікарських засобів) (QTc > 0,44 с), оскільки формотерол може подовжувати інтервал QTc.

З обережністю слід призначати препарат Фостер пацієнтам з тиреотоксикозом, цукровим діабетом, феохромоцитомою та нелікованою гіпокаліємією.

Лікування бета2-агоністами може спричинити потенційно серйозну гіпокаліємію. Необхідно з обережністю застосовувати препарат при бронхіальній астмі тяжкого ступеня, оскільки цей ефект може бути посилено гіпоксією. Гіпокаліємія може також посилюватися при одночасному застосуванні інших засобів, здатних викликати гіпокаліємію, наприклад похідних ксантину, стероїдів та діуретиків (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Рекомендовано з обережністю застосовувати препарат пацієнтам із нестабільною бронхіальною астмою, які можуть приймати кілька так званих «рятувальних» бронходилататорів. У таких випадках рекомендовано моніторинг рівня калію в сироватці крові.

Інгаляція формотеролу може призвести до підвищення рівня глюкози в крові. З цієї причини пацієнтам з цукровим діабетом необхідний ретельний контроль рівня глюкози в крові.

При плануванні анестезії галогенованими анестетиками слід переконатися, що препарат Фостер не застосовувався принаймні 12 годин до початку анестезії, оскільки існує ризик розвитку серцевої аритмії.

Подібно до інших інгаляційних засобів, що містять кортикостероїди, препарат Фостер слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з активною або прихованою формою туберкульозу легень, а також у пацієнтів з грибковими та вірусними інфекціями дихальних шляхів.

Не рекомендовано різко припиняти лікування препаратом Фостер.

Якщо пацієнт вважає лікування неефективним, рекомендовано звернутися до лікаря. Більш інтенсивне застосування «рятувальних» бронходилататорів свідчить про погіршення стану та потребує перегляду лікування бронхіальної астми. Раптове та прогресуюче погіршення контролю бронхіальної астми або ХОЗЛ є потенційно небезпечним для життя, і пацієнт повинен пройти термінове медичне обстеження. У разі підозри на інфекцію слід оцінити необхідність збільшення інтенсивності лікування інгаляційними кортикостероїдами або доцільність призначення пероральних кортикостероїдів або лікування антибіотиками.

Лікування препаратом Фостер не слід розпочинати під час загострення бронхіальної астми, гострого прояву або значного погіршення її перебігу. Під час застосування препарату Фостер можливий розвиток або загострення серйозних побічних реакцій, пов’язаних з астмою. Пацієнтам рекомендовано продовжити лікування та звернутися до лікаря, якщо симптоми бронхіальної астми залишаються неконтрольованими або погіршуються після початку застосування препарату.

Як і при будь-якій іншій інгаляційній терапії, після застосування препарату може виникнути парадоксальний бронхоспазм із негайним посиленням хрипів та частоти дихання. У таких випадках слід негайно застосувати швидкодіючий інгаляційний бронходилататор. Застосування препарату Фостер необхідно негайно припинити, пацієнт повинен пройти медичне обстеження та, за необхідності, розпочати альтернативне лікування.

Препарат Фостер не слід застосовувати як першочергове лікування бронхіальної астми.

Для лікування гострих нападів бронхіальної астми пацієнтам рекомендовано постійно мати при собі швидкодіючий бронходилататор, як при застосуванні препарату Фостер як підтримуючої терапії та для полегшення симптомів, так і при використанні препарату виключно як підтримуючої терапії.

Пацієнтам слід пояснити необхідність застосування препарату Фостер щоденно відповідно до призначення, навіть за відсутності симптомів. Інгаляції препаратом Фостер для полегшення симптомів слід застосовувати у разі проявів бронхіальної астми, але препарат не призначений для регулярного профілактичного застосування, наприклад, перед тренуванням. У таких випадках слід розглянути можливість застосування окремого швидкодіючого бронходилататора.

Після досягнення контролю над симптомами бронхіальної астми слід розглянути можливість поступового зниження дози препарату, при цьому важливо, щоб пацієнт проходив регулярний огляд. Слід застосовувати мінімальну ефективну дозу препарату Фостер (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Системні ефекти можуть виникати при застосуванні будь-якого інгаляційного кортикостероїду, особливо у високих дозах та протягом тривалого періоду часу. Імовірність виникнення таких ефектів значно нижча при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів порівняно з пероральними. Можливі системні ефекти: синдром Кушинга, кушингоїдні ознаки, пригнічення функції надниркових залоз (адренальна супресія), зниження мінеральної щільності кісток, затримка росту у дітей та підлітків, катаракта та глаукома, рідше — різні психологічні або поведінкові ефекти, зокрема психомоторна гіперактивність, порушення сну, тривожність, депресія або агресія (особливо у дітей).

З цієї причини важливий регулярний контроль стану пацієнта, а також зниження дози інгаляційних кортикостероїдів до найнижчої можливої, яка забезпечує ефективний контроль бронхіальної астми.

Фармакокінетичні дані, отримані після введення одноразової дози (див. розділ «Фармакокінетика»), показали, що застосування препарату Фостер зі спейсером Aerochamber Plus® порівняно зі стандартним пристроєм не збільшує загального системного впливу формотеролу та зменшує системний вплив беклометазону-17-монопропіонату. Крім того, збільшується рівень незміненого беклометазону дипропіонату, що потрапляє у системний кровообіг з легень, однак загальний системний вплив беклометазону дипропіонату та його активних метаболітів не змінюється, і тому ризик системних ефектів при застосуванні зі спейсером не збільшується.

Тривале лікування пацієнтів високими дозами інгаляційних кортикостероїдів може призводити до адренальної супресії та гострої недостатності функції надниркових залоз. Діти віком до 16 років, які приймають/вдихають дози беклометазону дипропіонату, що перевищують рекомендовані, піддаються особливому ризику. До ситуацій, що потенційно можуть викликати гостру недостатність функції надниркових залоз, належать травми, хірургічні втручання, інфекції або будь-яке швидке зниження дози препарату. Симптоми, що проявляються при цьому, як правило, неспецифічні та можуть включати анорексію, біль у животі, зниження маси тіла, втому, головний біль, нудоту, блювання, артеріальну гіпотензію, зниження рівня свідомості, гіпоглікемію та судоми. Слід розглянути можливість додаткового застосування системних кортикостероїдів під час стресових станів чи запланованих хірургічних втручань.

З обережністю слід переводити пацієнтів на лікування препаратом Фостер, якщо функція надниркових залоз порушена, ймовірно, через попереднє лікування системними стероїдами.

При переході з пероральних кортикостероїдів на інгаляційні зберігається ризик порушення резерву надниркових залоз протягом тривалого періоду часу. У пацієнтів, які раніше отримували високі дози кортикостероїдів як екстрене лікування або які проходили тривале лікування високими дозами інгаляційних кортикостероїдів, такий ризик також можливий. Ймовірність залишкових порушень завжди слід мати на увазі у надзвичайних та інших окремих ситуаціях, які можуть викликати стрес; слід розглянути доцільність належного лікування кортикостероїдами. Залежно від ступеня порушення функції надниркових залоз перед окремими процедурами може бути потрібна консультація лікаря.

Пневмонія у пацієнтів з ХОЗЛ

Зростання захворюваності на пневмонію, включаючи пневмонію, що вимагає госпіталізації, спостерігається у пацієнтів із ХОЗЛ, які отримують інгаляційні кортикостероїди. Існують певні докази підвищеного ризику розвитку пневмонії при збільшенні дози стероїдів, хоча це не було достовірно підтверджено в усіх дослідженнях. Немає переконливих клінічних доказів різниці у величині ризику пневмонії між різними класами інгаляційних кортикостероїдів. Лікарі повинні бути пильні щодо можливого розвитку пневмонії у пацієнтів із ХОЗЛ, оскільки клінічні ознаки таких інфекцій збігаються із симптомами загострень ХОЗЛ. До факторів ризику пневмонії у хворих на ХОЗЛ належать куріння, літній вік, низький індекс маси тіла (ІМТ) та тяжке ХОЗЛ.

Пацієнтів слід попередити про необхідність полоскання або промивання ротової порожнини водою або чищення зубів після вдихання призначеної дози препарату з метою зниження ризику кандидозу ротоглотки.

Порушення зору

При системному та місцевому застосуванні кортикостероїдів можуть виникати порушення зору. Якщо у пацієнта спостерігаються такі симптоми, як помутніння зору чи інші порушення зору, слід звернутися до офтальмолога для оцінки можливих причин, які можуть включати катаракту, глаукому або рідкісні захворювання, такі як центральна серозна хоріоретинопатія (ЦСХРП), про яку повідомлялося після застосування системних та місцевих кортикостероїдів.

Вміст допоміжних речовин

Цей лікарський засіб містить невелику кількість етанолу — менше 100 мг/дозу. У звичайних дозах кількість етанолу незначна та не становить ризику для пацієнтів.

Після першого відкривання контейнер використовувати протягом 3 місяців!

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Відсутній досвід застосування пропеленту HFA-134a у вагітних або жінок, які годують груддю, а також відомості щодо його безпеки для цієї групи пацієнтів. Проте дослідження впливу пропеленту HFA-134a на репродуктивну функцію та ембріональний розвиток у тварин не виявили клінічно значущих несприятливих ефектів.

Вагітність

Клінічних даних щодо застосування Фостеру у вагітних жінок немає. Дослідження на тваринах комбінації беклометазону дипропіонату та формотеролу продемонстрували репродуктивну токсичність при застосуванні високих системних доз. Через токолітичну дію бета2-симпатоміметичних засобів під час пологів може знадобитися спеціальна допомога. Формотерол не рекомендовано застосовувати під час вагітності, зокрема у кінці вагітності або під час пологів; винятком є випадки, коли альтернативних затверджених методів лікування немає.

Фостер можна застосовувати у період вагітності, якщо очікувана користь для жінки перевищує потенційні ризики для плода.

Лактація

Клінічних даних щодо застосування цього препарату у період годування груддю немає.

Хоча дослідження на тваринах відсутні, доцільно припустити, що беклометазону дипропіонат, як і інші кортикостероїди, проникає у грудне молоко.

Дотепер точно невідомо, чи проникає формотерол у грудне молоко жінок, однак він виявлявся у молоці тварин під час лактації.

Застосування препарату Фостер жінкам, які годують груддю, рекомендовано тільки у тому випадку, якщо очікувана користь для матері перевищує потенційні ризики для дитини.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Препарат Фостер практично не впливає на здатність керувати автотранспортом або іншими механізмами.

Способ применения и дозы.

Препарат Фостер применяют ингаляционно.

Дозировка

Бронхиальная астма

Препарат Фостер не предназначен для начальной терапии бронхиальной астмы. Доза компонентов препарата является индивидуальной и должна быть скорректирована в зависимости от тяжести заболевания. Это необходимо учитывать не только после начала лечения комбинированными лекарственными средствами, но и после коррекции дозы. Если пациенту требуется комбинация доз, отличающаяся от имеющихся в комбинированном ингаляционном препарате, необходимо назначить соответствующие дозы бета2-агонистов и/или кортикостероидов отдельно.

Для беклометазона дипропионата в препарате Фостер характерен распределение микронизированных частиц по размеру, в результате чего проявляется более сильное его действие, чем действие лекарственных форм беклометазона дипропионата с распределением немикронизированных частиц по размеру (100 мкг беклометазона дипропионата микронизированного в препарате Фостер эквивалентно 250 мкг беклометазона дипропионата в лекарственной форме с немикронизированными частицами). Поэтому общая суточная доза беклометазона дипропионата, назначаемая в препарате Фостер, должна быть ниже общей суточной дозы беклометазона дипропионата, назначаемой в лекарственной форме с немикронизированными частицами беклометазона дипропионата.

Это должно быть учтено при переводе пациента с лекарственной формы беклометазона дипропионата с немикронизированными частицами на препарат Фостер; доза беклометазона дипропионата должна быть ниже и подлежит коррекции в соответствии с индивидуальными потребностями пациентов.

Существуют два варианта лечения:

А. Поддерживающая терапия: препарат Фостер применяют как регулярное поддерживающее лечение в сочетании со скородействующим бронхолитическим средством при необходимости.

В. Поддерживающая терапия и облегчение симптомов: препарат Фостер применяют как регулярное поддерживающее лечение и при необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы.

А. Поддерживающая терапия

Пациентам следует посоветовать всегда иметь при себе скородействующий бронходилататор для применения как спасательного средства.

Рекомендуемые дозы для взрослых.

Одно или два вдоха два раза в день.

Максимальная суточная доза – 4 вдоха.

В. Поддерживающая терапия и облегчение симптомов

Пациенты принимают свою суточную поддерживающую дозу препарата Фостер и дополнительно при необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы. Пациентам следует посоветовать всегда иметь при себе Фостер для применения как спасательного средства.

Следует рассмотреть необходимость поддерживающей терапии препаратом Фостер и его применения для облегчения симптомов у пациентов с:

• бронхиальной астмой, которая не полностью контролируется, и при необходимости облегчения симптомов;
• обострениями бронхиальной астмы в прошлом, которые требовали медицинского вмешательства.

При необходимости следует тщательно отслеживать дозозависимые нежелательные эффекты у пациентов, которые часто и в больших количествах применяют ингаляции препарата Фостер.

Рекомендуемые дозы для взрослых.

Рекомендуемая поддерживающая доза – 1 вдох два раза в день (один вдох утром и один вдох вечером).

Пациенты могут применять один дополнительный вдох при необходимости в ответ на ухудшение симптомов. Если через несколько минут симптомы сохраняются, необходимо сделать дополнительный вдох.

Максимальная суточная доза – 8 вдохов.

Пациентам, которые ежедневно применяют частые спасательные ингаляции, настоятельно рекомендовано обратиться за консультацией к врачу. Лечение бронхиальной астмы и поддерживающая терапия должны быть пересмотрены.

Пациентам необходимо регулярно обращаться к врачу для поддержания оптимальной дозы препарата Фостер, которую следует изменять только по рекомендации врача. Дозу следует снижать до минимальной, при которой обеспечивается эффективный контроль над симптомами бронхиальной астмы. После достижения контроля над симптомами при минимальной рекомендованной дозе следующим шагом может быть переход исключительно на ингаляционный кортикостероид.

Пациентам следует посоветовать иметь при себе препарат Фостер каждый день, даже при отсутствии симптомов.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Рекомендуемые дозы для взрослых

Два вдоха дважды в день.

Особые группы пациентов

Коррекция дозы для пациентов пожилого возраста не требуется. Данные о применении препарата Фостер пациентам с нарушением функции почек или печени отсутствуют (см. раздел «Фармакокинетика»).

Способ применения

Для обеспечения надлежащего применения лекарственного средства врач или другой медицинский работник должны продемонстрировать пациенту правильное использование ингалятора. Правильное использование дозирующего аэрозольного ингалятора под давлением является обязательным условием успешного лечения. Пациент должен быть проинформирован о необходимости внимательно прочитать инструкцию и выполнять рекомендации по применению.

Проверка ингалятора

Перед первым использованием ингалятора или после перерыва в использовании в течение 14 дней или дольше необходимо выпустить одну дозу ингаляционного раствора в воздух, чтобы убедиться в правильности работы ингалятора.

Для использования ингалятора пациент должен по возможности находиться в вертикальном положении стоя или сидя.

Использование ингалятора:

1. Пациенты должны снять защитный колпачок с мундштука, проверить мундштук на наличие загрязнений: пыли, грязи или других посторонних предметов.
2. Пациенты должны сделать максимально медленный и глубокий выдох.
3. Пациенты должны удерживать корпус ингалятора вертикально, емкостью вверх, обхватить мундштук губами, не прикусывая мундштук.
4. В то же время пациенты должны сделать медленный и глубокий вдох через рот. После вдоха нажать на верхнюю часть ингалятора по направлению вниз для высвобождения дозы.
5. Пациенты должны задержать дыхание на максимально возможное время, затем вынуть ингалятор изо рта и медленно выдохнуть. Пациентам не следует выдыхать в ингалятор.

При необходимости введения дополнительной дозы пациентам следует удерживать ингалятор в вертикальном положении примерно полминуты и повторить шаги 2–5.

ВАЖНО: пациентам не следует выполнять действия шагов 2–5 очень быстро.

После использования пациент должен закрыть ингалятор защитным колпачком.

Если после ингаляции появляется аэрозольный туман из ингалятора или из уголков рта, процедуру необходимо повторить, начиная с шага 2.

Пациентам со слабыми руками, возможно, будет легче удерживать ингалятор обеими руками. Для этого указательные пальцы размещают на верхней части корпуса ингалятора, а оба больших пальца – на основании ингалятора.

После ингаляции пациенты должны прополоскать или промыть полость рта или почистить зубы зубной щеткой (см. раздел «Особенности применения»).

Очистка ингалятора

Необходимо сообщить пациентам о необходимости внимательного ознакомления с информацией по очистке. Для регулярной очистки ингалятора необходимо снять колпачок с мундштука и протереть мундштук внутри и снаружи сухой салфеткой. Не использовать воду или другие жидкости для очистки мундштука.

Пациенты, испытывающие трудности в синхронизации применения аэрозоля с вдохом, могут использовать спейсер AeroChamber Plus®. Врач, фармацевт или медсестра должны проинструктировать пациента о правильном использовании и хранении ингалятора и спейсера, а также проверить технику их использования, чтобы убедиться в оптимальности доставки ингаляционного средства в легкие. У пациентов, использующих спейсер AeroChamber Plus®, оптимальность доставки средства обеспечивается постоянным медленным и глубоким дыханием через спейсер без интервала между нажатием и ингаляцией.

Дети.

Безопасность и эффективность применения препарата Фостер детям и подросткам (в возрасте до 18 лет) не установлены. Данные о применении препарата Фостер детям в возрасте 5–11 лет и подросткам в возрасте 12–17 лет описаны в разделах «Фармакологические свойства» и «Побочные реакции», однако рекомендаций по дозировке сделать нельзя.

Передозировка.

Ингаляционные дозы препарата Фостер, в совокупности до двенадцати нажатий (всего 1200 мкг беклометазона дипропионата и 72 мкг формотерола), изучались в исследованиях с участием пациентов с бронхиальной астмой. Накопление веществ не приводило к аномальному влиянию на жизненно важные функции у пациентов; не наблюдалось ни серьезных, ни тяжелых побочных реакций.

Применение избыточных доз формотерола может привести к эффектам, типичным для бета2-адренергических агонистов: тошнота, рвота, головная боль, тремор, сонливость, учащенное сердцебиение, тахикардия, желудочковая аритмия, удлинение интервала QTc, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия.

При передозировке формотеролом рекомендовано поддерживающее и симптоматическое лечение. В серьезных случаях необходима госпитализация. Следует также рассмотреть необходимость применения кардиоселективных бета-адреноблокаторов, но только при условии соблюдения особой осторожности, поскольку применение бета-адреноблокаторов может вызвать бронхоспазм. Необходимо контролировать уровень калия в плазме крови.

Экстренная ингаляция беклометазона дипропионата в дозах, превышающих рекомендованные, может привести к подавлению функции надпочечников. Необходимость в экстренных мерах отсутствует, поскольку функция надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней, что подтверждается определением уровня кортизола в плазме крови. Таким пациентам следует продолжать лечение в дозе, достаточной для контроля бронхиальной астмы.

При хронической передозировке ингаляционным беклометазоном дипропионатом существует риск подавления функции надпочечников. Может потребоваться мониторинг резерва надпочечников и пересмотр схемы лечения.

Побочные реакции.

Фостер содержит беклометазона дипропионат и формотерола фумарат дигидрат, поэтому возможно возникновение побочных реакций, которые наблюдаются при применении каждой из соединений по отдельности. Отсутствует информация о дополнительных побочных реакциях после одновременного применения двух компонентов.

Побочные реакции, вызванные беклометазона дипропионатом и формотеролом, применяемыми в фиксированной комбинации (Фостер), а также в виде отдельных компонентов, приведены ниже по классам систем органов. Частота определена следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100), редко (≥ 1/10000 и < 1/1000), очень редко (≤ 1/10000), неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Частые и нечастые побочные реакции были выявлены во время клинических исследований с участием пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ.

*Одно незначительное побочное действие (пневмония) было сообщено пациентом, который применял препарат Фостер в базовом клиническом исследовании с участием пациентов с ХОБЛ. Другие побочные реакции, наблюдавшиеся при применении препарата Фостер в клинических исследованиях с участием пациентов с ХОБЛ: снижение уровня кортизола в крови и фибрилляция предсердий.

Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно возникновение парадоксального бронхоспазма (см. раздел «Особенности применения»).

Среди побочных реакций, характерных для формотерола, наблюдались следующие: гипокалиемия, головная боль, тремор, учащенное сердцебиение, кашель, спазмы мышц и удлинение интервала QTc.

Побочные реакции, обычно связанные с применением беклометазона дипропионата: грибковые инфекции полости рта, кандидоз полости рта, дисфония, раздражение горла.

Дисфонию и кандидоз можно уменьшить полосканием или промыванием полости рта водой или чисткой зубов после применения средства. Симптоматический кандидоз можно лечить местными противогрибковыми средствами на протяжении всего периода терапии препаратом Фостер.

Системные эффекты ингаляционных кортикостероидов (например, беклометазона дипропионата) могут проявляться при применении высоких доз препарата в течение длительного периода времени и могут включать подавление функции надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани, задержку роста у детей и подростков, катаракту и глаукому.

Также возможны возникновение реакций повышенной чувствительности, включая сыпь, крапивницу, зуд, эритему, а также отеки глаз, лица, губ и горла.

Педиатрическая популяция

В 12-недельном исследовании у подростковых пациентов с астмой профиль безопасности препарата Фостер не отличался от такового при применении беклометазона дипропионата в качестве монотерапии.

Фостер, экспериментальная детская форма беклометазона дипропионата и формотерола фумарата 50+6 мкг/доза, применяемая детям-астматикам в возрасте 5–11 лет в течение 12-недельного периода лечения, показала профиль безопасности, схожий с таковым у утвержденных однокомпонентных препаратов формотерола и беклометазона дипропионата.

Однако та же самая детская форма препарата Фостер (50+6 мкг), применяемая детям-астматикам в возрасте 5–11 лет в течение 2 недель, не продемонстрировала преимуществ по сравнению со свободной комбинацией однокомпонентных препаратов формотерола и беклометазона дипропионата с точки зрения скорости роста нижней части ноги.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения польза/риск применения лекарственного средства. Просим медицинских работников сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.

Срок годности.

21 месяц.

Не использовать ингалятор после истечения срока годности.

Условия хранения.

До первого использования: хранить в холодильнике при температуре 2–8 °С не более 18 месяцев.

После первого использования: хранить при температуре не выше 25 °С не более 3 месяцев.

Хранить в недоступном для детей месте.

Контейнер содержит жидкость под давлением. Не подвергать воздействию температур выше 50 °C и не прокалывать контейнер. Не замораживать.

Упаковка.

По 120 доз в контейнере; по 1 или 2 контейнера с дозирующим клапаном и распыляющей насадкой и защитным колпачком в картонной коробке.

По 180 доз в контейнере; по 1 контейнеру с дозирующим клапаном и распыляющей насадкой и защитным колпачком в картонной коробке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

К’ези Фармас’ютікелз ГмбХ / Chiesi Pharmaceuticals GmbH.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

ул. Гонзагагассе 16/16, 1010 Вена, Австрия / Gonzagagasse 16/16, 1010 Wien, Austria.