Эмла

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ЭМЛА (EMLA®)

Состав:

действующие вещества: лидокаин, прилокаин;

1 г крема содержит: лидокаина 25 мг, прилокаина 25 мг;

вспомогательные вещества: масло рицинолевое полиэтоксилированное, гидрогенизированное; карбомер 974 Р, натрия гидроксид, вода очищенная.

Лекарственная форма. Крем.

Основные физико-химические свойства: белый, мягкий, однородный крем.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для местной анестезии.

Код АТХ N01B B20.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Крем Эмла содержит лидокаин и прилокаин, которые являются местными анестетиками группы замещённых амидов. При проникновении в эпидермис и дерму эти вещества обеспечивают анестезию кожи. Степень анестезии зависит от продолжительности аппликации и дозы.

Неповреждённая кожа

При продолжительности аппликации 1–2 часа эффект сохраняется приблизительно два часа после снятия окклюзионной повязки.

В клинических исследованиях нанесение лекарственного средства Эмла на неповреждённую кожу не выявило различий в безопасности и эффективности (включая продолжительность анестезии) между группами пациентов пожилого возраста (65–96 лет) и более молодых лиц.

Эмла оказывает влияние на поверхностное сосудистое русло, что может проявляться в виде временной бледности или покраснения. Данная реакция развивается быстрее — уже через 30–60 минут — у пациентов с атопическим дерматитом, что указывает на более быстрое всасывание через кожу.

Исследования с участием здоровых добровольцев с неповреждённой кожей показали, что у 90 % лиц анестезия была достаточной для введения дерматома (диаметром 4 мм) на глубину 2 мм после аппликации продолжительностью 60 минут и на глубину 3 мм после аппликации продолжительностью 120 минут.

Репродуктивная токсичность

Лидокаин

В исследованиях влияния на эмбриональное/фетальное развитие, в которых лекарственное средство применяли крысам и кроликам в период органогенеза, тератогенных эффектов не наблюдалось. Токсическое влияние на эмбрион отмечалось у кроликов при применении лекарственного средства в токсических для организма матери дозах. Потомству крыс, подвергавшемуся воздействию токсических для организма матери доз на поздних стадиях беременности и в период грудного вскармливания, было характерно снижение показателя постнатальной выживаемости.

Прилокаин

Исследования репродуктивной токсичности прилокаина не завершены.

В исследовании комбинации, в котором прилокаин и лидокаин применяли беременным крысам в период органогенеза, не было выявлено влияния на эмбриональное/фетальное развитие. Однако данных о системном влиянии и клинической значимости последнего недостаточно.

Генотоксичность и канцерогенность

Лидокаин

Исследования генотоксичности лидокаина дали отрицательные результаты. Канцерогенность лидокаина не изучалась. Метаболит лидокаина 2,6-ксилидин обладает генотоксическим потенциалом in vitro. В исследовании канцерогенности 2,6-ксилидина у крыс in utero, постнатально и на протяжении всей жизни было зарегистрировано образование опухолей в носовой полости, гиподерме и печени. Клиническое значение развития опухолей при кратковременном/непостоянном применении лидокаина неизвестно.

Прилокаин

Исследования генотоксичности прилокаина дали отрицательные результаты. Канцерогенность прилокаина не изучалась. Метаболит прилокаина орто-толуидин обладает генотоксическим потенциалом in vitro. В исследовании канцерогенности орто-толуидина у крыс, мышей и хомяков было зарегистрировано образование опухолей в различных органах. Клиническое значение развития опухолей при кратковременном/непостоянном применении прилокаина неизвестно.

Лекарственное средство Эмла одинаково эффективно независимо от цвета/пигментации кожи (типы кожи I–VI).

Препарат Эмла может быть применён перед подкожной или внутримышечной вакцинацией. Что касается внутрикожной вакцинации живой вакциной, например БЦЖ, см. раздел «Особенности применения».

Слизистая оболочка половых органов

Время начала необходимой анестезии короче, поскольку всасывание происходит быстрее, чем при нанесении на неповреждённую кожу.

Через 5–10 минут после нанесения крема Эмла на слизистую оболочку половых органов у женщин местная анестезия боли, вызванной аргоновым лазером, сохранялась в течение 15–20 минут (индивидуальные различия от 5 до 45 минут).

Язвы ног

Не наблюдалось негативного влияния на заживление язвы или на бактериальную флору.

Обработка язв нижних конечностей кремом Эмла обеспечивает облегчение боли до 4 часов после нанесения.

Фармакокинетика.

Системное всасывание препарата Эмла зависит от количества нанесённого крема, времени экспозиции, толщины кожи (различается на разных участках тела) и состояния кожи, в частности наличия кожных заболеваний (например, всасывание увеличивается при атопическом дерматите) и бритья. При нанесении на язву характеристики язвы ног могут влиять на всасывание, например, всасывание увеличивается с увеличением размера язвы ног.

Неповреждённая кожа

В течение 3 часов после нанесения 60 г крема Эмла на площадь 400 см² (1,5 г на 10 см²) на неповреждённую кожу (бедра) у взрослых системная абсорбция составляла 3 % для лидокаина и 5 % для прилокаина. Всасывание происходит медленно. При указанной дозе максимальные концентрации в плазме лидокаина (в среднем 0,12 мкг/мл) и прилокаина (в среднем 0,07 мкг/мл) достигались примерно через 4 часа после нанесения. Риск возникновения токсических симптомов существует только при концентрации 5–10 мкг/мл.

В этом исследовании бритьё кожи проводили за 8–12 часов до нанесения крема.

Язвы ног

После нанесения 5–10 г крема Эмла на язвы ног в течение 30 минут максимальные уровни в плазме лидокаина (0,05–0,84 мкг/мл) и прилокаина (0,02–0,08 мкг/мл) достигались примерно через 1–2,5 часа.

При многократном нанесении препарата Эмла на язвы существенного накопления в плазме лидокаина, прилокаина или их метаболитов не наблюдалось. 2–10 г крема Эмла наносили на 30–60 минут на максимальную площадь 62 см² всего 15 раз за 1 месяц, 3–7 лечебных сеансов в неделю.

Слизистая оболочка половых органов

После нанесения 10 г крема Эмла на слизистую оболочку влагалища на 10 минут максимальные концентрации в плазме (средние концентрации лидокаина — 0,18 мкг/мл, прилокаина — 0,15 мкг/мл) наблюдались примерно через 35 минут.

Клинические характеристики.

Показания.

Взрослым

Крем Эмла применяют для поверхностной анестезии:

• кожи в месте проведения инъекции:
  • например, при взятии образцов крови или введении периферического венозного катетера;
  • при проведении поверхностных хирургических вмешательств;
• слизистых оболочек половых органов, например, при проведении поверхностных хирургических вмешательств или перед введением местного анестетика;
• трофических язв нижних конечностей перед очищением и проведением поверхностных хирургических вмешательств, например, перед удалением фибрина, гноя и некротических тканей.

Дети

Крем Эмла применяют детям с момента рождения в зависимости от показаний в следующих возрастных группах: новорождённые в возрасте 0–2 месяцев, дети в возрасте 3–11 месяцев и дети в возрасте 1–11 лет — для поверхностной анестезии кожи в месте проведения инъекции, например, при взятии образцов крови или введении периферического венозного катетера, а также при проведении поверхностных хирургических вмешательств. Крем Эмла можно назначать детям при удалении контагиозного моллюска.

Противопоказания.

Известная гиперчувствительность к местным анестетикам группы замещённых амидов, таким как бупивакаин, этидокаин, мепивакаин, или к любому из вспомогательных веществ. Нарушение целостности кожи в месте нанесения крема (активный опоясывающий герпес, атопический дерматит или раны).

Эмла не следует применять:

• детям в возрасте 0–12 месяцев при одновременном применении лекарственных средств, индуцирующих образование метгемоглобина;
• недоношенным младенцам (рождённым до 37 недели беременности).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Прилокаин в высоких дозах может привести к повышению уровней метгемоглобина, особенно в сочетании с лекарственными средствами, индуцирующими образование метгемоглобина (такими как сульфаниламиды, нитрофурантоин, фенитоин, фенобарбитал). Данный список не является исчерпывающим.

При применении больших доз препарата Эмла следует учитывать риск развития аддитивного эффекта у пациентов, получающих местные анестетики или лекарственные средства, структурно схожие с ними, поскольку токсические эффекты являются аддитивными.

Специальные исследования взаимодействия лидокаина/прилокаина с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодароном) не проводились, однако рекомендуется соблюдать осторожность (см. также раздел «Особенности применения»).

Лекарственные средства, снижающие клиренс лидокаина (например, циметидин или β-блокаторы), потенциально могут способствовать постепенному достижению его токсических плазменных концентраций при повторном применении лидокаина в высоких дозах в течение длительного времени.

Дети

Специальные исследования взаимодействия у детей не проводились. Взаимодействия, вероятно, будут аналогичными тем, что наблюдаются у взрослых.

Особенности применения.

Пациенты с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или идиопатической метгемоглобинемией более склонны к развитию признаков метгемоглобинемии, вызванной действующим веществом лекарственного средства Эмла. У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы антидот метиленовый синий неэффективен в отношении снижения уровней метгемоглобина и сам по себе способен окислять гемоглобин, поэтому лечение метиленовым синим таким пациентам не назначается.

Нанесение крема в области глаз требует особой осторожности, поскольку он может вызвать раздражение глаз. Также потеря защитных рефлексов может привести к раздражению и повреждению роговицы. Если препарат попал в глаза, их необходимо немедленно промыть водой или раствором натрия хлорида и обеспечить защиту глаз до восстановления чувствительности.

Крем Эмла не следует применять на область повреждённой барабанной перепонки. Исследования на животных продемонстрировали токсическое действие крема Эмла при введении в среднее ухо. Однако у животных с неповреждённой барабанной перепонкой патологических отклонений при введении крема в наружный слуховой проход выявлено не было.

Из-за недостатка информации о всасывании активных веществ лекарственное средство не следует наносить на открытые раны (за исключением трофических язв). Поскольку возможно усиленное всасывание через недавно побрившуюся кожу, важно соблюдать рекомендованную дозу с учётом места нанесения и продолжительности применения (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Следует соблюдать осторожность при применении крема Эмла у пациентов с атопическим дерматитом. Более короткая продолжительность аппликации — 15–30 минут — может быть достаточной. При продолжительности аппликации более 30 минут у пациентов с атопическим дерматитом может увеличиваться частота местных сосудистых реакций, в частности покраснение в месте нанесения, а в некоторых случаях — петехий и пурпуры (см. раздел «Побочные реакции»). При удалении контагиозных моллюсков у детей с атопическим дерматитом рекомендуемая продолжительность аппликации крема составляет 30 минут.

Лидокаин и прилокаин проявляют бактерицидные и противовирусные свойства при концентрациях выше 0,5–2 %. Поэтому следует тщательно контролировать результаты внутрикожного введения живых вакцин, несмотря на то, что в одном клиническом исследовании не было выявлено влияния крема Эмла на иммунный ответ при его применении перед вакцинацией БЦЖ, оцениваемый по местному образованию везикул.

Пациенты, принимающие антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Следует рассмотреть необходимость проведения мониторинга ЭКГ у таких лиц из-за возможного аддитивного влияния на сердце.

Крем Эмла содержит поликсокинолизированный гидрогенизированный рициноловый масляный компонент, который может вызывать кожные реакции.

Дети

Исследования не показали, проявляет ли Эмла обезболивающий эффект при взятии крови с пятки у новорождённых.

У новорождённых/младенцев в возрасте до 3 месяцев часто наблюдалось транзиторное, клинически не значимое повышение уровня метгемоглобина в течение 12 часов после нанесения рекомендованной дозы крема Эмла.

В случае превышения рекомендованной дозы за пациентом следует наблюдать в отношении системных побочных реакций, обусловленных метгемоглобинемией (см. разделы «Способ применения и дозы», «Побочные реакции» и «Передозировка»).

До получения достаточного объёма клинических данных лекарственное средство Эмла не следует применять:

• детям в возрасте 0–12 месяцев при одновременном применении лекарственных средств, индуцирующих образование метгемоглобина;
• недоношенным младенцам (рождённым до 37 недели беременности) — из-за риска повышения уровня метгемоглобина.

Безопасность и эффективность применения препарата Эмла на кожу и слизистую оболочку половых органов у детей в возрасте до 12 лет не установлены.

Имеющиеся данные у детей не демонстрируют достаточной эффективности при циркумцизии.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Хотя при местном применении системная абсорбция низкая, крем Эмла во время беременности следует применять с осторожностью из-за ограниченных данных о применении у беременных женщин. Однако данные исследований на животных не указывают на прямое или опосредованное негативное влияние на беременность, эмбриофетальный период, роды и постнатальное развитие. Репродуктивная токсичность была продемонстрирована при подкожном/внутримышечном введении высоких доз лидокаина или прилокаина, когда экспозиция значительно превышала таковую при местном применении.

Лидокаин и прилокаин проникают через плацентарный барьер и могут всасываться тканями плода. Лидокаин и прилокаин применялись у большого числа беременных женщин и женщин репродуктивного возраста. Свидетельств нарушения репродуктивной функции, таких как повышенная частота пороков развития или прямое или косвенное влияние на плод, выявлено не было. Однако риск применения у человека полностью не оценен.

Данные о влиянии лидокаина и прилокаина на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды и развитие после рождения, полученные в исследованиях на животных, являются неполными.

Считается, что при кратковременном применении во время беременности польза превышает возможные риски.

Кормление грудью

Лидокаин и прилокаин проникают в грудное молоко, но в столь малых количествах, что при терапевтических дозах риск для ребёнка, как правило, отсутствует. При клинической необходимости лекарственное средство Эмла можно применять во время кормления грудью.

Фертильность

Исследования на животных продемонстрировали отсутствие влияния на фертильность самцов и самок крыс.

Влияние на способность к вождению автотранспорта или управлению механизмами.

Лечение кремом Эмла не влияет или влияет пренебрежимо слабо на скорость реакции при применении в рекомендованных дозах.

Способ применения и дозы.

Взрослые и подростки в возрасте 12 лет и старше

Неповреждённая кожа

Таблица 1

* После более длительного нанесения эффективность анестезии снижается.

Трофические язвы нижних конечностей (только взрослые)

Для очищения трофических язв ног — примерно 1–2 г на 10 см². Крем наносят на поверхность язвы толстым слоем, но не более 10 г за одну процедуру лечения. На поверхность язвы накладывают окклюзионную повязку. Тюбик предназначен для одноразового применения, поэтому остатки крема, оставшиеся после процедуры лечения, следует утилизировать.

Длительность аппликации — не менее 30 минут.

Для очищения трофических язв в областях с тканью, через которую особенно трудно проникнуть, длительность аппликации может быть увеличена до 60 минут. Очищение язв следует проводить в течение 10 минут после удаления крема.

Крем Эмла применяли в ходе 15 процедур лечения в течение 1–2-месячного периода без снижения эффективности или увеличения количества и тяжести случаев развития местных реакций.

Поверхностная анестезия половых органов

Кожа половых органов

Применяйте перед введением местных анестетиков:

мужчины — 1 г на 10 см²; крем наносят на кожу толстым слоем; длительность аппликации — 15 минут;

женщины — 1–2 г на 10 см²; крем наносят на кожу толстым слоем; длительность аппликации — 60 минут.

Аппликация только крема Эмла в течение 60–90 минут на кожу половых органов у женщин не обеспечивает достаточной анестезии для термокоагуляции или диатермии остроконечных кондилом.

Слизистая оболочка половых органов

Перед удалением кондилом или введением местных анестетиков — примерно 5–10 г в зависимости от площади обрабатываемой поверхности. Необходимо покрыть кремом всю поверхность, включая складки слизистой оболочки. Необходимость наложения окклюзионной повязки отсутствует.

Длительность аппликации — 5–10 минут.

Процедуру следует начинать сразу после удаления крема.

Подросткам с массой тела менее 20 кг при применении на слизистую оболочку половых органов максимальную дозу Эмла следует пропорционально уменьшить.

Плазменные концентрации не определяли у пациентов, получавших лечение дозами > 10 г (см. также раздел «Фармакокинетика»).

Дети (0–11 лет)

Для введения иглы, удаления контагиозного моллюска и проведения других незначительных поверхностных хирургических вмешательств

1 г на 10 см². Крем наносят на кожу толстым слоем и накладывают окклюзионную повязку.

Доза не должна превышать 1 г на 10 см² и должна подбираться с учетом площади нанесения.

Таблица 2

1 Новорождённым и младенцам в возрасте до 3 месяцев следует применять только 1 аппликацию в течение любого 24-часового периода. Детям в возрасте от 3 месяцев в течение любого 24-часового периода применять не более 2 аппликаций с интервалом не менее 12 часов (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

2 С точки зрения безопасности лекарственное средство Эмла не следует применять младенцам в возрасте до 12 месяцев, получающим лечение препаратами, стимулирующими образование метгемоглобина (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).

3 С точки зрения безопасности лекарственное средство Эмла не следует применять до 37-недельного гестационного возраста (см. раздел «Особенности применения»).

4 Применение аппликации продолжительностью > 1 часа не задокументировано.

5 Не наблюдалось клинически значимого повышения уровней метгемоглобина после аппликации продолжительностью до 4 часов на площади 16 см².

6 После более длительной аппликации эффективность анестезии снижается.

Детям с атопическим дерматитом крем наносят перед удалением контагиозных моллюсков на 30 минут.

Безопасность и эффективность применения лекарственного средства Эмла на кожу и слизистую оболочку половых органов у детей в возрасте до 12 лет не установлены.

Имеющиеся данные у детей не демонстрируют соответствующей эффективности при обрезании крайней плоти.

Пациенты пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста снижать дозу не нужно.

Нарушение функции печени

Пациентам с нарушением функции печени однократную дозу снижать не нужно.

Нарушение функции почек

Пациентам с нарушением функции почек снижать дозу не нужно.

Лицам, которые часто наносят или удаляют крем, следует избегать прямого контакта для уменьшения риска развития гиперчувствительности.

Дети.

Крем применяют детям с момента рождения (см. раздел «Показания»).

Передозировка.

Развитие системных токсических эффектов лекарственного средства Эмла при соблюдении рекомендаций по дозам и способу применения крайне маловероятно. Ожидается, что симптомы токсических эффектов будут схожи с таковыми при лечении другими местными анестетиками, то есть возбуждение центральной нервной системы (ЦНС), а в тяжёлых случаях — угнетение ЦНС и деятельности миокарда.

Возможны повышенное потоотделение, бледность кожных покровов, головокружение, головная боль, нечёткость зрительного восприятия, шум в ушах, диплопия, снижение артериального давления, брадикардия, аритмия, сонливость, озноб, онемение конечностей, тревожность, судороги, шок, остановка сердца.

Регистрировались редкие случаи развития клинически значимой метгемоглобинемии. Применение прилокаина в больших дозах может повышать уровень метгемоглобина, особенно у чувствительных лиц (см. раздел «Особенности применения»), при слишком частом применении новорождённым и младенцам в возрасте до 12 месяцев (см. раздел «Способ применения и дозы») и одновременном применении с лекарственными средствами, стимулирующими образование метгемоглобина (такими как сульфаниламиды, нитрофурантоин, фенитоин и фенобарбитал). Следует учитывать, что показатели пульсоксиметрии могут завышать фактическое насыщение кислородом при увеличении фракции метгемоглобина; поэтому при подозрении на метгемоглобинемию более целесообразно контролировать насыщение кислородом с помощью СО-оксиметрии.

Местное нанесение 125 мг прилокаина с продолжительностью аппликации 5 часов вызвало развитие умеренной метгемоглобинемии у ребёнка в возрасте 3 месяцев. Местное нанесение лидокаина в дозе 8,6–17,2 мг/кг вызывало чрезвычайно тяжёлое отравление у детей.

Для лечения клинически значимой метгемоглобинемии следует применять медленную внутривенную инъекцию метиленового синего (также см. раздел «Особенности применения»).

Тяжёлые неврологические симптомы (судороги, угнетение ЦНС) требуют симптоматического лечения, включающего искусственную вентиляцию лёгких и введение противосудорожных лекарственных средств; циркуляторные нарушения следует лечить в соответствии с рекомендациями по реанимационным мероприятиям. Антидотом при метгемоглобинемии является метилтионин. Из-за медленного системного всасывания за пациентом со симптомами отравления необходимо установить наблюдение в течение нескольких часов после немедленной терапии этих симптомов.

При появлении первых признаков интоксикации (головокружение, тошнота, рвота, эйфория) перевести пациента в горизонтальное положение; назначить ингаляцию кислорода; при брадикардии — М-холиноблокаторы (атропин), вазоконстрикторы (норэпинефрин, фенилэфрин).

Другие симптомы системной токсичности могут быть схожи по характеру с теми, что наблюдаются при применении местных анестетиков другими путями. Токсичность при применении местных анестетиков проявляется возбуждением нервной системы, а в тяжёлых случаях — угнетением центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы.

Побочные реакции.

Резюме профиля безопасности

Побочные реакции, которые наблюдались чаще всего, связаны с состояниями в месте введения (транзиторные реакции в месте нанесения), о которых сообщалось часто.

Перечень побочных реакций

Частота побочных реакций, связанных с применением лекарственного средства Эмла, приведена в таблице ниже и основана на данных о побочных явлениях, о которых сообщалось в клинических исследованиях и/или во время пострегистрационного применения. Побочные реакции перечислены по классам систем органов в соответствии с MedDRA (медицинский словарь для регуляторной деятельности) и уровнем термина предпочтительного использования.

Частота определяется следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000, < 1/100), редко (≥ 1/10 000, < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000). В каждой группе по частоте побочные реакции перечислены в порядке уменьшения тяжести.

Таблица 3

1 неповрежденная кожа

2 слизистые оболочки половых органов

3 трофические язвы нижних конечностей

При применении избыточной дозы препарата, быстрой абсорбции или при развитии гиперчувствительности нежелательные реакции, как ожидается, будут схожи по характеру с теми, которые наблюдаются после применения местных анестетиков амидного типа другими путями.

Дети

Частота, тип и тяжесть побочных реакций были схожими в возрастных группах детей и взрослых, за исключением метгемоглобинемии, которая чаще наблюдалась у новорождённых и младенцев в возрасте от 0 до 12 месяцев, часто в связи с передозировкой (см. раздел «Передозировка»).

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это позволяет продолжать контроль за соотношением пользы и риска при применении лекарственного средства. Медицинские работники должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.

Срок годности.

3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 30 °C. Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 5 г в тубе; по 5 туб вместе с 12 окклюзионными пластырями в картонной коробке;

по 30 г в тубе; по 1 тубе в картонной коробке.

Категория отпуска.

Без рецепта.

Производитель.

Ресифарм Карлскога АБ.

Аспен Бад-Ольдесло ГмбХ.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Бьоркборнсвеген 5, Карлскога, 69133, Швеция.

Индустрештрассе 32–36, 23843 Бад-Ольдесло, Германия.