Бупинекаин

ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА БУПИНЕКАИН (BUPINECINE)

Состав:

действующие вещества: бупивакаин, адреналин (эпинефрин);

1 мл препарата содержит бупивакаина гидрохлорида в виде моногидрата (в пересчете на 100 % сухое вещество) – 5 мг, адреналина (эпинефрина) (в пересчете на 100 % сухое вещество) – 0,005 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия метабисульфит, 0,1 М раствор соляной кислоты, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа. Препараты для местной анестезии. Амиды. Бупивакаин, комбинации. Код АТХ N01BB51.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Бупивакаин — комбинированный препарат, фармакологические свойства которого обусловлены активными веществами, входящими в его состав, – бупивакаином и эпинефрином.

Бупивакаин — местный анестетик амидного типа. Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса, повышением порога возбудимости нервного волокна и уменьшением величины потенциала действия. Обратимо блокирует проведение импульса по нервному волокну за счёт влияния на натриевые каналы. Выраженность анестезии зависит от диаметра, миелинизации и скорости проведения импульса конкретного нервного волокна.

Попадая в системный кровоток, бупивакаин оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему (ЦНС). Влияние на ЦНС проявляется угнетением центров продолговатого мозга, в том числе дыхательного центра (возможно угнетение дыхания и кома), либо стимулирующим действием на кору головного мозга с развитием психомоторного возбуждения и тремора, которые сменяются генерализованными судорогами.

Эпинефрин — адреномиметик, оказывающий прямое стимулирующее действие на альфа- и бета-адренорецепторы. Применяется для пролонгации действия бупивакаина и снижения риска развития системных побочных реакций (что связано со снижением риска попадания бупивакаина в системный кровоток), поэтому добавление вазоконстриктора приводит к уменьшению скорости абсорбции анестетика и, как следствие, — к усилению и удлинению действия препарата.

Длительность послеоперационной анестезии при межрёберной блокаде составляет 7–14 часов, при эпидуральной блокаде — 3–4 часа.

Фармакокинетика.

Системная абсорбция препарата зависит от способа введения и васкуляризации в области введения. Фармакокинетические параметры препарата зависят от наличия заболеваний почек и/или печени, рН мочи, почечного кровотока, количества введённого препарата, возраста пациента. После инъекции препарата пик концентрации бупивакаина в плазме наблюдается через 30–45 минут после введения и постепенно снижается в течение следующих 3–6 часов. Период полувыведения бупивакаина составляет 2,7 часа, связывание с белками плазмы — 96 %. Бупивакаин в незначительной степени проникает в грудное молоко, может проникать в значительных количествах в ткани, хорошо кровоснабжаемые: головной мозг, миокард, печень, почки, лёгкие. Проникает в спинномозговую жидкость и через плацентарный барьер. Биотрансформируется в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой. Экскретируется преимущественно почками в виде метаболитов, 5 % выводится в неизменённом виде. У пациентов пожилого возраста период полувыведения удлиняется.

Эпинефрин при парентеральном применении быстро разрушается моноаминоксидазой (МАО) и катехол-О-метилтрансферазой клеток печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Время достижения максимальной концентрации при подкожном и внутримышечном введении — 3–10 минут. Проникает через плаценту, но не проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в крови и в печени с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения — 1–2 минуты. Экскретируется почками в виде метаболитов.

Клинические характеристики.

Показания.

Разнообразные виды местной анестезии (обезболивание при травмах, хирургических вмешательствах, проведении болезненных диагностических и терапевтических процедур):

• люмбальная эпидуральная анестезия;
• каудальная эпидуральная анестезия;
• блокада периферических нервов.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к бупивакаину, адреналину (эпинефрину) или к другим компонентам препарата (в частности, к натрию метабисульфиту);
• повышенная чувствительность к любому местному анестетику амидного типа;
• внутривенная регионарная анестезия по Бире;
• парацервикальная блок-анестезия при родах;
• пиогенные инфекции кожи в месте или рядом с местом пункции, септицемия.

Противопоказания для эпидуральной анестезии, кроме того, включают:

• заболевания ЦНС в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровотечение, демиелинизирующие заболевания, повышенное внутричерепное давление;
• объемные церебральные поражения, опухоль, киста, абсцесс, которые при резком изменении внутричерепного давления могут вызвать нарушение кровообращения или циркуляции спинномозговой жидкости;
• спинальный стеноз и заболевания позвоночника в активной стадии (например, артрит, спондилит, опухоли/метастатические поражения, туберкулез), недавняя травма позвоночника и другие заболевания, исключающие возможность спинномозговой пункции;
• подострая комбинированная дегенерация спинного мозга при пернициозной анемии;
• выраженная артериальная гипотензия, например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке;
• нарушения свёртываемости крови или терапия антикоагулянтами.

Дополнительные противопоказания для применения растворов с адреналином:

• декомпенсированный тиреотоксикоз и тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно такие, которые сопровождаются тахикардией, тахиаритмией, фибриляцией желудочков, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, тяжелым аортальным стенозом, выраженным церебральным атеросклерозом;
• феохромоцитома, закрытоугольная глаукома, шок (кроме анафилактического);
• общая анестезия галогенированными углеводородными анестетиками (в т.ч. хлороформом, галотаном, циклопропаном, трихлорэтиленом);
• применение препарата на участках, кровоснабжаемых артериями конечного типа (палец, нос, ушная раковина, пенис) или на участках, где кровоснабжение нарушено по любой причине.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с другими местными анестетиками (например, токайнидом), с лекарственными средствами, структурно схожими с местными анестетиками амидного типа, например, антиаритмическими средствами, такими как лидокаин, мексилетин, поскольку их системные токсические эффекты являются аддитивными.

Специфические исследования взаимодействия между местными анестетиками и антиаритмическими препаратами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако рекомендуется соблюдать осторожность при такой комбинации.

Антикоагулянты (ардепарин, дальтепарин, эноксапарин, гепарин, варфарин) повышают риск развития кровотечений.

При применении бупивакаина с наркотическими анальгетиками при проведении эпидуральной анестезии развивается аддитивный эффект, однако усиливается угнетение дыхания.

Барбитураты усиливают действие анестетиков.

Симпатомиметики: растворы с адреналином не следует применять одновременно с другими симпатомиметиками из-за возможного аддитивного эффекта и повышения токсичности.

Альфа-адреноблокаторы (фентоламин): противодействуют вазоконстрикторному и гипертензивному эффектам адреналина. Это может быть полезно при передозировке адреналина.

Бета-адреноблокаторы (в т.ч. для применения в офтальмологии): возможна выраженная артериальная гипертензия и рефлекторная брадикардия при применении с неспецифическими бета-блокаторами, такими как пропранолол, вследствие альфа-опосредованной вазоконстрикции. Бета-блокаторы, особенно неспецифические, также могут противодействовать сердечному и бронхолитическому эффектам адреналина.

Блокаторы кальциевых каналов: возможное повышение кардиотоксического эффекта бупивакаина.

Анестетики общего действия (галотан, энфлуран): введение пациентам растворов с адреналином при проведении общей анестезии галогенированными углеводородными анестетиками, которые повышают возбудимость сердца и, возможно, чувствительность миокарда к адреналину, может привести к аритмиям, включая желудочковую экстрасистолию, тахикардию или фибрилляцию.

Антигипертензивные препараты: адреналин специфически изменяет антигипертензивные эффекты клонидина, симпатолитиков, таких как гуанетидин, с риском развития тяжелой артериальной гипертензии. Адреналин повышает артериальное давление и может противодействовать эффектам других антигипертензивных препаратов.

Трициклические антидепрессанты, мапротилин, ингибиторы МАО: риск развития выраженной продолжительной артериальной гипертензии и сердечной аритмии. Если невозможно избежать одновременной терапии, необходим тщательный мониторинг жизненных функций организма.

Фенотиазины и бутирофеноны: ослабляют или полностью подавляют прессорный эффект адреналина, что может привести к гипотензивным реакциям и тахикардии.

Сердечные гликозиды: повышается риск развития аритмий.

Антигистаминные препараты (например, димедрол, астемизол, терфенадин), гормоны щитовидной железы: возможное усиление эффектов адреналина, особенно на ритм и частоту сердечных сокращений, удлинение интервала QТ на ЭКГ.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин): исследования влияния Н2-антагонистов на фармакокинетику бупивакаина дали противоречивые результаты. Возможное снижение клиренса бупивакаина и повышение его уровня в плазме крови.

Допаминергические препараты, такие как энтакапон, леводопа, дыхательные стимуляторы (доксапрэм), производные эрготамина, окситоцин: растворы, содержащие адреналин, способствуют стойкому повышению артериального давления с возможными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы и возникновением цереброваскулярных нарушений.

Кортикостероиды, диуретики, аминофиллин, теофиллин: усиление гипокалиемического эффекта адреналина, риск аритмий.

Адреналининдуцированная гипергликемия может привести к потере контроля над уровнем сахара в крови у больных сахарным диабетом, получающих инсулин или пероральные гипогликемические средства.

Нитраты: ослабление их терапевтического действия.

Фентоксибензамин: усиление гипотензивного эффекта и тахикардия.

Фенитоин: внезапное снижение артериального давления и брадикардия, зависящие от дозы и скорости введения адреналина.

Цизаприд: удлинение интервала QТ на ЭКГ.

Диатризоаты, йоталамовая или йоксагловая кислоты: усиление неврологических эффектов.

При обработке места инъекции Бупинекаина дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.

Особенности применения.

Региональную и местную анестезию должны проводить опытные специалисты, владеющие техникой выполнения анестезии, осведомлённые о диагностике и лечении побочных эффектов препарата, острой системной токсичности и других осложнений, в соответствующим образом оборудованном помещении, при наличии готовых к немедленному использованию оборудования и медикаментов, необходимых для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий. Доступ для внутривенного введения лекарственных средств следует обеспечить до начала проведения анестезии.

Кожные пробы с местными анестетиками в соответствии с доказательствами должны проводиться у лиц, имевших подтверждённые реакции на эти препараты. Особое внимание необходимо уделять при тестировании местных анестетиков, содержащих в своём составе адреналин, вследствие повышенной частоты ложноотрицательных реакций. Рекомендуется проводить провокационные пробы в случае получения отрицательных результатов кожных проб. Тестирование пациентов с доказанной аллергической реакцией на местные анестетики должны проводить только аллергологи, имеющие опыт диагностики и лечения медикаментозной аллергии.

Следует принять необходимые предосторожные меры, чтобы предотвратить чрезмерное повышение концентрации препарата в плазме крови, избежать передозировки, внутрисосудистого или интратекального введения, включая тщательное проведение пробных аспираций, тест-доз, а также всегда применять фракционные (нарастающие) дозы.

При введении больших объёмов растворов, содержащих адреналин, существует риск развития системных эффектов адреналина.

Пациенты, которым планируется проведение большой блокады периферических нервов или применение высоких доз анестетика, должны находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады обязательно следует установить внутривенный катетер. Врач должен быть достаточно подготовленным, иметь опыт в диагностике и лечении побочных эффектов, системной токсичности и других осложнений (см. раздел «Передозировка»).

Проведение больших блокад периферических нервов может быть связано с введением больших объёмов местного анестетика, часто в условиях высокой васкуляризации места введения и вблизи крупных сосудов, что увеличивает риск случайного внутрисосудистого введения анестетика и/или системной абсорбции большой дозы препарата, что может привести к его высокой концентрации в плазме крови.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем при высокой концентрации препарата в крови (см. разделы «Побочные реакции», «Передозировка»).

Сообщалось о желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапном сердечно-сосудистом коллапсе, остановке сердца и летальном исходе при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Чаще всего это возникало при случайном внутрисосудистом введении препарата или при высокой васкуляризации места введения. В случае остановки сердца для достижения успешного результата может потребоваться проведение длительных реанимационных мероприятий. Иногда реанимация была осложнённой или невозможной, несмотря на надлежащую подготовку и адекватную терапию.

Неправильное интратекальное введение местных анестетиков может привести к высокой спинальной анестезии с развитием тяжёлой артериальной гипотензии, потерей сознания, апноэ.

Несмотря на то, что регионарная анестезия часто является оптимальным методом анестезии, некоторые группы пациентов требуют особого внимания для снижения риска опасных побочных эффектов:

• пациенты, получающие антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон), другие местные анестетики или средства, структурно схожие с амидными анестетиками, должны находиться под тщательным наблюдением и ЭКГ-мониторингом, поскольку возрастает вероятность аддитивных негативных побочных сердечных эффектов;
• пациенты пожилого возраста, ослабленные пациенты должны получать более низкие дозы в соответствии с их физическим состоянием;
• пациенты с нарушениями проводимости, частичной или полной блокадой сердца, поскольку местные анестетики могут угнетать проводимость миокарда;
• пациенты с эпилепсией;
• пациенты с заболеваниями печени или снижением кровотока в печени (терапия бета-блокаторами, шок, сердечная недостаточность), поскольку бупивакаин метаболизируется в печени;
• пациенты с нарушением функции почек;
• пациенты на поздних сроках беременности.

Гипоксия и гиперкалиемия повышают риск кардиотоксичности бупивакаина, что может потребовать коррекции дозы. Ацидоз увеличивает свободные фракции бупивакаина и, соответственно, может повыситься его неврологическая и сердечная токсичность. Аналогичным образом пациенты с тяжёлой почечной недостаточностью склонны к риску повышения токсичности бупивакаина вследствие ацидоза, к которому она может привести.

Некоторые виды местной анестезии могут быть связаны с серьёзными побочными реакциями независимо от применённого местного анестетика.

• Эпидуральная анестезия, особенно на фоне гиповолемии, может привести к снижению артериального давления и брадикардии, к кардиоваскулярной депрессии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушениями сердечно-сосудистой системы. Этот риск можно уменьшить путём внутривенного введения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путём внутривенного введения эфедрина 5–10 мг, которое при необходимости повторяют.
• Эпидуральная анестезия может вызвать развитие паралича межрёберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом.
• У пациентов с септицемией увеличивается риск развития интраспинальных абсцессов, особенно в послеоперационном периоде. Септицемия является противопоказанием для эпидуральной анестезии.
• При ретробульбарных инъекциях препарат может случайно попасть в краниальный субарахноидальный промежуток, вызывая временную слепоту, апноэ, судороги, кардиоваскулярный коллапс и другие побочные эффекты. Эти осложнения необходимо своевременно диагностировать и лечить.
• При ретробульбарном и перибульбарном введении местных анестетиков существует небольшой риск возникновения стойкой дисфункции глазных мышц. Основными причинами могут быть травматическое повреждение и/или местное токсическое действие на мышцы и/или нервные волокна. Тяжесть таких реакций зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности его воздействия на ткани. Вазоконстрикторы могут усиливать негативные реакции со стороны тканей и должны применяться только при наличии показаний.
• При проведении блокады в области шеи или головы случайное внутрисосудистое введение, даже в низких дозах, может вызвать немедленные серьёзные церебральные симптомы.
• В пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. Большинство зарегистрированных случаев хондролиза были связаны с плечевым суставом. Ввиду многочисленных этиологических факторов и противоречивости информации в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не была установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются утверждённым показанием для препарата.

Следует применять наименьшую дозу, обеспечивающую эффективную анестезию. Длительное введение или введение повторных доз бупивакаина гидрохлорида может привести к значительному увеличению его концентрации в крови вследствие постепенного накопления препарата, к кумулятивной токсичности и тахифилаксии. Толерантность к повышенной концентрации анестетика в плазме крови зависит от физического состояния пациента.

Большинство местных анестетиков являются потенциальными триггерами развития злокачественной гипертермии. Неизвестно, вызывают ли развитие злокачественной гипертермии местные анестезирующие средства группы амидов.

Если пациент лечится ингибиторами МАО, рекомендуется отменить их приём за 10 дней до применения Бупинекаина.

Пациенты с аллергией на сложные эфиры местных анестетиков не демонстрировали перекрёстной чувствительности к амидным местным анестетикам, таким как бупивакаин.

Растворы, содержащие адреналин, следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной недостаточностью, аритмиями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом (возможно увеличение гликемии, вследствие чего необходимы более высокие дозы инсулина или производных сульфонилмочевины) или любыми другими патологическими состояниями, которые могут усилиться под действием эффектов адреналина.

Возможны серьёзные нарушения сердечного ритма при применении препаратов с адреналином у пациентов во время общей анестезии галогенированными углеводородными анестетиками (в т.ч. хлороформом, галотаном, циклопропаном, трихлорэтиленом), поэтому их одновременное применение противопоказано.

Длительное применение адреналина может привести к серьёзному метаболическому ацидозу вследствие повышенной концентрации в крови молочной кислоты, а также к сужению периферических сосудов, что может привести к развитию некроза или гангрены.

Рекомендуется мониторинг концентрации K+ в сыворотке крови, артериального давления, диуреза, ЭКГ, центрального венозного давления, давления в лёгочной артерии.

Препарат Бупинекаин содержит метабисульфит натрия, который может вызывать аллергические реакции типа анафилаксии и астматические эпизоды вплоть до угрожающих жизни у некоторых чувствительных пациентов. Общая распространённость чувствительности к сульфитам в общей популяции неизвестна и, вероятно, является низкой. Чувствительность к сульфитам чаще возникает у больных бронхиальной астмой.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Во время беременности Бупинекаин применяют только в исключительных случаях, когда польза от применения препарата для матери превышает потенциальный риск для плода.

Применение Бупинекаина во время родов (кесарево сечение, обезболивание родов) возможно только путём эпидуральной анестезии. Применение при парацервикальной блок-анестезии противопоказано.

При необходимости применения препарата женщинам, которые кормят грудью, грудное вскармливание следует прекратить.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В зависимости от дозы и способа применения Бупинекаин может временно ухудшать координацию движений, поэтому не следует управлять автотранспортом или другими механизмами до полного восстановления функций нервной системы.

Способ применения и дозы.

Кожные пробы с местными анестетиками, согласно доказательной медицине, следует проводить у лиц, у которых имелись подтверждённые реакции на эти препараты. Особое внимание необходимо уделять при тестировании местных анестетиков, содержащих в своём составе адреналин, из-за повышенной частоты ложноотрицательных реакций. При получении отрицательных результатов кожных проб рекомендуется проводить провокационные пробы. Тестирование пациентов с подтверждённой аллергической реакцией на местные анестетики должны проводить только аллергологи, имеющие опыт диагностики и лечения лекарственной аллергии.

Перед началом анестезии следует обеспечить доступ для внутривенного введения препаратов. Необходимо проводить постоянный ЭКГ-мониторинг.

Для уменьшения риска потенциально серьёзных побочных реакций следует принять необходимые меры по стабилизации состояния пациента до выполнения процедуры.

Важно соблюдать особую осторожность, включая регулярные тщательные пробные аспирации до и во время введения препарата, для предотвращения его случайного внутрисосудистого или интратекального введения.

При эпидуральной анестезии до введения основной дозы и после пробной аспирации следует ввести тестовую дозу — 3–5 мл Бупинекаина (путь введения такой же, как и основной дозы) — для быстрого выявления внутрисосудистого или интратекального введения. При попадании адреналина в сосудистое русло в течение 45 секунд наблюдается повышение частоты сердечных сокращений и/или систолического давления, цианоз кожи вокруг рта. Случайное интратекальное попадание препарата можно распознать по признакам субарахноидальной блокады (парестезия ног, снижение чувствительности ягодиц или, в случае седации пациента, отсутствие коленного рефлекса).

После введения тест-дозы в течение 5 минут необходимо обязательно поддерживать вербальный контакт с пациентом, определять частоту сердечных сокращений, желательно — ЭКГ-мониторинг.

У пациентов, постоянно принимающих препараты группы бета-блокаторов, существенного повышения частоты сердечных сокращений может не наблюдаться, поэтому следует обращать внимание на изменения систолического давления.

Тест-дозу следует вводить каждый раз перед введением новой дозы, поскольку возможна миграция катетера в эпидуральном пространстве и повреждение сосудистой стенки или твёрдой оболочки спинного мозга. Следует помнить, что отрицательная пробная аспирация и тест-доза не исключают возможности случайного попадания препарата внутрисосудисто или субарахноидально во время введения основной дозы. При проведении тест-дозы также могут возникать системные токсические эффекты, высокие спинальные эффекты.

Основная доза вводится медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, фракционно, по 3–5 мл с достаточными интервалами между введениями для своевременной диагностики случайного внутрисосудистого или интратекального введения препарата, при постоянном вербальном контакте с пациентом и под тщательным контролем основных жизненных функций пациента. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

Доза любого местного анестезирующего средства зависит от способа введения анестетика, части тела, нуждающейся в анестезии, васкуляризации тканей, количества нейронных сегментов, которые необходимо блокировать, интенсивности блокады, необходимой степени мышечной релаксации, требуемой продолжительности анестезии, индивидуальной переносимости и физического состояния пациента.

Обычно доза местного анестетика, содержащего эпинефрин, соответствует дозе анестетика без эпинефрина.

Следует применять наименьшие рекомендованные дозы препарата, необходимые для обеспечения эффективной анестезии.

Ниже приводятся дозы для среднего взрослого (с учётом тест-дозы):

• для люмбальной эпидуральной анестезии следует вводить 10–20 мл 0,5 % раствора;
• для каудальной эпидуральной анестезии — 15–30 мл 0,5 % раствора;
• для блокады периферических нервов — от 5 мл 0,5 % раствора до необходимого максимума, но не превышая максимальных рекомендованных доз.

Указанные дозы являются начальными, их введение при необходимости можно повторять каждые 2–3 часа. Доза начальной инъекции не должна превышать 150 мг, однако пациенты пожилого возраста, ослабленные пациенты, пациенты с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, гиповолемией могут требовать значительно меньших доз анестетика, особенно при необходимости повторных инъекций.

Для большинства показаний продолжительность анестезии бупивакаином такова, что одной дозы, как правило, достаточно для успешной блокады.

Максимальные рекомендованные дозы

Максимальную дозу определяют после оценки физического статуса, возраста и состояния пациента с учётом обычной скорости системной абсорбции с конкретного места инъекции.

Максимальная рекомендованная разовая доза не должна превышать 2 мг/кг массы тела, пересчитанную на бупивакаин.

Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 400 мг.

При одновременном применении нескольких методик анестезии общая доза бупивакаина не должна превышать 150 мг.

При применении в комбинации с опиоидными средствами дозу бупивакаина следует снизить.

Раствор необходимо применить немедленно после вскрытия ампулы, хранить открытые ампулы не рекомендуется. Раствор предназначен только для одноразового применения.

Дети.

Опыт применения препарата Бупинекаин детям отсутствует.

Передозировка.

Системные токсические реакции в основном связаны с действием на ЦНС, сердечно-сосудистую систему и вызваны высокой концентрацией в крови местных анестетиков в результате случайного внутрисосудистого введения, передозировки или исключительно быстрой абсорбции с высоковаскуляризированных участков. Реакции ЦНС одинаковы для всех амидных местных анестетиков, тогда как кардиальные эффекты больше зависят от препарата как количественно, так и качественно.

Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика может вызвать немедленные (через несколько секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. При передозировке признаки интоксикации возникают позже (через 15–60 минут после инъекции) в связи с медленным повышением в крови концентрации местного анестетика.

Симптомы.

Проявления интоксикации со стороны ЦНС развиваются постепенно с увеличением тяжести симптомов. Первые симптомы, как правило, — лёгкое головокружение, парестезия периоральной области, онемение языка, гиперакузия, шум в ушах, нарушение зрения. Дизартрия, мышечные судороги/тремор являются более серьёзными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти симптомы не следует ошибочно интерпретировать как невротическое поведение. За ними могут последовать потеря сознания и развитие больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развивается гипоксия и гиперкапния как следствие повышенной активности мышц и нарушения дыхания. В тяжёлых случаях развивается апноэ. Ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия и гипоксия усиливают и удлиняют токсическое действие местных анестетиков.

Восстановление состояния происходит в результате перераспределения препарата за пределы ЦНС, последующего его метаболизма и экскреции. Купирование токсических реакций может быть быстрым, за исключением случаев введения очень высоких доз препарата.

Проявления интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы возникают в тяжёлых случаях передозировки. Токсическим сердечно-сосудистым проявлениям обычно предшествуют признаки токсического поражения ЦНС. У пациентов при глубокой седации бензодиазепинами или барбитуратами, или под общим наркозом, или в результате высокой системной концентрации местного анестетика продромальные симптомы со стороны ЦНС могут отсутствовать.

Высокая системная концентрация препарата вызывает сердечно-сосудистые токсические эффекты, связанные с угнетением проводящей системы сердца, что приводит к снижению сердечного выброса, артериальной гипотензии, AV-блокаде, брадикардии и иногда — к желудочковым аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибриляцию желудочков и остановку сердца. Редко остановка сердца может возникать без продромальных токсических эффектов со стороны ЦНС. Угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение.

Оборудование и медикаменты, необходимые для наблюдения и неотложной реанимации, должны быть доступны для немедленного применения.

При появлении признаков острой системной токсичности введение местного анестетика следует немедленно прекратить. Терапия должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции с применением вспомогательной или принудительной аппаратной вентиляции лёгких, оптимизацию оксигенации, купирование судорог и поддержание гемодинамики одновременно с коррекцией ацидоза. Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15–20 секунд, следует внутривенно ввести противосудорожные препараты: 1–4 мг/кг тиопентала быстро купирует судороги, вместо него можно ввести 0,1 мг/кг диазепама, хотя он действует медленнее, или 0,05 мг/кг мидазолама. При повторных приступах следует ввести суксаметоний, который быстро купирует мышечные судороги, однако при его применении необходима интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких.

При кардиоваскулярной депрессии (артериальная гипотензия, брадикардия) следует вводить внутривенно растворы, вазопрессорные средства (например, 5–10 мг эфедрина или 5–10 мкг/кг эпинефрина, через 2–3 минуты введение можно повторить), инотропные препараты. При брадикардии следует вводить внутривенно атропин.

При желудочковой аритмии следует применять дефибрилляцию. При остановке кровообращения немедленно начать кардиопульмональные реанимационные мероприятия. Остановка сердца, спровоцированная бупивакаином, может быть устойчивой к электрической дефибрилляции, могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия.

Побочные реакции.

Профиль побочных реакций препарата аналогичен таковому других местных анестетиков длительного действия. Факторы, влияющие на связывание с белками плазмы крови, а именно ацидоз, заболевания, связанные со снижением количества белка, влияние других лекарственных средств, могут повысить чувствительность организма к Бупивакаину.

Наиболее распространенными побочными эффектами, требующими принятия соответствующих мер, являются дозозависимые эффекты, связанные с центральной нервной и сердечно-сосудистой системами.

Побочные реакции, вызванные самим препаратом, может быть сложно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (такие как артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), от событий, вызванных непосредственно процедурой (например, повреждение нервов) или опосредованных пункцией (например, эпидуральный абсцесс, гематома).

Неврологические повреждения являются редким, но общепризнанным последствием регионарной и, особенно, эпидуральной анестезии, что может быть связано с рядом причин, например с прямой травмой спинного мозга или спинномозговых нервов, синдромом передней спинномозговой артерии (эпидуральная гематома), введением раздражающих веществ (химические повреждения консервантами (метабисульфит), детергентами) или нарушением стерильности при проведении процедуры. Это может привести к развитию локализованной парестезии или анестезии, двигательной слабости, потере контроля над сфинктерами, параплегии. Иногда эти нарушения остаются постоянными.

Нервная система: парестезии, беспокойство, тревога, нервозность, нарушения сна (в т.ч. сонливость), головокружение, головная боль, симптомы токсичности (озноб, судороги (риск их развития повышается при гиперкапнии и ацидозе), периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, нарушения зрения, потеря сознания, тремор, головокружение, шум/звон в ушах, дизартрия, подергивания мышц), нейропатия, повреждение периферических нервов, арахноидит, парезы, параплегия, синдром «конского хвоста», мышечные подергивания, у пациентов с болезнью Паркинсона возможно усиление ригидности и тремора. После эпидуральной инъекции возможна высокая симпатическая блокада.

Психические расстройства: психоневротические расстройства, психомоторное возбуждение, дезориентация, нарушения памяти, агрессивное или паническое поведение, расстройства, подобные шизофрении, паранойя.

Сердечно-сосудистая система: депрессия миокарда, снижение сердечного выброса, брадикардия, остановка сердца, аритмии (например, AV-блокада, желудочковые аритмии, в т.ч. желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия), артериальная гипотензия/гипертензия, коллапс, периферическая вазодилатация, боль в грудной клетке, стенокардия, изменения ЭКГ (включая снижение амплитуды зубца Т).

Органы зрения: диплопия, косоглазие, нистагм, сужение зрачков.

Иммунная система: аллергические реакции, в т.ч. кожные высыпания, крапивница, зуд, гиперемия кожи, ангионевротические отеки (в т.ч. отек гортани), тахикардия, чихание, тошнота, рвота, головокружение, синкопе, повышенное потоотделение, повышение температуры тела, мультиформная эритема, анафилактические реакции/шок.

Дыхательная система: респираторная депрессия, бронхоспазм.

Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, анорексия.

Мочевыделительная система: затрудненное и болезненное мочеиспускание (при гиперплазии предстательной железы), задержка мочи, непроизвольное мочеиспускание.

Гепатобилиарная система: обратимое повышение АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина наблюдалось после повторных инъекций или длительных инфузий бупивакаина. При появлении признаков нарушения функции печени препарат следует отменить.

Прочие: пролонгация анестезии сверх установленного срока, снижение чувствительности кожи и слизистых оболочек в области промежности, непроизвольная дефекация, боль в спине, гипокалиемия, гипергликемия, нарушения терморегуляции (ощущение холода или жара), похолодание конечностей, при повторных инъекциях адреналина может отмечаться некроз вследствие сосудосуживающего действия адреналина (включая некроз печени или почек).

Случайная субарахноидальная инъекция препарата может привести к очень высокой спинальной анестезии, возможно с апноэ и тяжелой артериальной гипотензией.

Тяжелые системные побочные реакции встречаются редко, но могут возникнуть в связи с передозировкой или непреднамеренным внутрисосудистым введением.

Срок годности. 3 года.

Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения.

В оригинальной упаковке при температуре от 8 °С до 15 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Бупивакаин несовместим со щелочными растворами, поскольку бупивакаин малорастворим при рН выше 6,5, происходит образование преципитата и распад эпинефрина.

Не следует смешивать с другими препаратами в одном шприце.

Поскольку эпинефрин нестабилен, не следует стерилизовать растворы, содержащие его.

Следует избегать контакта раствора местного анестетика, содержащего адреналин (низкое значение рН), с металлическими поверхностями из-за возможного ускорения распада адреналина и развития аллергических реакций в месте введения.

Упаковка.

По 5 мл в ампулах, по 5 ампул в кассете, по 1 или 2 кассеты в пачке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Публичное акционерное общество «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 03134, г. Киев, ул. Мира, 17.