Bupivacaína

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento BUPIVACAÍNA (BUPINECAINE)

Composición:

Principios activos: bupivacaína, adrenalina (epinefrina);

1 ml de preparado contiene clorhidrato de bupivacaína en forma de monohidrato (calculado respecto a sustancia seca al 100 %) – 5 mg, adrenalina (epinefrina) (calculado respecto a sustancia seca al 100 %) – 0,005 mg;

Excipientes: cloruro de sodio, metabisulfito de sodio, solución 0,1 M de ácido clorhídrico, agua para preparaciones inyectables.

Forma farmacéutica. Solución inyectable.

Propiedades físico-químicas principales: líquido incoloro transparente.

Grupo farmacoterapéutico. Preparados para anestesia local. Amidas. Bupivacaína, combinaciones. Código ATC N01BB51.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinámica.

La bupivacaína es un medicamento combinado cuyas propiedades farmacológicas están determinadas por las sustancias activas que lo componen: – bupivacaína y epinefrina.

La bupivacaína es un anestésico local de tipo amida. Su mecanismo de acción se debe a la estabilización de las membranas neuronales y a la prevención de la generación y conducción del impulso nervioso, al aumento del umbral de excitabilidad de la fibra nerviosa y a la disminución de la magnitud del potencial de acción. Bloquea reversiblemente la conducción del impulso a lo largo de la fibra nerviosa mediante su acción sobre los canales de sodio. La intensidad de la anestesia depende del diámetro, grado de mielinización y velocidad de conducción del impulso de la fibra nerviosa específica.

Al pasar a la circulación sistémica, la bupivacaína afecta al sistema cardiovascular y al sistema nervioso central (SNC). El efecto sobre el SNC puede manifestarse mediante la depresión de centros en el bulbo raquídeo, incluyendo el centro respiratorio (pudiendo producirse depresión respiratoria o coma), o bien mediante un efecto estimulante sobre la corteza cerebral que conduce a excitación psicomotriz y temblor, los cuales pueden evolucionar hacia convulsiones generalizadas.

La epinefrina es un adrenomimético que ejerce un efecto estimulante directo sobre los receptores adrenérgicos alfa y beta. Se utiliza para prolongar la acción de la bupivacaína y reducir el riesgo de reacciones adversas sistémicas (lo cual se relaciona con la disminución del riesgo de entrada de bupivacaína en la circulación sistémica). Por ello, la adición de un vasoconstrictor reduce la velocidad de absorción del anestésico y, como consecuencia, potencia y prolonga la acción del medicamento.

La duración de la anestesia postoperatoria en el bloqueo intercostal es de 7 a 14 horas, mientras que en el bloqueo epidural es de 3 a 4 horas.

Farmacocinética.

La absorción sistémica del medicamento depende del método de administración y de la vascularización en el sitio de inyección. Los parámetros farmacocinéticos del medicamento dependen de la presencia de enfermedades renales y/o hepáticas, del pH urinario, del flujo sanguíneo renal, de la cantidad de medicamento administrado y de la edad del paciente. Tras la inyección, la concentración máxima de bupivacaína en plasma se alcanza a los 30-45 minutos después de la administración y disminuye gradualmente durante las siguientes 3-6 horas. El período de semivida de eliminación de la bupivacaína es de 2,7 horas y su unión a las proteínas plasmáticas es del 96 %. Pequeñas cantidades de bupivacaína pasan a la leche materna; puede penetrar en cantidades significativas en tejidos bien irrigados: cerebro, miocardio, hígado, riñones y pulmones. También atraviesa el líquido cefalorraquídeo y la barrera placentaria. Se biotransforma en el hígado mediante conjugación con ácido glucurónico. Se excreta principalmente por los riñones en forma de metabolitos, aunque un 5 % se elimina sin cambios. En pacientes de edad avanzada, el período de semivida de eliminación se prolonga.

La epinefrina, tras su administración parenteral, se destruye rápidamente por la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa presentes en las células del hígado, riñones y tracto gastrointestinal. El tiempo para alcanzar la concentración máxima tras administración subcutánea e intramuscular es de 3 a 10 minutos. Atraviesa la placenta, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica. Se metaboliza en la sangre y en el hígado, formando metabolitos inactivos. El período de semivida es de 1-2 minutos. Se excreta por los riñones en forma de metabolitos.

Características clínicas.

Indicaciones.

Diversos tipos de anestesia local (alivio del dolor en traumatismos, intervenciones quirúrgicas, realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos dolorosos):

• anestesia epidural lumbar;
• anestesia epidural caudal;
• bloqueo de nervios periféricos.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al bupivacaína, adrenalina (epinefrina) o a cualquiera de los componentes del medicamento (en particular, al metabisulfito sódico);
• hipersensibilidad a cualquier anestésico local de tipo amida;
• anestesia regional intravenosa según Bier;
• anestesia de bloqueo paracervical durante el parto;
• infecciones piógenas de la piel en el lugar o cerca del lugar de punción, septicemia.

Además, las contraindicaciones para la anestesia epidural incluyen:

• enfermedades del SNC en fase activa, tales como meningitis, poliomielitis, hemorragia intracraneal, enfermedades desmielinizantes, aumento de la presión intracraneal;
• lesiones cerebrales voluminosas, tumor, quiste, absceso, que puedan provocar alteraciones de la circulación sanguínea o del líquido cefalorraquídeo ante cambios bruscos de la presión intracraneal;
• estenosis espinal y enfermedades de la columna vertebral en fase activa (por ejemplo, artritis, espondilitis, tumores/metástasis, tuberculosis), traumatismo reciente de la columna vertebral y otras enfermedades que excluyan la posibilidad de punción raquídea;
• degeneración combinada subaguda de la médula espinal en anemia perniciosa;
• hipotensión arterial marcada, por ejemplo, en casos de shock cardiogénico o hipovolémico;
• trastornos de la coagulación o tratamiento con anticoagulantes.

Contraindicaciones adicionales para el uso de soluciones con adrenalina:

• hipertiroidismo descompensado y enfermedades graves del sistema cardiovascular, especialmente aquellas acompañadas de taquicardia, taquiarritmia, fibrilación ventricular, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica grave, aterosclerosis cerebral marcada;
• feocromocitoma, glaucoma de ángulo cerrado, shock (excepto anafiláctico);
• anestesia general con anestésicos halogenados (incluyendo cloroformo, halotano, ciclopropano, tricloroetileno);
• uso del medicamento en áreas irrigadas por arterias de tipo terminal (dedo, nariz, pabellón auricular, pene) o en áreas donde la irrigación sanguínea esté alterada por cualquier causa.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

Debe tenerse precaución al administrar bupivacaína junto con otros anestésicos locales (por ejemplo, tocainida), o con medicamentos estructuralmente similares a los anestésicos locales de tipo amida, como los antiarrítmicos, tales como lidocaína, mexiletina, ya que sus efectos tóxicos sistémicos son aditivos.

No se han realizado estudios específicos sobre la interacción entre anestésicos locales y antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona), pero se recomienda precaución con esta combinación.

Anticoagulantes (ardeparina, dalteparina, enoxaparina, heparina, warfarina) aumentan el riesgo de hemorragia.

Al administrar bupivacaína con analgésicos opioides durante anestesia epidural, se produce un efecto aditivo, pero también se intensifica la depresión respiratoria.

Barbitúricos potencian la acción de los anestésicos.

Simpatomiméticos: no deben administrarse simultáneamente soluciones con adrenalina con otros simpatomiméticos debido al riesgo de efecto aditivo y aumento de la toxicidad.

Alfa-bloqueadores (fentolamina): antagonizan los efectos vasoconstrictores e hipertensivos de la adrenalina. Esto puede ser útil en caso de sobredosis de adrenalina.

Bloqueadores betaadrenérgicos (incluyendo los de uso oftalmológico): puede producirse hipertensión arterial marcada y bradicardia refleja al combinarse con betabloqueadores no selectivos, como el propranolol, debido a la vasoconstricción mediada por alfa-receptores. Los betabloqueadores, especialmente los no selectivos, también pueden antagonizar los efectos cardíacos y broncodilatadores de la adrenalina.

Bloqueadores de canales de calcio: posible aumento del efecto cardiotoxico de la bupivacaína.

Anestésicos generales (halotano, enflurano): la administración de soluciones con adrenalina durante anestesia general con anestésicos halogenados, que aumentan la excitabilidad cardíaca y posiblemente la sensibilidad del miocardio a la adrenalina, puede provocar arritmias, incluyendo extrasístoles ventriculares, taquicardia o fibrilación.

Antihipertensivos: la adrenalina altera específicamente los efectos antihipertensivos del clonidina, simpaticolíticos como la guanetidina, con riesgo de hipertensión arterial grave. La adrenalina eleva la presión arterial y puede antagonizar los efectos de otros antihipertensivos.

Antidepresivos tricíclicos, maprotilina, inhibidores de la MAO: riesgo de hipertensión arterial marcada y prolongada, así como arritmia cardíaca. Si no es posible evitar la terapia combinada, se requiere monitoreo cuidadoso de las funciones vitales.

Fenotiazinas y butirofenonas: debilitan o suprimen completamente el efecto presor de la adrenalina, lo que puede provocar reacciones hipotensivas y taquicardia.

Glucósidos cardíacos: aumenta el riesgo de arritmias.

Antihistamínicos (por ejemplo, dimenhidrato, astemizol, terfenadina), hormonas tiroideas: posible potenciación de los efectos de la adrenalina, especialmente sobre el ritmo y frecuencia cardíaca, y prolongación del intervalo QT en el ECG.

Bloqueadores H2 de histamina (cimetidina, ranitidina): los estudios sobre el efecto de los antagonistas H2 en la farmacocinética de la bupivacaína han arrojado resultados dispares. Posible disminución del aclaramiento de la bupivacaína y aumento de su concentración en plasma.

Medicamentos dopaminérgicos, como entacapona, levodopa, estimulantes respiratorios (doxapram), derivados de la ergotamina, oxitocina: las soluciones que contienen adrenalina favorecen un aumento sostenido de la presión arterial, con posibles complicaciones cardiovasculares y trastornos cerebrovasculares.

Corticosteroides, diuréticos, aminofilina, teofilina: potenciación del efecto hipocalémico de la adrenalina, riesgo de arritmias.

La hiperglucemia inducida por adrenalina puede provocar pérdida de control de los niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes que reciben insulina o agentes hipoglucemiantes orales.

Nitratos: debilitamiento de su acción terapéutica.

Fenoxibenzamina: potenciación del efecto hipotensor y taquicardia.

Fenitoína: brusca disminución de la presión arterial y bradicardia, dependientes de la dosis y velocidad de administración de adrenalina.

Cisaprida: prolongación del intervalo QT en el ECG.

Diatozatos, ácido iotalámico o yoxaglóico: potenciación de los efectos neurológicos.

La desinfección del sitio de inyección de Bupivacaína con soluciones desinfectantes que contienen metales pesados aumenta el riesgo de reacción local, como dolor e hinchazón.

Características de aplicación.

La anestesia regional y local debe ser realizada por especialistas experimentados que dominen la técnica de administración de anestesia, estén familiarizados con el diagnóstico y tratamiento de efectos adversos del fármaco, toxicidad sistémica aguda y otras complicaciones, en un lugar adecuadamente equipado, con acceso inmediato a equipos y medicamentos necesarios para monitoreo cardíaco y medidas de reanimación. Se debe asegurar acceso intravenoso antes de iniciar la anestesia.

Las pruebas cutáneas con anestésicos locales, según evidencia científica, deben realizarse únicamente en personas con reacciones previamente confirmadas a estos fármacos. Es necesario tener especial precaución al realizar pruebas con anestésicos locales que contengan adrenalina en su composición, debido al aumento de la frecuencia de reacciones falsamente negativas. Se recomienda realizar pruebas de provocación si las pruebas cutáneas resultan negativas. La evaluación de pacientes con reacción alérgica demostrada a anestésicos locales debe ser realizada exclusivamente por alergólogos con experiencia en diagnóstico y tratamiento de alergia medicamentosa.

Se deben tomar las precauciones necesarias para evitar un aumento excesivo de la concentración del fármaco en el plasma sanguíneo, prevenir sobredosis, administración intravascular o intratecal, incluyendo aspiraciones de prueba cuidadosas, dosis de prueba y siempre aplicar dosis fraccionadas (crecientes).

Al administrar grandes volúmenes de soluciones que contienen adrenalina, existe riesgo de desarrollar efectos sistémicos de adrenalina.

Los pacientes en los que se planea un bloqueo extenso de nervios periféricos o dosis altas de anestésico deben estar en condiciones óptimas; antes de realizar el bloqueo, se debe colocar un catéter intravenoso. El médico debe estar suficientemente preparado y tener experiencia en el diagnóstico y tratamiento de efectos adversos, toxicidad sistémica y otras complicaciones (ver sección «Sobredosificación»).

La realización de bloqueos extensos de nervios periféricos puede implicar la administración de grandes volúmenes de anestésico local, frecuentemente en áreas con alta vascularización y cerca de grandes vasos, lo que aumenta el riesgo de inyección accidental intravascular del anestésico y/o absorción sistémica de una dosis elevada del fármaco, lo que puede provocar una concentración elevada del mismo en el plasma sanguíneo.

Al igual que otros anestésicos locales, la bupivacaína puede provocar reacciones tóxicas agudas en el sistema nervioso central y cardiovascular cuando la concentración del fármaco en sangre es elevada (ver secciones «Reacciones adversas», «Sobredosificación»).

Se han notificado casos de arritmia ventricular, fibrilación ventricular, colapso cardiovascular súbito, paro cardíaco y desenlace fatal tras la administración de bupivacaína para anestesia epidural o bloqueo de nervios periféricos. Esto ocurre principalmente tras la inyección accidental intravascular del fármaco o en áreas con alta vascularización. En caso de paro cardíaco, puede ser necesario realizar reanimación prolongada para lograr un resultado exitoso. A veces, la reanimación puede ser difícil o imposible, incluso con preparación adecuada y terapia apropiada.

La inyección intratecal accidental de anestésicos locales puede provocar anestesia espinal alta, con desarrollo de hipotensión arterial grave, pérdida de conciencia y apnea.

Aunque la anestesia regional a menudo es el método óptimo de anestesia, algunos grupos de pacientes requieren especial atención para reducir el riesgo de efectos adversos peligrosos:

• pacientes que reciben fármacos antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona), otros anestésicos locales o agentes estructuralmente similares a anestésicos amida deben estar bajo estricta vigilancia y monitoreo ECG, ya que aumenta la probabilidad de efectos cardíacos adversos negativos aditivos;
• pacientes de edad avanzada y pacientes debilitados deben recibir dosis más bajas según su estado físico;
• pacientes con trastornos de la conducción, bloqueo cardíaco parcial o completo, ya que los anestésicos locales pueden suprimir la conducción miocárdica;
• pacientes con epilepsia;
• pacientes con enfermedad hepática o disminución del flujo sanguíneo hepático (terapia con betabloqueantes, shock, insuficiencia cardíaca), ya que la bupivacaína se metaboliza en el hígado;
• pacientes con alteración de la función renal;
• pacientes en etapas avanzadas del embarazo.

La hipoxia e hipercalemia aumentan el riesgo de cardiotoxicidad de la bupivacaína, lo que puede requerir ajuste de la dosis. La acidosis incrementa las fracciones libres de bupivacaína y, por lo tanto, puede aumentar su toxicidad neurológica y cardiaca. De forma similar, los pacientes con insuficiencia renal grave están expuestos a mayor riesgo de toxicidad por bupivacaína debido a la acidosis que puede provocar dicha condición.

Algunos tipos de anestesia local pueden asociarse con reacciones adversas graves, independientemente del anestésico local utilizado.

• La anestesia epidural, especialmente en presencia de hipovolemia, puede provocar disminución de la presión arterial y bradicardia, así como depresión cardiovascular. Se debe tener precaución al administrar el fármaco a pacientes con trastornos cardiovasculares. Este riesgo puede reducirse mediante la administración intravenosa de soluciones cristaloides o coloides. La hipotensión debe corregirse inmediatamente, por ejemplo, mediante administración intravenosa de efedrina 5-10 mg, que puede repetirse según sea necesario.
• La anestesia epidural puede provocar parálisis de los músculos intercostales y deterioro de la respiración en pacientes con derrame pleural.
• En pacientes con septicemia, aumenta el riesgo de desarrollar abscesos intraspiniales, especialmente en el período postoperatorio. La septicemia es una contraindicación para la anestesia epidural.
• En inyecciones retrobulbares, el fármaco puede penetrar accidentalmente en el espacio subaracnoideo craneal, provocando ceguera temporal, apnea, convulsiones, colapso cardiovascular y otros efectos adversos. Estas complicaciones deben diagnosticarse y tratarse oportunamente.
• Al administrar anestésicos locales por vía retrobulbar o peribulbar, existe un pequeño riesgo de desarrollar disfunción persistente de los músculos oculares. Las causas principales pueden ser daño traumático y/o efecto tóxico local sobre los músculos y/o fibras nerviosas. La gravedad de estas reacciones depende del grado de trauma, la concentración del anestésico local y la duración de su exposición a los tejidos. Los vasoconstrictores pueden agravar las reacciones adversas sobre los tejidos y deben usarse únicamente cuando haya indicaciones claras.
• Al realizar bloqueos en la región del cuello o cabeza, la inyección intravascular accidental, incluso en dosis bajas, puede provocar síntomas cerebrales graves inmediatos.
• En el período poscomercialización, se han notificado casos de condrolisis en pacientes que recibieron infusiones intraarticulares prolongadas de anestésicos locales tras intervenciones quirúrgicas. La mayoría de los casos registrados de condrolisis estuvieron asociados con la articulación del hombro. Debido a múltiples factores etiológicos y a la información contradictoria en la literatura científica sobre el mecanismo de acción, no se ha establecido un vínculo causal. Las infusiones intraarticulares prolongadas no constituyen una indicación aprobada para este fármaco.

Se debe utilizar la dosis más baja que proporcione anestesia efectiva. La administración prolongada o repetida de bupivacaína hidrocloruro puede provocar un aumento significativo de su concentración en sangre debido a la acumulación progresiva del fármaco, con posible toxicidad acumulativa y taquifilaxia. La tolerancia al aumento del nivel del anestésico en el plasma sanguíneo depende del estado físico del paciente.

La mayoría de los anestésicos locales son potenciales desencadenantes de hipertermia maligna. No se conoce si los anestésicos locales del grupo de las amidas provocan hipertermia maligna.

Si el paciente está siendo tratado con inhibidores de la MAO, se recomienda suspender su administración 10 días antes de usar Bupinecaína.

Los pacientes con alergia a anestésicos locales del grupo éster no han mostrado sensibilidad cruzada a anestésicos locales del grupo amida, como la bupivacaína.

Las soluciones que contienen adrenalina deben usarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial, enfermedad isquémica cardíaca, insuficiencia cerebrovascular, arritmias, tirotoxicosis, diabetes mellitus (posible aumento de la glucemia, lo que puede requerir dosis más altas de insulina o derivados de sulfonilurea) o cualquier otra condición patológica que pueda agravarse por los efectos de la adrenalina.

Pueden ocurrir alteraciones graves del ritmo cardíaco al usar fármacos con adrenalina en pacientes bajo anestesia general con anestésicos halogenados (incluyendo cloroformo, halotano, ciclopropano, tricloroetileno); por lo tanto, su uso combinado está contraindicado.

La administración prolongada de adrenalina puede provocar acidosis metabólica grave debido al aumento de la concentración de ácido láctico en sangre, así como vasoconstricción periférica, lo que puede llevar al desarrollo de necrosis o gangrena.

Se recomienda el monitoreo de la concentración de K+ en suero sanguíneo, presión arterial, diuresis, ECG, presión venosa central y presión en la arteria pulmonar.

El medicamento Bupinecaína contiene metabisulfito de sodio, que puede provocar reacciones alérgicas de tipo anafiláctico y episodios asmáticos, incluso potencialmente mortales en algunos pacientes sensibles. La prevalencia general de sensibilidad a sulfitos en la población general es desconocida y probablemente baja. La sensibilidad a sulfitos es más frecuente en pacientes con asma bronquial.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

Durante el embarazo, Bupinecaína solo debe usarse en casos excepcionales, cuando el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

El uso de Bupinecaína durante el parto (cesárea, analgesia obstétrica) solo es posible mediante anestesia epidural. Su uso en bloqueo paracervical está contraindicado.

Si es necesario usar este fármaco en mujeres que amamantan, se debe suspender la lactancia.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

Dependiendo de la dosis y la vía de administración, Bupinecaína puede afectar temporalmente la coordinación motora; por lo tanto, no se debe conducir vehículos ni manejar maquinaria hasta que se restablezcan completamente las funciones del sistema nervioso.

Vía de administración y dosis.

Las pruebas cutáneas con anestésicos locales deben realizarse según las evidencias científicas en personas que han presentado reacciones confirmadas a estos medicamentos. Especial atención debe prestarse al realizar pruebas con anestésicos locales que contengan adrenalina en su composición, debido al aumento en la frecuencia de reacciones falsamente negativas. Se recomienda realizar pruebas de provocación en caso de obtener resultados negativos en las pruebas cutáneas. La evaluación de pacientes con reacción alérgica demostrada a anestésicos locales debe ser realizada únicamente por alergólogos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de alergia medicamentosa.

Antes de iniciar la anestesia, se debe garantizar el acceso para la administración intravenosa de medicamentos. Se debe mantener un monitoreo continuo del ECG.

Para reducir el riesgo de reacciones adversas potencialmente graves, deben tomarse las medidas necesarias para estabilizar el estado del paciente antes de realizar el procedimiento.

Es fundamental extremar las precauciones, incluyendo aspiraciones de prueba frecuentes y cuidadosas antes y durante la administración del medicamento, para prevenir su inyección accidental intravascular o intratecal.

En la anestesia epidural, antes de administrar la dosis principal y tras realizar la aspiración de prueba, se debe inyectar una dosis de prueba: 3-5 ml de Bupinecaína (por la misma vía que la dosis principal), con el fin de detectar rápidamente una administración accidental intravascular o intratecal. Si la adrenalina entra en la circulación sanguínea, en los siguientes 45 segundos se observará un aumento de la frecuencia cardíaca y/o de la presión sistólica, así como cianosis en la piel peribucal. La inyección accidental intratecal puede reconocerse por signos de bloqueo subaracnoideo (parestesia en las piernas, disminución de la sensibilidad en las nalgas o, en caso de sedación del paciente, ausencia del reflejo rotuliano).

Tras la administración de la dosis de prueba, durante los siguientes 5 minutos se debe mantener obligatoriamente el contacto verbal con el paciente, determinar la frecuencia cardíaca y, preferiblemente, realizar un monitoreo ECG.

En pacientes que toman regularmente medicamentos betabloqueantes, es posible que no se observe un aumento significativo de la frecuencia cardíaca, por lo que se debe prestar atención a los cambios en la presión sistólica.

La dosis de prueba debe administrarse cada vez antes de inyectar una nueva dosis, ya que puede ocurrir una migración del catéter en el espacio epidural o daño a la pared vascular o a la duramadre. Debe tenerse en cuenta que una aspiración de prueba negativa y la dosis de prueba no excluyen la posibilidad de inyección accidental intravascular o subaracnoidea durante la administración de la dosis principal. Además, durante la administración de la dosis de prueba también pueden presentarse efectos tóxicos sistémicos o efectos espinales altos.

La dosis principal se administra lentamente, a una velocidad de 25-50 mg/min, fraccionadamente, en dosis de 3-5 ml con intervalos suficientes entre ellas, para permitir un diagnóstico oportuno de una inyección accidental intravascular o intratecal, manteniendo contacto verbal continuo con el paciente y un control riguroso de sus funciones vitales principales. Si aparecen síntomas de intoxicación, la administración del medicamento debe interrumpirse inmediatamente.

La dosis de cualquier anestésico local depende del método de administración, la parte del cuerpo que requiere anestesia, la vascularización de los tejidos, el número de segmentos neuronales que deben bloquearse, la intensidad del bloqueo, el grado necesario de relajación muscular, la duración requerida de la anestesia, la tolerancia individual y el estado físico del paciente.

Generalmente, la dosis de un anestésico local que contiene epinefrina corresponde a la dosis del anestésico sin epinefrina.

Debe utilizarse la dosis mínima recomendada necesaria para lograr una anestesia efectiva.

A continuación se indican las dosis para un adulto promedio (incluyendo la dosis de prueba):

• para anestesia epidural lumbar: administrar 10-20 ml de solución al 0,5 %;
• para anestesia epidural caudal: 15-30 ml de solución al 0,5 %;
• para bloqueo de nervios periféricos: desde 5 ml de solución al 0,5 % hasta el máximo necesario, sin exceder las dosis máximas recomendadas.

Las dosis indicadas son iniciales y su administración puede repetirse cada 2-3 horas según sea necesario. La dosis de la inyección inicial no debe exceder los 150 mg, aunque los pacientes de edad avanzada, los pacientes debilitados, o aquellos con patología cardiovascular concomitante o hipovolemia pueden requerir dosis significativamente menores, especialmente si se necesitan inyecciones repetidas.

Para la mayoría de las indicaciones, la duración de la anestesia con bupivacaína es tal que una sola dosis suele ser suficiente para lograr un bloqueo exitoso.

Dosis máximas recomendadas

La dosis máxima se determina tras evaluar el estado físico, la edad y la condición del paciente, considerando la velocidad habitual de absorción sistémica desde el sitio específico de inyección.

La dosis máxima recomendada única no debe exceder los 2 mg/kg de peso corporal, calculada en base a bupivacaína.

La dosis máxima recomendada diaria es de 400 mg.

Cuando se emplean simultáneamente varias técnicas de anestesia, la dosis total de bupivacaína no debe exceder los 150 mg.

En caso de combinación con opioides, la dosis de bupivacaína debe reducirse.

La solución debe usarse inmediatamente después de abrir el ampolla. No se recomienda almacenar ampollas abiertas. La solución está destinada únicamente para uso único.

Niños

No existe experiencia en el uso del medicamento Bupinecaína en niños.

Sobredosificación

Las reacciones tóxicas sistémicas están principalmente relacionadas con el efecto sobre el SNC, el sistema cardiovascular y son causadas por una alta concentración en sangre de anestésicos locales, como resultado de una inyección accidental intravascular, sobredosificación o absorción excepcionalmente rápida desde áreas altamente vascularizadas. Las reacciones del SNC son similares para todos los anestésicos locales tipo amida, mientras que los efectos cardíacos dependen más del fármaco, tanto cuantitativa como cualitativamente.

La inyección accidental intravascular de un anestésico local puede provocar reacciones tóxicas sistémicas inmediatas (de varios segundos a varios minutos). En caso de sobredosificación, los signos de intoxicación aparecen más tarde (15-60 minutos tras la inyección), debido al aumento lento de la concentración del anestésico local en sangre.

Síntomas.

Manifestaciones de intoxicación a nivel del SNC se desarrollan progresivamente con aumento de la gravedad de los síntomas. Los primeros síntomas suelen ser mareo leve, parestesia en la zona perioral, entumecimiento de la lengua, hiperacusia, zumbidos en los oídos y alteraciones visuales. La disartria y los temblores/mioclonías musculares son signos más graves y preceden al desarrollo de convulsiones generalizadas. Estos síntomas no deben interpretarse erróneamente como conducta neurótica. A continuación, pueden ocurrir pérdida de conciencia y convulsiones tónicas-clónicas generalizadas, que pueden durar desde varios segundos hasta varios minutos. Durante las convulsiones, se desarrolla rápidamente hipoxia e hipercapnia como consecuencia de la actividad muscular aumentada y la alteración de la respiración. En casos graves, se desarrolla apnea. La acidosis, hiperkalemia, hipocalcemia e hipoxia aumentan y prolongan el efecto tóxico de los anestésicos locales.

La recuperación del estado se produce por redistribución del fármaco fuera del SNC, su posterior metabolismo y excreción. La reversión de las reacciones tóxicas puede ser rápida, excepto en casos de administración de dosis muy altas del fármaco.

Manifestaciones de intoxicación cardiovasculares ocurren en casos graves de sobredosificación. A las manifestaciones tóxicas cardiovasculares generalmente preceden signos de afectación tóxica del SNC. En pacientes con sedación profunda con benzodiazepinas o barbitúricos, bajo anestesia general, o como resultado de una alta concentración sistémica del anestésico local, los síntomas prodromales del SNC pueden estar ausentes.

Una alta concentración sistémica del fármaco provoca efectos tóxicos cardiovasculares relacionados con la depresión del sistema de conducción cardíaca, lo que conduce a disminución del gasto cardíaco, hipotensión arterial, bloqueo AV, bradicardia e, incluso, a arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardíaco. Rara vez, el paro cardíaco puede ocurrir sin efectos tóxicos prodromales del SNC. La depresión miocárdica puede desarrollarse incluso como primer síntoma de intoxicación.

Tratamiento.

El equipo y medicamentos necesarios para la observación y reanimación de emergencia deben estar disponibles para su uso inmediato.

Ante la aparición de signos de toxicidad sistémica aguda, la administración del anestésico local debe interrumpirse inmediatamente. El tratamiento debe dirigirse a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, asegurar una ventilación adecuada mediante ventilación asistida o mecánica, optimizar la oxigenación, controlar las convulsiones y mantener la hemodinámia, simultáneamente con la corrección de la acidosis. Si las convulsiones no cesan espontáneamente en 15-20 segundos, se debe administrar intravenosamente un anticonvulsivante: 1-4 mg/kg de tiopental sódico controla rápidamente las convulsiones; como alternativa, puede usarse 0,1 mg/kg de diazepam (aunque actúa más lentamente) o 0,05 mg/kg de midazolam. En caso de convulsiones recurrentes, se debe administrar succinilcolina, que controla rápidamente las convulsiones musculares, aunque requiere intubación traqueal y ventilación mecánica.

En caso de depresión cardiovascular (hipotensión arterial, bradicardia), se debe administrar soluciones intravenosas, vasopresores (por ejemplo, 5-10 mg de efedrina o 5-10 mcg/kg de epinefrina, pudiéndose repetir la dosis tras 2-3 minutos) e inotrópicos. En caso de bradicardia, se debe administrar atropina intravenosa.

En caso de arritmia ventricular, debe aplicarse desfibrilación. En caso de paro circulatorio, debe iniciarse inmediatamente la reanimación cardiopulmonar. El paro cardíaco provocado por bupivacaína puede ser resistente a la desfibrilación eléctrica, pudiendo requerirse maniobras de reanimación prolongadas.

Reacciones adversas.

El perfil de reacciones adversas del medicamento es similar al de otros anestésicos locales de acción prolongada. Factores que afectan la unión a las proteínas plasmáticas, tales como acidosis, enfermedades asociadas con disminución de la concentración de proteínas o la influencia de otros medicamentos, pueden aumentar la sensibilidad al bupivacaína.

Los efectos adversos más frecuentes que requieren medidas adecuadas son los efectos dependientes de la dosis relacionados con el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular.

Las reacciones adversas provocadas por el propio medicamento pueden ser difíciles de distinguir de los efectos fisiológicos de un bloqueo nervioso (como hipotensión arterial, bradicardia, retención urinaria transitoria), de eventos provocados directamente por el procedimiento (por ejemplo, lesión nerviosa) o mediados por la punción (por ejemplo, absceso epidural, hematoma).

Las lesiones neurológicas son un resultado raro pero ampliamente reconocido de la anestesia regional y, especialmente, de la anestesia epidural, que puede estar relacionada con diversas causas, como trauma directo de la médula espinal o nervios espinales, síndrome de la arteria espinal anterior (hematoma epidural), administración de sustancias irritantes (lesiones químicas por conservantes (metabisulfito), detergentes) o pérdida de esterilidad durante el procedimiento. Esto puede provocar el desarrollo de parestesias localizadas o anestesia, debilidad motora, pérdida del control de los esfínteres, paraplejia. A veces, estos trastornos pueden ser permanentes.

Sistema nervioso: parestesias, inquietud, ansiedad, nerviosismo, alteraciones del sueño (incluida somnolencia), mareo, cefalea, síntomas de toxicidad (escalofríos, convulsiones (el riesgo aumenta en condiciones de hipercapnia y acidosis), parestesia perioral, entumecimiento de la lengua, hiperacusia, alteraciones visuales, pérdida de conciencia, temblor, vértigo, zumbido o ruido en los oídos, disartria, fasciculaciones musculares), neuropatía, lesión de nervios periféricos, aracnoiditis, parálisis, paraplejia, síndrome de la cola de caballo, contracciones musculares. En pacientes con enfermedad de Parkinson puede aumentar la rigidez y el temblor. Tras la inyección epidural es posible una bloqueo simpático alto.

Alteraciones psiquiátricas: trastornos psiconeuróticos, excitación psicomotora, desorientación, alteraciones de la memoria, comportamiento agresivo o de pánico, trastornos similares a la esquizofrenia, paranoia.

Sistema cardiovascular: depresión miocárdica, disminución del gasto cardíaco, bradicardia, paro cardíaco, arritmias (por ejemplo, bloqueo AV, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolía), hipotensión/hipertensión arterial, colapso, vasodilatación periférica, dolor torácico, angina de pecho, alteraciones en el ECG (incluyendo disminución de la amplitud de la onda T).

Órganos de la visión: diplopía, estrabismo, nistagmo, miosis.

Sistema inmunitario: reacciones alérgicas, incluyendo erupciones cutáneas, urticaria, prurito, hiperemia cutánea, edemas angioneuróticos (incluyendo edema de glotis), taquicardia, estornudos, náuseas, vómitos, mareo, síncope, sudoración excesiva, fiebre, eritema multiforme, reacciones anafilácticas/anafilaxia.

Sistema respiratorio: depresión respiratoria, broncoespasmo.

Tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, anorexia.

Sistema urinario: dificultad y dolor al orinar (en caso de hiperplasia de próstata), retención urinaria, incontinencia urinaria.

Sistema hepatobiliar: se ha observado un aumento reversible de AST, ALT, fosfatasa alcalina y bilirrubina tras inyecciones repetidas o infusiones prolongadas de bupivacaína. Si aparecen signos de alteración de la función hepática, el medicamento debe suspenderse.

Otros: prolongación de la anestesia más allá del tiempo establecido, disminución de la sensibilidad de la piel y de las membranas mucosas en la región perineal, defecación involuntaria, dolor de espalda, hipokalemia, hiperglucemia, alteraciones de la termorregulación (sensación de frío o calor), enfriamiento de las extremidades. Tras inyecciones repetidas de adrenalina puede observarse necrosis debido al efecto vasoconstrictor de la adrenalina (incluyendo necrosis hepática o renal).

La inyección subaracnoidea accidental del medicamento puede provocar una anestesia espinal muy alta, posiblemente con apnea y grave hipotensión arterial.

Las reacciones adversas sistémicas graves son raras, pero pueden ocurrir como consecuencia de sobredosis o administración intravascular inadvertida.

Período de validez. 3 años.

No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase.

Condiciones de conservación.

En su envase original, a una temperatura entre 8 °C y 15 °C.

Mantener en un lugar fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

La bupivacaína es incompatible con soluciones alcalinas, ya que la bupivacaína es poco soluble a pH superior a 6,5, lo que provoca la formación de un precipitado y la descomposición de la epinefrina.

No mezclar con otros medicamentos en la misma jeringa.

Dado que la epinefrina es inestable, no se deben esterilizar las soluciones que la contienen.

Debe evitarse el contacto del anestésico local que contiene adrenalina (bajo valor de pH) con superficies metálicas debido al riesgo de acelerar la descomposición de la adrenalina y provocar reacciones alérgicas en el sitio de inyección.

Envase.

5 ml en ampollas, 5 ampollas por caja, 1 o 2 cajas por envase.

Categoría de dispensación. Bajo receta médica.

Fabricante.

Sociedad Anónima Pública «Centro Científico-Productivo «Fábrica Farmacéutica Química Borshchagov».

Dirección del fabricante y lugar de actividad.

Ucrania, 03134, Kiev, calle Mir, 17.