INSTRUKCJA stosowania leku BUPINECAINE (BUPINECAINE)

Skład:

substancje czynne: bupiwakaina, adrenalina (epinefryna);

1 ml preparatu zawiera bupiwakainy chlorowodorku w postaci monohydratu (przeliczony na 100 % suchą substancję) – 5 mg, adrenaliny (epinefryny) (przeliczony na 100 % suchą substancję) – 0,005 mg;

substancje pomocnicze: sodu chloridum, sodu metabisulfitum, roztwór kwasu chlorowodorowego 0,1 M, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna. Roztwór do wstrzykiwań.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: przezroczysta bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna. Leki do znieczulenia miejscowego. Amidowe. Bupiwakaina, kombinacje. Kod ATC N01BB51.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Bupinekain – lek połączony, którego właściwości farmakologiczne wynikają ze składników czynnych wchodzących w jego skład: – bupiwakainą i adrenalina.

Bupiwakaina – lek znieczulający miejscowy typu amidowego. Mechanizm działania polega na stabilizacji błon neuronów, zapobieganiu powstawaniu i przewodzeniu impulsu nerwowego, podniesieniu progu pobudliwości włókna nerwowego oraz zmniejszeniu wielkości potencjału czynnościowego. Odwracalnie blokuje przewodzenie impulsu wzdłuż włókna nerwowego poprzez wpływ na kanały sodowe. Intensywność znieczulenia zależy od średnicy, stopnia mielinizacji oraz szybkości przewodzenia impulsu przez konkretne włókno nerwowe.

Wnikając do krwiobiegu ogólnoustrojowego, bupiwakaina wpływa na układ sercowo-naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Działanie na OUN przejawia się hamowaniem ośrodków rdzenia przedłużonego, w tym ośrodka oddechowego (możliwe jest hamowanie oddychania i śpiączka) lub pobudzeniem kory mózgowej z rozwojem pobudzenia psychoruchowego i drżeniem, które zmieniają się w napady drgawek ogólnych.

Adrenalina – lek adrenomimetyczny, który bezpośrednio stymuluje receptory α- i β-adrenergiczne. Stosowana w celu przedłużenia działania bupiwakainy i zmniejszenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych (co wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka przenikania bupiwakainy do krwiobiegu ogólnoustrojowego); dodanie środka zwężającego naczynia prowadzi do zmniejszenia szybkości wchłaniania znieczulenia i, jako konsekwencja, do wzmocnienia i przedłużenia działania leku.

Czas trwania znieczulenia pozabiegowego przy blokadzie międzyżebrowej wynosi 7–14 godzin, przy blokadzie przestrzeni podpajęczynówkowej – 3–4 godziny.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie ogólnoustrojowe leku zależy od metody podania oraz ukrwienia w miejscu wstrzyknięcia. Parametry farmakokinetyczne leku zależą od obecności chorób nerek i/lub wątroby, pH moczu, przepływu krwi przez nerki, dawki leku oraz wieku pacjenta. Po wstrzyknięciu maksymalne stężenie bupiwakainy w osoczu obserwuje się po 30–45 minutach od podania i stopniowo maleje w ciągu następnych 3–6 godzin. Okres półtrwania bupiwakainy wynosi 2,7 godziny, wiązanie z białkami osocza – 96%. Bupiwakaina w niewielkiej ilości przenika do mleka matki, może przenikać w znacznych ilościach do tkanek dobrze ukrwionych: mózgu, mięśnia sercowego, wątroby, nerek, płuc. Przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego oraz przez barierę łożyskową. Metabolizowana jest w wątrobie drogą koniugacji z kwasem glukuronowym. Wydalana głównie z moczem w postaci metabolitów, 5% w postaci niezmienionej. U chorych w podeszłym wieku okres półtrwania wydłuża się.

Adrenalina po podaniu parenteralnym szybko ulega rozkładowi pod wpływem monoaminooksydazy (MAO) oraz katecholo-O-metylotransferazy komórek wątroby, nerek i przewodu pokarmowego. Czas osiągnięcia maksymalnego stężenia po podaniu podskórnie i domięśniowo – 3–10 minut. Przenika przez barierę łożyskową, ale nie przenika przez barierę krew-mózg. Metabolizowana jest we krwi i w wątrobie z utworzeniem metabolitów nieaktywnych. Okres półtrwania – 1–2 minuty. Wydalana z moczem w postaci metabolitów.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Różne rodzaje znieczulenia miejscowego (łagodzenie bólu przy urazach, zabiegach chirurgicznych, przeprowadzaniu bolesnych procedur diagnostycznych i terapeutycznych):

znieczulenie przewodu rdzeniowego (lumbarne znieczulenie podpajęczynówkowe);
znieczulenie okolicy ogonowej (kaudalne znieczulenie podpajęczynówkowe);
blokada nerwów obwodowych.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na bupiwakainę, adrenalina (epinefryna) lub inne składniki leku (w szczególności na metabisulfit sodu);
podwyższona wrażliwość na dowolny znieczulacz miejscowy typu amidowego;
dożylne znieczulenie regionalne metodą Bierera;
blokada paracervikalna w czasie porodu;
infekcje ropne skóry w miejscu lub w pobliżu miejsca nakłucia, sepsa.

Przeciwwskazania dodatkowe dla znieczulenia podpajęczynówkowego obejmują ponadto:

choroby układu nerwowego centralnego w fazie aktywnej, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, poliomyelitis, krwawienie do wnętrza czaszki, choroby demielinizujące, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe;
zajęcia masywne mózgu, guz, torbiel, zator, które przy nagłej zmianie ciśnienia śródczaszkowego mogą spowodować zaburzenia krążenia lub obiegu płynu mózgowo-rdzeniowego;
zwężenie kanału kręgowego oraz choroby kręgosłupa w fazie aktywnej (np. artretyt, spondylitis, nowotwory/metastazy, gruźlica), niedawna uraza kręgosłupa oraz inne choroby wykluczające możliwość punkcji lędźwiowej;
podostre łączone zwyrodnienie rdzenia w anemii pernicyjnej;
wyrażona hipotensja tętnicza, np. w przypadku szoku kardiogennego lub hipowolemicznego;
zaburzenia krzepnięcia krwi lub terapia lekami przeciwkrzepliwymi.

Dodatkowe przeciwwskazania dla roztworów zawierających adrenalina:

niedokompensowany tarczycy i ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, szczególnie takie, które towarzyszą tachykardia, tachyarytmia, migotanie komór, hipertroficzna kardiomiopatia obturacyjna, ciężki zwężenie aorty, wyraźny zator mózgowy;
fäochromocytoma, pierwotnie zamknięty kąt jaskry, szok (z wyjątkiem anafilaktycznego);
znieczulenie ogólne halogenowanymi anestetykami węglowodorowymi (w tym chloroformem, halotanem, cyklopropanem, trichloroetylenem);
stosowanie leku na obszarach ukrwianych tętnicami końcowymi (palec, nos, małżowina uszna, penis) lub tam, gdzie ukrwienie jest zaburzone z dowolnej przyczyny.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu bupiwakainy razem z innymi znieczulaczami miejscowymi (np. tokainidem), z lekami strukturalnie podobnymi do znieczulaczy miejscowych typu amidowego, np. lekami przeciwarytmicznymi, takimi jak lidokaina, meksyletyna, ponieważ ich toksyczne działanie systemowe jest addytywne.

Nie przeprowadzono specyficznych badań interakcji między znieczulaczami miejscowymi a lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem), jednak zaleca się zachowanie ostrożności przy tej kombinacji.

Leki przeciwkrzepliwe (ardeparyna, dalteparyna, enoksaparyna, heparyna, warfaryna) zwiększają ryzyko krwawień.

Przy stosowaniu bupiwakainy z lekami przeciwbólowymi narkotycznymi w trakcie znieczulenia podpajęczynówkowego występuje efekt addytywny, jednak nasila się hamowanie oddychania.

Barbiturany nasilają działanie znieczulaczy.

Sympatomietyki: roztwory zawierające adrenalina nie powinny być stosowane jednocześnie z innymi sympatomietykami z powodu możliwości efektu addytywnego i zwiększenia toksyczności.

Alfa-adrenoblokery (fentolamina): przeciwdziałanie działaniu wazokonstrykcyjnemu i hipertensyjnemu adrenaliny. Może to być przydatne w przypadku przedawkowania adrenaliny.

Blokery beta-adrenergiczne (w tym do stosowania w okulistyce): możliwa wyrażona hipertensja tętnicza i refleksyjna bradykardia przy stosowaniu z nieselektywnymi blokerami beta, takimi jak propranolol, poprzez pośrednictwo alfa-wazokonstrykcji. Blokery beta, szczególnie nieselektywne, mogą również przeciwdziałać działaniu serca i rozkurczowemu działania adrenaliny.

Blokery kanałów wapniowych: możliwe zwiększenie działania kardiotoksycznego bupiwakainy.

Anestetyki ogólnego działania (halotan, enfluran): podawanie pacjentom roztworów zawierających adrenalina podczas znieczulenia ogólnego halogenowanymi anestetykami węglowodorowymi, które zwiększają pobudliwość serca i mogą zwiększyć wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalina, może prowadzić do arytmii, w tym ekstrasystolii komorowej, tachykardii lub migotania.

Leki przeciwnadciśnieniowe: adrenalina specyficznie zmienia działanie przeciwnadciśnieniowe klonidyny, sympatolityków, takich jak guanetydyna, z ryzykiem rozwoju ciężkiej hipertensji tętniczej. Adrenalina podnosi ciśnienie tętnicze i może przeciwdziałać działaniu innych leków przeciwnadciśnieniowych.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, maprotylina, inhibitory MAO: ryzyko rozwoju wyraźnej, długotrwałej hipertensji tętniczej i arytmii serca. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnej terapii, konieczne jest staranne monitorowanie funkcji życiowych organizmu.

Fenotiazyne i butyrofenony: osłabienie lub całkowite hamowanie efektu presorowego adrenaliny, co może prowadzić do reakcji hipotensyjnych i tachykardii.

Glikozydy nasercowe: zwiększa się ryzyko rozwoju arytmii.

Leki przeciwhistaminowe (np. dimedrol, astemizol, terfenadyna), hormony tarczycy: możliwe nasilenie działania adrenaliny, szczególnie na rytm i częstość skurczów serca, wydłużenie interwału QT na EKG.

Blokery receptora H2 histaminy (cytydydyna, ranitydyna): badania wpływu antagonistów H2 na farmakokinetykę bupiwakainy dały różne wyniki. Możliwe obniżenie klirensu bupiwakainy i podwyższenie jej stężenia w osoczu krwi.

Leki dopaminergiczne, takie jak entakapon, lewodopa, stymulatory oddychania (dokszapram), pochodne ergotaminy, oksytocyna: roztwory zawierające adrenalina sprzyjają trwałemu podniesieniu ciśnienia tętniczego z możliwymi powikłaniami ze strony układu sercowo-naczyniowego i wystąpieniem zaburzeń naczyniowych mózgu.

Kortykosteroidy, diuretyki, aminofilina, teofilina: nasilenie działania hipokalemicznego adrenaliny, ryzyko arytmii.

Adrenalina-indukowana hiperglikemia może prowadzić do utraty kontroli poziomu cukru we krwi u chorych na cukrzycę, którzy przyjmują insulinę lub doustne leki hipoglikemiczne.

Nitraty: osłabienie ich działania terapeutycznego.

Fenoksybenzamina: nasilenie działania hipotensyjnego i tachykardia.

Fenytoina: nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego i bradykardia zależne od dawki i szybkości podania adrenaliny.

Cizapryd: wydłużenie interwału QT na EKG.

Diatazoty, jotalamowe lub joksaglowe kwasy: nasilenie efektów neurologicznych.

Przy dezynfekcji miejsca wstrzyknięcia Bupinekainu roztworami dezynfekcyjnymi zawierającymi metale ciężkie zwiększa się ryzyko wystąpienia lokalnej reakcji w postaci bólu i obrzęku.

Szczególności stosowania.

Regionalną i miejscową anestezję powinny przeprowadzać doświadczone osoby, które opanowały technikę wykonywania znieczuleń, są zaznajomione z rozpoznawaniem i leczeniem skutków ubocznych leku, ostra toksyczność ogólnoustrojowa oraz inne powikłania, w odpowiednio wyposażonym pomieszczeniu, przy dostępności gotowego do natychmiastowego użycia sprzętu i leków niezbędnych do prowadzenia monitoringu kardiologicznego i reanimacji. Dostęp do wlewu dożylnego należy zapewnić przed rozpoczęciem znieczulenia.

Testy skórne z anestetykami miejscowymi należy wykonywać u osób, u których wystąpiły potwierdzone reakcje na te leki. Szczególną uwagę należy zwrócić na testowanie anestetyków miejscowych zawierających adrenalina w składzie, ze względu na zwiększoną częstość fałszywie ujemnych reakcji. W przypadku uzyskania negatywnych wyników testów skórnych zaleca się przeprowadzenie prób prowokacyjnych. Testowanie pacjentów z potwierdzoną reakcją alergiczną na anestetyki miejscowe powinno być przeprowadzane wyłącznie przez alergologów z doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu alergii lekowej.

Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności, aby zapobiec nadmiernemu wzrostowi stężenia leku we krwi, uniknąć przedawkowania, podania dożylnego lub intratekalnego, w tym dokładnie przeprowadzać próby aspiracyjne, dawki testowe oraz zawsze stosować dawki frakcjonowane (narastające).

Podczas podawania dużych objętości roztworów zawierających adrenalina istnieje ryzyko rozwoju efektów ogólnoustrojowych adrenaliny.

Pacjenci, u których planowane jest duże znieczulenie nerwów obwodowych lub przewidziane są wysokie dawki anestetyku, powinni być w optymalnym stanie. Przed wykonaniem blokady należy obowiązkowo założyć cewnik dożylny. Lekarz powinien być odpowiednio przygotowany i mieć doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu skutków ubocznych, toksyczności ogólnoustrojowej oraz innych powikłań (patrz sekcja „Przedawkowanie”).

Wykonywanie dużych blokad nerwów obwodowych może wiązać się z podaniem dużych objętości anestetyku miejscowego, często w miejscach o wysokiej ukrwieniu i w pobliżu dużych naczyń, co zwiększa ryzyko przypadkowego podania do naczyń krwionośnych oraz/lub systemowego wchłonięcia dużej dawki leku, co może prowadzić do wysokiego stężenia leku we krwi.

Podobnie jak inne anestetyki miejscowe, bupiwakaina może powodować ostre reakcje toksyczne ze strony układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego przy wysokim stężeniu leku we krwi (patrz sekcje „Działania niepożądane”, „Przedawkowanie”).

Zgłaszano przypadki arytmii komorowej, migotania komór, nagłego kolapsu sercowo-naczyniowego, zatrzymania serca i śmiertelnych skutków po zastosowaniu bupiwakainy w celu znieczulenia zewnątrzoponowego lub blokady nerwów obwodowych. Najczęściej miało to miejsce po przypadkowym podaniu do naczyń krwionośnych lub przy wysokim ukrwieniu miejsca wstrzyknięcia. W przypadku zatrzymania serca do osiągnięcia skutecznego wyniku może być konieczne długotrwałe leczenie resuscytacyjne. Czasem reanimacja była utrudniona lub niemożliwa, pomimo odpowiedniej przygotowania i adekwatnej terapii.

Błędne podanie anestetyku miejscowego do przestrzeni intratekalnej może prowadzić do wysokiego znieczulenia rdzeniowego, z rozwojem ciężkiego hipotensji tętniczego, utraty przytomności, apnei.

Mimo że znieczulenie regionalne często jest optymalną metodą znieczulenia, niektóre grupy pacjentów wymagają szczególnej uwagi w celu zmniejszenia ryzyka niebezpiecznych skutków ubocznych:

pacjenci przyjmujący leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron), inne anestetyki miejscowe lub środki strukturalnie podobne do amidowych anestetyków, powinni być poddawani dokładnej obserwacji i monitorowaniu EKG, ponieważ zwiększa się ryzyko addytywnych negatywnych działań serca;
pacjenci starsi, osłabieni pacjenci powinni otrzymywać niższe dawki odpowiednio do ich stanu fizycznego;
pacjenci z zaburzeniami przewodnictwa, częściową lub pełną blokadą serca, ponieważ anestetyki miejscowe mogą hamować przewodnictwo mięśnia sercowego;
pacjenci z epilepsją;
pacjenci z chorobami wątroby lub zmniejszonym przepływem krwi przez wątrobę (terapia beta-blokerami, szok, niewydolność serca), ponieważ bupiwakaina jest metabolizowana w wątrobie;
pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek;
pacjenci w późnym okresie ciąży.

Hipoksja i hiperkaliemia zwiększają ryzyko kardiotoksyczności bupiwakainy, co może wymagać korekty dawki. Kwasica zwiększa wolne frakcje bupiwakainy i w związku z tym może zwiększyć jej neurologiczną i sercową toksyczność. Podobnie pacjenci z ciężką niewydolnością nerek są narażeni na zwiększone ryzyko toksyczności bupiwakainy z powodu kwasicy, do której może prowadzić.

Niektóre rodzaje znieczulenia miejscowego mogą być związane z poważnymi reakcjami niepożądanymi niezależnie od zastosowanego anestetyku miejscowego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe, szczególnie na tle hipowolemii, może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego i bradykardii, a także do depresji kardiowaskularnej. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko to można zmniejszyć poprzez podanie roztworu krystaloidowego lub koloidowego dożylnie. Obniżenie ciśnienia tętniczego należy korygować natychmiast, np. przez podanie dożylnie efedryny 5–10 mg, które w razie potrzeby należy powtarzać.
Znieczulenie zewnątrzoponowe może spowodować paraliż mięśni międzyżebrowych i pogorszenie oddychania u pacjentów z wylewem opłucnowym.
U pacjentów z sepsą zwiększa się ryzyko rozwoju ropni wewnątrzrdzeniowych, szczególnie w okresie pooperacyjnym. Sepsa jest przeciwwskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego.
W przypadku iniekcji retrobukalnych lek może przypadkowo dostać się do przestrzeni podpajęczynówkowej czaszki, powodując tymczasową ślepotę, apneę, drgawki, kolaps sercowo-naczyniowy i inne skutki niepożądane. Te powikłania należy szybko zdiagnozować i wyleczyć.
Przy retrobukalnym i periokularnym podawaniu anestetyków miejscowych istnieje niewielkie ryzyko trwałej dysfunkcji mięśni ocznych. Głównymi przyczynami mogą być urazowe uszkodzenie i/lub miejscowe działanie toksyczne na mięśnie i/lub włókna nerwowe. Ciężkość takich reakcji zależy od stopnia urazu, stężenia anestetyku miejscowego i czasu jego działania na tkanki. Wazokonstryktory mogą nasilać negatywne reakcje tkanek i powinny być stosowane tylko w przypadku wskazań.
Przy wykonywaniu blokad w okolicy szyi lub głowy przypadkowe podanie do naczyń krwionośnych, nawet w niskich dawkach, może spowodować natychmiastowe poważne objawy mózgowe.
W okresie pooperacyjnym zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów, którzy otrzymywali długotrwałe wlewy do stawów anestetyków miejscowych po zabiegach chirurgicznych. Większość zarejestrowanych przypadków chondrolizy była związana ze stawem barkowym. Ze względu na liczne czynniki etiologiczne i sprzeczne informacje w literaturze naukowej dotyczącej mechanizmu działania, związek przyczynowo-skutkowy nie został ustalony. Długotrwałe wlewy do stawów nie są zatwierdzonym wskazaniem do stosowania leku.

Należy stosować najniższą dawkę zapewniającą skuteczne znieczulenie. Długotrwałe podawanie lub podawanie powtarzanych dawek bupiwakainy chlorowodoranu może prowadzić do istotnego wzrostu jego stężenia we krwi wskutek stopniowego kumulowania się leku, co może prowadzić do toksyczności kumulacyjnej i tachyfilaksji. Tolerancja na podwyższone stężenie anestetyku we krwi zależy od stanu fizycznego pacjenta.

Większość anestetyków miejscowych stanowi potencjalne wyzwalacze rozwoju złośliwej hipertermii. Nie wiadomo, czy środki znieczulające miejscowo z grupy amidów wywołują rozwój złośliwej hipertermii.

Jeśli pacjent jest leczony inhibitorem MAO, zaleca się odstawienie leku 10 dni przed zastosowaniem Bupinekainu.

Pacjenci z alergią na estrowe anestetyki miejscowe nie wykazali wrażliwości krzyżowej na amidowe anestetyki miejscowe, takie jak bupiwakaina.

Roztwory zawierające adrenalina należy stosować z ostrożnością u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością mózgową, arytmiami, tarczycą, cukrzycą (możliwe zwiększenie glikemii, co wymaga wyższych dawek insuliny lub pochodnych sulfonylomoczników) lub innymi stanami patologicznymi, które mogą być nasilone działaniem adrenaliny.

Możliwe są poważne zaburzenia rytmu serca przy stosowaniu leków zawierających adrenalina u pacjentów poddawanych ogólnemu znieczuleniu halogenowanymi anestetykami węglowodorowymi (w tym chloroformem, halotanem, cyklopropanem, trichloroetylenem), dlatego ich jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane.

Długotrwałe stosowanie adrenaliny może prowadzić do poważnego kwasicy metabolicznej spowodowanej zwiększoną stężeniem kwasu mlekowego we krwi oraz do zwężenia naczyń obwodowych, co może prowadzić do rozwoju martwicy lub gangreny.

Zaleca się monitorowanie stężenia K+ w surowicy, ciśnienia tętniczego, diurezy, EKG, ciśnienia w żyłach centralnych, ciśnienia w tętnicy płucnej.

Lek Bupinekain zawiera sodu metabisulfit, który może powodować reakcje alergiczne typu anafilaksji i epizody astmatyczne aż do stanów zagrażających życiu u niektórych wrażliwych pacjentów. Ogólna częstość występowania wrażliwości na siarczany w populacji ogólnej jest nieznana i prawdopodobnie niska. Wrażliwość na siarczany występuje częściej u chorych na astmę oskrzelową.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

W czasie ciąży Bupinekain stosuje się tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy korzyści z zastosowania leku dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

Zastosowanie Bupinekainu w porodzie (cesarskie cięcie, znieczulenie porodu) możliwe jest tylko metodą znieczulenia zewnątrzoponowego. Zabronione jest stosowanie przy blokadzie paracervikalnej.

W razie potrzeby zastosowania leku u kobiet karmiących piersią należy przerwać karmienie piersią.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

W zależności od dawki i sposobu stosowania Bupinekain może tymczasowo pogarszać koordynację ruchową, dlatego nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać innych maszyn do pełnego przywrócenia funkcji układu nerwowego.

Sposób stosowania i dawki.

Testy skórne z lokalnymi anestetykami powinny być przeprowadzane u osób, u których stwierdzono potwierdzone reakcje na te leki. Szczególną uwagę należy zwrócić na testowanie lokalnych anestetyków zawierających adrenalina w składzie, ze względu na większą częstość występowania fałszywie negatywnych reakcji. W przypadku uzyskania negatywnych wyników testów skórnych zaleca się przeprowadzenie testów prowokacyjnych. Testowanie pacjentów z potwierdzoną alergiczną reakcją na lokalne anestetyki powinno być przeprowadzane wyłącznie przez alergologów z doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu alergii lekowej.

Przed rozpoczęciem znieczulenia należy zapewnić dostęp do wlewu dożylnego. Należy prowadzić ciągły monitoring EKG.

W celu zmniejszenia ryzyka potencjalnie poważnych działań niepożądanych należy podjąć odpowiednie działania mające na celu ustabilizowanie stanu pacjenta przed wykonaniem procedury.

Należy zachować szczególną ostrożność, w tym regularne staranne testowe aspiracje przed i podczas wstrzykiwania leku, w celu zapobiegania przypadkowemu wstrzyknięciu do naczyń krwionośnych lub do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Przy znieczuleniu zewnątrzoponowym, przed podaniem dawki podstawowej i po wykonaniu testowej aspiracji, należy podać dawkę testową – 3-5 ml Bupinekainu (droga podania taka sama jak dawki podstawowej) – w celu szybkiego wykrycia przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych lub do przestrzeni podpajęczynówkowej. W przypadku przypadkowego wstrzyknięcia adrenaliny do naczyń krwionośnych, w ciągu 45 sekund można zaobserwować zwiększenie częstości skurczów serca i/lub ciśnienia skurczowego, cyjanozę skóry wokół ust. Przypadkowe wstrzyknięcie do przestrzeni podpajęczynówkowej można rozpoznać po objawach blokady podpajęczynówkowej (parestezje nóg, zmniejszenie wrażliwości pośladków lub, w przypadku sedacji pacjenta, brak odruchu kolanowego).

W ciągu 5 minut po podaniu dawki testowej należy koniecznie utrzymywać kontakt werbalny z pacjentem, monitorować częstość skurczów serca oraz zaleca się monitoring EKG.

U pacjentów przyjmujących stałe leczenie lekami z grupy beta-blokerów, istotnego wzrostu częstości skurczów serca może nie zaobserwować, dlatego należy zwracać uwagę na zmiany ciśnienia skurczowego.

Dawkę testową należy podawać za każdym razem przed podaniem nowej dawki, ponieważ możliwe jest przemieszczenie się kaniuli w przestrzeni zewnątrzoponowej oraz uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego lub twardą oponę mózgową. Należy pamiętać, że negatywna testowa aspiracja oraz dawka testowa nie wykluczają możliwości przypadkowego wstrzyknięcia leku do naczyń krwionośnych lub do przestrzeni podpajęczynówkowej podczas podawania dawki podstawowej. Podczas wykonywania dawki testowej mogą również wystąpić systemowe efekty toksyczne oraz wysokie efekty kręgowe.

Dawkę podstawową podaje się powoli, z prędkością 25-50 mg/min, frakcjonowane, po 3-5 ml, z wystarczającymi odstępami czasowymi między nimi, aby w porę wykryć przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych lub do przestrzeni podpajęczynówkowej, przy ciągłym kontakcie werbalnym z pacjentem i dokładnym monitorowaniu podstawowych funkcji życiowych. W przypadku wystąpienia objawów zatrucia, podawanie leku należy natychmiast przerwać.

Dawka każdego środka znieczulającego miejscowego zależy od sposobu podania anestetyku, części ciała wymagającej znieczulenia, ukrwienia tkanek, liczby segmentów nerwowych, które należy zablokować, intensywności blokady, wymaganego stopnia rozluźnienia mięśni, wymaganej długości trwania znieczulenia, indywidualnej tolerancji oraz stanu fizycznego pacjenta.

Zazwyczaj dawka lokalnego anestetyku zawierającego epinefrynę odpowiada dawce anestetyku bez epinefryny.

Należy stosować najmniejsze zalecane dawki leku, niezbędne do zapewnienia skutecznego znieczulenia.

Poniżej podano dawki dla przeciętnego dorosłego (wliczając dawkę testową):

do znieczulenia zewnątrzoponowego lędźwiowego należy podać 10-20 ml roztworu 0,5 %;
do znieczulenia zewnątrzoponowego krzyżowego – 15-30 ml roztworu 0,5 %;
do blokady nerwów obwodowych – od 5 ml roztworu 0,5 % do wymaganej maksymalnej dawki, ale nie przekraczając zalecanych maksymalnych dawek.

Podane dawki są dawkami początkowymi, ich podanie można powtarzać co 2-3 godziny w razie potrzeby. Dawka wstrzyknięcia początkowego nie powinna przekraczać 150 mg, jednak pacjenci starsi, osłabieni pacjenci, pacjenci z współistniejącą patologią układu sercowo-naczyniowego, hipowolemia mogą wymagać znacznie mniejszych dawek anestetyku, szczególnie w przypadku konieczności powtarzania wstrzyknięć.

Dla większości wskazań czas trwania znieczulenia bupiwakainem jest taki, że jedna dawka zazwyczaj wystarcza do skutecznej blokady.

Maksymalne zalecane dawki

Maksymalną dawkę określa się po ocenie stanu fizycznego, wieku i stanu pacjenta, uwzględniając normalną szybkość wchłaniania systemowego z konkretnego miejsca wstrzyknięcia.

Maksymalna zalecana pojedyncza dawka nie powinna przekraczać 2 mg/kg masy ciała, przeliczając na bupiwakain.

Maksymalna zalecana dawka dobową wynosi 400 mg.

W przypadku jednoczesnego stosowania kilku metod znieczulenia, całkowita dawka bupiwakainu nie powinna przekraczać 150 mg.

W przypadku stosowania w połączeniu z lekami opioidowymi, dawkę bupiwakainu należy zmniejszyć.

Roztworu należy użyć natychmiast po otwarciu ampułki. Nie zaleca się przechowywania otwartych ampułek. Roztwór przeznaczony jest wyłącznie do jednorazowego użycia.

Dzieci.

Nie ma doświadczenia w stosowaniu leku Bupinekain u dzieci.

Przedawkowanie.

Systemowe reakcje toksyczne są głównie związane z działaniem na OUN, układ krążenia i wynikają z wysokiego stężenia w krwi lokalnych anestetyków w wyniku przypadkowego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych, przedawkowania lub wyjątkowo szybkiego wchłaniania z dobrze ukrwionych obszarów. Reakcje OUN są takie same dla wszystkich amidowych lokalnych anestetyków, natomiast efekty kardiologiczne zależą bardziej od leku, zarówno ilościowo, jak i jakościowo.

Przypadkowe wstrzyknięcie do naczyń krwionośnych lokalnego anestetyku może spowodować natychmiastowe (od kilku sekund do kilku minut) systemowe reakcje toksyczne. W przypadku przedawkowania objawy zatrucia pojawiają się później (15-60 minut po wstrzyknięciu) z powodu powolnego wzrostu stężenia lokalnego anestetyku we krwi.

Objawy.

Objawy zatrucia ze strony OUN rozwijają się stopniowo, z nasilaniem się objawów. Pierwszymi objawami są zazwyczaj lekkie zawroty głowy, parestezje w okolicy okołoustnej, mrowienie języka, nadwrażliwość słuchowa, szumy w uszach, zaburzenia wzroku. Dysartria, drgawki mięśniowe/drżenie są bardziej poważnymi objawami i poprzedzają rozwój drgawek ogólnych. Należy tych objawów nie mylić z zachowaniem nerwicowym. Następnie możliwe są utrata przytomności i rozwój drgawek wielkich, które mogą trwać od kilku sekund do kilku minut. Podczas drgawek szybko rozwija się hipoksja i hiperkapnia, jako skutek zwiększonej aktywności mięśni i zaburzeń oddychania. W ciężkich przypadkach rozwija się apnea. Odkwaszenie, hiperkaliemia, hipokalcemia i hipoksja nasilają i wydłużają działanie toksyczne lokalnych anestetyków.

Wznowienie stanu następuje w wyniku ponownego rozprowadzenia leku poza OUN, dalszego metabolizmu i wydalania. Kupowanie reakcji toksycznych może być szybkie, z wyjątkiem przypadków podania bardzo wysokich dawek leku.

Objawy zatrucia ze strony układu sercowo-naczyniowego pojawiają się w ciężkich przypadkach przedawkowania. Objawom toksycznym układu sercowo-naczyniowego zazwyczaj poprzedzają objawy toksycznego uszkodzenia OUN. U pacjentów z głęboką sedacją benzodiazepinami lub barbituranami, lub pod ogólnym narkozem, lub w wyniku wysokiego stężenia systemowego lokalnego anestetyku, objawy prodromalne ze strony OUN mogą być nieobecne.

Wysokie stężenie systemowe leku powoduje toksyczne objawy sercowo-naczyniowe związane z hamowaniem układu przewodzenia serca, co prowadzi do zmniejszenia wyrzutu serca, hipotensji tętniczej, blokady AV, bradykardii i czasem do arytmii komorowych, w tym tachykardii komorowej, migotania komór i zatrzymania serca. Rzadko zatrzymanie serca może wystąpić bez objawów prodromalnych ze strony OUN. Depresja mięśnia sercowego może się rozwinąć nawet jako pierwszy objaw zatrucia.

Leczenie.

Sprzęt i leki niezbędne do obserwacji i nagłej resuscytacji muszą być dostępne do natychmiastowego użycia.

W przypadku pojawienia się objawów ostrej toksyczności systemowej należy natychmiast przerwać podawanie lokalnego anestetyku. Leczenie powinno być skierowane na utrzymanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie odpowiedniego oddychania zewnętrznego z zastosowaniem wentylacji wspomaganej lub wymuszonej, optymalizację natlenienia, kупowanie drgawek i wspieranie hemodynamiki, równocześnie z korektą odkwaszenia. Jeśli drgawki nie ustępują samoczynnie w ciągu 15-20 sekund, należy podać dożylne leki przeciwdrgawkowe: 1-4 mg/kg tiopentalu szybko kупuje drgawki, zamiast niego można podać 0,1 mg/kg diazepamu, choć działa on wolniej, lub 0,05 mg/kg midazolamu. W przypadku nawrotów napadów należy podać suksemetonium, które szybko kупuje drgawki mięśniowe, jednak przy jego zastosowaniu konieczna jest intubacja tchawicy i sztuczna wentylacja płuc.

W przypadku depresji kardiowaskularnej (hipotensja tętnicza, bradykardia) należy podać dożylne roztwory, środki wazopresyjne (np. 5-10 mg ephedryny lub 5-10 μg/kg adrenaliny, po 2-3 minutach wstrzyknięcie można powtórzyć), środki inotropowe. W przypadku bradykardii należy podać dożylne atropinę.

W przypadku arytmii komorowej należy zastosować defibrylację. W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast rozpocząć reanimację krążeniowo-oddechową. Zatrzymanie serca wywołane bupiwakainem może być oporne na elektryczną defibrylację, mogą być potrzebne długotrwałe działania resuscytacyjne.

Działania niepożądane.

Profil działań niepożądanych leku jest taki sam jak innych miejscowych leków znieczyszczających o długim działaniu. Czynniki wpływające na wiązanie z białkami osocza krwi, takie jak acidosis, choroby związane ze zmniejszoną ilością białka, wpływ innych leków, mogą zwiększyć wrażliwość organizmu na Bupinekain.

Najczęstsze działania niepożądane wymagające podjęcia odpowiednich działań to efekty zależne od dawki, związane z układem nerwowym i układem sercowo-naczyniowym.

Działania niepożądane spowodowane samym lekiem mogą być trudne do odróżnienia od efektów fizjologicznych blokady nerwów (takich jak hipotensja tętnicza, bradykardia, tymczasowe zatrzymanie moczu), zdarzeń spowodowanych bezpośrednio procedurą (np. uszkodzenie nerwów) lub pośrednio spowodowanych punkcją (np. ropień okołomózgowy, krwiak).

Uszkodzenia neurologiczne są rzadkim, ale powszechnie znanym skutkiem znieczulenia regionalnego i, w szczególności, znieczulenia podpajęczynówkowego, które może być związane z różnymi przyczynami, np. bezpośrednim urazem rdzenia kręgowego lub nerwów rdzeniowych, zespołem przedniej tętnicy rdzeniowej (krwiak podpajęczynówkowy), wprowadzeniem substancji drażniących (uszkodzenia chemiczne spowodowane konserwantami (metabisulfit), detergentami) lub naruszeniem sterylności podczas procedury. Może to prowadzić do rozwoju lokalizowanej parestezji lub znieczulenia, osłabienia mięśniowego, utraty kontroli nad zwieraczami, paraplegii. Czasem zaburzenia te są trwałe.

Układ nerwowy: parestezje, niepokój, lęk, drażliwość, zaburzenia snu (w tym senność), zawroty głowy, ból głowy, objawy toksyczności (drżenie, drgawki (ryzyko ich wystąpienia zwiększa się przy hiperkapnii i acidosis), parestezje w okolicy ust, mrowienie języka, nadwrażliwość słuchowa, zaburzenia wzroku, utrata przytomności, drżenie, zawroty głowy, szum/dzwonienie w uszach, dysartria, mimowolne skurcze mięśni), neuropatia, uszkodzenie nerwów obwodowych, zapalenie opon mózgowych (arachnoiditis), porażenia, paraplegia, zespół „końskiego ogona”, mimowolne skurcze mięśni, u pacjentów z chorobą Parkinsona możliwe nasilenie sztywności i drżenia. Po iniekcji do przestrzeni podtwardówkowej możliwe wystąpienie wysokiej blokady współczulnej.

Zaburzenia psychiczne: zaburzenia psychoneurotyczne, pobudzenie psychomotoryczne, dezorientacja, zaburzenia pamięci, zachowanie agresywne lub panikujące, zaburzenia przypominające schizofrenię, paranoja.

Układ sercowo-naczyniowy: depresja mięśnia sercowego, zmniejszenie wyrzutu serca, bradykardia, zatrzymanie krążenia, arytmie (np. blokada AV, arytmie komorowe, w tym tachykardia komorowa, migotanie komór, asystolia), hipotensja/hipertensja tętnicza, kolaps, rozszerzenie naczyń obwodowych, ból w klatce piersiowej, dławica piersiowa, zmiany EKG (w tym obniżenie amplitudy załamka T).

Oczy: podwójne widzenie (diplopia), zez, drgawki gałek ocznych (nystagmus), zwężenie źrenic.

Układ odpornościowy: reakcje alergiczne, w tym wysypka skórna, pokrzywka, swędzenie, zaczerwienienie skóry, obrzęki naczynioruchowe (w tym obrzęk krtani), tachykardia, kichanie, nudności, wymioty, zawroty głowy, omdlenia, nadmierne pocenie się, podwyższenie temperatury ciała, wielopostaciowa rumieńca (erythema multiforme), reakcje anafilaktyczne/chołowe.

Układ oddechowy: depresja oddechowa, skurcz oskrzeli.

Układ pokarmowy: nudności, wymioty, anoreksja.

Układ moczowy: trudne i bolesne oddawanie moczu (przy przerośnięciu gruczołu krokowego), zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu.

Układ wątrobowo-żółciowy: odwracalne podwyższenie AST, ALT, fosfatazy alkalicznej, bilirubiny obserwowano po powtarzanych iniekcjach lub długotrwałych infuzjach bupiwakainu. W przypadku pojawienia się objawów zaburzeń funkcji wątroby lek należy odstawić.

Inne: przedłużenie znieczulenia ponad ustalony czas, zmniejszenie wrażliwości skóry i błon śluzowych w okolicy krocza, nietrzymanie stolca, ból pleców, hipokaliemia,

hiperglikemia, zaburzenia termoregulacji (uczucie zimna lub gorąca), zimne kończyny, przy powtarzanych iniekcjach adrenaliny może wystąpić martwica wskutek działania zwężającego naczynia krwionośne (w tym martwica wątroby lub nerek).

Nieumyślne podpajęczynówkowe wstrzyknięcie leku może prowadzić do bardzo wysokiego znieczulenia rdzeniowego, możliwe z bezdechem i ciężką hipotensją tętniczą.

Poważne działania niepożądane systemowe występują rzadko, ale mogą pojawić się w wyniku przedawkowania lub nieumyślnego wstrzyknięcia do naczyń krwionośnych.

Termin ważności. 3 lata.

Nie stosować po upływie terminu ważności podanego na opakowaniu.

Warunki przechowywania.

W oryginalnym opakowaniu w temperaturze od 8 °C do 15 °C.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Bupinekain jest niezgodny z roztworami zasadowymi, ponieważ bupiwakaina jest mało rozpuszczalna przy pH powyżej 6,5, co prowadzi do wytrącania się osadu i rozpadu epinefryny.

Nie należy mieszać z innymi lekami w jednej strzykawce.

Ze względu na niestabilność epinefryny nie należy sterylizować roztworów ją zawierających.

Należy unikać kontaktu roztworu leku znieczyszczającego miejscowo zawierającego adrenalina (niskie pH) z powierzchniami metalowymi ze względu na możliwość przyspieszenia rozpadu adrenaliny i wystąpienia reakcji alergicznych w miejscu wstrzyknięcia.

Opakowanie.

Po 5 ml w ampułkach, po 5 ampułek w kasety, po 1 lub 2 kasety w paczce.

Kategoria receptury. Na receptę.

Producent.

Spółka Akcyjna Publiczna „Ośrodek Naukowo-Warsztatowy „Borszczagiwska Fabryka Chemiczno-Farmaceutyczna”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 03134, miasto Kijów, ulica Myru, 17.