УльтиваА: подробная информация

Инструкция по применению: информация для пользователя

УльтиваА 1 мг порошок для концентрата для приготовления раствора для инфъекций/инфузий, 2 мг порошок для концентрата для приготовления раствора для инфъекций/инфузий, 5 мг порошок для концентрата для приготовления раствора для инфъекций/инфузий

ремифентанил
Внимательно прочитайте всю инструкцию перед применением препарата, поскольку она содержит важную для вас информацию.

Сохраните инструкцию. Возможно, вам понадобится ознакомиться с ней повторно.
При наличии каких-либо вопросов обращайтесь к врачу или фармацевту.
При возникновении каких-либо побочных эффектов, включая те, которые не указаны в данной инструкции, сообщите об этом врачу или фармацевту. См. раздел 4.

Содержание этой инструкции:

Что такое УльтиваА и для чего он применяется
Что следует знать перед применением препарата УльтиваА
Как применять препарат УльтиваА
Возможные побочные эффекты
Как хранить препарат УльтиваА
Состав упаковки и другая информация

1. Что такое УльтиваА и для чего она применяется

УльтиваА содержит лекарственное средство под названием ремифентанил. Оно относится к группе лекарственных средств, известных как опиоиды, которые используются для облегчения боли. УльтиваА отличается от других препаратов этой группы быстрым началом действия и короткой продолжительностью эффекта.
УльтиваА применяется:

для предотвращения боли до и во время хирургической операции;
для предотвращения боли у пациентов, находящихся на контролируемой механической вентиляции легких в Отделении интенсивной терапии (для пациентов в возрасте 18 лет и старше).

2. Что необходимо знать перед применением УльтиваА

Не используйте УльтиваА

если у вас аллергия на ремифентанил или любой другой компонент этого лекарственного средства (перечислены в разделе 6);
если у вас аллергия на аналогичные фентанилу препараты (обезболивающие средства, схожие с фентанилом и относящиеся к классу лекарственных средств, известных как опиоиды);
для введения в спинномозговой канал;
в качестве единственного лекарственного средства для индукции анестезии.

Если вы не уверены, относится ли к вам вышеперечисленное, перед применением УльтиваА обязательно проконсультируйтесь с врачом, медсестрой или фармацевтом.

Предостережения и меры предосторожности

Если у вас аллергия на любые другие опиоидные лекарственные средства, такие как морфин или кодеин.
Если у вас имеется нарушение функции лёгких (может повышаться чувствительность к затруднениям дыхания).
Если вам больше 65 лет, вы ослаблены или имеете уменьшенный объём крови и/или низкое артериальное давление (повышенная чувствительность к нарушениям сердечной деятельности).

Если вы не уверены, относится ли к вам вышеперечисленное, перед применением УльтиваА обязательно проконсультируйтесь с врачом или медсестрой.

Сообщите врачу до применения ремифентанила, если:

Вы или кто-либо из членов вашей семьи ранее злоупотребляли алкоголем, лекарственными препаратами или нелегальными наркотиками («зависимость»).
Вы курите.
У вас ранее были проблемы с психическим состоянием (депрессия, тревожность или расстройство личности), или вы лечились у психиатра по поводу других психических заболеваний.

Данное лекарственное средство содержит ремифентанил, который является опиоидным препаратом. Повторное применение опиоидных анальгетиков может привести к снижению эффективности препарата (привыкание). Оно также может привести к зависимости и злоупотреблению, что может вызвать потенциально опасную для жизни передозировку. Если вас беспокоит возможность развития зависимости от УльтиваА, важно обсудить этот вопрос с врачом.

При случайной частоте наблюдались симптомы абстиненции, включая учащённое сердцебиение, повышение артериального давления и беспокойство, когда лечение этим лекарственным средством было внезапно прекращено, особенно если лечение продолжалось более 3 дней (см. также раздел 4. Возможные побочные эффекты). Если у вас появятся эти симптомы, врач может вновь назначить препарат и постепенно снизить дозу.

Другие лекарственные средства и УльтиваА

Сообщите врачу или фармацевту, если вы принимаете, недавно принимали или можете начать принимать какие-либо другие лекарственные средства, включая растительные препараты и другие средства, отпускаемые без рецепта.

Особенно сообщите врачу или фармацевту, если вы принимаете:

лекарственные средства для лечения заболеваний сердца или артериального давления, такие как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов;
препараты для лечения депрессии, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Одновременное применение этих препаратов с УльтиваА не рекомендуется, поскольку может увеличить риск развития серотонинового синдрома — состояния, потенциально опасного для жизни.

Одновременное применение УльтиваА и седативных средств, таких как бензодиазепины или родственные препараты, увеличивает риск сонливости, затруднения дыхания (респираторная депрессия), комы и может быть потенциально смертельным. По этой причине одновременное применение следует рассматривать только в случае, когда другие варианты лечения невозможны. Одновременное применение опиоидов и препаратов для лечения эпилепсии, нейропатической боли или тревожности (габапентин и прегабалин) увеличивает риск передозировки опиоидами, респираторной депрессии и может быть потенциально опасным для жизни.

Однако, если врач назначает вам УльтиваА одновременно с седативными средствами, он должен ограничить дозу и продолжительность одновременного лечения.

Сообщите врачу обо всех седативных препаратах, которые вы принимаете, и внимательно следуйте его рекомендациям по дозировке. Полезно будет предупредить друзей и родственников о необходимости обращать внимание на указанные выше признаки и симптомы. Обратитесь к врачу, если у вас появятся такие симптомы.

УльтиваА и алкоголь

После введения УльтиваА вам нельзя употреблять алкоголь до полного восстановления.

Беременность, грудное вскармливание и фертильность

Если вы беременны, подозреваете беременность или планируете её, а также если кормите грудью, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом перед применением этого лекарственного средства.

Врач оценит пользу от применения этого препарата при беременности с учётом риска для ребёнка.

Если вам вводят это лекарственное средство во время родов или непосредственно перед родами, это может повлиять на дыхание ребёнка. Вас и вашего ребёнка будут наблюдать на предмет появления признаков чрезмерной сонливости и затруднённого дыхания.

После применения этого лекарственного средства вы должны прекратить грудное вскармливание на 24 часа. Молоко, полученное в этот период, должно быть утилизировано и не должно даваться ребёнку.

Управление транспортными средствами и использование механизмов

Если вы находитесь в стационаре в течение одного дня, врач сообщит вам, сколько времени вам следует подождать перед выпиской из больницы или перед тем, как садиться за руль. Управление транспортным средством слишком рано после хирургического вмешательства может быть опасным.

Для спортсменов

Применение препарата без медицинских показаний является допингом и может привести к положительному результату при допинг-контроле.

УльтиваА содержит натрий

Данное лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на флакон, то есть практически «без натрия».

3. Как применять УльтиваА

Этот препарат никогда не должен применяться самостоятельно. Он всегда вводится квалифицированным специалистом.
УльтиваА может вводиться:

в виде однократной внутривенной инъекции
в виде непрерывной внутрivenной инфузии. В этом случае препарат медленно вводится в течение более длительного периода времени.

Способ введения препарата и доза, которую вы получите, зависят от:

операции или лечения в отделении интенсивной терапии, назначенных вам
интенсивности боли

Доза варьируется в зависимости от пациента. Корректировка дозы не требуется у пациентов с нарушениями функции почек или печени.
После хирургической операции
Сообщите врачу или медсестре, если вы испытываете боль. В случае боли после операции они могут назначить вам другие обезболивающие препараты.

4. Возможные побочные эффекты

Как и все лекарственные препараты, данный препарат может вызывать побочные эффекты, хотя
они не возникают у всех пациентов.
Аллергические реакции, включая анафилаксию: редко (могут встречаться у до 1 пациента из 1 000)
у лиц, которым вводится УльтиваА. Симптомы включают:

высыпания на коже, сопровождающиеся зудом (крапивница)
отек лица или рта (ангионевротический отек), вызывающий затруднение дыхания
коллапс.

Тяжелые аллергические реакции могут прогрессировать до анафилактического шока, потенциально смертельного:
Частота неизвестна (частота не может быть определена на основании имеющихся данных), включают усугубление признаков аллергии, резкое снижение артериального давления, учащенное сердцебиение и/или потерю сознания.
Если у вас появился один из этих симптомов, немедленно обратитесь к врачу.
Очень частые побочные эффекты
Могут встречаться более чем у 1 из 10 пациентов:

напряжение мышц (мышечная ригидность)
низкое артериальное давление (гипотензия)
тошнота (тошнота) или рвота (рвота).

Частые побочные эффекты
Могут встречаться до 1 из 10 пациентов:

замедление сердцебиения (брадикардия)
затрудненное дыхание (респираторная депрессия)
кратковременная остановка дыхания (апноэ)
зуд
кашель.

Нечастые побочные эффекты
Могут встречаться до 1 из 100 пациентов:

нехватка кислорода (гипоксия)
запор.

Редкие побочные эффекты
Могут встречаться до 1 из 1 000 пациентов:

замедление сердцебиения (брадикардия), переходящее в остановку сердца (асистолия / кардиостасис) у пациентов, получающих УльтиваА в сочетании с одним или несколькими анестетиками.

Другие побочные эффекты
Другие побочные эффекты наблюдались у очень небольшого числа пациентов, однако точная частота их возникновения неизвестна:

физическая потребность в УльтиваА (лекарственная зависимость) или необходимость увеличения дозы для достижения того же эффекта (толерантность к препарату)
судороги (конвульсии)
определенный тип нарушения сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада)
нарушение сердечного ритма (аритмия)
синдром отмены (может проявляться следующими побочными эффектами: учащение пульса, повышение артериального давления, ощущение беспокойства или возбуждения, тошнота, рвота, диарея, тревожность, озноб, дрожь, потливость).

Побочные эффекты, которые могут возникнуть после хирургического вмешательства:
Частые побочные эффекты

озноб
повышенное артериальное давление (гипертензия).

Нечастые побочные эффекты

боли.

Редкие побочные эффекты

ощущение сильной сонливости или спокойствия.

Сообщите врачу или медсестре, если один из этих побочных эффектов усиливается или становится
проблематичным, или если вы заметили побочный эффект, не указанный в данной инструкции.
Сообщение о побочных эффектах
Если у вас возник один из побочных эффектов, включая те, что не указаны в данном листке-вкладыше, сообщите об этом врачу или фармацевту. Вы также можете сообщить о побочных эффектах напрямую через национальную систему уведомления по адресу: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse .
Сообщая о побочных эффектах, вы способствуете предоставлению дополнительной информации о безопасности данного препарата.

5. Как хранить УльтиваА

Храните этот лекарственный препарат вдали от солнечных лучей и недоступном для детей месте.
Не используйте этот лекарственный препарат после даты, указанной на флаконе и упаковке после надписи СРОК. Дата истечения срока годности относится к последнему дню указанного месяца.
Не храните при температуре выше 25 °С.
УльтиваА после приготовления должен использоваться немедленно. Неиспользованный раствор не должен сливаться в канализацию и не должен выбрасываться с бытовыми отходами. Неиспользованные лекарственные препараты должен уничтожить врач или медсестра. Это поможет защитить окружающую среду.
Храните в оригинальной упаковке вместе с данной инструкцией.

6. Содержимое упаковки и другая информация

Что содержит УльтиваА

Действующее вещество — ремифентанил гидрохлорид.
Вспомогательные вещества: глицин, соляная кислота (для коррекции pH) и гидроксид натрия (при необходимости может использоваться для коррекции pH).
После восстановления согласно инструкции каждый мл содержит 1 мг ремифентанила.

Описание внешнего вида УльтиваА и содержимое упаковки
УльтиваА выпускается в следующих дозировках:

УльтиваА 1 мг — стерильный, непирогенный, без консервантов, от белого до почти белого цвета, лиофилизированный порошок для концентрата для раствора для инъекций или инфузий, во флаконе из стекла объёмом 3 мл.
УльтиваА 2 мг — стерильный, непирогенный, без консервантов, от белого до почти белого цвета, лиофилизированный порошок для концентрата для раствора для инъекций или инфузий, во флаконе из стекла объёмом 5 мл.
УльтиваА 5 мг — стерильный, непирогенный, без консервантов, от белого до почти белого цвета, лиофилизированный порошок для концентрата для раствора для инъекций или инфузий, во флаконе из стекла объёмом 10 мл.

Порошок должен быть смешан с подходящей жидкостью перед введением (см. раздел «Информация для врачей или медицинского персонала» для получения более подробной информации). После приготовления раствора УльтиваА представляет собой прозрачную жидкость светлого цвета. Каждая дозировка УльтиваА поставляется в упаковке, содержащей 5 флаконов.

Держатель регистрационного удостоверения и производитель
Держатель регистрационного удостоверения
Aspen Pharma Trading Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ирландия
Тел.: +39 0687 502 429

Производитель
GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., Strada provinciale Asolana 90, San Polo di Torrile (Parma), Италия
Aspen Pharma Ireland Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ирландия
Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A., Via Fosse Ardeatine 2, 20050 Liscate (Milano), Италия

Наименования препарата в странах — членах Европейского экономического пространства:
УльтиваА: Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Италия, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Испания

Следующая информация предназначена исключительно для врачей и медицинского персонала:
Для получения подробной информации рекомендуем ознакомиться с Резюме характеристик препарата УльтиваА

Способ применения и дозировка
УльтиваА должен вводиться исключительно в условиях полноценного оснащения, обеспечивающего поддержку и мониторинг дыхательной и сердечно-сосудистой функций, под наблюдением квалифицированного медицинского персонала, имеющего опыт применения анестетиков и диагностики и лечения ожидаемых побочных эффектов от сильных опиоидов, включая реанимацию при нарушениях дыхания и сердечной деятельности. Квалифицированный персонал также должен быть способен восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей и обеспечить вспомогательную вентиляцию лёгких.

УльтиваА при непрерывной инфузии должен вводиться с помощью калиброванного инфузионного устройства через систему быстрого потока или с помощью специальной инфузионной системы.
Инфузионная система должна быть подключена или расположена близко к игле-канюле и заполнена раствором, чтобы минимизировать потенциальное мёртвое пространство (см. раздел «Особые меры предосторожности при утилизации и обращении» для получения дополнительной информации, а также пункт 6.6 РСХП — таблицы с примерами титрования инфузионных доз УльтиваА в зависимости от массы тела пациента и анестезиологических требований).

УльтиваА может также вводиться с помощью целенаправленной контролируемой инфузии (TCI) с использованием специального инфузионного устройства, включающего фармакокинетическую модель Минто с учётом возраста и мышечной массы тела (lean body mass — LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Необходимо соблюдать осторожность во избежание закупорки или отсоединения инфузионной системы, а также для надлежащего удаления остатков УльтиваА из системы после использования (см. раздел «Особые предупреждения и меры предосторожности при применении»).

УльтиваА должен вводиться только внутривенно и не должен применяться эпидурально или внутритечально (см. раздел «Противопоказания»).

Разведение
УльтиваА может дополнительно разводиться после восстановления.
Инструкции по разведению препарата перед введением см. в разделе «Особые меры предосторожности при утилизации и обращении».

Для ручного контроля инфузии УльтиваА может разводиться в диапазоне концентраций от 20 до 250 мкг/мл (рекомендуемая концентрация для взрослых — 50 мкг/мл, для детей от 1 года — 20–25 мкг/мл).

Для целенаправленной контролируемой инфузии (TCI) рекомендуемая концентрация УльтиваА составляет от 20 до 50 мкг/мл.

Общая анестезия
Дозирование УльтиваА должно подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента.

Взрослые
Применение с ручным контролем инфузии
Таблица 1 содержит рекомендуемые начальные дозы болюсного введения и диапазон доз непрерывной инфузии:

Таблица 1. Руководство по дозировке для взрослых
| ПОКАЗАНИЕ | БОЛЮС (мкг/кг) | НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин) |
|-----------|----------------|----------------------------------|
| | Начальная доза инфузии | Диапазон доз |
| Индукция анестезии 1 | 0,5 – 1 | — |
| (вводить не менее чем за 30 сек) | | |
| Поддержание анестезии у вентилируемых пациентов: | | |
| * Закись азота (66%) | 0,5 – 1 | 0,4 | 0,1 – 2 |
| * Изофлуран (начальная доза 0,5 МАС) | 0,5 – 1 | 0,25 | 0,05 – 2 |
| * Пропофол (начальная доза 100 мкг/кг/мин) | 0,5 – 1 | 0,25 | 0,05 – 2 |

При болюсном введении УльтиваА должен вводиться медленно, не менее чем за 30 секунд.

Ремифентанил при применении в указанных выше дозах значительно снижает потребность в гипнотических препаратах для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол следует вводить в дозах, указанных выше, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. раздел «Сопутствующая медикаментозная терапия» в настоящем пункте).

Данные о рекомендуемых дозах при одновременном применении ремифентанила с другими гипнотиками, не указанными в Таблице 1, отсутствуют.

Индукция анестезии: для индукции анестезии УльтиваА должен применяться в сочетании со стандартной дозой гипнотического средства, например пропофола, тиопентала или изофлурана. УльтиваА может вводиться в дозе 0,5–1 мкг/кг/мин с или без предварительного медленного болюсного введения 1 мкг/кг в течение не менее 30 секунд. Болюсное введение не требуется, если интубация планируется более чем через 8–10 минут после начала инфузии УльтиваА.

Поддержание анестезии у вентилируемых пациентов: после эндотрахеальной интубации доза инфузии УльтиваА должна быть снижена в соответствии с используемой анестезиологической техникой, как указано в Таблице 1.

Из-за быстрого начала действия и короткой продолжительности эффекта УльтиваА доза в мкг/мин может корректироваться с увеличением на 25–100% или уменьшением на 25–50% каждые 2–5 минут для достижения желаемого уровня μ-опиоидного эффекта. При недостаточной глубине анестезии могут вводиться дополнительные медленные болюсные дозы каждые 2–5 минут.

Анестезия у пациентов с самостоятельным дыханием при защищённых дыхательных путях (например, анестезия с использованием ларингеальной маски): у пациентов с самостоятельным дыханием при защищённых дыхательных путях возможна респираторная депрессия. Необходимо особо тщательно подбирать дозу в соответствии с потребностями пациента, может потребоваться вспомогательная вентиляция. Рекомендуемая начальная инфузионная доза для дополнительного обезболивания у анестезированных пациентов с самостоятельным дыханием составляет 0,04 мкг/кг/мин с последующей титрацией до достижения эффекта. Изучался диапазон инфузионных доз от 0,025 до 0,1 мкг/кг/мин.

Болюсное введение не рекомендуется у анестезированных пациентов с самостоятельным дыханием.

УльтиваА не должен использоваться в качестве анальгетика при процедурах, при которых пациент остаётся в сознании или не получает респираторной поддержки во время вмешательства.

Сопутствующая медикаментозная терапия: ремифентанил снижает требуемое количество или дозы ингаляционных анестетиков, гипнотиков и бензодиазепинов, необходимых для анестезии (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»).

Одновременное применение ремифентанила позволило снизить дозы следующих анестетиков до 75%: изофлуран, тиопентал, пропофол, темазепам.

Рекомендации по прекращению/продолжению введения в ранний послеоперационный период: после прекращения введения, из-за быстрого прекращения действия УльтиваА, через 5–10 минут после окончания инфузии не остаётся никакой остаточной опиоидной активности. Пациентам, подвергшимся хирургическим вмешательствам, при которых, как правило, возникает послеоперационная боль, до прекращения введения УльтиваА следует назначить анальгетики. Необходимо учитывать время, необходимое для достижения максимального эффекта анальгетика длительного действия. Выбор анальгетика должен соответствовать типу операции и уровню послеоперационного наблюдения.

Если до окончания хирургического вмешательства не был обеспечен эффект анальгетика длительного действия, может потребоваться продолжение введения УльтиваА для поддержания анальгезии в ранний послеоперационный период до достижения максимального эффекта анальгетика длительного действия.

Рекомендации по применению у пациентов в отделениях интенсивной терапии приведены в разделе «Применение в отделениях интенсивной терапии» настоящего пункта.

У пациентов с самостоятельным дыханием скорость инфузии УльтиваА должна быть первоначально снижена до 0,1 мкг/кг/мин. Затем скорость инфузии может увеличиваться или уменьшаться на 0,025 мкг/кг/мин каждые 5 минут для поддержания баланса между уровнем анальгезии и частотой дыхания пациента. УльтиваА должен вводиться исключительно в условиях полноценного оснащения для мониторинга и поддержки дыхательной и сердечно-сосудистой функций под тщательным контролем квалифицированного медицинского персонала, имеющего опыт выявления и лечения респираторных эффектов сильных опиоидов.

Применение болюсных доз УльтиваА для купирования боли в послеоперационный период не рекомендуется у пациентов с самостоятельным дыханием.

Применение с целенаправленной контролируемой инфузией (TCI)
Индукция и поддержание анестезии у вентилируемых пациентов: УльтиваА в режиме TCI должен применяться в сочетании с внутривенными или ингаляционными гипнотиками при индукции и поддержании анестезии у взрослых вентилируемых пациентов (см. Таблицу 1). В сочетании с этими препаратами адекватная анальгезия при индукции анестезии и хирургическом вмешательстве, как правило, достигается при целевых концентрациях ремифентанила в крови от 3 до 8 нг/мл. Доза УльтиваА должна подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента. При особенно болезненных хирургических вмешательствах могут потребоваться целевые концентрации ремифентанила в крови до 15 нг/мл.

При указанных выше дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического средства, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол должны вводиться в рекомендованных дозах, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 1 и раздел «Сопутствующая медикаментозная терапия» в настоящем пункте).

Информация о концентрациях ремифентанила в крови, достигаемых при ручном контроле инфузии, приведена в пункте 6.6 РСХП, Таблица 11.

В связи с недостаточностью данных, применение УльтиваА в режиме TCI не рекомендуется для анестезии с самостоятельным дыханием.

Рекомендации по прекращению/продолжению введения в ранний послеоперационный период: в конце операции, при прекращении инфузии TCI или снижении целевой концентрации, самостоятельное дыхание, как правило, восстанавливается при рассчитанных концентрациях ремифентанила в крови от 1 до 2 нг/мл. Как и при ручном контроле инфузии, послеоперационная анальгезия должна быть обеспечена до окончания операции с помощью анальгетиков длительного действия (см. раздел «Применение с ручным контролем инфузии — Рекомендации по прекращению» в настоящем пункте).

В связи с недостаточностью данных, применение УльтиваА в режиме TCI не рекомендуется для управления послеоперационной анальгезией.

Дети (от 1 до 12 лет)
Совместное применение УльтиваА и внутривенного анестетика для индукции анестезии у детей не изучалось достаточно подробно, и поэтому не рекомендуется.

Применение УльтиваА в режиме TCI у детей не изучалось, поэтому использование УльтиваА в режиме TCI у этой категории пациентов не рекомендуется.

Для поддержания анестезии рекомендуются следующие дозировки:
Таблица 2. Руководство по дозировке для детей (от 1 до 12 лет)

СОПУТСТВУЮЩЕЕ АНЕСТЕТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО*	БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная доза инфузии	Стандартный диапазон поддерживающих доз
Галотан (начальная доза 0,3 МАВ) Севофлуран (начальная доза 0,3 МАВ) Изофлуран (начальная доза 0,5 МАВ)	1 1 1	0,25 0,25 0,25	0,05 – 1,3 0,05 – 0,9 0,06 – 0,9

* одновременно с закисью азота/кислородом в соотношении 2:1
УльтиваА при внутривенном болюсном введении должна вводиться в течение не менее 30 секунд. Хирургическое вмешательство должно начинаться не ранее чем через 5 минут после начала инфузии, если одновременно не была введена болюсная доза. При использовании только закиси азота (70 %) вместе с УльтиваА стандартная скорость инфузии для поддержания анестезии должна находиться в диапазоне от 0,4 до 3 мкг/кг/мин; хотя конкретные исследования не проводились, данные у взрослых позволяют предположить, что начальной подходящей дозой является 0,4 мкг/кг/мин. У детских пациентов необходимо осуществлять мониторинг и титровать дозу до достижения адекватного уровня аналгезии, соответствующего хирургическому вмешательству.
Сопутствующая медикаментозная терапия: при рекомендованных выше дозах ремифентанил значительно снижает количество необходимых гипнотических анестетиков для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран, галотан и севофлуран следует вводить в рекомендованной выше дозе, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Данные о рекомендуемых дозировках при одновременном применении других гипнотиков, не указанных в таблице с ремифентанилом, отсутствуют (см. в этом разделе подраздел «Взрослые — сопутствующая медикаментозная терапия»).

Рекомендации по ведению пациента в непосредственный послеоперационный период
Определение альтернативной аналгезии, которую следует назначить до прекращения введения УльтиваА: из-за быстрого прекращения действия УльтиваА через 5–10 минут после окончания инфузии не остаётся никакой резидуальной активности. Пациентам, подвергшимся хирургическим вмешательствам, сопровождающимся послеоперационной болью, следует вводить аналгетики до прекращения инфузии УльтиваА. Необходимо учитывать время, требуемое для того, чтобы аналгетик с более продолжительным действием достиг терапевтического эффекта. Выбор аналгетика, его дозы и времени введения должен планироваться заранее и быть индивидуально адаптированным к типу хирургического вмешательства и уровню послеоперационного ухода (см. «Особые предупреждения и меры предосторожности при применении»).

Новорождённые/дети (возрастом до 1 года)
Клинический опыт применения ремифентанила у новорождённых и младенцев (возрастом до 1 года) ограничен (см. пункт 5.1 вхт). Фармакокинетический профиль ремифентанила у новорождённых/детей (возрастом до 1 года) сопоставим с таковым у взрослых после коррекции различий, обусловленных массой тела (см. пункт 5.2 вхт). Однако, поскольку клинических данных недостаточно, применение УльтиваА следует избегать у пациентов этой возрастной группы.
Применение при общей внутривенной анестезии (ТIVA): клинический опыт применения ремифентанила при ТIVA у младенцев ограничен (см. пункт 5.1 вхт). Тем не менее, имеющихся клинических данных недостаточно для формулирования рекомендаций по дозировке.

Анестезия в кардиохирургии
Введение путём инфузии с ручным управлением
Таблица 3. Руководство по дозировке при анестезии в кардиохирургии

ПОКАЗАНИЕ	БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ (мкг/кг)	НЕПРЕРЫВНАЯ ИНФУЗИЯ (мкг/кг/мин)
		Начальная доза инфузии	Стандартный диапазон доз инфузии
Интубация Поддержание анестезии: Изофлуран (начальная доза 0,4 МПА) Пропофол (начальная доза 50 мкг/кг/мин) Продолжение послеоперационного обезболивания до экстубации	не рекомендуется 0,5 – 1 0,5 – 1 не рекомендуется	1 1 1 1	— 0,003 – 4 0,01 – 4,3 0 – 1

Индукция анестезии: после введения гипнотического средства для достижения потери сознания
УльтиваА должна применяться со скоростью начальной инфузии 1 мкг/кг/мин. У пациентов,
подвергаемых кардиохирургическим операциям, не рекомендуется болюсное введение УльтиваА во
время индукции анестезии. Эндотрахеальную интубацию не следует проводить ранее чем через 5 минут
после начала инфузии УльтиваА.
Поддержание анестезии: после эндотрахеальной интубации скорость инфузии УльтиваА должна
титроваться в зависимости от потребностей пациента. При необходимости могут быть медленно
введены дополнительные болюсные дозы. Пациентам с высоким сердечным риском, таким как
пациенты с нарушением функции желудочков или подвергаемые клапанной хирургии, максимальная
болюсная доза не должна превышать 0,5 мкг/кг. Эти рекомендации по дозировке применимы также
во время кардиопульмонального шунтирования в условиях гипотермии (см. раздел 5.2. вхл).
Сопутствующая медикаментозная терапия: при вышеуказанных дозах ремифентанил значительно
снижает количество необходимых гипнотических анестетиков для поддержания анестезии. Поэтому
изофлуран и пропофол должны применяться в соответствии с вышеуказанными рекомендациями,
чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотензия и брадикардия. Данные
о рекомендуемых дозировках при одновременном применении других гипнотиков, кроме указанных
в таблице с ремифентанилом (см. в этом разделе «Взрослые – сопутствующая медикаментозная
терапия»), отсутствуют.
Рекомендации по послеоперационному лечению пациента
Продолжение послеоперационной терапии УльтиваА для обеспечения анальгезии в период до
экстубации: рекомендуется поддерживать инфузию УльтиваА на уровне последней интраоперационной
дозы во время транспортировки пациентов в послеоперационное отделение. По прибытии в это
отделение необходимо тщательно контролировать уровень анальгезии и седации пациента, а скорость
инфузии УльтиваА должна корректироваться в соответствии с индивидуальными потребностями
пациента (см. в этом разделе подраздел «Применение в отделении интенсивной терапии» для
дополнительной информации о лечении пациентов в отделении интенсивной терапии).
Подбор альтернативной анальгезии до прекращения введения УльтиваА: из-за очень быстрого
прекращения действия УльтиваА, через 5–10 минут после окончания инфузии не остаётся никакой
резидуальной опиоидной активности. Перед прекращением введения УльтиваА пациентам следует
вводить альтернативные анальгетики и седативные средства заблаговременно, чтобы терапевтический
эффект этих препаратов успел развиться. Поэтому рекомендуется заранее планировать выбор
анальгетика, дозу и время его введения до того, как пациент будет отключён от аппарата ИВЛ.
Рекомендации по прекращению введения УльтиваА: из-за быстрого прекращения действия
УльтиваА у кардиологических пациентов после прекращения инфузии УльтиваА отмечались
гипертензия, озноб и боль (см. раздел 4 листка-вкладыша для пациента «Возможные побочные
эффекты»). Для минимизации риска этих явлений до прекращения инфузии УльтиваА необходимо
обеспечить адекватную альтернативную анальгезию (как указано выше). Скорость инфузии должна
снижаться пошагово, уменьшая дозу на 25% с интервалами не менее 10 минут до полной отмены
инфузии.
Во время отлучения от аппарата ИВЛ инфузию УльтиваА не следует увеличивать, возможна только
постепенная титрация в сторону уменьшения при поддержке альтернативными анальгетиками по
необходимости. Гемодинамические изменения, такие как гипертензия и тахикардия, должны
лечиться соответствующими альтернативными средствами.
Когда в рамках терапевтической схемы, направленной на переход к альтернативной анальгезии,
вводятся другие опиоидные препараты, пациент должен находиться под тщательным контролем.
Польза адекватной послеоперационной анальгезии всегда должна оцениваться с учётом потенциального
риска развития респираторной депрессии, вызванной этими препаратами.
Введение с помощью целевой контролируемой инфузии (TCI)
Индукция и поддержание анестезии: УльтиваА в режиме TCI должен применяться в сочетании с
внутривенными или ингаляционными гипнотическими средствами при индукции и поддержании
анестезии у взрослых пациентов, находящихся на ИВЛ (см. Таблицу 3). В сочетании с этими
препаратами, как правило, достигается достаточная анальгезия при кардиохирургических операциях
при целевых концентрациях ремифентанила в крови, соответствующих верхним пределам диапазона,
используемого при общей хирургии. В клинических исследованиях, с учётом титрации ремифентанила
по индивидуальному ответу пациента, использовались концентрации в крови до 20 нг/мл. При
вышеуказанных дозах ремифентанил значительно снижает количество гипнотического средства,
необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлуран и пропофол должны применяться в
соответствии с вышеуказанными рекомендациями, чтобы избежать усиления гемодинамических
эффектов, таких как гипотензия и брадикардия (см. Таблицу 3 и в этом разделе подраздел
«Сопутствующая медикаментозная терапия»).
Информация о концентрациях ремифентанила в крови, достигаемых при ручном управлении инфузией,
приведена в Таблице 11, раздел 6.6 вхл.
Рекомендации по прекращению/продолжению введения в ранний послеоперационный период: в конце
операции, когда инфузия TCI прекращается или целевая концентрация снижается, спонтанное
дыхание, как правило, восстанавливается при расчётных концентрациях ремифентанила в крови от 1 до
2 нг/мл. Как и при инфузии с ручным управлением, до окончания операции необходимо обеспечить
анальгезию с помощью препаратов с более длительным действием (см. в этом разделе подраздел
«Введение с помощью ручного контроля инфузии — Рекомендации по прекращению»).
Поскольку данных недостаточно, применение УльтиваА в режиме TCI для управления послеоперационной
анальгезией не рекомендуется.
Дети (от 1 до 12 лет)
Данных недостаточно для выработки рекомендаций по дозировке при использовании во время
анестезии в кардиохирургии.
Применение в отделении интенсивной терапии
Взрослые
УльтиваА может применяться для обеспечения анальгезии у пациентов в отделении интенсивной
терапии, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. При необходимости должны
вводиться седативные препараты.
Безопасность и эффективность УльтиваА были подтверждены в контролируемых клинических
исследованиях продолжительностью до трёх дней у пациентов в отделении интенсивной терапии,
находящихся на механической вентиляции лёгких (см. в этом разделе подраздел «Пациенты с
почечной недостаточностью в отделении интенсивной терапии» и раздел 5.2 вхл). Поэтому применение
УльтиваА для лечения продолжительностью более трёх дней следует избегать.
Применение УльтиваА в режиме TCI не изучалось у пациентов в отделении интенсивной терапии,
поэтому введение УльтиваА в режиме TCI у этих пациентов не рекомендуется.
У взрослых рекомендуется начинать введение УльтиваА с инфузии дозы от 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/час)
до 0,15 мкг/кг/мин (9 мкг/кг/час). Скорость инфузии должна титроваться с шагом 0,025 мкг/кг/мин
(1,5 мкг/кг/час) для достижения требуемого уровня анальгезии. Между последовательными
увеличениями дозы должно проходить не менее 5 минут. Пациент должен регулярно обследоваться,
и доза УльтиваА должна корректироваться соответствующим образом. Если доза достигает 0,2 мкг/кг/мин
(12 мкг/кг/час), а требуется седация, следует начать введение соответствующего седативного
препарата (см. ниже). Доза седативного препарата должна титроваться для достижения требуемого
уровня седации. Если требуется дополнительная анальгезия, возможны дальнейшие увеличения
инфузионной дозы УльтиваА с шагом 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/час).
Таблица 4 приводит рекомендуемые начальные дозы и диапазон типичных доз для достижения
анальгезии у отдельных пациентов:
Таблица 4. Рекомендации по дозировке при применении УльтиваА в отделении интенсивной терапии

ПРЕПАРАТ ВВОДИТСЯ ПОСТОЯННО В ДОЗЕ мкг/кг/мин (мкг/кг/ч)
Начальная доза	Диапазон
0,1 (6) – 0,15 (9)	0,006 (0,38) – 0,74 (44,6)

В лечении в отделении интенсивной терапии болюсные дозы УльтиваА не рекомендуются.
Применение УльтиваА уменьшает необходимую дозу любого одновременно применяемого седативного средства.
Типичные начальные дозы седативных средств, если они требуются, приведены в таблице 5.
Таблица 5. Рекомендуемая начальная доза седативных средств, если требуется:

Седативные средства	Болюс (мг/кг)	Инфузия (мг/кг/ч)
Пропофол Мидазолам	До 0,5 До 0,03	0,5 0,03

Для обеспечения отдельной титрации отдельных компонентов седативные средства не должны смешиваться вместе в одном инфузионном пакете.
Дополнительная аналгезия у вентилируемых пациентов, подвергаемых стимулирующим процедурам: может потребоваться увеличение скорости инфузии УльтиваА для обеспечения дополнительного анальгезирующего эффекта у вентилируемых пациентов, подвергаемых стимулирующим и/или болезненным процедурам, таким как эндотрахеальная аспирация, перевязка ран и физиотерапия. Рекомендуется поддерживать инфузионную скорость УльтиваА не менее 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение как минимум 5 минут до начала стимулирующей процедуры. Дальнейшие изменения дозы могут проводиться каждые 2–5 минут с увеличением на 25–50% до или в ответ на дополнительные потребности в анальгезии. Для обеспечения дополнительной анестезии во время стимулирующих процедур применялась средняя доза 0,25 мкг/кг/мин (15 мкг/кг/ч), максимум — 0,74 мкг/кг/мин (45 мкг/кг/ч).
Введение альтернативной аналгезии до прекращения УльтиваА: из-за очень короткой продолжительности действия УльтиваА, через 5–10 минут после прекращения инфузии не остаётся никакой остаточной опиоидной активности, независимо от продолжительности инфузии.
При применении в отделении интенсивной терапии после введения УльтиваА необходимо учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с ними гемодинамических изменений (см. раздел 4.4 Особые предупреждения и меры предосторожности при применении). Поэтому до прекращения УльтиваА пациентам следует вводить альтернативные анальгетики и седативные средства для профилактики гипералгезии и связанных с ней гемодинамических изменений. Эти препараты должны вводиться заблаговременно, с интервалами, достаточными для установления их терапевтического эффекта. Варианты аналгезии включают пероральные препараты с пролонгированным действием, внутривенные анальгетики или регионарную аналгезию, контролируемую медсестрой или пациентом. Такие методы всегда должны подбираться индивидуально в соответствии с потребностями пациента по мере снижения инфузии УльтиваА. Рекомендуется определить выбор препарата (или препаратов), дозу и время введения до прекращения УльтиваА.
При длительном применении µ-агонистов опиоидов возможно развитие толерантности.
Рекомендации по экстубации и прекращению УльтиваА: для обеспечения постепенного выхода из режима с УльтиваА доза инфузии УльтиваА должна титроваться с шагом 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение периода до 1 часа до экстубации.
После экстубации доза инфузии должна снижаться с уменьшением на 25% с интервалами не менее 10 минут до полной отмены инфузии. Во время постепенного снижения вентиляции инфузию УльтиваА не следует увеличивать, допускается только титрование в сторону снижения, с дополнительным применением альтернативных анальгетиков по мере необходимости.
После прекращения УльтиваА необходимо промыть или удалить внутривенной катетер для предотвращения случайного последующего введения.
Пациенты должны тщательно наблюдаться при введении других опиоидов в рамках перехода на альтернативную аналгезию. Польза адекватной аналгезии всегда должна сопоставляться с потенциальным риском респираторной депрессии от этих препаратов.

Дети в отделении интенсивной терапии
Данные по применению у детей отсутствуют.

Пациенты с почечной недостаточностью в отделении интенсивной терапии
У пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов, находящихся на терапии перед трансплантацией почки, коррекция дозы, указанной выше, не требуется. Однако клиренс карбоксиликовой кислоты — метаболита — снижен у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел 5.2 в РЛС).

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты (старше 65 лет)
Общая анестезия: начальная доза ремифентанила у пациентов старше 65 лет должна составлять половину рекомендуемой дозы у взрослых и в дальнейшем титроваться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, поскольку у данной группы пациентов отмечается повышенная чувствительность к фармакологическим эффектам ремифентанила.
Это изменение дозы применяется на всех этапах анестезии, включая индукцию, поддержание и немедленную послеоперационную аналгезию.
Из-за повышенной чувствительности к УльтиваА у пожилых пациентов при применении УльтиваА с помощью ТСИ у этой группы населения начальная целевая концентрация должна находиться в диапазоне 1,5–4 нг/мл, с последующей титрацией по ответу.
Анестезия в кардиохирургии: снижение начальной дозы не требуется (см. в этом разделе подраздел «Анестезия в кардиохирургии»).
Терапия в отделении интенсивной терапии: снижение начальной дозы не требуется (см. в этом разделе подраздел «Применение в отделении интенсивной терапии»).

Пациенты с ожирением
При ручном управлении инфузией рекомендуется снижать дозировку УльтиваА у пациентов с ожирением и рассчитывать её на основе идеальной массы тела, поскольку клиренс и объём распределения ремифентанила лучше коррелируют с идеальной массой тела, чем с реальной.
При использовании расчёта обезжиренной массы тела (lean body mass — LBM) в модели Минто, LBM, вероятно, занижается у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 35 кг/м² и у мужчин с ИМТ более 40 кг/м². Применение ремифентанила с помощью ТСИ у таких пациентов следует проводить с осторожностью во избежание недостаточной дозы.

Пациенты с нарушением функции почек
На основании проведённых исследований коррекция дозы у пациентов с нарушением функции почек, включая пациентов в отделении интенсивной терапии, не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени
Исследования, проведённые на ограниченном числе пациентов с нарушением функции печени, не требуют специальных рекомендаций по дозировке. Однако пациенты с тяжёлой печеночной недостаточностью могут быть несколько более чувствительны к респираторной депрессии от ремифентанила (см. «Особые предупреждения и меры предосторожности при применении»).
Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, а доза ремифентанила должна титроваться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента.

Нейрохирургия
Ограниченный клинический опыт у пациентов, перенесших нейрохирургические операции, показал, что специальные рекомендации по дозировке не требуются.

Пациенты ASA III/IV
Общая анестезия: введение УльтиваА следует проводить с осторожностью у пациентов ASA III/IV, поскольку у них гемодинамические эффекты мощных опиоидов могут быть более выраженными. Поэтому рекомендуется снижать начальную дозу и последующую титрацию до достижения требуемого эффекта. У детей недостаточно данных для рекомендации дозировки.
При ТСИ начальная целевая концентрация должна быть ниже — 1,5–4 нг/мл — у пациентов ASA III/IV, с последующей титрацией по ответу.
Анестезия в кардиохирургии: снижение начальной дозы не требуется (см. в этом разделе «Анестезия в кардиохирургии»).

Противопоказания
УльтиваА противопоказан для эпидурального и внутритекального применения, поскольку в составе препарата содержится глицин (см. раздел 5.3 в РЛС).
УльтиваА противопоказан пациентам с установленной гиперчувствительностью к действующему веществу, другим аналогам фентанила или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1 РЛС.
УльтиваА противопоказан в качестве единственного средства для индукции анестезии.

Особые предупреждения и меры предосторожности при применении
УльтиваА должен вводиться исключительно в условиях хорошо оснащённого учреждения с возможностью обеспечения помощи и мониторинга функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, с персоналом, специально подготовленным к применению анестетиков и выявлению и лечению ожидаемых нежелательных реакций от мощных опиоидов, включая реанимацию при респираторной и сердечной недостаточности. Квалифицированный персонал также должен быть способен восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей и обеспечить вспомогательную вентиляцию. Применение УльтиваА у пациентов в отделении интенсивной терапии, находящихся на механической вентиляции, не рекомендуется для лечения продолжительностью более трёх дней.
У пациентов с известной гиперчувствительностью к опиоидам другой группы может возникнуть реакция гиперчувствительности после введения УльтиваА. Следует соблюдать осторожность при применении УльтиваА у таких пациентов (см. «Противопоказания»).

Быстрое прекращение действия / Переход на альтернативную аналгезию
Из-за короткой продолжительности действия УльтиваА через 5–10 минут после прекращения его введения не остаётся никакой остаточной опиоидной активности. Пациентам, перенесшим хирургические вмешательства, сопровождающиеся выраженной послеоперационной болью, необходимо вводить анальгетики до прекращения введения УльтиваА. При применении в отделении интенсивной терапии необходимо учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с ними гемодинамических изменений (см. раздел 4.2 Способ применения и дозы). До прекращения введения УльтиваА пациентам следует вводить альтернативные анальгетики и седативные препараты. Необходимо учитывать время, требуемое для достижения терапевтического эффекта анальгетика с более длительным действием. Выбор анальгетика(ов), дозы и времени введения должен быть спланирован заранее и адаптирован к типу хирургического вмешательства и уровню требуемого послеоперационного ухода. При введении других опиоидов в рамках режима перехода на альтернативную аналгезию польза адекватной послеоперационной аналгезии всегда должна оцениваться с учётом потенциального риска респираторной депрессии от этих препаратов.

Риск при одновременном применении седативных средств, таких как бензодиазепины или родственные препараты
Одновременное применение УльтиваА и седативных средств, таких как бензодиазепины или родственные препараты, может привести к седации, респираторной депрессии, коме и смерти. Из-за этих рисков одновременное назначение таких седативных средств следует ограничить пациентами, у которых невозможны альтернативные варианты лечения. Если принято решение назначить УльтиваА одновременно с седативными средствами, следует использовать минимальную эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков и симптомов респираторной депрессии и седации. В этой связи настоятельно рекомендуется информировать пациентов и лиц, ухаживающих за ними, о необходимости внимательно следить за такими симптомами (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия).

Прекращение лечения и синдром отмены
Многократное применение в течение длительного времени может привести к развитию синдрома отмены после прекращения терапии. После прекращения ремифентанила редко сообщалось о симптомах, включая тахикардию, гипертензию и возбуждение, особенно после резкой отмены, особенно если применение продолжалось более трёх дней. В таких случаях повторное введение и постепенное снижение инфузии оказывались полезными.
Применение УльтиваА у механически вентилируемых пациентов в отделении интенсивной терапии не рекомендуется для лечения продолжительностью более 3 дней.

Мышечная ригидность — профилактика и лечение
При рекомендуемых дозах может возникать мышечная ригидность. Как и при применении других опиоидов, частота мышечной ригидности зависит от дозы и скорости введения. Поэтому болюсное введение препарата должно проводиться медленно в течение не менее 30 секунд.
Мышечная ригидность, вызванная ремифентанилом, должна учитываться с учётом клинического состояния пациента и соответствующих мер поддержки. Избыточная мышечная ригидность, возникающая во время индукции анестезии, должна лечиться введением нейромышечного блокатора и/или дополнительных гипнотических препаратов.
Мышечная ригидность, наблюдаемая при применении ремифентанила в качестве анальгетика, может быть устранена путём прекращения введения ремифентанила или снижения скорости инфузии по минутам. Разрешение мышечной ригидности после прекращения инфузии ремифентанила происходит в течение нескольких минут. Альтернативно может быть применён опиоидный антагонист, однако это может ослабить или устранить анальгезирующий эффект ремифентанила.

Профилактика и лечение респираторной депрессии
Как и при применении всех мощных опиоидных анальгетиков, глубокая аналгезия сопровождается выраженной респираторной депрессией. Поэтому ремифентанил следует применять только в учреждениях, способных контролировать и лечить респираторную депрессию. Пациенты с нарушениями дыхательной функции должны находиться под особо тщательным наблюдением.
Появление респираторной депрессии должно лечиться соответствующим образом, включая снижение скорости инфузии на 50% или временное прекращение инфузии.
В отличие от других аналогов фентанила, ремифентанил не вызывал повторяющейся респираторной депрессии даже после длительного применения.
Однако, поскольку многие факторы могут влиять на восстановление после операции, важно убедиться, что пациент полностью сознательный и достиг адекватной спонтанной вентиляции до выписки из операционной.

Кардиоваскулярные эффекты
Риск кардиоваскулярных эффектов, таких как гипотензия и брадикардия, которые редко могут стать причиной асистолической остановки/остановки сердца (см. раздел 4 в Инструкции по применению и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»), может быть уменьшен за счёт снижения скорости инфузии УльтиваА или дозы сопутствующих анестетиков, или при применении, по мере необходимости, внутривенных растворов, вазопрессоров или антихолинергических средств.
Ослабленные, гиповолемичные, гипотонические и пожилые пациенты могут быть более чувствительны к кардиоваскулярным эффектам ремифентанила.

Случайное введение
УльтиваА может присутствовать в мёртвом объёме инфузионных систем и/или катетера в количестве, достаточном для вызывания респираторной депрессии, апноэ и/или мышечной ригидности, если эти устройства промываются инфузионными растворами или другими препаратами. Такая ситуация может быть предотвращена путём введения УльтиваА через инфузионный набор с быстрым потоком или с помощью выделенного инфузионного набора, который удаляется после прекращения введения УльтиваА.

Новорождённые/дети
Имеется ограниченное количество данных по применению у новорождённых и детей младше 1 года (см. «Способ применения и дозы — Новорождённые и дети (младше 1 года)» и раздел 5.1 РЛС).

Толерантность и расстройство, связанное с употреблением опиоидов (злоупотребление и зависимость)
После повторного применения опиоидов может развиваться толерантность, физическая и психологическая зависимость и расстройство, связанное с употреблением опиоидов (UOD). Злоупотребление или преднамеренное неправильное применение опиоидов может привести к передозировке и/или смерти. Риск развития UOD повышен у пациентов с личным или семейным анамнезом (родители, братья/сёстры) расстройства употребления веществ (включая расстройство употребления алкоголя), у курильщиков и пациентов с личным анамнезом других психических расстройств (например, тяжёлая депрессия, тревожные расстройства, расстройства личности).

УльтиваА содержит натрий
Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на флакон, то есть практически «без натрия».

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия
Ремифентанил не метаболизируется плазматахолинэстеразой, поэтому взаимодействия с препаратами, метаболизируемыми этими ферментами, не ожидается.
Как и при применении других опиоидов, ремифентанил, вводимый как при ручном управлении инфузией, так и с помощью ТСИ, снижает дозы внутривенных или ингаляционных анестетиков и бензодиазепинов, необходимых для анестезии (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Если дозы препаратов с угнетающим действием на ЦНС, применяемых одновременно, не снижаются, у пациентов может увеличиться частота нежелательных реакций, связанных с этими препаратами.
Седативные средства, такие как бензодиазепины или родственные препараты: одновременное применение опиоидов с седативными средствами, такими как бензодиазепины или родственные препараты, увеличивает риск седации, респираторной депрессии, комы и смерти из-за кумулятивного эффекта угнетения ЦНС. Доза и продолжительность одновременного применения должны быть ограничены (см. раздел Особые предупреждения и меры предосторожности при применении).
Одновременное применение опиоидов и габапентиноидов (габапентин и прегабалин) увеличивает риск передозировки опиоидами, респираторной депрессии и смерти.
Одновременное введение ремифентанила с серотонинергическим агентом, таким как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН) или ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), может увеличить риск серотонинового синдрома — потенциально опасного для жизни состояния. При одновременном применении ИМАО следует соблюдать осторожность. Непрерывные ИМАО следует отменить как минимум за 2 недели до применения ремифентанила.
Кардиоваскулярные эффекты УльтиваА (гипотензия и брадикардия — см. разделы Возможные нежелательные эффекты в инструкции и Особые предупреждения и меры предосторожности при применении) могут усиливаться у пациентов, одновременно принимающих кардиодепрессивные препараты, такие как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
После введения УльтиваА рекомендуется избегать алкогольных напитков.

Фертильность, беременность и лактация
Беременность
Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. УльтиваА следует применять во время беременности только в том случае, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.

Лактация
Неизвестно, выделяется ли ремифентанил с грудным молоком. Однако, поскольку аналоги фентанила выделяются с грудным молоком, а родственные соединения ремифентанила обнаруживались в молоке крыс, получавших ремифентанил, кормящим матерям следует рекомендовать прекратить грудное вскармливание в течение 24 часов после введения ремифентанила.

Роды и родоразрешение
Недостаточно данных для рекомендации применения ремифентанила во время родов и кесарева сечения. Известно, что ремифентанил проникает через плацентарный барьер, а аналоги фентанила могут вызывать респираторную депрессию у новорождённого. В случае если ремифентанил всё же применяется, пациентка и новорождённый должны находиться под наблюдением на предмет появления признаков чрезмерной седации или респираторной депрессии (см. раздел Особые предупреждения и меры предосторожности при применении).

Передозировка
Как и при всех мощных опиоидных анальгетиках, передозировка проявляется как усиление предсказуемого фармакологического действия ремифентанила. Из-за особенно короткой продолжительности действия УльтиваА потенциал неблагоприятных эффектов при передозировке ограничен периодом непосредственно после введения препарата. Ответ на прекращение введения препарата быстрый — восстановление до исходных значений происходит в течение 10 минут.
При передозировке или подозрении на передозировку следует принять следующие меры: прекратить введение УльтиваА, поддерживать проходимость дыхательных путей, начать вспомогательную или контролируемую вентиляцию с кислородом и поддерживать адекватную сердечно-сосудистую функцию. Если мышечная ригидность сочетается с респираторной депрессией, может потребоваться введение нейромышечного блокатора для облегчения контролируемой или вспомогательной вентиляции. Для лечения гипотензии могут применяться внутривенные растворы и вазопрессоры, а также другие поддерживающие меры.
Внутривенное введение опиоидного антагониста, такого как налоксон, может использоваться в качестве специфического антидота для лечения тяжёлой респираторной депрессии и мышечной ригидности. Маловероятно, что продолжительность респираторной депрессии после передозировки УльтиваА превысит продолжительность действия опиоидного антагониста.

Несовместимости
УльтиваА должен восстанавливаться и разбавляться только рекомендованными инфузионными растворами (см. «Особые меры предосторожности при уничтожении и обращении»).
Не следует восстанавливать, разбавлять или смешивать с раствором лактата Рингера или лактата Рингера с 5% глюкозой.
УльтиваА не следует смешивать с пропофолом в одном инфузионном пакете перед введением.
Введение УльтиваА в одном инфузионном наборе с кровью/сывороткой/плазмой не рекомендуется, поскольку неспецифические эстеразы, присутствующие в кровезаменителях, могут вызывать гидролиз ремифентанила до его неактивного метаболита.
УльтиваА не следует смешивать с другими терапевтическими агентами перед введением.

Срок годности
Флаконы по 1 мг — 18 месяцев.
Флаконы по 2 мг — 2 года.
Флаконы по 5 мг — 3 года.

Восстановленный раствор
Восстановленный раствор УльтиваА химически и физически стабилен в течение 24 часов при 25°C. С микробиологической точки зрения препарат следует использовать немедленно. Если препарат не используется немедленно, время и условия хранения до использования остаются на ответственности пользователя и обычно не превышают 24 часа при температуре от 2°C до 8°C, если только восстановление не проводилось в условиях контролируемой асептики.

Разбавленный раствор
Все разбавленные растворы УльтиваА для инъекций/инфузий должны использоваться немедленно. Любой неиспользованный разбавленный раствор должен быть уничтожен.

Особые меры предосторожности при уничтожении и обращении
УльтиваА должен готовиться для внутривенного применения путём добавления соответствующего объёма разбавителя — 1, 2 или 5 мл — для получения восстановленного раствора, который должен быть прозрачным, бесцветным и практически свободным от частиц, с концентрацией примерно 1 мг/мл ремифентанила. После восстановления необходимо визуально проверить препарат (где позволяет упаковка) на прозрачность, отсутствие цвета и частиц. Восстановленный препарат предназначен только для однократного применения.
Неиспользованный препарат и отходы, образовавшиеся при его использовании, должны утилизироваться в соответствии с местными нормативами.
УльтиваА не должен вводиться при ручном управлении инфузией без дополнительного разведения до концентраций от 20 до 250 мкг/мл (рекомендуемое разведение — 50 мкг/мл для взрослых и 25–50 мкг/мл для детей старше 1 года).
УльтиваА не должен вводиться при ТСИ без дополнительного разведения (рекомендуемое разведение для введения при ТСИ — от 20 до 50 мкг/мл).
Разведение зависит от технических возможностей инфузионного набора и ожидаемых потребностей пациента. Для разведения следует использовать один из следующих инфузионных растворов:
Вода для инъекций
5% глюкоза для инъекций
5% глюкоза и 0,9% хлорид натрия для инъекций
0,9% хлорид натрия для инъекций
0,45% хлорид натрия для инъекций
После разведения необходимо визуально проверить препарат на прозрачность, отсутствие цвета и частиц, а также на отсутствие повреждений упаковки. Раствор следует утилизировать, если обнаружены какие-либо дефекты.
УльтиваА совместим со следующими инфузионными растворами при введении через действующий внутривенной катетер:
Лактат Рингера для инъекций
Лактат Рингера и 5% глюкоза для инъекций.
УльтиваА совместим с пропофолом при введении через действующий внутривенной катетер.