Ultiva

Folleto informativo: información para el usuario

Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solución inyectable/infusión, 2 mg polvo para concentrado para solución inyectable/infusión, 5 mg polvo para concentrado para solución inyectable/infusión

remifentanilo
Lea todo este prospecto atentamente antes de empezar a usar este medicamento, ya que contiene información importante para usted.

• Guarde este prospecto. Puede tener necesidad de volver a leerlo.
• Si tiene alguna duda, consulte a su médico o farmacéutico.
• Si se produce algún efecto adverso, incluidos aquellos no mencionados en este prospecto, informe a su médico o farmacéutico. Véase la sección 4.

Contenido de este prospecto:

1. Qué es Ultiva y para qué se utiliza
2. Qué debe saber antes de que le administren Ultiva
3. Cómo se utiliza Ultiva
4. Posibles efectos adversos
5. Cómo conservar Ultiva
6. Contenido del envase y otra información

1. Qué es Ultiva y para qué se utiliza

Ultiva contiene un medicamento llamado remifentanilo. Pertenece a un grupo de medicamentos conocidos como opioides, que se utilizan para aliviar el dolor. Ultiva difiere de otros medicamentos de este grupo por su rápida aparición de acción y su corta duración de efecto.
Ultiva se utiliza:

• para evitar que sienta dolor antes y durante una intervención quirúrgica
• para evitar que sienta dolor mientras está bajo ventilación mecánica controlada en una Unidad de Cuidados Intensivos (para pacientes de 18 años o más).

2. Qué debe saber antes de que le administren Ultiva

No use Ultiva

• si es alérgico al remifentanilo o a cualquiera de los demás componentes de este medicamento (enumerados en el apartado 6)
• si es alérgico a medicamentos similares al fentanilo (analgésicos similares al fentanilo que pertenecen a la clase de medicamentos conocidos como opioides)
• para la inyección en el canal espinal
• como único medicamento para la inducción de la anestesia.

Si no está seguro de si alguna de las situaciones anteriores le afecta, hable con su médico, enfermero o farmacéutico antes de que le administren Ultiva.
Advertencias y precauciones

• Si es alérgico a cualquier otro medicamento opioide, como la morfina o la codeína.

• Si padece insuficiencia pulmonar (podría ser más sensible a las dificultades respiratorias).

• Si tiene más de 65 años, es débil o tiene un volumen sanguíneo reducido y/o presión baja (es más sensible a los trastornos cardíacos). Si no está seguro de si alguna de las situaciones anteriores le afecta, hable con su médico o enfermero antes de que le administren Ultiva. Informe a su médico antes de usar remifentanilo si:

• Usted o algún familiar suyo han tenido problemas de abuso o dependencia del alcohol, medicamentos recetados o drogas ilegales ("dependencia").

• Es fumador/fumadora.

• Ha tenido problemas de estado de ánimo (depresión, ansiedad o trastorno de la personalidad) o ha sido tratado por un psiquiatra por otras enfermedades mentales.

Este medicamento contiene remifentanilo, que es un analgésico opioide. El uso repetido de analgésicos opioides puede provocar una disminución de la eficacia del medicamento (acostumbramiento). También puede provocar dependencia y abuso, lo que podría resultar en una sobredosis potencialmente mortal. Si le preocupa que pueda volverse dependiente de Ultiva, es importante que hable con su médico.
Con frecuencia ocasional se han notificado reacciones de abstinencia que incluyen taquicardia, hipertensión e inquietud cuando el tratamiento con este medicamento se interrumpe de forma repentina, especialmente si el tratamiento ha durado más de 3 días (ver también el apartado 4. Posibles efectos adversos). Si presenta estos síntomas, el médico puede reintroducir el medicamento y reducir gradualmente la dosis.
Otros medicamentos y Ultiva
Informe a su médico o farmacéutico si está tomando, ha tomado recientemente o podría tener que tomar cualquier otro medicamento, incluyendo plantas medicinales y otros fármacos que se obtienen sin receta médica.
En particular, informe a su médico o farmacéutico si está tomando:

• medicamentos para el corazón o la presión arterial, como betabloqueantes o antagonistas del calcio.
• medicamentos para el tratamiento de la depresión, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). No se recomienda usar estos medicamentos al mismo tiempo que Ultiva, ya que podrían aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico, una condición potencialmente mortal.

La administración concomitante de Ultiva y sedantes como benzodiazepinas o medicamentos afines aumenta el riesgo de somnolencia, dificultad para respirar (depresión respiratoria), coma y puede ser potencialmente mortal. Debido a esto, el uso concomitante solo debe considerarse cuando no existan otras opciones terapéuticas posibles. El uso simultáneo de opioides y medicamentos para el tratamiento de la epilepsia, el dolor neuropático o la ansiedad (gabapentina y pregabalina) aumenta el riesgo de sobredosis de opioides, depresión respiratoria y puede ser potencialmente mortal.
Sin embargo, si su médico le receta Ultiva junto con sedantes, este deberá limitar la dosis y la duración del tratamiento concomitante.
Informe a su médico sobre todos los sedantes que esté tomando y siga cuidadosamente sus indicaciones sobre la dosis. Puede ser útil informar a amigos y familiares para que estén atentos a los signos y síntomas mencionados anteriormente. Póngase en contacto con su médico si presenta tales síntomas.
Ultiva y el alcohol
Después de que le hayan administrado Ultiva, no debe consumir alcohol hasta que se haya recuperado completamente.
Embarazo, lactancia y fertilidad
Si está embarazada, cree que podría estarlo o está planeando un embarazo, o si está dando el pecho, consulte a su médico o farmacéutico antes de que le administren este medicamento.
Su médico evaluará los beneficios de este medicamento si está embarazada frente al riesgo para el bebé.
Si le administran este medicamento durante el parto o cerca del momento del nacimiento, podría afectar la respiración del bebé. Usted y su bebé serán monitorizados para detectar signos de somnolencia excesiva y dificultad respiratoria.
Después de recibir este medicamento, debe suspender la lactancia durante 24 horas. La leche extraída durante este periodo debe desecharse y no debe administrársela al bebé.
Conducción y uso de máquinas
Si permanece en el hospital solo un día, su médico le indicará cuánto tiempo debe esperar antes de salir del hospital o conducir un vehículo. Puede ser peligroso conducir demasiado pronto después de una intervención quirúrgica.
Para quienes practican deporte
El uso del medicamento sin necesidad terapéutica constituye dopaje y puede dar positivo en los controles antidopaje.
Ultiva contiene sodio
Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por vial, es decir, es esencialmente «sin sodio».

3. Cómo utilizar Ultiva

Este medicamento nunca debe administrarse por sí mismo. Siempre le será administrado por un
profesional cualificado.
Ultiva puede administrarse:

• en forma de inyección única por vía intravenosa
• en forma de infusión intravenosa continua. Esto ocurre cuando el medicamento se administra lentamente durante un período de tiempo más prolongado.

La forma de administración del medicamento y la dosis que reciba dependen de:

• el procedimiento quirúrgico o el tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos que se le vaya a realizar
• la intensidad del dolor

La dosis varía de un paciente a otro. No se requieren ajustes de la dosis en pacientes con
problemas renales o hepáticos.
Después de la intervención quirúrgica
Informe al médico o al enfermero si siente dolor. En caso de dolor tras la intervención, podrán administrarle otros medicamentos analgésicos.

4. Posibles efectos adversos

Como todos los medicamentos, este medicamento puede causar efectos adversos, aunque no todas las personas los presentan.
Reacciones alérgicas incluida anafilaxia: son raras (pueden afectar hasta a 1 persona de cada 1.000) en personas a las que se administra Ultiva. Los signos incluyen:

• erupción cutánea elevada y pruriginosa (urticaria)
• hinchazón de la cara o de la boca (angioedema) que provoca dificultad para respirar
• colapso.

Reacciones alérgicas graves pueden progresar a un shock anafiláctico potencialmente mortal:
Frecuencia desconocida (la frecuencia no puede determinarse a partir de los datos disponibles), que comprende el empeoramiento de los signos de alergia, brusca disminución de la presión sanguínea, latido cardíaco acelerado y/o desmayo.
Si presenta alguno de estos síntomas, debe consultar inmediatamente al médico.
Efectos adversos muy frecuentes
Pueden afectar a más de 1 persona de cada 10:

• músculos endurecidos ( rigidez muscular )
• baja presión sanguínea ( hipotensión )
• sensación de malestar ( náuseas ) o vómitos ( vómitos ).

Efectos adversos frecuentes
Pueden afectar hasta a 1 persona de cada 10:

• latido cardíaco lento ( bradicardia )
• respiración corta ( depresión respiratoria )
• paro momentáneo de la respiración ( apnea )
• prurito
• tos.

Efectos adversos poco frecuentes
Pueden afectar hasta a 1 persona de cada 100:

• falta de oxígeno ( hipoxia )
• estreñimiento.

Efectos adversos raros
Pueden afectar hasta a 1 persona de cada 1.000:

• latido cardíaco lento ( bradicardia ) seguido de ausencia de latido cardíaco ( asistolia / paro cardíaco ) en pacientes que reciben Ultiva con uno o más anestésicos.

Otros efectos adversos
Otros efectos adversos se han producido en un número muy reducido de personas, pero su frecuencia exacta no es conocida:

• necesidad física de Ultiva ( dependencia del medicamento ) o necesidad de aumentar las dosis para obtener el mismo efecto ( tolerancia al medicamento )
• crisis ( convulsiones )
• un tipo de latido cardíaco irregular ( bloqueo atrioventricular )
• ritmo cardíaco irregular (arritmia)
• Síndrome de abstinencia (puede manifestarse con la aparición de los siguientes efectos adversos: aumento de la frecuencia cardíaca, presión alta, sensación de inquietud o agitación, náuseas, vómitos, diarrea, ansiedad, escalofríos, temblores y sudoración).

Efectos adversos que pueden presentarse tras la intervención quirúrgica:
Efectos adversos frecuentes

• escalofríos
• presión sanguínea elevada ( hipertensión ).

Efectos adversos poco frecuentes

• dolores.

Efectos adversos raros

• sensación de mucha calma o somnolencia.

Informe al médico o al enfermero si alguno de estos efectos adversos empeora o se vuelve problemático, o si nota un efecto adverso no incluido en este prospecto.
Notificación de los efectos adversos
Si presenta algún efecto adverso, incluidos aquellos no mencionados en este prospecto, consulte a su médico o farmacéutico. Asimismo, puede notificar los efectos adversos directamente a través del sistema nacional de notificación en la dirección: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse .
Al notificar los efectos adversos, puede contribuir a proporcionar mayor información sobre la seguridad de este medicamento.

5. Cómo conservar Ultiva

Mantenga este medicamento fuera de la vista y del alcance de los niños.
No utilice este medicamento después de la fecha de caducidad que aparece en el frasco y en el envase tras
CAD. La fecha de caducidad se refiere al último día de ese mes.
No conserve por encima de 25°C.
Ultiva, una vez preparado, debe utilizarse inmediatamente. La solución no utilizada no debe vertirse por las aguas residuales ni eliminarse como residuo doméstico. El médico o la enfermera se encargarán de desechar los medicamentos no utilizados. Esto ayudará a proteger el medio ambiente.
Mantenga el medicamento en su envase original junto con este prospecto.

6. Contenido del envase e información adicional

Qué contiene Ultiva

• El principio activo es clorhidrato de remifentanilo.
• Los demás componentes son glicina, ácido clorhídrico (para ajustar el pH) e hidróxido de sodio (si fuera necesario, puede utilizarse para ajustar el pH).
• Tras la reconstitución según las instrucciones, cada ml contiene 1 mg de remifentanilo.

Descripción del aspecto de Ultiva y contenido del envase
Ultiva está disponible en las siguientes presentaciones:

• Ultiva 1 mg: polvo estéril, no pirogénico, sin conservantes, de color blanco a blanco amarillento, liofilizado para concentrado para solución inyectable o para perfusión, en vial de vidrio de 3 ml.
• Ultiva 2 mg: polvo estéril, no pirogénico, sin conservantes, de color blanco a blanco amarillento, liofilizado para concentrado para solución inyectable o para perfusión, en vial de vidrio de 5 ml.
• Ultiva 5 mg: polvo estéril, no pirogénico, sin conservantes, de color blanco a blanco amarillento, liofilizado para concentrado para solución inyectable o para perfusión, en vial de vidrio de 10 ml.

El polvo se mezclará con un fluido adecuado antes de su inyección (ver "Información para médicos u otros profesionales sanitarios" para más detalles). Cuando se mezcla para formar una solución, Ultiva es transparente y de color claro. Cada presentación de Ultiva se suministra en un envase que contiene 5 viales.

Titular de la autorización de comercialización y fabricante
Titular de la autorización de comercialización
Aspen Pharma Trading Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irlanda
Tel: +39 0687 502 429
Fabricante
GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., Strada provinciale Asolana 90, San Polo di Torrile (Parma),
Italia
Aspen Pharma Ireland Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irlanda
Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A., Via Fosse Ardeatine 2, 20050 Liscate (Milano), Italia

Este medicamento está autorizado en los Estados miembros del Espacio Económico Europeo con las siguientes denominaciones:
Ultiva: Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos, Portugal, España

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La siguiente información está destinada exclusivamente a médicos u otros profesionales sanitarios:
Para información detallada, consulte el Resumen de las Características del Producto de Ultiva
Posología y forma de administración
Ultiva debe administrarse únicamente en un entorno adecuadamente equipado para el soporte y monitorización de la función respiratoria y cardiovascular, con personal específicamente cualificado en el uso de medicamentos anestésicos y en la detección y tratamiento de eventos adversos esperados con opioides potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardiaca. El personal cualificado también debe ser capaz de restablecer y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación asistida.

Ultiva en perfusión continua debe administrarse mediante un dispositivo de perfusión calibrado en un sistema de perfusión de flujo rápido o mediante un sistema de perfusión dedicado.
Dicho sistema de perfusión debe estar conectado, o situado cerca, de una aguja-cánula y saturado para reducir el espacio muerto potencial (ver "Precauciones especiales para la eliminación y manipulación" para más información, y el apartado 6.6 del RCP, para tablas con ejemplos de titulación de dosis de perfusión de Ultiva según el peso corporal, según las necesidades anestésicas de los pacientes).

Ultiva también puede administrarse mediante perfusión controlada por concentración objetivo (TCI), utilizando un dispositivo de perfusión específico que incorpore el modelo farmacocinético de Minto con covariables para la edad y la masa corporal magra (lean body mass - LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Debe prestarse atención para evitar la obstrucción o desconexión del sistema de perfusión y para eliminar adecuadamente el residuo de Ultiva presente en el sistema tras su uso (ver "Advertencias especiales y precauciones de uso").

Ultiva debe administrarse únicamente por vía intravenosa y no debe administrarse por vía epidural ni intratecal (ver "Contraindicaciones").

Dilución
Ultiva puede diluirse adicionalmente tras la reconstitución.
Para instrucciones sobre la dilución del medicamento antes de la administración, ver "Precauciones especiales para la eliminación y manipulación".

Para perfusiones controladas manualmente, Ultiva puede diluirse en un rango de concentraciones de 20 a 250 µg/ml (50 µg/ml es la dilución recomendada para adultos y 20-25 µg/ml para pacientes pediátricos a partir de un año de edad).

Para perfusiones controladas por concentración objetivo (TCI), la dilución recomendada de Ultiva varía entre 20 y 50 µg/ml.

Anestesia general
La administración de Ultiva debe adaptarse según la respuesta individual del paciente.

Adultos
Administración mediante perfusión controlada manualmente
La Tabla 1 resume las dosis iniciales de inyección/infusión por minuto y el rango de dosis:

Tabla 1. Guías de dosificación para adultos
INDICACIÓN INYECCIÓN BOLUS INFUSIÓN CONTINUA
(µg/Kg) (µg/Kg/min)
Dosis inicial de infusión Rango de dosis
Inducción de anestesia 1 0,5 - 1 -
(administrado en no menos de 30 segundos)
Mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados:

• Óxido nitroso (66%) 0,5 - 1 0,4 0,1 - 2
• Isoflurano (dosis inicial 0,5 MAC) 0,5 - 1 0,25 0,05 - 2
• Propofol (dosis inicial 100 µg/Kg/min) 0,5 - 1 0,25 0,05 - 2

Remifentanilo, cuando se administra en bolo lento, debe administrarse durante un tiempo no inferior a 30 segundos.
Remifentanilo, utilizado a las dosis recomendadas anteriormente, reduce significativamente la cantidad de fármaco hipnótico necesaria para mantener la anestesia. Por tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse a las dosis recomendadas anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como la hipotensión y la bradicardia (ver en este apartado la sección "Medicación concomitante").

No existen datos disponibles sobre la dosis recomendada en el uso concomitante de remifentanilo con otros hipnóticos distintos de los enumerados en la Tabla 1.

Inducción de la anestesia: para la inducción de la anestesia, Ultiva debe administrarse junto con una dosis estándar de un agente hipnótico, como propofol, tiopental o isoflurano. Ultiva puede administrarse a una dosis de 0,5-1 µg/kg/min con o sin una inyección en bolo inicial lento de 1 µg/kg administrado en un tiempo no inferior a 30 segundos. No es necesaria la inyección en bolo si la intubación endotraqueal se realiza más de 8-10 minutos después del inicio de la perfusión de Ultiva.

Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: tras la intubación endotraqueal, la dosis de perfusión por minuto de Ultiva debe reducirse según la técnica anestésica empleada, como se indica en la Tabla 1.

Debido al rápido inicio y corta duración de acción de Ultiva, la dosis por minuto durante la anestesia puede titularse al alza en incrementos del 25 al 100% o a la baja en decrementos del 25 al 50%, cada 2-5 minutos, con el fin de alcanzar el nivel deseado de respuesta µ-opioide. Tras una anestesia ligera, pueden administrarse lentamente inyecciones en bolo suplementarias cada 2-5 minutos.

Anestesia en pacientes con ventilación espontánea y vía aérea protegida (por ejemplo, anestesia con máscara laríngea): es probable que en pacientes anestesiados con ventilación espontánea y vía aérea protegida se produzca depresión respiratoria. Es necesario prestar especial atención al adaptar la dosis a las necesidades del paciente, pudiendo requerirse ventilación asistida. La dosis de perfusión inicial recomendada para analgesia suplementaria en pacientes anestesiados con ventilación espontánea es de 0,04 µg/kg/min, con posterior titulación hasta alcanzar el efecto deseado. Se ha estudiado un rango de dosis de perfusión entre 0,025 y 0,1 microgramos/kg/min.
La administración en bolo no se recomienda en pacientes anestesiados con ventilación espontánea.
Ultiva no debe utilizarse como analgésico en procedimientos en los que los pacientes permanecen conscientes o no reciben asistencia respiratoria durante el procedimiento.

Medicación concomitante: el remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de anestésicos inhalados, hipnóticos y benzodiazepinas necesarias para la anestesia (ver "Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción").
El uso concomitante de remifentanilo ha permitido reducir hasta en un 75% las dosis de los siguientes agentes anestésicos: isoflurano, tiopental, propofol, temazepam.

Guías para la interrupción/continuación de la administración en el período postoperatorio inmediato: tras la interrupción de la administración, debido a la rápida desaparición del efecto de Ultiva, no quedará actividad opioide residual a los 5-10 minutos. En pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos que habitualmente provocan dolor postoperatorio, deben administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de Ultiva. Debe tenerse en cuenta el tiempo necesario para que el analgésico de acción prolongada alcance su efecto máximo. La elección del analgésico debe adecuarse al tipo de intervención y al nivel de asistencia postoperatoria.
Si no se ha establecido un analgésico de acción prolongada antes del final de la cirugía, puede ser necesario continuar la administración de Ultiva para mantener la analgesia durante el período postoperatorio inmediato, hasta que el analgésico de acción prolongada alcance su efecto máximo.
En la sección "Uso en cuidados intensivos" de este apartado se incluyen las guías para su uso en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica.

En pacientes con ventilación espontánea, la velocidad de perfusión de Ultiva debe reducirse inicialmente a 0,1 µg/kg/min. Posteriormente, la velocidad de perfusión puede aumentarse o disminuirse en incrementos o decrementos máximos de 0,025 microgramos/kg/min cada 5 minutos, para mantener equilibrado el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente. Ultiva debe administrarse únicamente en un entorno adecuadamente equipado para el monitorización y soporte de la función respiratoria y cardiovascular, bajo estricto control de personal específicamente cualificado en la detección y tratamiento de los efectos respiratorios de opioides potentes.
La administración de inyecciones en bolo de Ultiva para el tratamiento del dolor durante el período postoperatorio no se recomienda en pacientes con ventilación espontánea.

Administración mediante perfusión controlada por concentración objetivo (TCI)
Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: Ultiva en TCI debe usarse en asociación con agentes hipnóticos intravenosos u inhalatorios durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en adultos ventilados (ver Tabla 1). En combinación con estos agentes, una analgesia adecuada para la inducción de la anestesia y para la cirugía puede obtenerse generalmente con concentraciones sanguíneas objetivo de remifentanilo entre 3 y 8 ng/ml. Ultiva debe titularse según la respuesta individual del paciente. Para cirugías especialmente dolorosas pueden requerirse concentraciones sanguíneas objetivo de hasta 15 ng/ml.

A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse según lo recomendado anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como la hipotensión y la bradicardia (ver Tabla 1 y en este apartado la sección "Medicación concomitante").

Para información sobre las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas mediante perfusión controlada manualmente, ver el apartado 6.6 del RCP, Tabla 11.

Dado que no existen datos suficientes, no se recomienda la administración de Ultiva mediante TCI para anestesia con ventilación espontánea.

Guías para la interrupción/continuación de la administración en el período postoperatorio inmediato: al final de la cirugía, cuando se interrumpe la perfusión TCI o se reduce la concentración objetivo, es probable que la ventilación espontánea se restablezca a concentraciones calculadas de remifentanilo entre 1 y 2 ng/ml. Como con la perfusión controlada manualmente, la analgesia postoperatoria debe establecerse antes del final de la cirugía con analgésicos de acción prolongada (ver en este apartado la sección "Administración mediante perfusión controlada manualmente - Guías para la interrupción").

Dado que no existen datos suficientes, no se recomienda la administración de Ultiva mediante TCI para el manejo de la analgesia postoperatoria.

Pacientes pediátricos (de 1 a 12 años de edad)
La administración simultánea de Ultiva y un anestésico intravenoso para la inducción de la anestesia no ha sido estudiada en profundidad y, por consiguiente, no se recomienda.
Ultiva en TCI no ha sido estudiado en pacientes pediátricos y, por tanto, no se recomienda la administración de Ultiva mediante TCI en estos pacientes. Para el mantenimiento de la anestesia se recomiendan las dosis siguientes:

Tabla 2. Guías de dosificación para pacientes pediátricos (de 1 a 12 años de edad)

* administrado simultáneamente con óxido nitroso/oxígeno en proporción de 2:1
Ultiva, cuando se inyecta en bolo, debe administrarse durante un tiempo no inferior a 30 segundos.
La intervención quirúrgica debe comenzar no antes de que hayan transcurrido al menos 5 minutos desde
el inicio de la infusión, si no se ha administrado una dosis en bolo simultáneamente. Para la
administración exclusiva de óxido nitroso (70 %) junto con Ultiva, la velocidad de infusión estándar
para el mantenimiento debe estar comprendida entre 0,4 y 3 µg/kg/min y, aunque no se haya evaluado
específicamente, los datos en adultos sugieren que 0,4 µg/kg/min es una dosis inicial adecuada. Los
pacientes pediátricos deben ser monitorizados y la dosis ajustada hasta alcanzar el nivel analgésico
adecuado para la intervención quirúrgica.
Medicación concomitante: a las dosis anteriormente recomendadas, el remifentanilo reduce
significativamente la cantidad de agentes anestésicos hipnóticos necesarios para mantener la anestesia.
Por lo tanto, el isoflurano, el halotano y el sevoflurano deben administrarse en la medida recomendada
anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como la hipotensión y la
bradicardia. No existen datos sobre las dosis recomendadas para el uso simultáneo de otros hipnóticos
distintos de los enumerados en la tabla con remifentanilo (ver en este apartado la sección “ Adultos –
medicación concomitante” ).
Guías para el manejo del paciente en el período postoperatorio inmediato
Elección de un analgésico alternativo a administrar antes de la interrupción de Ultiva: debido a la
rápida desaparición del efecto de Ultiva, dentro de los 5-10 minutos tras su interrupción ya no quedará
ninguna actividad residual. En aquellos pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos conocidos por
producir dolor postoperatorio, es necesario administrar analgésicos antes de interrumpir la
administración de Ultiva. Debe tenerse en cuenta el tiempo necesario para que el analgésico de acción
más prolongada alcance su efecto terapéutico. La elección del analgésico, la dosis y el momento de su
administración deben planificarse con antelación y adaptarse individualmente al tipo de intervención
realizada y al nivel de atención postoperatoria previsto (ver “ Advertencias especiales y precauciones de
uso” ).
Recién nacidos/niños (menores de 1 año)
Existe una experiencia clínica limitada con remifentanilo en recién nacidos e infantes (menores de 1
año; ver apartado 5.1 del RCP ). El perfil farmacocinético del remifentanilo en recién nacidos/niños
(menores de 1 año) es comparable al observado en adultos tras la corrección por diferencias de peso
corporal (ver apartado 5.2 del RCP ). Sin embargo, debido a la falta de datos clínicos suficientes, la
administración de Ultiva debe evitarse en pacientes de este grupo de edad.
Uso en Anestesia Total Intravenosa (TIVA): existe una experiencia clínica limitada con remifentanilo
en TIVA en infantes (ver apartado 5.1 del RCP ). Sin embargo, los datos clínicos disponibles no son
suficientes para formular recomendaciones posológicas.
Anestesia en cirugía cardíaca
Administración mediante infusión controlada manualmente
Tabla 3. Guías de dosificación para anestesia en cirugía cardíaca

Inducción de la anestesia: tras la administración de un hipnótico para alcanzar la pérdida de conciencia,
Ultiva debe administrarse con una dosis inicial de infusión de 1 µg/kg/min. En pacientes
sometidos a cirugía cardíaca, no se recomienda la administración en bolo de Ultiva durante
la inducción de la anestesia. La intubación endotraqueal no debe realizarse hasta al menos 5 minutos
después del inicio de la infusión de Ultiva.
Mantenimiento de la anestesia: tras la intubación endotraqueal, la velocidad de infusión de
Ultiva debe ajustarse según las necesidades del paciente. Pueden administrarse lentamente
dosis suplementarias en bolo, si es necesario. En pacientes cardíacos de alto riesgo, como aquellos con
función ventricular reducida o sometidos a cirugía valvular, debe administrarse en bolo una dosis máxima de 0,5 µg/kg. Estas recomendaciones de dosificación también se aplican durante
el bypass cardiopulmonar en hipotermia (ver sección 5.2 del RCP).
Medicación concomitante: con las dosis anteriormente recomendadas, el remifentanilo reduce significativamente la
cantidad de agentes anestésicos hipnóticos necesarios para mantener la anestesia. Por lo tanto, el isoflurano y el propofol
deben administrarse según lo recomendado anteriormente para evitar un aumento de los efectos
hemodinámicos como la hipotensión y la bradicardia. No existen datos sobre las dosis recomendadas
para el uso simultáneo de otros hipnóticos distintos de los indicados en la tabla con remifentanil (ver en
este apartado “Adultos – medicación concomitante”).
Guías para el tratamiento postoperatorio del paciente
Continuación postoperatoria de Ultiva para proporcionar analgesia en el período previo a la extubación:
se recomienda mantener la infusión de Ultiva al nivel de la dosis final intraoperatoria durante el
traslado del paciente a la unidad postoperatoria. Al llegar a esta unidad, debe monitorizarse estrechamente el nivel de analgesia y sedación del paciente, y la velocidad de infusión de Ultiva debe
ajustarse a las necesidades individuales del paciente (ver en este apartado la sección “Uso en
terapia intensiva”, para más información sobre el tratamiento de pacientes en terapia intensiva).
Elección de una analgesia alternativa antes de la interrupción de Ultiva: debido a la cesación muy rápida de la acción de Ultiva, en un plazo de 5-10 minutos tras la interrupción de su administración ya no queda presente ninguna actividad residual de opioide. Antes de interrumpir la
administración de Ultiva, deben administrarse a los pacientes analgésicos alternativos y agentes
sedantes con suficiente antelación para permitir que el efecto terapéutico de estas
sustancias se estabilice. Por tanto, se recomienda que la elección del analgésico, la dosis y el
momento de su administración se planifiquen con antelación, antes de que el paciente sea desconectado de la ventilación asistida.
Guías para la interrupción de la administración de Ultiva: debido a la rápida cesación
de la acción de Ultiva, en pacientes cardíacos se han notificado casos de hipertensión, escalofríos y dolor
inmediatamente después de la interrupción de la administración de Ultiva (ver sección 4 del prospecto para el paciente “Posibles efectos adversos”). Para minimizar el riesgo de estos eventos, debe establecerse una analgesia alternativa adecuada (como se indicó anteriormente) antes de interrumpir la infusión de Ultiva. La velocidad de infusión debe reducirse mediante decrementos del
25 % a intervalos de al menos 10 minutos hasta la interrupción de la infusión.
Durante la desconexión del respirador, la infusión de Ultiva no debe aumentarse y solo es posible una titulación descendente, apoyada por analgésicos alternativos según sea necesario. Las variaciones
hemodinámicas como la hipertensión y la taquicardia deben tratarse adecuadamente con agentes alternativos.
Cuando se administren otros agentes opioides como parte del esquema terapéutico para el paso a la analgesia alternativa, el paciente debe monitorizarse cuidadosamente. El beneficio de proporcionar una analgesia postoperatoria adecuada debe evaluarse siempre en relación con el riesgo potencial de depresión respiratoria causada por estos agentes.
Administración mediante infusión controlada por concentración objetivo (TCI)
Inducción y mantenimiento de la anestesia: Ultiva en TCI debe utilizarse en asociación con agentes
hipnóticos intravenosos u inhalatorios durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes
adultos ventilados (ver Tabla 3). En asociación con estos agentes, generalmente se obtiene una analgesia adecuada para intervenciones de cirugía cardíaca con concentraciones sanguíneas objetivo de remifentanilo equivalentes a los niveles superiores del rango utilizado en cirugía general. Tras la titulación del remifentanilo según la respuesta individual del paciente, en estudios clínicos se han utilizado concentraciones sanguíneas de hasta 20 ng/ml. Con las dosis anteriormente recomendadas, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse según lo recomendado anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como la hipotensión y la bradicardia (ver Tabla 3 y en este apartado la sección “Medicación
concomitante”).
Para información sobre las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas mediante infusión controlada manualmente, ver Tabla 11, sección 6.6 del RCP.
Guías para la interrupción/continuación de la administración en el período postoperatorio inmediato: al final de la intervención, cuando se interrumpe la infusión TCI o se reduce la concentración objetivo, es probable que la respiración espontánea se recupere a concentraciones calculadas de remifentanilo que varían entre 1 y 2 ng/ml. Como con la infusión controlada manualmente, la analgesia postoperatoria debe establecerse antes del final de la intervención con analgésicos de acción más prolongada (ver en este apartado la sección “Administración mediante infusión controlada manualmente – Guías para la interrupción”).
Dado que no existen datos suficientes, no se recomienda la administración de Ultiva mediante TCI para el manejo de la analgesia postoperatoria.
Pacientes pediátricos (de 1 a 12 años de edad)
Los datos son insuficientes para formular recomendaciones sobre la dosificación para su uso durante la anestesia en cirugía cardíaca.
Uso en terapia intensiva
Adultos
Ultiva puede utilizarse para obtener analgesia en pacientes adultos en terapia intensiva sometidos a ventilación mecánica. Si es necesario, deben administrarse medicamentos sedantes.
La seguridad y eficacia de Ultiva han sido establecidas en estudios clínicos controlados de hasta tres
días de duración, realizados en pacientes en terapia intensiva sometidos a ventilación mecánica (ver en este apartado la sección “Pacientes con insuficiencia renal en terapia intensiva” y sección 5.2 del RCP). Por lo tanto, debe evitarse el uso de Ultiva para tratamientos de duración superior a tres días.
Ultiva en TCI no ha sido estudiado en pacientes en terapia intensiva y, por tanto, no se recomienda la administración de Ultiva mediante TCI en estos pacientes.
En adultos, se recomienda que la administración de Ultiva comience con una infusión de dosis que oscile entre 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/hora) y 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/hora). La velocidad de infusión debe ajustarse mediante incrementos de 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/hora) para alcanzar el nivel deseado de analgesia. Debe transcurrir un período de al menos 5 minutos entre cada incremento de dosis. El paciente debe revisarse regularmente y la dosis de Ultiva debe modificarse en consecuencia. Si la dosis alcanza los 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/hora) y se requiere sedación, debe iniciarse la administración de un agente sedante adecuado (ver más abajo). La dosis del sedante debe ajustarse para lograr el nivel deseado de sedación. Si se requiere analgesia adicional, pueden realizarse aumentos adicionales de la dosis de infusión de Ultiva en incrementos de 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/hora).
La Tabla 4 resume las dosis iniciales recomendadas y el intervalo de dosis típico para lograr analgesia en pacientes individuales:
Tabla 4. Guías sobre dosificación para el uso de Ultiva en terapia intensiva

No se recomiendan dosis en bolo de Ultiva en terapia intensiva.
El uso de Ultiva reduce la dosis necesaria de cualquier agente sedante concomitante.
Las dosis iniciales típicas para los agentes sedantes, si se requieren, se indican en la Tabla 5.
Tabla 5. Dosis inicial recomendada de los agentes sedantes, si se requieren:

Para permitir la titulación independiente de los agentes individuales, los agentes sedantes no deben mezclarse conjuntamente en la misma bolsa de infusión.
Analgésia adicional en pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes: puede requerirse un aumento de la dosis de infusión de Ultiva para proporcionar una cobertura analgésica adicional a pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes y/o dolorosos, tales como aspiración endotraqueal, cura de heridas y fisioterapia. Se recomienda mantener una dosis de infusión de Ultiva de al menos 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/hora) durante al menos 5 minutos antes del inicio del procedimiento estimulante. Se pueden realizar ajustes adicionales de la dosis cada 2-5 minutos, con incrementos del 25%-50%, antes de, o en respuesta a, necesidades analgésicas adicionales. Para proporcionar anestesia adicional durante procedimientos estimulantes, se ha administrado una dosis media de 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/hora), con un máximo de 0,74 µg/kg/min (45 µg/kg/hora).
Inducción de analgesia alternativa antes de la interrupción de Ultiva: debido a la duración extremadamente breve de la acción de Ultiva, no queda ninguna actividad residual de opioide transcurridos 5-10 minutos tras la interrupción, independientemente de la duración de la infusión.
Cuando se utiliza en cuidados intensivos, tras la administración de Ultiva debe considerarse la posibilidad de que se produzcan tolerancia, hiperalgesia y alteraciones hemodinámicas asociadas (ver sección 4.4 Advertencias especiales y precauciones de empleo). Por tanto, antes de interrumpir Ultiva, deben administrarse a los pacientes agentes analgésicos y sedantes alternativos para prevenir la hiperalgesia y las alteraciones hemodinámicas asociadas. Estos medicamentos deben administrarse con antelación suficiente para permitir que se establezcan sus efectos terapéuticos. Las opciones para la analgesia incluyen tratamientos orales de acción prolongada, administración intravenosa o analgesia regional controlada por enfermero o por el paciente. Estas técnicas deben ajustarse siempre según las necesidades individuales del paciente a medida que se reduce la infusión de Ultiva. Se recomienda que la elección del fármaco o fármacos, la dosis y el momento de la administración se determinen antes de la interrupción de Ultiva.
Durante la administración prolongada de agonistas µ-opioides, puede desarrollarse tolerancia.
Pautas para la extubación e interrupción de Ultiva: para asegurar una retirada gradual del régimen basado en Ultiva, la dosis de infusión de Ultiva debe reducirse en incrementos de 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/hora) durante un período de hasta 1 hora antes de la extubación.
Tras la extubación, la dosis de infusión debe reducirse mediante decrementos del 25% a intervalos de al menos 10 minutos hasta que la infusión se suspenda. Durante la reducción gradual de la ventilación, la infusión de Ultiva no debe aumentarse y solo debe realizarse una titulación descendente, complementando con analgésicos alternativos según sea necesario.
Al interrumpir Ultiva, la cánula intravenosa debe limpiarse o retirarse para prevenir administraciones posteriores involuntarias.
El paciente debe monitorizarse cuidadosamente cuando se administren otros agentes opioides como parte del régimen de transición hacia una analgesia alternativa. El beneficio de proporcionar una analgesia adecuada debe sopesarse siempre frente al riesgo potencial de depresión respiratoria con estos agentes.

Pacientes pediátricos en cuidados intensivos
No existen datos disponibles sobre su uso en pacientes pediátricos.

Pacientes con insuficiencia renal en cuidados intensivos
En pacientes con insuficiencia renal, incluidos aquellos sometidos a terapia para trasplante renal, no se requiere modificación de las dosis recomendadas anteriormente; sin embargo, la depuración del metabolito ácido carboxílico está reducida en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 5.2 del RCP).

Grupos especiales de pacientes

Anzianos (más de 65 años)
Anestesia general: la dosis inicial de remifentanilo administrada a pacientes mayores de 65 años debe ser la mitad de la dosis recomendada en adultos, y posteriormente debe ajustarse según las necesidades individuales del paciente, ya que en estos pacientes se ha observado un incremento de la sensibilidad a los efectos farmacológicos del remifentanilo.
Esta modificación posológica se aplica a todas las fases de la anestesia, incluyendo inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata.
Debido al aumento de la sensibilidad a Ultiva en pacientes ancianos, cuando se administra Ultiva mediante TCI en esta población, la concentración objetivo inicial debe estar entre 1,5 - 4 ng/ml, ajustándose posteriormente según la respuesta.
Anestesia en cirugía cardíaca: no se requiere reducción de la dosis inicial (ver en esta sección la sección “Anestesia en cirugía cardíaca”).
Cuidados intensivos: no se requiere reducción de la dosis inicial (ver en esta sección la sección “Uso en cuidados intensivos”).

Pacientes obesos
Para la infusión con control manual, se recomienda reducir la dosis de Ultiva en pacientes obesos y calcularla en base al peso corporal ideal, ya que la depuración y el volumen de distribución del remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso real.
Con el cálculo de la masa corporal magra (lean body mass – LBM) utilizado en el modelo de Minto, la LBM probablemente se subestima en pacientes de sexo femenino con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m² y en pacientes de sexo masculino con IMC superior a 40 kg/m². El remifentanilo administrado mediante TCI debe utilizarse con precaución en estos pacientes para evitar subdosis.

Pacientes con alteración renal
Basándose en los estudios realizados hasta la fecha, no se requiere modificación posológica en pacientes con alteración renal, incluidos los pacientes en cuidados intensivos.

Pacientes con alteración hepática
Los estudios realizados en un número limitado de pacientes con alteración hepática no requieren ninguna recomendación posológica específica. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos depresores respiratorios del remifentanilo (ver “Advertencias especiales y precauciones de uso”).
Estos pacientes deben monitorizarse cuidadosamente y la dosis de remifentanilo debe ajustarse según las necesidades individuales del paciente.

Neurocirugía
La experiencia clínica limitada en pacientes sometidos a neurocirugía ha mostrado que no se requiere ninguna recomendación posológica específica.

Pacientes ASA III/IV
Anestesia general: la administración de Ultiva debe realizarse con precaución en pacientes ASA III/IV, ya que en estos pacientes los efectos hemodinámicos de los opioides potentes pueden ser más pronunciados. Por tanto, se recomienda reducir la dosis inicial y posteriormente titularla hasta alcanzar el efecto deseado. En pacientes pediátricos no existen datos suficientes para recomendar una dosis.
Para la TCI, debe usarse un objetivo inicial más bajo de 1,5 - 4 ng/ml en pacientes ASA III/IV y posteriormente titulado según la respuesta.
Anestesia en cirugía cardíaca: no se requiere reducción de la dosis inicial (ver en esta sección “Anestesia en cirugía cardíaca”).

Contraindicaciones
Ultiva está contraindicado para su uso epidural e intratecal debido a la presencia de glicina en su formulación (ver sección 5.3 del RCP).
Ultiva está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo, a otros análogos del fentanilo o a cualquiera de los excipientes enumerados en la sección 6.1 del RCP.
Ultiva está contraindicado para su uso como único agente para la inducción de la anestesia.

Advertencias especiales y precauciones de empleo
Ultiva debe administrarse exclusivamente en un entorno adecuadamente equipado para el soporte y monitorización de la función respiratoria y cardiovascular, con personal especialmente cualificado en el uso de fármacos anestésicos y en la detección y tratamiento de eventos adversos esperados con opioides potentes, incluyendo reanimación respiratoria y cardiaca. El personal cualificado también debe ser capaz de restablecer y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación asistida. El uso de Ultiva en pacientes en cuidados intensivos sometidos a ventilación mecánica no se recomienda para tratamientos de duración superior a tres días.
Los pacientes con hipersensibilidad conocida a opioides de una clase diferente pueden presentar una reacción de hipersensibilidad tras la administración de Ultiva. Debe tenerse precaución antes de utilizar Ultiva en estos pacientes (ver “Contraindicaciones”).

Cese rápido de la acción / Transición a analgesia alternativa
Debido a la breve duración de acción de Ultiva, transcurridos 5-10 minutos desde la interrupción de su administración, ya no quedará actividad residual de opioide. En pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos conocidos por causar dolor postoperatorio, es necesario administrar analgésicos antes de interrumpir la administración de Ultiva. En caso de uso en cuidados intensivos, debe considerarse la posibilidad de que se produzcan tolerancia, hiperalgesia y alteraciones hemodinámicas asociadas (ver sección 4.2 Posología y forma de administración). Antes de interrumpir la administración de Ultiva, deben administrarse a los pacientes analgésicos alternativos y fármacos sedantes. Debe tenerse en cuenta el tiempo necesario para que el analgésico de acción más prolongada alcance su efecto terapéutico. La elección del analgésico(s), la dosis y el momento de administración deben planificarse con antelación y adaptarse al tipo de intervención quirúrgica a la que fue sometido el paciente y al nivel de asistencia postoperatoria previsto. Cuando se administren otros agentes opioides como parte del régimen adoptado para la transición a analgesia alternativa, el beneficio de proporcionar una analgesia postoperatoria adecuada debe evaluarse siempre frente al riesgo potencial de depresión respiratoria causada por estos agentes.

Riesgo del uso concomitante de sedantes como benzodiazepinas o fármacos relacionados
El uso concomitante de Ultiva y sedantes como benzodiazepinas o fármacos relacionados puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma y muerte. Debido a estos riesgos, la prescripción simultánea de estos sedantes debe reservarse a pacientes para los que no existan opciones alternativas de tratamiento. Si se decide prescribir Ultiva junto con sedantes, debe utilizarse la dosis eficaz más baja y la duración del tratamiento debe ser la más breve posible.
Los pacientes deben monitorizarse cuidadosamente en busca de signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. A este respecto, se recomienda encarecidamente informar a los pacientes y a quienes los cuidan sobre la necesidad de estar atentos a tales síntomas (ver sección Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción).

Interrupción del tratamiento y síndrome de abstinencia
La administración repetida a intervalos cortos durante períodos prolongados puede llevar al desarrollo del síndrome de abstinencia tras la interrupción del tratamiento. Tras la suspensión de remifentanilo, se han notificado con frecuencia no común síntomas que incluyen taquicardia, hipertensión y agitación tras una interrupción brusca, especialmente tras administraciones prolongadas de más de tres días. Cuando se ha descrito, la reintroducción y reducción gradual de la infusión han resultado beneficiosas.
El uso de Ultiva en pacientes pediátricos ventilados mecánicamente en cuidados intensivos no se recomienda para un tratamiento de duración superior a tres días.

Rigidez muscular - prevención y tratamiento
A las dosis recomendadas, puede producirse rigidez muscular. Como con otros opioides, la incidencia de rigidez muscular está relacionada con la dosis y la velocidad de administración. Por tanto, la inyección del fármaco en bolo lento debe administrarse durante un período no inferior a 30 segundos.
La rigidez muscular inducida por remifentanilo debe manejarse considerando las condiciones clínicas del paciente con medidas de soporte adecuadas. La rigidez muscular excesiva que se produce durante la inducción de la anestesia debe tratarse mediante la administración de un agente bloqueador neuromuscular y/o fármacos hipnóticos adicionales.
La rigidez muscular observada durante el uso de remifentanilo como analgésico puede tratarse interrumpiendo la administración de remifentanilo o disminuyendo su velocidad de infusión (µg/kg/min). La resolución de la rigidez muscular tras la interrupción de la infusión de remifentanilo ocurre en cuestión de minutos. Alternativamente, puede administrarse un antagonista opioide, aunque esto puede antagonizar o atenuar el efecto analgésico del remifentanilo.

Prevención y tratamiento de la depresión respiratoria
Como con todos los fármacos opioides de alta potencia, la analgesia profunda va acompañada de marcada depresión respiratoria. Por tanto, remifentanilo debe emplearse únicamente en centros capaces de monitorizar y tratar la depresión respiratoria. Los pacientes con disfunción respiratoria deben monitorizarse con especial cuidado.
La aparición de depresión respiratoria debe tratarse adecuadamente, incluyendo la reducción de la velocidad de infusión (µg/kg/min) en un 50% o la interrupción temporal de la infusión.
A diferencia de otros análogos del fentanilo, remifentanilo no ha demostrado causar depresión respiratoria recurrente incluso tras administración prolongada.
Sin embargo, dado que numerosos factores pueden influir en la recuperación postoperatoria, es importante asegurarse de que el paciente esté plenamente consciente y haya alcanzado una ventilación espontánea adecuada antes de abandonar el área quirúrgica.

Efectos cardiovasculares
El riesgo de efectos cardiovasculares, como hipotensión y bradicardia, que raramente pueden ser causa de paro asistólico/paro cardíaco (ver sección 4 del prospecto y “Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción”), puede limitarse reduciendo la velocidad de infusión de Ultiva o la dosis de anestésicos concomitantes, o usando, según proceda, soluciones para administración intravenosa, agentes vasopresores o anticolinérgicos.
Los pacientes debilitados, hipovolémicos, hipotensos y ancianos pueden ser más sensibles a los efectos cardiovasculares del remifentanilo.

Administración involuntaria
Ultiva puede estar presente en el espacio muerto de los dispositivos de administración intravenosa y/o de la cánula en una cantidad suficiente para causar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular si estos dispositivos se lavan con soluciones de infusión u otros fármacos. Esta eventualidad puede evitarse administrando Ultiva en un sistema de infusión de flujo rápido o mediante un sistema de infusión dedicado que se retire cuando se interrumpa la administración de Ultiva.

Recién nacidos / niños
Existen pocos datos disponibles sobre su uso en recién nacidos y niños menores de 1 año de edad (ver “Posología y forma de administración - Recién nacidos y niños (menores de 1 año)” y sección 5.1 del RCP).

Tolerancia y trastorno por consumo de opioides (abuso y dependencia)
Tras la administración repetida de opioides puede desarrollarse tolerancia, dependencia física y psicológica y trastorno por consumo de opioides (TCO). El abuso o uso inadecuado intencional de opioides puede provocar sobredosis y/o muerte. El riesgo de desarrollar TCO es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares (padres, hermanos) de trastorno por consumo de sustancias (incluido el trastorno por consumo de alcohol), en fumadores o en pacientes con antecedentes personales de otros trastornos mentales (por ejemplo, depresión mayor, ansiedad y trastornos de personalidad).

Ultiva contiene sodio
Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por vial, es decir, esencialmente “sin sodio”.

Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción
Remifentanilo no es metabolizado por las plasmacolinesterasas y, por tanto, no se prevén interacciones con fármacos metabolizados por estas enzimas.
Como con otros opioides, remifentanilo, ya sea administrado mediante infusión con control manual o mediante TCI, disminuye las dosis de anestésicos administrados por vía intravenosa u oral e inhalatoria y de benzodiazepinas necesarias para la anestesia (ver sección “Posología y forma de administración”).
Si no se reducen las dosis de fármacos con actividad depresora del SNC administrados concomitantemente, los pacientes pueden presentar un aumento de la incidencia de efectos adversos asociados a dichos fármacos.
Sedantes como benzodiazepinas o fármacos relacionados: el uso concomitante de opioides con sedantes como benzodiazepinas o fármacos relacionados aumenta el riesgo de sedación, depresión respiratoria, coma y muerte debido al efecto acumulativo de la inhibición del SNC. La dosis y la duración del uso concomitante deben limitarse (ver sección Advertencias especiales y precauciones de empleo).
El uso simultáneo de opioides y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) aumenta el riesgo de sobredosis de opioides, depresión respiratoria y muerte.
La administración simultánea de remifentanilo con un agente serotoninérgico, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), puede aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico, una condición potencialmente mortal. Debe tenerse precaución con el uso concomitante de IMAO. Los IMAO irreversibles deben interrumpirse al menos 2 semanas antes del uso de remifentanilo.
Los efectos cardiovasculares de Ultiva (hipotensión y bradicardia - ver secciones Posibles efectos adversos del prospecto y Advertencias especiales y precauciones de empleo) pueden agravarse en pacientes que toman concomitantemente fármacos cardio-depresores, como betabloqueantes y antagonistas del calcio.
Tras haber recibido Ultiva, se recomienda evitar bebidas alcohólicas.

Fertilidad, embarazo y lactancia

Embarazo
No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Ultiva debe utilizarse durante el embarazo solo si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto.

Lactancia
No se sabe si remifentanilo se excreta en la leche humana. Sin embargo, dado que los análogos del fentanilo se excretan en la leche humana y compuestos relacionados con remifentanilo se han encontrado en la leche de ratas tratadas con remifentanilo, se debe informar a las madres lactantes que interrumpan la lactancia durante las 24 horas siguientes a la administración de remifentanilo.

Trabajo de parto y parto
No existen datos suficientes para recomendar el uso de remifentanilo durante el trabajo de parto y el parto por cesárea. Se sabe que el remifentanilo atraviesa la barrera placentaria y que los análogos del fentanilo pueden causar depresión respiratoria en el recién nacido. En caso de que se administre remifentanilo, deben monitorizarse la paciente y el recién nacido en busca de signos de sedación excesiva o depresión respiratoria (ver sección Advertencias especiales y precauciones de empleo).

Sobredosificación
Como con todos los analgésicos opioides potentes, la sobredosificación tiende a manifestarse como una ampliación de la acción farmacológica previsible del remifentanilo. Debido a la duración de acción particularmente breve de Ultiva, el potencial de efectos perjudiciales tras una sobredosificación está limitado al período inmediatamente posterior a la administración del fármaco. La respuesta a la interrupción de la administración es rápida, con retorno a los valores basales en 10 minutos.
En caso de sobredosificación o sospecha de sobredosificación, adoptar las siguientes medidas: interrumpir la administración de Ultiva, mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, iniciar la ventilación asistida o controlada con oxígeno y mantener una función cardiovascular adecuada. Si la rigidez muscular se asocia con depresión respiratoria, puede requerirse la administración de un bloqueador neuromuscular para facilitar la respiración controlada o asistida. Pueden emplearse soluciones intravenosas y agentes vasopresores para tratar la hipotensión y otras medidas de soporte.
La administración intravenosa de un antagonista opioide como la naloxona puede utilizarse como antídoto específico para tratar la depresión respiratoria grave y la rigidez muscular. Es improbable que la duración de la depresión respiratoria tras una sobredosificación de Ultiva supere la duración de acción del antagonista opioide.

Incompatibilidades
Ultiva debe reconstituirse y diluirse exclusivamente con las soluciones de infusión recomendadas (ver “Precauciones especiales para eliminación y manipulación”).
No debe reconstituirse, diluirse o mezclarse con solución de Ringer lactato o de Ringer lactato y glucosa al 5%.
Ultiva no debe mezclarse con propofol en la misma bolsa de infusión antes de la administración.
No se recomienda la administración de Ultiva en el mismo sistema de infusión con sangre/suero/plasma, ya que las esterasas no específicas presentes en los hemoderivados pueden provocar, mediante hidrólisis del remifentanilo, la formación de su metabolito inactivo.
Ultiva no debe mezclarse con otros agentes terapéuticos antes de su administración.

Período de validez
Viales de 1 mg - 18 meses.
Viales de 2 mg - 2 años.
Viales de 5 mg - 3 años.

Solución reconstituida
La solución reconstituida de Ultiva es química y físicamente estable durante 24 horas a 25°C. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debe usarse inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, los tiempos de conservación durante el uso y las condiciones de conservación antes del uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deben exceder de 24 horas a temperaturas comprendidas entre 2°C y 8°C, a menos que la reconstitución se haya realizado en condiciones controladas y de asepsia.

Solución diluida
Todas las soluciones diluidas de Ultiva para inyección/infusión deben usarse inmediatamente. Toda solución diluida no utilizada debe eliminarse.

Precauciones especiales para eliminación y manipulación
Ultiva debe prepararse para su uso intravenoso añadiendo, según proceda, 1, 2 o 5 ml de líquido diluyente para obtener una solución reconstituida clara, incolora y prácticamente libre de partículas, con una concentración de aproximadamente 1 mg/ml de remifentanilo. Tras la reconstitución, debe examinarse visualmente el producto (siempre que el recipiente lo permita) para asegurar que sea claro, incoloro y prácticamente libre de partículas. El producto reconstituido es solo para uso individual.
El medicamento no utilizado y los residuos derivados de este medicamento deben eliminarse de conformidad con la normativa local vigente.
Ultiva no debe administrarse mediante infusión con control manual sin una dilución adicional hasta concentraciones entre 20 y 250 µg/ml (la dilución recomendada es 50 µg/ml para adultos y 25-50 µg/ml en pacientes pediátricos a partir de un año de edad).
Ultiva no debe administrarse mediante TCI sin una dilución adicional (la dilución recomendada para la administración mediante TCI varía entre 20 y 50 µg/ml).
La dilución depende de la capacidad técnica del sistema de infusión y de las necesidades previstas del paciente.
Debe usarse uno de los siguientes líquidos de infusión para la dilución:
Agua para preparaciones inyectables
Glucosa al 5% para preparaciones inyectables
Glucosa al 5% y Cloruro de Sodio al 0,9% para preparaciones inyectables
Cloruro de Sodio al 0,9% para preparaciones inyectables
Cloruro de Sodio al 0,45% para preparaciones inyectables
Tras la dilución, debe examinarse visualmente el producto para asegurar que sea claro, incoloro, prácticamente libre de partículas y que el recipiente no esté dañado. La solución debe descartarse si se observan tales defectos.
Ultiva es compatible con las siguientes soluciones de infusión cuando se administra en un catéter intravenoso en funcionamiento:
Ringer lactato para preparaciones inyectables
Ringer lactato y Glucosa al 5% para preparaciones inyectables.
Ultiva es compatible con propofol cuando se administra en un catéter intravenoso en funcionamiento.