ULTIVA

Ulotka: informacje dla użytkownika

Ultiva 1 mg proszek do koncentratu do sporządzenia roztworu do wstrzykiwania/wlewu, 2 mg proszek do koncentratu do sporządzenia roztworu do wstrzykiwania/wlewu, 5 mg proszek do koncentratu do sporządzenia roztworu do wstrzykiwania/wlewu

remifentanil
Przed zastosowaniem tego leku proszę dokładnie przeczytać niniejszą ulotkę, ponieważ zawiera ona ważne informacje dla Ciebie.

• Zachowaj tę ulotkę. Może się okazać konieczność ponownego zapoznania się z jej treścią.
• W przypadku jakichkolwiek wątpliwości skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.
• Jeśli wystąpią jakiekolwiek działania niepożądane, w tym nie wymienione w tej ulotce, skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą. Zobacz punkt 4.

Zawartość tej ulotki:

1. Co to jest Ultiva i do czego służy
2. Co należy wiedzieć przed podaniem leku Ultiva
3. Jak stosować lek Ultiva
4. Możliwe działania niepożądane
5. Jak przechowywać lek Ultiva
6. Zawartość opakowania i inne informacje

1. Co to jest Ultiva i do czego służy

Ultiva zawiera lek zwany remifentanilem. Należy on do grupy leków znanych jako opioidy, stosowane w celu złagodzenia bólu. Ultiva różni się od innych leków z tej grupy szybkim początkiem działania i krótkim czasem jego trwania.
Ultiva stosuje się:

• w celu zapobiegania odczuwaniu bólu przed i podczas zabiegu chirurgicznego
• w celu zapobiegania odczuwaniu bólu podczas kontrolowanej wentylacji mechanicznej w Ośrodku Intensywnej Terapii (u pacjentów w wieku powyżej lub równym 18 lat).

2. Co należy wiedzieć przed podaniem Ultiva

Nie należy stosować Ultiva

• jeśli jest nadwrażliwość na remifentanil lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6)
• jeśli jest nadwrażliwość na leki podobne do fentanylu (środki przeciwbólowe podobne do fentanylu, należące do grupy leków zwanych opioidami)
• do wstrzykiwania do kanału kręgowego
• jako jedyny lek do indukcji znieczulenia.

Jeśli nie jest pewien, czy powyższe dotyczy również Ciebie, przed podaniem Ultiva należy porozmawiać z lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą.
Ostrzeżenia i środki ostrożności

• Jeśli jest nadwrażliwość na inne opioidy, takie jak morfina lub kodina.

• Jeśli występuje niewydolność oddechowa (może być bardziej wrażliwy na trudności oddechowe)

• Jeśli ma więcej niż 65 lat, jest osłabiony lub ma zmniejszoną objętość krwi i/lub niskie ciśnienie (jest bardziej wrażliwy na zaburzenia serca). Jeśli nie jest pewien, czy powyższe dotyczy również Ciebie, przed podaniem Ultiva należy porozmawiać z lekarzem lub pielęgniarką. Przed zastosowaniem remifentanilu należy poinformować lekarza, jeśli:

• Ty lub członek Twojej rodziny mieliście kiedykolwiek uzależnienie od alkoholu, receptowych leków lub narkotyków ("uzależnienie").

• Palisz papierosy.

• Mieliście kiedykolwiek problemy z nastrojem (depresja, lęk lub zaburzenia osobowości) lub byliście leczeni przez psychiatrę z powodu innych chorób psychicznych.

Ten lek zawiera remifentanil, który jest opioidem. Powtarzane stosowanie przeciwbólowych opioidów może prowadzić do zmniejszenia skuteczności leku (organizm przyzwyczaja się do niego). Może również prowadzić do uzależnienia i nadużywania, co może skutkować przedawkowaniem, potencjalnie zagrażającym życiu. Jeśli martwisz się, że możesz uzależnić się od Ultiva, ważne jest, by porozmawiać o tym z lekarzem.
Z rzadka obserwowano objawy abstynencji, takie jak przyspieszone tętno, podwyższone ciśnienie i niepokój, gdy leczenie tym lekiem zostało nagle przerwane, szczególnie po dłuższym niż 3 dni leczeniu (zobacz także punkt 4. Możliwe działania niepożądane). Jeśli wystąpią takie objawy, lekarz może ponownie wprowadzić lek i stopniowo zmniejszyć dawkę.
Inne leki i Ultiva
Poinformuj lekarza lub farmaceutę, jeśli aktualnie stosujesz, ostatnio stosowałeś lub możesz zacząć stosować inne leki, w tym zioła lecznicze i inne leki dostępne bez recepty.
W szczególności poinformuj lekarza lub farmaceutę, jeśli stosujesz:

• leki na serce lub ciśnienie krwi, takie jak beta-blokery lub blokery kanału wapniowego.
• leki stosowane w leczeniu depresji, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitory monoaminooksydazy (MAOI). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych leków z Ultiva, ponieważ może to zwiększyć ryzyko zespołu serotoniny, stanu potencjalnie zagrażającego życiu.

Jednoczesne stosowanie Ultiva i środków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pokrewne leki, zwiększa ryzyko senności, trudności z oddychaniem (depresji oddechowej), śpiączki i może być potencjalnie śmiertelne. Z tego powodu jednoczesne stosowanie należy rozważyć tylko wtedy, gdy nie ma innych opcji terapeutycznych. Jednoczesne stosowanie opioidów i leków stosowanych w leczeniu padaczki, bólu nerwów lub lęku (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, depresji oddechowej i może być potencjalnie zagrażające życiu.
Jednak jeśli lekarz przepisze Ci Ultiva w połączeniu ze środkami uspokajającymi, lekarz ograniczy dawkę i czas trwania leczenia towarzyszącego.
Poinformuj lekarza o wszystkich środkach uspokajających, które stosujesz, i dokładnie postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza dotyczącymi dawki. Może być pomocne poinformowanie przyjaciół i rodziny, by byli czujni na objawy i dolegliwości wymienione powyżej. Skontaktuj się z lekarzem, jeśli wystąpią takie objawy.
Ultiva i alkohol
Po podaniu Ultiva nie należy spożywać alkoholu aż do pełnego wyzdrowienia.
Ciąża, karmienie piersią i płodność
Jeśli jesteś w ciąży, podejrzewasz ciążę lub planujesz zajście w ciążę, lub jeśli karmisz piersią, skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą przed podaniem tego leku.
Lekarz oceni korzyści z zastosowania tego leku w czasie ciąży w porównaniu z ryzykiem dla dziecka.
Jeśli ten lek zostanie podany podczas porodu lub tuż przed porodem, może on wpływać na oddychanie dziecka. Ty i Twoje dziecko będziecie monitorowani pod kątem objawów nadmiernej senności i trudności oddechowych.
Po otrzymaniu tego leku należy przerwać karmienie piersią na 24 godziny. Mleko wydzielone w tym czasie należy wylać i nie podawać dziecku.
Kierowanie pojazdami i obsługa maszyn
Jeśli pozostajesz w szpitalu tylko na jeden dzień, lekarz poinformuje Cię, jak długo należy odczekać przed opuszczeniem szpitala lub prowadzeniem samochodu. Może być niebezpieczne wziąć się za kierownicę zbyt wcześnie po operacji.
Dla osób uprawiających sport
Stosowanie leku bez potrzeby terapeutycznej stanowi doping i może skutkować pozytywnym wynikiem testów antydopingu.
Ultiva zawiera sód
Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiolkę, co oznacza, że jest zasadniczo „bezsodowy”.

3. Jak stosować lek Ultiva

Ten lek nigdy nie powinien być stosowany samodzielnie. Zawsze będzie on podawany przez wykwalifikowaną osobę.
Lek Ultiva może być podawany:

• w postaci pojedynczego wstrzyknięcia do żyły
• w postaci ciągłego wlewu do żyły. Oznacza to, że lek jest powoli podawany przez dłuższy okres czasu.

Sposób podania leku oraz dawka, którą otrzyma, zależą od:

• zabiegu chirurgicznego lub leczenia w Ostrym Oddziale Intensywnej Terapii, do którego jest przeznaczony
• nasilenia bólu

Dawka różni się w zależności od pacjenta. Nie są wymagane dostosowania dawki u pacjentów z problemami nerek lub wątroby.
Po zabiegu chirurgicznym
Powiadom lekarza lub pielęgniarkę, jeśli odczuwasz ból. W przypadku bólu po zabiegu mogą podać Ci inne leki przeciwbólowe.

4. Możliwe działania niepożądane

Tak jak wszystkie leki, ten lek może powodować działania niepożądane, choć nie u wszystkich osób one występują.
Reakcje alergiczne, w tym anafilaksja: są rzadkie (mogą dotyczyć do 1 osoby na 1000) u osób, którym podaje się Ultiva. Objawy obejmują:

• swędzące, podwyższone wysypki skórne (plamy pokrzywce)
• obrzęk twarzy lub jamy ustnej (angioobrzęk) powodujący trudności w oddychaniu
• omdlenie.

Ciężkie reakcje alergiczne mogą postępować do potencjalnie śmiertelnego wstrząsu anafilaktycznego:
Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych), obejmują pogorszenie się objawów alergii, nagły spadek ciśnienia krwi, przyspieszone bicie serca i/lub omdlenie.
Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.
Bardzo częste działania niepożądane
Mogą dotyczyć więcej niż 1 osoby na 10:

• sztywność mięśni (sztywność mięśniowa)
• niskie ciśnienie krwi (hipotensja)
• uczucie niedobrego samopoczucia (nudności) lub wymioty (wymioty).

Częste działania niepożądane
Mogą dotyczyć do 1 osoby na 10:

• zwolnione bicie serca (bradykardia)
• krótki oddech (depresja oddechowa)
• chwilowe zaprzestanie oddychania (apnea)
• swędzenie
• kaszel.

Niecześće działania niepożądane
Mogą dotyczyć do 1 osoby na 100:

• niedotlenienie (hipoksja)
• zaparcia.

Rzadkie działania niepożądane
Mogą dotyczyć do 1 osoby na 1000:

• zwolnione bicie serca (bradykardia), po którym może nastąpić zatrzymanie akcji serca (asystolia / zatrzymanie krążenia) u pacjentów otrzymujących Ultiva w połączeniu z jednym lub więcej lekami znieczulającymi.

Inne działania niepożądane
Inne działania niepożądane wystąpiły u bardzo niewielkiej liczby osób, ale ich dokładna częstość nie jest znana:

• fizyczna potrzeba stosowania Ultiva (uzależnienie od leku) lub konieczność zwiększania dawek, aby osiągnąć ten sam efekt (tolerancja na lek)
• napady drgawkowe (drugi)
• rodzaj nieregularnego rytmu serca (blok przedsionkowo-komorowy)
• nieregularny rytm serca (arytmię)
• zespół abstynencyjny (może objawiać się wystąpieniem następujących działań niepożądanych: zwiększenie częstości akcji serca, nadciśnienie, uczucie niepokoju lub pobudzenia, nudności, wymioty, biegunka, lęk, dreszcze, drżenie i potliwość).

Działania niepożądane, które mogą wystąpić po zabiegu chirurgicznym:
Częste działania niepożądane

• dreszcze
• podwyższone ciśnienie krwi (nadciśnienie).

Niecześće działania niepożądane

• bóle.

Rzadkie działania niepożądane

• uczucie bardzo głębokiego spokoju lub senności.

Należy poinformować lekarza lub pielęgniarkę, jeśli któreś z tych działań niepożądanych nasila się lub staje się uciążliwe, lub jeśli zauważa się działanie niepożądane, które nie jest wymienione w niniejszym ulotce.
Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpi jakiekolwiek działanie niepożądane, w tym te, których nie ma w niniejszej ulotce, należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą. Można również zgłaszać działania niepożądane bezpośrednio za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania pod adresem: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse .
Zgłaszanie działań niepożądanych może pomóc w uzyskaniu dodatkowych informacji na temat bezpieczeństwa stosowania tego leku.

5. Jak przechowywać lek Ultiva

Przechowuj ten lek w miejscu niedostępnym dla dzieci.
Nie stosuj tego leku po upływie daty ważności, która jest podana na fiolce i opakowaniu po wyrazie WAZN. Data ważności odnosi się do ostatniego dnia danego miesiąca.
Nie przechowuj powyżej 25°C.
Lek Ultiva po przygotowaniu należy użyć natychmiast. Nieużywanej roztworu nie wolno wylewać do kanalizacji ani wyrzucać do śmieci domowych. Lekarz lub pielęgniarka zlikwidują nieużywane leki. Pomogą w ten sposób chronić środowisko naturalne.
Przechowuj w oryginalnym opakowaniu razem z niniejszym ulotką.

6. Skład opakowania i inne informacje

Co zawiera Ultiva

• Substancją czynną jest remifentanilu chlorohydryk.
• Pozostałymi składnikami są glicyna, kwas chlorowodorowy (do regulacji pH) oraz wodorotlenek sodu (jeśli konieczne, może być używany do regulacji pH).
• Po odtworzeniu zgodnie z instrukcją, każdy ml zawiera 1 mg remifentanilu.

Opis wyglądu Ultiva i zawartość opakowania
Ultiva dostępne jest w następujących dawkach:

• Ultiva 1 mg to sterylne, niepirogenne, bez konserwantów, od białego do bladoróżowego proszku liofilizowanego do sporządzenia stężonego roztworu do wstrzykiwania lub do wlewu, w fiolce szklanej o pojemności 3 ml.
• Ultiva 2 mg to sterylne, niepirogenne, bez konserwantów, od białego do bladoróżowego proszku liofilizowanego do sporządzenia stężonego roztworu do wstrzykiwania lub do wlewu, w fiolce szklanej o pojemności 5 ml.
• Ultiva 5 mg to sterylne, niepirogenne, bez konserwantów, od białego do bladoróżowego proszku liofilizowanego do sporządzenia stężonego roztworu do wstrzykiwania lub do wlewu, w fiolce szklanej o pojemności 10 ml.

Proszek zostanie zmieszany z odpowiednim płynem przed wstrzyknięciem (zobacz „Informacje dla lekarzy lub personelu medycznego” w celu uzyskania szczegółowych informacji). Po zmieszaniu w celu uzyskania roztworu, Ultiva ma klarowny i przezroczysty wygląd. Każda dawka Ultiva jest dostarczana w opakowaniu zawierającym 5 fiol.

Właściciel pozwolenia na wprowadzenie do obrotu i producent
Właściciel pozwolenia na wprowadzenie do obrotu
Aspen Pharma Trading Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irlandia
Tel: +39 0687 502 429
Producent
GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., Strada provinciale Asolana 90, San Polo di Torrile (Parma),
Włochy
Aspen Pharma Ireland Limited, 3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irlandia
Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A., Via Fosse Ardeatine 2, 20050 Liscate (Milano), Włochy

Niniejszy lek jest zarejestrowany w krajach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego pod następującymi nazwami handlowymi:
Ultiva: Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Niemcy, Grecja, Włochy, Luksemburg, Holandia, Portugalia, Hiszpania

Następujące informacje są przeznaczone wyłącznie dla lekarzy lub personelu medycznego:
Aby uzyskać szczegółowe informacje, należy zapoznać się z ulotką produktu Ultiva
Dawkowanie i sposób podania
Ultiva należy podawać wyłącznie w placówce wyposażonej w pełni w sprzęt do nadzoru i wspomagania czynności oddechowej i krążeniowej, z personelami specjalistycznie wykwalifikowanym w zakresie stosowania leków znieczulających oraz rozpoznawania i leczenia oczekiwanych działań niepożądanych związanych z silnymi opioidami, w tym reanimacji oddechowej i sercowej. Wykwalifikowany personel musi również być w stanie zapewnić i utrzymać przepustowość dróg oddechowych oraz wspomaganą wentylację.
Ultiva w ciągłym wlewie należy podawać za pomocą kalibrowanego urządzenia wlewowego w zestawie wlewowym o szybkim przepływie lub za pomocą dedykowanego zestawu wlewowego.
Zestaw wlewowy należy podłączyć lub umieścić blisko igły lub kaniuli i nasycić, aby zmniejszyć potencjalną przestrzeń martwą (zobacz „Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i manipulowania” w celu uzyskania dodatkowych informacji oraz punkt 6.6 ulotki produktu, gdzie zawarte są tabele z przykładami dobowych dawek wlewów Ultiva dostosowanych do masy ciała, zgodnie z potrzebami znieczulenia pacjentów).
Ultiva może być również podawane za pomocą wlewu o kontrolowanej stężeniu docelowym (TCI) przy użyciu specjalnego urządzenia wlewowego, które wykorzystuje farmakokinetyczny model Minto uwzględniający współzmienne wieku i masy ciała pozbawionej tłuszczu (lean body mass – LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).
Należy zachować ostrożność, aby uniknąć zablokowania lub odłączenia zestawu wlewowego oraz odpowiednio usunąć pozostałość Ultiva z zestawu wlewowego po zakończeniu stosowania (zobacz „Ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).
Ultiva należy podawać wyłącznie dożylnie i nie należy podawać do przestrzeni zewnątrzoponowej ani do przestrzeni podpajęczynówkowej (zobacz „Przeciwwskazania”).
Rozcieńczanie
Ultiva może być dodatkowo rozcieńczane po odtworzeniu.
Aby uzyskać instrukcje dotyczące rozcieńczania leku przed podaniem, zobacz „Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i manipulowania”.
W przypadku wlewów sterowanych ręcznie, Ultiva może być rozcieńczane w zakresie stężeń od 20 do 250 µg/ml (zalecane rozcieńczenie to 50 µg/ml dla dorosłych oraz 20-25 µg/ml dla dzieci powyżej 1 roku życia).
W przypadku wlewów o kontrolowanym stężeniu docelowym (TCI), zalecane rozcieńczenie Ultiva waha się od 20 do 50 µg/ml.

Znieczulenie ogólne
Dawkowanie Ultiva należy dostosować do indywidualnej odpowiedzi pacjenta.
Dorośli
Podanie za pomocą wlewu sterowanego ręcznie
Tabela 1 zawiera zalecane dawki początkowe wstrzyknięcia/wlewu na minutę oraz zakres dawek:
Tabela 1. Wytyczne dawkowania dla dorosłych
WSKAZANIE WSTRZĄŚNIĘCIE (BOLUS) WLEW CIĄGŁY
(µg/kg) (µg/kg/min)
Dawka początkowa wlewu Zakres dawek
Indukcja znieczulenia 1 0,5 - 1 –
(do podania w czasie nie krótszym niż 30 sek.)
Utrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych:

• Tlenek azotu (66%) 0,5 - 1 0,4 0,1 - 2
• Izofluran (dawka początkowa 0,5 MAC) 0,5 - 1 0,25 0,05 - 2
• Propofol (dawka początkowa 100 µg/kg/min) 0,5 - 1 0,25 0,05 - 2

Remifentanil podawany w bolusie powinien być wstrzykiwany powoli, w czasie nie krótszym niż 30 sekund.
Remifentanil stosowany w dawkach powyżej zalecanych znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego wymaganego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać w dawkach zalecanych powyżej, aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (zobacz w tej sekcji punkt „Leczenie współistniejące”).
Nie są dostępne dane dotyczące zalecanych dawek przy współistniejącym stosowaniu remifentanilu z innymi lekami hipnotycznymi niż te wymienione w Tabeli 1.
Indukcja znieczulenia: do indukcji znieczulenia Ultiva należy podawać w połączeniu z dawką standardową leku hipnotycznego, takiego jak propofol, tiopental lub izofluran. Ultiva może być podawane w dawce 0,5-1 µg/kg/min z lub bez wolnego wstrzyknięcia początkowego bolusu 1 µg/kg podawanego w czasie nie krótszym niż 30 sekund. Wstrzyknięcie bolusu nie jest konieczne, jeśli intubacja tchawicy ma być wykonana więcej niż 8-10 minut po rozpoczęciu wlewu Ultiva.
Utrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych: po intubacji tchawicy dawkę wlewu Ultiva należy zmniejszyć, zgodnie z zastosowaną techniką znieczulenia, jak wskazano w Tabeli 1.
Z powodu szybkiego początku działania i krótkiego czasu trwania efektu Ultiva, dawkę na minutę podczas znieczulenia można dostosowywać poprzez zwiększanie o 25-100% lub zmniejszanie o 25-50%, co 2-5 minut, aby osiągnąć pożądany poziom odpowiedzi -opioidowej. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia można powoli podawać dodatkowe wstrzyknięcia bolusowe co 2-5 minut.
Znieczulenie u pacjentów oddychających samodzielnie z zabezpieczonymi drogami oddechowymi (np. znieczulenie z maską krtaniową): u pacjentów znieczulonych oddychających samodzielnie z zabezpieczonymi drogami oddechowymi może wystąpić depresja oddechowa. Należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki do potrzeb pacjenta i może być wymagana wentylacja wspomagana. Zalecana początkowa dawka wlewu do dodatkowej analgezji u pacjentów znieczulonych oddychających samodzielnie wynosi 0,04 µg/kg/min, z późniejszą dozowaniem aż do osiągnięcia efektu. Badano zakres dawek wlewów od 0,025 do 0,1 µg/kg/min.
Wstrzyknięcie bolusowe nie jest zalecane u pacjentów znieczulonych oddychających samodzielnie.
Ultiva nie powinno być stosowane jako lek przeciwbólowy w zabiegach, podczas których pacjenci pozostają przytomni lub nie otrzymują wspomagania oddechowego podczas procedury.
Leczenie współistniejące: remifentanil zmniejsza ilość lub dawki stosowanych leków znieczulających wziewnych, hipnotyków i benzodiazepin wymaganych do znieczulenia (zobacz „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”).
Współistniejące stosowanie remifentanilu pozwoliło na zmniejszenie dawek aż do 75% następujących leków znieczulających: izofluran, tiopental, propofol, temazepam.

Wytyczne dotyczące przerwania/kontynuacji podania w okresie bezpośrednio pooperacyjnym:
Po przerwaniu podania, z powodu szybkiego ustania działania Ultiva, nie będzie już żadnej resztkowej aktywności opioidowej po upływie 5-10 minut. Pacjentom poddawanym zabiegom chirurgicznym, które zazwyczaj wiążą się z bólem pooperacyjnym, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podania Ultiva. Należy wziąć pod uwagę czas potrzebny, aby lek przeciwbólowy o dłuższym czasie działania osiągnął maksymalny efekt. Wybór leku przeciwbólowego powinien być dostosowany do rodzaju zabiegu chirurgicznego i poziomu opieki pooperacyjnej.
W przypadku, gdy przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego nie ustalono długotrwałej analgezji, może być konieczne kontynuowanie podania Ultiva w celu utrzymania analgezji w okresie bezpośrednio pooperacyjnym, aż do osiągnięcia maksymalnego działania leku przeciwbólowego o dłuższym czasie działania.
Wytyczne dotyczące stosowania u pacjentów w oddziale intensywnej terapii wentylowanych mechanicznie znajdują się w tej sekcji pod punktem „Stosowanie w intensywnej terapii”.
U pacjentów oddychających samodzielnie, prędkość wlewu Ultiva należy początkowo zmniejszyć do 0,1 µg/kg/min. Następnie prędkość wlewu można zwiększać lub zmniejszać o maksymalnie 0,025 µg/kg/min co 5 minut, aby zachować równowagę między poziomem analgezji a częstością oddechów pacjenta. Ultiva należy podawać wyłącznie w placówce wyposażonej w pełni do nadzoru i wspomagania czynności oddechowej i krążeniowej, pod ścisłą kontrolą personelu specjalistycznie wykwalifikowanego w rozpoznawaniu i leczeniu działań oddechowych silnych opioidów.
Stosowanie wstrzyknięć bolusowych Ultiva w leczeniu bólu w okresie pooperacyjnym nie jest zalecane u pacjentów oddychających samodzielnie.

Podanie za pomocą wlewu o kontrolowanym stężeniu docelowym (TCI)
Indukcja i utrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych: Ultiva w TCI należy stosować w połączeniu z lekami hipnotycznymi dożylnej lub wziewnej podczas indukcji i utrzymania znieczulenia u dorosłych pacjentów wentylowanych (zobacz Tabelę 1). W połączeniu z tymi lekami, odpowiednia analgezja do indukcji znieczulenia i zabiegu chirurgicznego może być zazwyczaj osiągnięta przy docelowych stężeniach remifentanilu w zakresie od 3 do 8 ng/ml. Ultiva należy dozować indywidualnie, zgodnie z odpowiedzią pacjenta. W przypadku szczególnie bolesnych zabiegów chirurgicznych mogą być wymagane docelowe stężenia remifentanilu do 15 ng/ml.
Przy dawkach powyżej zalecanych, remifentanil znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego wymaganego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami powyżej, aby uniknąć nasilenia działań hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia (zobacz Tabelę 1 oraz sekcję „Leczenie współistniejące” w tym punkcie).
Aby uzyskać informacje dotyczące stężeń remifentanilu osiąganych przy wlewie sterowanym ręcznie, zobacz punkt 6.6 ulotki produktu, Tabela 11.
Ze względu na brak wystarczających danych, nie zaleca się podawania Ultiva za pomocą TCI w znieczuleniu z wentylacją spontaniczną.

Wytyczne dotyczące przerwania/kontynuacji podania w okresie bezpośrednio pooperacyjnym:
Na zakończenie zabiegu, gdy wlew TCI jest przerywany lub stężenie docelowe jest zmniejszane, prawdopodobne jest przywrócenie samodzielnego oddychania przy obliczonych stężeniach remifentanilu w zakresie od 1 do 2 ng/ml. Jak w przypadku wlewu sterowanego ręcznie, analgezja pooperacyjna powinna być zapewniona przed zakończeniem zabiegu za pomocą leków przeciwbólowych o dłuższym czasie działania (zobacz w tej sekcji punkt „Podanie za pomocą wlewu sterowanego ręcznie – Wytyczne dotyczące przerwania”).
Ze względu na brak wystarczających danych, nie zaleca się podawania Ultiva za pomocą TCI w zarządzaniu analgezją pooperacyjną.

Pacjenci pediatryczni (od 1 do 12 roku życia)
Współistniejącego podania Ultiva i leku znieczulającego dożylnej w celu indukcji znieczulenia nie badano szczegółowo i dlatego nie jest zalecane.
Zastosowanie Ultiva w TCI nie zostało zbadane u dzieci i dlatego nie jest zalecane podawanie Ultiva za pomocą TCI u tych pacjentów. Do utrzymania znieczulenia zaleca się następujące dawkowanie:
Tabela 2. Wytyczne dawkowania dla pacjentów pediatrycznych (od 1 do 12 roku życia)

* podawane jednocześnie z tlenkiem azotu/tlenu w stosunku 2:1
Ultiva, gdy podawane jest w bolusie, należy podawać przez czas nie krótszy niż 30 sekund. Zabieg chirurgiczny należy rozpocząć nie wcześniej niż po upływie co najmniej 5 minut od rozpoczęcia wlewu, jeśli nie podano jednocześnie dawki bolusowej. W przypadku samego podawania tlenku azotu (70%) z Ultiva, standardowa szybkość wlewu do utrzymania powinna wynosić od 0,4 do 3 µg/kg/min, a choć nie prowadzono specjalnych badań w tym zakresie, dane u dorosłych sugerują, że 0,4 µg/kg/min jest odpowiednią dawką początkową. U dzieci należy monitorować stan pacjenta i dobrać dawkę do osiągnięcia odpowiedniego poziomu analgezji dla danego zabiegu chirurgicznego.
Leczenie towarzyszące: w dawkach powyżej zaleconych, remifentanil znacząco zmniejsza ilość potrzebnych leków znieczulających hipnotycznych do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran, halotan i sevofluran należy podawać w zaleconej powyżej dawce, aby uniknąć nasilenia się skutków hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia. Nie ma dostępnych danych dotyczących zalecanych dawek przy jednoczesnym użyciu innych leków hipnotycznych niewymienionych w tabeli z remifentanilem (patrz w tym ustępie sekcja „Dorośli – leczenie towarzyszące”).
Wytyczne dotyczące leczenia pacjenta w okresie bezpośrednio pooperacyjnym
Wybór alternatywnej analgezji do podania przed przerwaniem Ultiva: z powodu szybkiego ustania działania Ultiva, w ciągu 5–10 minut po jego przerwaniu, nie będzie już obecna żadna resztkowa aktywność. U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, które wiadomo, że powodują ból pooperacyjny, należy podać leki przeciwbólowe przed przerwaniem podawania Ultiva. Należy wziąć pod uwagę czas potrzebny, aby lek o dłuższym czasie działania osiągnął swój efekt terapeutyczny. Wybór leku przeciwbólowego, jego dawki oraz moment podania należy zaplanować z wyprzedzeniem i dostosować indywidualnie do rodzaju zabiegu, któremu poddano pacjenta, oraz do przewidywanego poziomu opieki pooperacyjnej (patrz „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).
Noworodki/dzieci (poniżej 1 roku życia)
Doświadczenie z badaniami klinicznymi remifentanilu u noworodków i niemowląt (poniżej 1 roku życia) jest ograniczone (patrz punkt 5.1 charakterystyki produktu). Farmakokinetyka remifentanilu u noworodków/dzieci (poniżej 1 roku życia) jest porównywalna z obserwowaną u dorosłych po skorygowaniu różnic związanych z masą ciała (patrz punkt 5.2 charakterystyki produktu). Jednakże, ze względu na brak wystarczających danych klinicznych, podawanie Ultiva należy unikać u pacjentów z tej grupy wiekowej.
Stosowanie w całkowitej znieczuleniu dożylnej (TIVA): doświadczenie z badaniami klinicznymi remifentanilu w TIVA u niemowląt jest ograniczone (patrz punkt 5.1 charakterystyki produktu). Jednak dostępne dane kliniczne nie są wystarczające do formułowania zaleceń dawkowania.
Znieczulenie w kardiochirurgii
Podawanie za pomocą wlewu kontrolowanego ręcznie
Tabela 3. Wytyczne dawkowania w znieczuleniu w kardiochirurgii

Indukcja znieczulenia: po podaniu leku hipnotycznego w celu osiągnięcia utraty przytomności,
Ultiva powinno być podawane w dawce wstępnej w postaci wlewu o natężeniu 1 µg/kg/min. U pacjentów
poddawanych operacjom kardiochirurgicznym nie zaleca się podawania bolusowego Ultiva w czasie
indukcji znieczulenia. Intubacji tchawicy nie należy przeprowadzać wcześniej niż po upływie co najmniej 5 minut
od rozpoczęcia wlewu Ultiva.
Utrzymanie znieczulenia: po intubacji tchawicy natężenie wlewu Ultiva należy dostosować do potrzeb pacjenta.
W razie potrzeby można powoli podawać dawki uzupełniające w formie bolusów. Pacjentom kardiologicznym
o wysokim ryzyku, takim jak osoby z obniżoną czynnością komory serca lub poddawani operacjom zastawek,
należy podać maksymalną dawkę bolusową 0,5 µg/kg. Zalecenia dotyczące dawkowania dotyczą również okresu
bypassu kardiopulmonalnego w hipotermii (patrz punkt 5.2. ulotki dla pacjenta).
Leczenie towarzyszące: w zalecanych dawkach remifentanil znacząco zmniejsza ilość potrzebnych leków
hipnotycznych do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z zaleceniami,
aby uniknąć nasilenia się skutków hemodynamicznych, takich jak hipotensja i bradykardia. Brak danych dotyczących
zalecanych dawek przy jednoczesnym użyciu innych leków hipnotycznych, nie wymienionych w tabeli z remifentanilem
(patrz w tym punkcie sekcja „Dorośli – leczenie towarzyszące”).
Zasady postępowania pooperacyjnego u pacjenta
Kontynuacja pooperacyjna Ultiva w celu zapewnienia skutecznej analgezji w okresie poprzedzającym ekstubację:
zaleca się utrzymanie wlewu Ultiva na poziomie ostatniej dawki podanej w trakcie operacji podczas przewożenia
pacjentów do oddziału pooperacyjnego. Po przybyciu na oddział należy dokładnie monitorować poziom analgezji
i uspokojenia pacjenta, a natężenie wlewu Ultiva należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta (patrz
w tej sekcji punkt „Zastosowanie w intensywnej terapii” w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat
leczenia pacjentów w intensywnej terapii).
Wybór alternatywnej analgezji przed przerwaniem podawania Ultiva: ze względu na bardzo szybkie ustanie działania
Ultiva, w ciągu 5–10 minut po zakończeniu podawania nie występuje już żadna pozostała aktywność opioidowa.
Przed przerwaniem podawania Ultiva pacjentom należy wcześnie podać alternatywne leki przeciwbólowe i środki
uspokajające, aby zapewnić wystarczający czas na ustalenie się efektu terapeutycznego tych substancji. Dlatego
zaleca się wcześniejsze zaplanowanie wyboru leku przeciwbólowego, dawki oraz momentu jego podania, zanim
pacjent zostanie odłączony od wentylacji wspomaganej.
Zasady postępowania przy przerywaniu podawania Ultiva: ze względu na szybkie ustanie działania Ultiva u pacjentów
kardiologicznych obserwowano nadciśnienie, dreszcze i ból bezpośrednio po zakończeniu podawania Ultiva (patrz
punkt 4 ulotki dla pacjenta „Możliwe działania niepożądane”). Aby zminimalizować ryzyko tych zdarzeń, należy
wcześniej zapewnić odpowiednią analgezję alternatywną (jak wspomniano powyżej), zanim przerwany zostanie
wlew Ultiva. Natężenie wlewu należy obniżać o 25% w odstępach co najmniej 10 minut, aż do całkowitego
zakończenia wlewu.
Podczas odłączania od respiratora nie należy zwiększać natężenia wlewu Ultiva; możliwe jest jedynie jego
stopniowe zmniejszanie, wspierane przez alternatywne leki przeciwbólowe w razie potrzeby. Zmiany hemodynamiczne,
takie jak nadciśnienie i tachykardia, należy odpowiednio leczyć przy użyciu innych środków.
Gdy w ramach terapii przejściowej do alternatywnej analgezji podawane są inne leki opioidowe, pacjenta należy
dokładnie monitorować. Korzyści wynikające ze skutecznej analgezji pooperacyjnej należy zawsze porównywać
z potencjalnym ryzykiem depresji oddychania spowodowanym przez te leki.
Podawanie za pomocą wlewu docelowo kontrolowanego (TCI)
Indukcja i utrzymanie znieczulenia: Ultiva w trybie TCI należy stosować w połączeniu z lekami hipnotycznymi
dożylnymi lub inhalacyjnymi podczas indukcji i utrzymania znieczulenia u dorosłych pacjentów wentylowanych
mechanicznie (patrz Tabela 3). W połączeniu z tymi lekami zazwyczaj uzyskuje się odpowiednią analgezję
w zabiegach kardiochirurgicznych przy docelowych stężeniach remifentanilu w krwi odpowiadających wyższym
wartościom zakresu stosowanego w chirurgii ogólnej. W badaniach klinicznych, po dostosowaniu dawki remifentanilu
do indywidualnej odpowiedzi pacjenta, stosowano stężenia krwi do 20 ng/ml. W zalecanych dawkach remifentanil
znacząco zmniejsza ilość leku hipnotycznego potrzebnego do utrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol
należy podawać zgodnie z powyższymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia się skutków hemodynamicznych, takich jak
hipotensja i bradykardia (patrz Tabela 3 oraz sekcja w tym punkcie „Leczenie towarzyszące”).
Informacje dotyczące stężeń remifentanilu w krwi osiągniętych przy wlewie kontrolowanym ręcznie znajdują się w Tabeli 11,
punkt 6.6 ulotki dla pacjenta.
Zasady postępowania przy przerywaniu/kontynuowaniu podawania w okresie bezpośrednio pooperacyjnym:
na zakończenie zabiegu, gdy wlew TCI jest przerywany lub docelowe stężenie jest obniżane, prawdopodobne jest
wznowienie oddychania spontanicznego przy obliczonych stężeniach remifentanilu w zakresie od 1 do 2 ng/ml.
Tak jak w przypadku wlewu kontrolowanego ręcznie, analgezję pooperacyjną należy zapewnić przed zakończeniem
zabiegu za pomocą leków przeciwbólowych o dłuższym czasie działania (patrz w tej sekcji punkt „Podawanie za pomocą
wlewu kontrolowanego ręcznie – Zasady przerywania”).
Ze względu na brak wystarczających danych, nie zaleca się podawania Ultiva w trybie TCI w celu zarządzania
analgezją pooperacyjną.
Dzieci (od 1 do 12 roku życia)
Dane są niewystarczające, aby sformułować zalecenia dotyczące dawkowania w czasie znieczulenia
w operacjach kardiochirurgicznych.
Zastosowanie w intensywnej terapii
Dorośli
Ultiva może być stosowane w celu zapewnienia analgezji u pacjentów w intensywnej terapii, którzy są
mechanicznie wentylowani. W razie potrzeby należy podawać leki uspokajające.
Bezpieczeństwo i skuteczność Ultiva zostały potwierdzone w kontrolowanych badaniach klinicznych trwających
do trzech dni, przeprowadzonych u pacjentów w intensywnej terapii poddawanych wentylacji mechanicznej (patrz
w tej sekcji punkt „Pacjenci z niewydolnością nerek w intensywnej terapii” oraz punkt 5.2 ulotki dla pacjenta).
Dlatego należy unikać stosowania Ultiva w leczeniu trwającym dłużej niż trzy dni.
Ultiva w trybie TCI nie było badane u pacjentów w intensywnej terapii, dlatego nie zaleca się stosowania
Ultiva w trybie TCI u tych pacjentów.
U dorosłych zaleca się rozpoczęcie podawania Ultiva od wlewu w dawce od 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/godz.) do 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/godz.). Natężenie wlewu (µg/kg/min) należy dostosować, zwiększając je o 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/godz.), aby osiągnąć pożądany poziom analgezji. Między kolejnymi zwiększeniami dawki powinien upłynąć co najmniej 5 minut. Pacjenta należy regularnie kontrolować, a dawkę Ultiva należy odpowiednio modyfikować. Gdy dawka osiągnie 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/godz.) i konieczne będzie uspokojenie, należy rozpocząć podawanie odpowiedniego środka uspokajającego (patrz niżej). Dawkę środka uspokajającego należy dostosować, aby osiągnąć pożądany poziom uspokojenia. Gdy konieczna będzie dalsza analgezja, można wykonywać dalsze zwiększenia dawek wlewu Ultiva o 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/godz.).
Tabela 4 podsumowuje dawki początkowe i zakres typowych dawek potrzebnych do osiągnięcia analgezji u poszczególnych pacjentów:
Tabela 4. Zalecane dawkowanie Ultiva w intensywnej terapii

W terapii intensywnej nie zaleca się dawek bolusowych leku Ultiva.
Stosowanie leku Ultiva zmniejsza potrzebną dawkę każdego współadministrowanego środka uspokajającego.
Typowe dawki początkowe środków uspokajających, jeśli są wymagane, przedstawiono w tabeli 5.
Tabela 5. Zalecana dawka początkowa środków uspokajających, jeśli są wymagane:

Aby umożliwić oddzielną dozowanie poszczególnych środków, środki uspokajające nie powinny być mieszane razem w tym samym worku do infuzji.
Dodatkowa analgezja u pacjentów wentylowanych poddawanych procedurom stymulacyjnym: może być konieczne zwiększenie dawki podawanej podczas Ultiva w celu zapewnienia dodatkowego pokrycia przeciwbólowego pacjentom wentylowanym poddawanym procedurom stymulacyjnym i/lub bolesnym, takim jak aspiracja tchawicza, opatrywanie ran i fizjoterapia. Zaleca się, aby przed rozpoczęciem procedury stymulacyjnej utrzymywana była dawka infuzyjna Ultiva co najmniej 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/godz.) przez co najmniej 5 minut. Dalsze modyfikacje dawki mogą być wykonywane co 2–5 minut z przyrostem 25–50% przed lub w odpowiedzi na dodatkowe potrzeby analgezji. W celu zapewnienia dodatkowej anestezji podczas procedur stymulacyjnych podawano średnią dawkę 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/godz.), z maksimum 0,74 µg/kg/min (45 µg/kg/godz.).
Indukcja alternatywnej analgezji przed zakończeniem podawania Ultiva: z powodu bardzo krótkiego czasu działania Ultiva, nie pozostaje żadna resztkowa aktywność opioidowa w ciągu 5–10 minut po zakończeniu podawania, niezależnie od czasu trwania infuzji.
Gdy stosuje się w intensywnej terapii, po podaniu Ultiva należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji i powiązanych zmian hemodynamicznych (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania). Dlatego przed zakończeniem podawania Ultiva należy podać pacjentom alternatywne środki przeciwbólowe i uspokajające w celu zapobiegania hiperalgezji i powiązanych zmian hemodynamicznych. Te leki powinny być podawane wcześniej, w czasie wystarczającym na ustalenie się ich efektów terapeutycznych. Opcje analgezji obejmują leczenie doustne o długim działaniu, dożylne lub kontrolowaną analgezję regionalną przez pielęgniarkę lub pacjenta. Te techniki należy zawsze dostosowywać do indywidualnych potrzeb pacjenta, biorąc pod uwagę stopniowe zmniejszanie dawki Ultiva. Zaleca się, aby wybór leku lub leków, dawki i czasu podania został określony przed zakończeniem podawania Ultiva.
Podczas długotrwałego podawania opioidów agonistycznych µ może dojść do rozwoju tolerancji.
Wytyczne dotyczące ekstubacji i zakończenia podawania Ultiva: aby zapewnić stopniowe wycofanie z reżimu opartego na Ultiva, dawkę do infuzji Ultiva należy stopniowo dozować w częściach 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/godz.) w okresie do 1 godziny przed ekstubacją.
Po ekstubacji dawkę do infuzji należy zmniejszać o 25% co najmniej co 10 minut, aż do całkowitego zakończenia infuzji. Podczas stopniowego zmniejszania wentylacji infuzja Ultiva nie powinna być zwiększana, a dozowanie może odbywać się wyłącznie w dół, uzupełniając o analgezję alternatywną zgodnie z potrzebami.
Po zakończeniu podawania Ultiva kaniulę dożylną należy oczyścić lub usunąć, aby zapobiec przypadkowemu podawaniu w przyszłości.
Pacjentów należy dokładnie monitorować, gdy podaje się inne środki opioidowe jako część reżimu przejściowego do alternatywnej analgezji. Korzyść z zapewnienia odpowiedniej analgezji należy zawsze porównywać z potencjalnym ryzykiem depresji oddechowej związanym z tymi środkami.
Pacjenci pediatryczni w intensywnej terapii
Nie ma dostępnych danych dotyczących stosowania u dzieci.
Pacjenci z niewydolnością nerek w intensywnej terapii
U pacjentów z niewydolnością nerek, w tym poddawanych terapii przed przeszczepienie nerki, nie jest wymagana modyfikacja dawek zalecanych powyżej, jednak klirens metabolitu kwasu karboksylowego jest zmniejszony u pacjentów z niewydolnością nerek (patrz punkt 5.2 SmPC).
Specjalne grupy pacjentów
Osoby starsze (powyżej 65 roku życia)
Znieczulenie ogólne: dawkę początkową remifentanilu podawaną pacjentom powyżej 65. roku życia należy zmniejszyć o połowę w porównaniu z zalecaną dawką u dorosłych i następnie dozować na podstawie indywidualnych potrzeb pacjenta; ponieważ u tych pacjentów zaobserwowano zwiększoną wrażliwość na działanie farmakologiczne remifentanilu.
Zmiana dawkowania dotyczy wszystkich etapów znieczulenia, w tym indukcji, utrzymania i natychmiastowej analgezji pooperacyjnej.
Z powodu zwiększonej wrażliwości na Ultiva u pacjentów starszych, gdy Ultiva jest podawany za pomocą TCI w tej populacji, stężenie docelowe początkowe powinno wynosić od 1,5 do 4 ng/ml, z późniejszym dozowaniem na podstawie odpowiedzi.
Znieczulenie w kardiologii: nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz w tym punkcie sekcja „Znieczulenie w kardiologii”).
Intensywna terapia: nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz w tym punkcie sekcja „Stosowanie w intensywnej terapii”).
Pacjenci otyli
W przypadku infuzji ręcznej zaleca się zmniejszenie dawki Ultiva u pacjentów otyłych i obliczanie jej na podstawie idealnej masy ciała, ponieważ klirens i objętość rozprzestrzenienia remifentanilu lepiej korelują z idealną masą ciała niż z rzeczywistą.
Przy obliczaniu masy ciała pozbawionej tłuszczu (lean body mass – LBM) używanym w modelu Minto, LBM prawdopodobnie jest niedoszacowana u pacjentek z indeksem masy ciała (BMI) powyżej 35 kg/m² i u pacjentów mężczyzn z BMI powyżej 40 kg/m². Remifentanil podawany za pomocą TCI należy stosować z ostrożnością u tych pacjentów, aby uniknąć niedozowania.
Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek
Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań nie jest wymagana modyfikacja dawkowania u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, w tym pacjentów w intensywnej terapii.
Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby
Badania przeprowadzone na ograniczonej liczbie pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby nie wymagają żadnych szczególnych zaleceń dawkowania. Jednak pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na działanie depresyjne oddechowe remifentanilu (patrz „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”).
Tych pacjentów należy dokładnie monitorować, a dawkę remifentanilu należy dozować zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta.
Neurochirurgia
Ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów poddawanych neurochirurgii wykazało, że nie jest wymagane żadne szczególne zalecenie dawkowania.
Pacjenci ASA III/IV
Znieczulenie ogólne: podawanie Ultiva należy prowadzić z ostrożnością u pacjentów ASA III/IV, ponieważ u tych pacjentów działanie hemodynamiczne silnych opioidów może być bardziej nasilone. Dlatego zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i późniejsze dozowanie aż do osiągnięcia efektu. U dzieci nie ma wystarczających danych do zalecenia dawkowania.
W przypadku TCI, niższy cel początkowy wynoszący 1,5–4 ng/ml należy stosować u pacjentów ASA III/IV i następnie dozować na podstawie odpowiedzi.
Znieczulenie w kardiologii: nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz w tej sekcji – „Znieczulenie w kardiologii”).
Przeciwwskazania
Ultiva jest przeciwwskazany do zastosowania dozowania pozajędrzowego i dozowania wewnątrzmiejchowrowego ze względu na obecność glicyny w formule (patrz punkt 5.3 SmPC).
Ultiva jest przeciwwskazany u pacjentów z potwierdzoną nadwrażliwością na substancję czynną, inne analogi fentanylu lub którykolwiek z substancji pomocniczych wymienionych w punkcie 6.1 SmPC.
Ultiva jest przeciwwskazany jako jedyny środek do indukcji znieczulenia.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania
Ultiva należy podawać wyłącznie w placówkach wyposażonych w pełni do opieki i monitorowania czynności oddechowej i krążeniowej, z personelem specjalistycznym w zakresie stosowania leków znieczulających i rozpoznawania oraz leczenia oczekiwanych niepożądanych zdarzeń związanych z silnymi opioidami, w tym resuscytacji oddechowej i sercowej. Wykwalifikowany personel powinien również być w stanie przywrócić i utrzymać przepustowość dróg oddechowych oraz wentylację wspomaganą. Stosowanie Ultiva u pacjentów w intensywnej terapii poddawanych wentylacji mechanicznej nie jest zalecane w leczeniu trwającym dłużej niż trzy dni.
Pacjenci z znaną nadwrażliwością na opioidy innej klasy mogą doświadczyć reakcji nadwrażliwości po podaniu Ultiva. Należy zachować ostrożność przed zastosowaniem Ultiva u tych pacjentów (patrz „Przeciwwskazania”).
Szybkie ustępowanie działania/przejście na alternatywną analgezję
Z powodu krótkiego czasu działania Ultiva, w ciągu 5–10 minut po zakończeniu podawania nie będzie już obecna żadna resztkowa aktywność opioidowa. U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, które znanym jest powodowanie bólu pooperacyjnego, należy podać leki przeciwbólowe przed zakończeniem podawania Ultiva. W przypadku stosowania w intensywnej terapii należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji, hiperalgezji i powiązanych zmian hemodynamicznych (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podania). Przed zakończeniem podawania Ultiva należy podać pacjentom alternatywne leki przeciwbólowe i uspokajające. Należy wziąć pod uwagę czas potrzebny, aby lek o dłuższym czasie działania wywołał efekt terapeutyczny. Wybór leku/lków przeciwbólowych, dawki i momentu podania należy zaplanować z wyprzedzeniem i dostosować do rodzaju zabiegu chirurgicznego, któremu poddano pacjenta, oraz do poziomu oczekiwanej opieki pooperacyjnej. Gdy podaje się inne środki opioidowe jako część reżimu przejściowego do alternatywnej analgezji, korzyść z zapewnienia odpowiedniej analgezji pooperacyjnej należy zawsze oceniać w stosunku do potencjalnego ryzyka depresji oddechowej spowodowanej przez te środki.
Ryzyko wynikające ze współbieżnego stosowania środków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne
Współbieżne stosowanie Ultiva i środków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, może prowadzić do uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci. Z powodu tych ryzyk jednoczesne przepisywanie tych środków uspokajających należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma możliwości zastosowania alternatywnych opcji leczenia. Jeśli podjęto decyzję o przepisaniu Ultiva razem ze środkami uspokajającymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy.
Pacjentów należy dokładnie monitorować pod kątem objawów i objawów depresji oddechowej i uspokojenia. W tym celu zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i opiekunów o czujności na te objawy (patrz punkt Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji).
Przerywanie leczenia i zespół abstynencyjny
Powtarzane podawanie w krótkich odstępach czasu przez dłuższy czas może prowadzić do rozwoju zespołu abstynencyjnego po zakończeniu terapii. Po przerwaniu remifentanilu rzadko zgłaszano objawy takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie po nagłym przerwaniu, szczególnie po podawaniu trwającym dłużej niż trzy dni. Tam, gdzie to zgłaszano, ponowne wprowadzenie i stopniowe zmniejszanie infuzji okazały się korzystne.
Stosowanie Ultiva u pacjentów w intensywnej terapii poddawanych wentylacji mechanicznej nie jest zalecane w leczeniu trwającym dłużej niż trzy dni.
Sztywność mięśniowa – zapobieganie i leczenie
W zalecanych dawkach może wystąpić sztywność mięśniowa. Jak w przypadku innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśniowej zależy od dawki i szybkości podania. Dlatego wstrzyknięcie leku w bolusie powolnym należy podawać w czasie nie krótszym niż 30 sekund.
Sztywność mięśniową wywołaną przez remifentanil należy uwzględniać biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta z odpowiednimi środkami wspomagającymi. Nadmierna sztywność mięśniowa występująca podczas indukcji znieczulenia powinna być leczona przez podanie środka blokującego neuromuscularny i/lub dodatkowych leków hipnotycznych.
Sztywność mięśniową obserwowaną podczas stosowania remifentanilu jako środka przeciwbólowego można leczyć poprzez przerwanie podawania remifentanilu lub zmniejszenie szybkości infuzji dawki na minutę. Ustąpienie sztywności mięśniowej po zakończeniu infuzji remifentanilu następuje w ciągu kilku minut. Alternatywnie można podać antagonistę opioidowy, jednak może to antagonistycznie wpływać na działanie przeciwbólowe remifentanilu lub osłabiać je.
Zapobieganie i leczenie depresji oddechowej
Jak w przypadku wszystkich silnych leków opioidowych, głęboka analgezja wiąże się z wyraźną depresją oddechową. Dlatego remifentanil należy stosować wyłącznie w placówkach zdolnych do monitorowania i leczenia depresji oddechowej. Pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowej należy monitorować z szczególną starannością.
Wystąpienie depresji oddechowej należy leczyć w odpowiedni sposób, w tym poprzez zmniejszenie szybkości infuzji dawki na minutę o 50% lub tymczasowe zakończenie infuzji.
W przeciwieństwie do innych analogów fentanylu, remifentanil nie wykazał tendencji do powodowania nawracającej depresji oddechowej, nawet po długotrwałym podawaniu.
Jednakże, ponieważ wiele czynników może wpływać na powrót pooperacyjny, ważne jest, aby upewnić się, że pacjent jest w pełni przytomny i osiągnął odpowiednią wentylację spontaniczną przed opuszczeniem sali operacyjnej.
Działania sercowo-naczyniowe
Ryzyko działań sercowo-naczyniowych, takich jak hipotensja i bradykardia, które rzadko mogą być przyczyną zatrzymania asystolicznego/zatrzymania serca (patrz punkt 4 UlOT i „Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji”), można ograniczyć poprzez zmniejszenie szybkości infuzji Ultiva lub dawki współistniejących anestetyków, lub stosowanie, w razie potrzeby, roztworów dożylnych, środków wazopresyjnych lub antycholinergików.
Pacjenci osłabieni, hipowolemiczni, hipotensywni i starsi mogą być bardziej wrażliwi na działania sercowo-naczyniowe remifentanilu.
Przypadkowe podawanie
Ultiva może być obecny w przestrzeni martwej przepływomierzy do podawania dożylnego i/lub kaniuli w ilości wystarczającej do wywołania depresji oddechowej, bezdechu i/lub sztywności mięśniowej, jeśli te urządzenia są przemywane roztworami infuzyjnymi lub innymi lekami. Taka sytuacja może być uniknięta przez podawanie Ultiva w zestawie infuzyjnym o szybkim przepływie lub za pomocą dedykowanego zestawu infuzyjnego, który zostanie usunięty po zakończeniu podawania Ultiva.
Noworodki/dzieci
Dostępnych jest niewiele danych dotyczących stosowania u noworodków i dzieci poniżej 1 roku życia (patrz „Dawkowanie i sposób podania – Noworodki i dzieci (poniżej 1 roku życia)” i punkt 5.1 SmPC).
Tolerancja i zaburzenie używania opioidów (nadużycie i uzależnienie)
Po wielokrotnym podawaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenie używania opioidów (UOD). Nadużycie lub celowe niewłaściwe stosowanie opioidów może prowadzić do przedawkowania i/lub śmierci. Ryzyko rozwoju UOD jest zwiększone u pacjentów z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice, rodzeństwo) zaburzeń używania substancji (w tym zaburzeń używania alkoholu), u palaczy lub u pacjentów z wywiadem osobistym innych zaburzeń psychicznych (np. ciężka depresja, lęk i zaburzenia osobowości).
Ultiva zawiera sód
To lekarstwo zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę, czyli jest zasadniczo „bez sodu”.
Interakcje z innymi lekami i inne formy interakcji
Remifentanil nie jest metabolizowany przez plazmowe cholinesterazy i dlatego nie przewiduje się interakcji z lekami metabolizowanymi przez te enzymy.
Jak w przypadku innych opioidów, remifentanil, podawany zarówno ręcznie jak i za pomocą TCI, zmniejsza dawki anestetyków podawanych dożylne lub inhalacyjnie oraz benzodiazepin wymaganych do znieczulenia (patrz punkt „Dawkowanie i sposób podania”).
Jeśli dawki leków działających depresyjnie na OUN, podawanych współbieżnie, nie są zmniejszone, pacjenci mogą doświadczyć zwiększonej częstości niepożądanych działań związanych z tymi lekami.
Środki uspokajające, takie jak benzodiazepiny lub leki pokrewne: współbieżne stosowanie opioidów z środkami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, zwiększa ryzyko uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci z powodu kumulatywnego działania hamującego OUN. Dawkę i czas trwania współbieżnego stosowania należy ograniczyć (patrz punkt Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania).
Jednoczesne stosowanie opioidów i egabapetynowidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, depresji oddechowej i śmierci.
Jednoczesne podawanie remifentanilu z lekiem serotonergicznym, takim jak inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny-noradrenaliny (SNRI) lub inhibitory monoaminooksydazy (MAOI), może zwiększyć ryzyko zespołu serotoniny, stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu MAOI. MAOI niereversible należy przerwać co najmniej 2 tygodnie przed zastosowaniem remifentanilu.
Działania sercowo-naczyniowe Ultiva (hipotensja i bradykardia – patrz punkty Możliwe działania niepożądane ulotki produktowej i Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania) mogą być nasilone u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki depresyjne sercowo, takie jak beta-blokery i blokery kanałów wapniowych.
Po podaniu Ultiva zaleca się unikanie napojów alkoholowych.
Niepłodność, ciąża i karmienie piersią
Ciąża
Nie ma dostępnych odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Ultiva należy stosować w ciąży tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu.
Karmienie piersią
Nie wiadomo, czy remifentanil wydobywa się w mleku ludzkim. Jednakże, ponieważ analogi fentanylu wydobywają się w mleko ludzkie, a związki pokrewne remifentanilowi znaleziono w mleku szczurów leczonych remifentanilem, karmiące matki powinny zostać poinformowane o konieczności przerwania karmienia piersią przez 24 godziny po podaniu remifentanilu.
Poród i ciąża
Nie ma wystarczających danych do zalecenia stosowania remifentanilu podczas porodu i cesarskiego cięcia. Wiadomo, że remifentanil przenika przez barierę łożyskową i że analogi fentanylu mogą powodować depresję oddechową u noworodka. W przypadku gdy mimo to podano remifentanil, należy monitorować pacjentkę i noworódka pod kątem wystąpienia objawów nadmiernej sedacji lub depresji oddechowej (patrz punkt Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania).
Przedawkowanie
Jak w przypadku wszystkich silnych środków przeciwbólowych opioidowych, przedawkowanie ma tendencję do objawiania się jako nasilenie przewidywalnego działania farmakologicznego remifentanilu. Z powodu szczególnie krótkiego czasu działania Ultiva, potencjalne szkodliwe skutki przedawkowania są ograniczone do okresu bezpośrednio po podaniu leku. Odpowiedź na zakończenie podawania jest szybka, z powrotem do wartości wyjściowej w ciągu 10 minut.
W przypadku przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania należy podjąć następujące działania: zakończyć podawanie Ultiva, utrzymać przepustowość dróg oddechowych, rozpocząć wentylację wspomaganą lub kontrolowaną tlenem i utrzymać odpowiednią czynność sercowo-naczyniową. Jeśli sztywność mięśniowa towarzyszy depresji oddechowej, może być wymagane podanie blokera neuromuscularnego w celu ułatwienia wentylacji kontrolowanej lub wspomaganej. Do leczenia hipotensji i innych środków wspomagających mogą być stosowane roztwory dożylne i środki wazopresyjne.
Podanie dożylne antagonisty opioidowego, takiego jak nalokson, może być stosowane jako specyficzny antydotum do leczenia ciężkiej depresji oddechowej i sztywności mięśniowej. Mało prawdopodobne, aby czas trwania depresji oddechowej po przedawkowaniu Ultiva przekraczał czas działania antagonisty opioidowego.
Niekompatybilności
Ultiva należy rekonstytuować i rozcieńczać wyłącznie zalecanymi roztworami infuzyjnymi (patrz „Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i manipulowania”).
Nie należy rekonstytuować, rozcieńczać ani mieszać z roztworem Ringera z laktem ani z roztworem Ringera z laktem i glukozą 5%.
Ultiva nie powinien być mieszany z propofolem w tym samym worku infuzyjnym przed podaniem.
Podawanie Ultiva w tym samym zestawie infuzyjnym z krwią/synerolem/plazmą nie jest zalecane, ponieważ niemianowane esterazy obecne w produktach krwionośnych mogą prowadzić poprzez hydrolizę remifentanilu do jego metabolitu nieaktywnego.
Ultiva nie powinien być mieszany z innymi środkami terapeutycznymi przed podaniem.
Okres ważności
Fiolki 1 mg – 18 miesięcy.
Fiolki 2 mg – 2 lata.
Fiolki 5 mg – 3 lata.
Roztwór rekonstytuowany
Roztwór rekonstytuowany Ultiva jest chemicznie i fizycznie stabilny przez 24 godziny w temperaturze 25°C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy stosować natychmiast. Jeśli nie zostanie użyty natychmiast, czasy przechowywania podczas użytkowania i warunki przechowywania przed użyciem są odpowiedzialnością użytkownika i zazwyczaj nie powinny przekraczać 24 godzin przy temperaturze od 2°C do 8°C, chyba że rekonstytucja miała miejsce w kontrolowanych i bezpylnych warunkach.
Roztwór rozcieńczony
Wszystkie rozcieńczone roztwory Ultiva do wstrzykiwania/infuzji należy używać natychmiast. Każdy nieużyty rozcieńczony roztwór należy usunąć.
Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i manipulowania
Ultiva należy przygotować do stosowania dożylnego, dodając odpowiednio 1, 2 lub 5 ml cieczy rozcieńczającej w celu uzyskania roztworu rekonstytuowanego, który jest klarowny, bezbarwny i praktycznie bez cząstek, o stężeniu około 1 mg/ml remifentanilu. Po rekonstytucji należy wizualnie sprawdzić produkt (tam, gdzie pozwala na to opakowanie) pod kątem pewności, że jest klarowny, bezbarwny i praktycznie bez cząstek. Produkt rekonstytuowany przeznaczony jest wyłącznie do jednorazowego użytku.
Nieużywany lek i odpady pochodzące z tego leku należy usuwać zgodnie z obowiązującymi przepisami lokalnymi.
Ultiva nie powinien być podawany dożylne ręcznie bez dalszego rozcieńczania do stężeń od 20 do 250 µg/ml (zalecane rozcieńczenie to 50 µg/ml dla dorosłych i 25–50 µg/ml u dzieci powyżej roku życia).
Ultiva nie powinien być podawany za pomocą TCI bez dalszego rozcieńczania (zalecane rozcieńczenie do podania za pomocą TCI waha się od 20 do 50 µg/ml).
Rozcieńczenie zależy od możliwości technicznych zestawu infuzyjnego i przewidywanych potrzeb pacjenta. Jeden z poniższych płynów infuzyjnych należy użyć do rozcieńczania:
Woda do przygotowań do wstrzykiwania
Glukoza 5% do przygotowań do wstrzykiwania
Glukoza 5% i chlorek sodu 0,9% do przygotowań do wstrzykiwania
Chlorek sodu 0,9% do przygotowań do wstrzykiwania
Chlorek sodu 0,45% do przygotowań do wstrzykiwania
Po rozcieńczeniu należy wizualnie sprawdzić produkt, aby upewnić się, że jest klarowny, bezbarwny, praktycznie pozbawiony cząstek i że opakowanie nie jest uszkodzone. Odrzucić roztwór, jeśli zaobserwuje się takie wady.
Ultiva jest kompatybilny z następującymi roztworami infuzyjnymi, gdy podawany jest przez działający kaniulę dożylną:
Ringer Laktat do przygotowań do wstrzykiwania
Ringer Laktat i Glukoza 5% do przygotowań do wstrzykiwania.
Ultiva jest kompatybilny z propofolem, gdy podawany jest przez działający kaniulę dożylną.