Symbicort Turbuhaler

ULOTKA DO LEKU DO ZASTOSOWANIA U LUDZI Symbicort Turbuhaler (Symbicort® Turbuhaler®)

Skład:

substancje czynne: 1 inhalacja (1 dawka) zawiera: 80 μg mikronizowanego budezonidu;

4,5 μg formoterolu fuamranu dwuwodnego;

substancja pomocnicza: laktoza jednowodna.

Postać leku. Proszek do inhalacji, dawkowany.

Główne właściwości fizykochemiczne:

Inhalator (60 dawek): dawkownik obrotowy koloru czerwonego. Na obrotowym dawkowniku znajduje się wytłoczony kod Braille’a. Pokrywka koloru białego. Wewnątrz pokrywki znajdują się pięć żeber.

W okienku wskaźnika dawkowania widoczna jest cyfra 60. Dysza ma cztery szpikulec i może się obracać.

Zawartość: zawartość o kolorze od białego do prawie białego, głównie w formie okrągłych granulek.

Inhalator (120 dawek): dawkownik obrotowy koloru czerwonego. Na obrotowym dawkowniku znajduje się wytłoczony kod Braille’a. Pokrywka koloru białego. Wewnątrz pokrywki znajdują się pięć żeber.

W okienku wskaźnika dawkowania widoczna jest cyfra 120. Dysza ma cztery szpikulec i może się obracać.

Zawartość: zawartość o kolorze od białego do prawie białego, głównie w formie okrągłych granulek.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środki adrenegryczne w połączeniu z kortykosteroidami lub innymi lekami, z wyjątkiem środków antycholinergicznych. Formoterol i budezonid.

Kod ATX R03A K07.

Właściwości farmakodynamiczne.

Farmakodynamika.

Mechanizmy działania i efekty farmakodynamiczne

Lek Symbicort Turbuhaler zawiera formoterol i budesonid, które działają różnymi mechanizmami i wykazują efekt addytywny w zakresie zmniejszania częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej. Specyficzne właściwości budesonidu i formoterolu pozwalają stosować tę kombinację zarówno w terapii utrzymawczej i łagodzeniu objawów, jak i w samej terapii utrzymawczej astmy oskrzelowej.

Budesonid

Budesonid to glikokortykosteroid, który po inhalacji wykazuje zależny od dawki przeciwwirusowy działanie przeciwzapalne w drogach oddechowych, prowadząc do zmniejszenia objawów i częstości zaostrzeń astmy oskrzelowej. Inhalacyjny budesonid powoduje mniej nasilone działania niepożądane niż kortykosteroidy stosowane systemowo. Dokładny mechanizm działania glikokortykosteroidów odpowiedzialny za efekt przeciwzapalny nie jest znany.

Formoterol

Formoterol to selektywny agonista β2-adrenergiczny, który po zastosowaniu inhalacyjnym powoduje szybkie i długotrwałe rozluźnienie mięśni gładkich oskrzeli u pacjentów z odwracalną obturacją dróg oddechowych. Działanie rozszerzające oskrzela jest zależne od dawki; lek zaczyna działać w ciągu 1–3 minut. Czas trwania efektu po podaniu jednej dawki wynosi co najmniej 12 godzin.

Kliniczna skuteczność i bezpieczeństwo

Kliniczna skuteczność terapii utrzymawczej budesonidem/formoterolem

Badania kliniczne przeprowadzone u dorosłych pacjentów wykazały, że dodanie formoterolu do budesonidu poprawia objawy astmy oskrzelowej, funkcję płuc oraz zmniejsza częstość zaostrzeń.

W dwóch badaniach trwających 12 tygodni wpływ stałej kombinacji budesonid/formoterol na funkcję płuc był taki sam jak przy stosowaniu kombinacji wolnej (oddzielnych leków) i lepszy niż przy stosowaniu budesonidu jako monoterapii. Wszystkie grupy leczone stosowały agonisty β2-adrenoreceptorów krótkodziałające w razie potrzeby. Nie zaobserwowano oznak osłabienia działania przeciwastmatycznego w czasie.

Przeprowadzono dwa 12-tygodniowe badania u dzieci, w których 265 osób w wieku 6–11 lat otrzymywało leczenie dawkami utrzymawczymi budesonid/formoterol (2 inhalacje po 80 μg/4,5 μg/inhalację dwa razy dziennie) oraz agonisty β2-adrenoreceptorów krótkodziałające w razie potrzeby. W obu badaniach zaobserwowano poprawę funkcji płuc i odpowiednie tolerowanie leczenia w porównaniu ze stosowaniem odpowiedniej dawki budesonidu jako monoterapii.

Kliniczna skuteczność terapii utrzymawczej i stosowania budesonidu/formoterolu w celu łagodzenia objawów

Stosowanie budesonidu/formoterolu w terapii utrzymawczej i w celu łagodzenia objawów zapewniało statystycznie i klinicznie istotne zmniejszenie częstości ciężkich zaostrzeń astmy oskrzelowej w porównaniu ze wszystkimi innymi terapiami.

Porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u nastolatków i dorosłych wykazano w 6 podwójnie ślepych badaniach, w tym 5 wcześniej wymienionych oraz jednym dodatkowym badaniu z wyższą dawką utrzymawczą – dwie inhalacje po 160/4,5 μg dwa razy dziennie. Oceny oparto na danych łącznie 14385 pacjentów z astmą, w tym 1847 nastolatków. Liczba nastolatków stosujących więcej niż 8 inhalacji leku w któryś z dni w ramach terapii utrzymawczej i łagodzenia objawów była ograniczona, a takie stosowanie było rzadkie.

W badaniach u pacjentów wymagających pomocy medycznej z powodu ostrych objawów astmy oskrzelowej, stosowanie budesonidu/formoterolu zapewniało szybkie i skuteczne łagodzenie objawów skurczu oskrzeli podobnie jak przy zastosowaniu salbutamolu i formoterolu.

Farmakokinetyka.

Wchłanianie

Kombinacja stałych dawek budesonidu i formoterolu oraz odpowiednie leki monoterapeutyczne okazały się bioekwiwalentne pod względem ekspozycji systemowej na budesonid i formoterol. Mimo to po zastosowaniu kombinacji stałych dawek zaobserwowano niewielki wzrost w hamowaniu sekrecji kortyzolu w porównaniu ze stosowaniem leków oddzielnie. Różnica została uznana za nieistotną klinicznie pod względem bezpieczeństwa.

Nie zaobserwowano oznak interakcji farmakokinetycznej między budesonidem a formoterolem.

Wskazniki farmakokinetyczne odpowiednich substancji były podobne po zastosowaniu budesonidu i formoterolu jako leków monoterapeutycznych lub w składzie kombinacji stałych dawek. Po zastosowaniu kombinacji stałych dawek AUC budesonidu była nieco wyższa, szybkość wchłaniania i maksymalna stężenie w osoczu były nieco większe niż po zastosowaniu oddzielnie. Maksymalne stężenie formoterolu w osoczu po zastosowaniu kombinacji stałej było podobne do stężenia po zastosowaniu leku monoterapeutycznego. Inhalacyjny budesonid jest szybko wchłaniany; stężenie w osoczu osiąga maksimum w ciągu 30 minut po inhalacji. W badaniach średnie osadzenie w płucach budesonidu po inhalacji przez proszkowy inhalator wahalo się od 32% do 44% dawki dostarczonej. Biodostępność systemowa wynosi około 49% dawki dostarczonej. U dzieci w wieku 6–16 lat osadzenie w płucach mieści się w tym samym zakresie co u dorosłych przy tych samych dawkach. Odpowiednie stężenia w osoczu nie były wykrywane.

Inhalacyjny formoterol jest szybko wchłaniany; stężenie w osoczu osiąga maksimum w ciągu 10 minut po inhalacji. W badaniach średnie osadzenie formoterolu w płucach po inhalacji przez proszkowy inhalator wahalo się od 28% do 49% dawki dostarczonej. Biodostępność systemowa wynosi około 61% dawki dostarczonej.

Rozkład i metabolizm

Z białkami osocza wiąże się około 50% formoterolu i 90% budesonidu. Objętość rozkładu formoterolu wynosi około 4 l/kg, budesonidu – 3 l/kg. Formoterol jest inaktywowany drogą reakcji koniugacji (powstają aktywne O-demetylowane i defomylowane metabolity, ale głównie występują one w formie inaktywowanych koniugatów). Budesonid ulega znacznej (około 90%) biotransformacji przy pierwszym przejściu przez wątrobę, tworząc metabolity o niskiej aktywności glikokortykosteroidowej. Aktywność glikokortykosteroidowa głównych metabolitów, 6-β-hydroksybudesonidu i 16-α-hydroksyprednizolonu, nie przekracza 1% aktywności budesonidu. Nie stwierdzono oznak interakcji metabolicznej ani reakcji wypierania między formoterolem a budesonidem.

Wydalanie

Główna część dawki formoterolu ulega metabolizmowi wątrobowemu i następnie jest wydalana przez nerki. Po inhalacji 8–13% dawki formoterolu jest wydalane w niezmienionej formie z moczem. Formoterol ma wysoki klirens systemowy (około 1,4 l/min), średni okres półtrwania wynosi 17 godzin.

Budesonid jest metabolizowany głównie przy udziale enzymu CYP3A4. Metabolity budesonidu są wydalane z moczem w niezmienionej lub skoniugowanej formie. W moczu wykrywa się jedynie niewielką ilość niezmienionego budesonidu. Budesonid ma wysoki klirens systemowy (około 1,2 l/min), średni okres półtrwania w osoczu po podaniu dożylnym wynosi 4 godziny.

Farmakokinetyka formoterolu u dzieci nie była badana. Farmakokinetyka budesonidu i formoterolu u pacjentów z niewydolnością nerek jest nieznana. U pacjentów z chorobami wątroby ekspozycja na budesonid i formoterol we krwi może być zwiększona.

Liniowość/nieliniowość

Ekspozycja systemowa na budesonid i formoterol jest liniowo skorelowana z podaną dawką.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Symbicort Turbuhaler, 80 µg/4,5 µg, wskazany jest do stosowania u dorosłych, młodzieży i dzieci od 6. roku życia.

Symbicort Turbuhaler stosuje się do regularnego leczenia astmy oskrzelowej w przypadku wskazania do terapii skojarzonej (sterydów inhalacyjnych i długodziałających β2-agonistów):

• u pacjentów, u których stan nie jest wystarczająco kontrolowany za pomocą sterydów inhalacyjnych i szybko działających β2-agonistów stosowanych w razie potrzeby, lub
• u pacjentów, u których stan jest odpowiednio kontrolowany za pomocą sterydów inhalacyjnych i długodziałających β2-agonistów.

Symbicort Turbuhaler (80 µg/4,5 µg/dawka) nie jest odpowiedni do leczenia pacjentów z ciężką astmą oskrzelową.

Przeciwwskazania.

Podwyższona wrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze wymienione w punkcie „Skład” (laktoza, zawierająca niewielką ilość białek mleka).

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje farmakokinetyczne.

Stężenia budesonidu we krwi mogą znacznie wzrosnąć przy jednoczesnym stosowaniu leków z silnymi inhibitorami CYP3A4 (np. z ketokonazolem, itrakonazolem, worykonazolem, pozaconazolem, klaritromycyną, telitromycyną, nefazodonem oraz inhibitorami proteazy HIV), dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. Jeśli jest to niemożliwe, odstęp między podaniem inhibitora a budesonidem powinien być jak najdłuższy (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Pacjentom przyjmującym silne inhibitory CYP3A4 nie zaleca się stosowania Symbicort Turbuhaler jednocześnie do terapii utrzymującej i złagodzenia objawów.

Silny inhibitor CYP3A4 – ketokonazol, stosowany w dawce 200 mg raz dziennie, zwiększał stężenie doustnego budesonidu we krwi (3 mg jako dawka pojedyncza) średnio sześciokrotnie przy jednoczesnym stosowaniu. Przy podawaniu ketokonazolu 12 godzin po budesonidzie stężenie budesonidu wzrastało średnio trzykrotnie, co wskazuje, że oddzielne podawanie leków z odpowiednim odstępem czasowym może zmniejszyć wzrost stężenia budesonidu we krwi. Ograniczone dane dotyczące tej interakcji przy stosowaniu wysokich dawek budesonidu inhalacyjnego wskazują, że przy jednoczesnym stosowaniu itrakonazolu w dawce 200 mg raz dziennie i budesonidu inhalacyjnego (1000 µg jako dawka pojedyncza) stężenia budesonidu we krwi mogą wzrosnąć znacznie (średnio czterokrotnie).

Interakcje farmakodynamiczne

β-blokery mogą osłabiać lub hamować działanie formoterolu. Dlatego Symbicort Turbuhaler nie powinien być stosowany razem z β-blokerami (w tym kroplami do oczu), chyba że istnieją poważne wskazania.

Przy jednoczesnym stosowaniu chinidyny, dysopyramidu, prokainamidu, fenotiazyn, antyhistamin (terfenadyna) oraz trójcyklicznych leków przeciwdziałających depresji może wydłużać się interwał QTc i wzrastać ryzyko arytmii komorowych.

Dodatkowo L-dopa, L-tyroksyna, oksytocyna oraz alkohol mogą zaburzać tolerancję serca na β2-sympatomymetiki.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy, w tym leków o podobnych właściwościach, takich jak furazolidon i prokarbazyna, może wywoływać reakcje nadciśnieniowe.

Pacjenci, którzy otrzymują jednoczesną anestezję za pomocą fluorowanych węglowodorów, są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia arytmii.

Jednoczesne stosowanie innych β-adrenergicznych lub antycholinergicznych leków może wywołać potencjalnie addytywny efekt broncholityczny.

Hipokaliemia może zwiększać skłonność do arytmii u pacjentów stosujących glikozydy naparstnika.

Hipokaliemia może wystąpić w wyniku terapii β2-agonistami i może być nasilana przy jednoczesnym stosowaniu pochodnych ksantyny, steroidów i diuretyków (patrz punkt „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Nie zaobserwowano interakcji budesonidu i formoterolu z żadnymi innymi lekami stosowanymi w leczeniu astmy oskrzelowej.

Dzieci

Badania interakcji prowadzono wyłącznie na dorosłych pacjentach.

Особливости stosowania.

W przypadku konieczności przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, a nie nagłe odstawienie terapii.

Jeśli pacjent uważa, że leczenie jest nieskuteczne lub została przekroczona maksymalna zalecana dawka dobową leku Symbicort Turbuhaler, należy skonsultować się z lekarzem (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli nad astmą oskrzelową stanowi potencjalnie zagrożenie dla życia, dlatego pacjent powinien niezwłocznie przejść badanie medyczne. W takich przypadkach należy rozważyć wzmocnienie terapii kortykosteroidami, np. podanie doustnych kortykosteroidów lub leczenie antybiotykami w przypadku obecności infekcji bakteryjnej.

Należy zalecić pacjentowi, aby zawsze miał przy sobie inhalator „ratunkowy”: albo Symbicort Turbuhaler (dla pacjentów stosujących Symbicort Turbuhaler jako terapię utrzymującą i na ulżenie objawów), albo oddzielny szybko działający lek rozszerzający oskrzela (dla pacjentów stosujących Symbicort Turbuhaler wyłącznie jako terapię utrzymującą).

Pacjentów należy przypominać o konieczności kontynuowania regularnego stosowania leku Symbicort Turbuhaler zgodnie z zaleceniem lekarza, nawet w przypadku braku objawów choroby. Zastosowanie profilaktyczne leku Symbicort Turbuhaler, np. przed wysiłkiem fizycznym, nie było badane. Inhalacje leku Symbicort Turbuhaler na ulżenie objawów należy stosować wyłącznie w przypadku wystąpienia objawów astmy oskrzelowej i nie są przeznaczone do regularnego zastosowania profilaktycznego, np. przed wysiłkiem fizycznym. W tym celu należy rozważyć zastosowanie oddzielnego szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela.

Po osiągnięciu kontroli nad objawami astmy oskrzelowej można rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki leku Symbicort Turbuhaler. Podczas zmniejszania dawki ważne jest, aby pacjenci regularnie poddawali się kontrolom. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leku Symbicort Turbuhaler (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”).

Pacjenci nie powinni rozpoczynać stosowania leku Symbicort Turbuhaler w okresie zaostrzenia, ostrego lub znacznego pogorszenia przebiegu astmy oskrzelowej.

Podczas stosowania leku Symbicort Turbuhaler mogą wystąpić poważne reakcje niepożądane związane z astmą oskrzelową oraz zaostrzenie choroby. Pacjenci powinni kontynuować leczenie i skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy astmy oskrzelowej nie ustępują lub nasilają się po rozpoczęciu terapii lekiem Symbicort Turbuhaler.

Tak jak w przypadku każdej innej terapii inhalacyjnej, możliwe jest wystąpienie paradoksalnego skurczu oskrzeli z natychmiastowym nasileniem świstów i duszności po przyjęciu dawki leku. Jeśli u pacjenta wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Symbicort Turbuhaler, ocenić stan pacjenta i w razie potrzeby rozpocząć terapię alternatywną. Paradoksalny skurcz oskrzeli, który należy leczyć natychmiast, ustępuje po zastosowaniu szybko działających leków rozszerzających oskrzela (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

Efekty systemowe mogą wystąpić przy stosowaniu inhalacyjnym dowolnych kortykosteroidów, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy okres leczenia. Prawdopodobieństwo wystąpienia takich efektów jest znacznie mniejsze przy stosowaniu form inhalacyjnych kortykosteroidów w porównaniu z doustnymi. Możliwe efekty systemowe obejmują zespół Cushinga, objawy cushingoidne, supresję czynności nadnerczy, opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej tkanki kostnej, zaćmę i jaskrę oraz rzadziej – zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania, w tym nadmierną aktywność psychoruchową, zaburzenia snu, niepokój, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci) (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”).

W długotrwałych badaniach nad inhalacyjnym budezonidem przy średniej dawce dobowej 400 µg (dawka odmierzona) u dzieci lub 800 µg (dawka odmierzona) u dorosłych nie zaobserwowano istotnego wpływu na gęstość mineralną kości. Brak informacji dotyczących wpływu leku Symbicort Turbuhaler w dawkach wyższych.

Jeśli istnieją podstawy do przypuszczenia, że w wyniku poprzedniej terapii steroidami działającymi ogólnie została zaburzona czynność nadnerczy, należy zachować ostrożność przy przekształcaniu pacjentów na leczenie lekiem Symbicort Turbuhaler.

Korzyści z terapii inhalacyjnej budezonidem zazwyczaj minimalizują potrzebę stosowania steroidów doustnych, jednak pacjentom, którzy stosowali doustne sterydy przez dłuższy czas, nadal może grozić zaburzenie czynności nadnerczy. Odbudowa organizmu pacjentów po odstawieniu doustnych steroidów może trwać długo, dlatego pacjenci, którzy wcześniej stosowali doustne kortykosteroidy i zostali przekształceni na leczenie inhalacyjnym budezonidem, mogą przez dłuższy czas pozostawać w grupie ryzyka zaburzeń czynności nadnerczy. W takich przypadkach należy regularnie monitorować czynność układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego.

Długotrwałe leczenie wysokimi dawkami inhalacyjnych kortykosteroidów, szczególnie przy stosowaniu dawek przekraczających zalecane, może również prowadzić do klinicznie istotnej supresji czynności nadnerczy. Dlatego należy przewidzieć dodatkowe stosowanie kortykosteroidów działających ogólnie w okresach stresu, np. podczas ciężkich infekcji lub planowanych zabiegów chirurgicznych. Szybkie zmniejszenie dawki steroidów może spowodować rozwój ostrego kryzysu nadnerczowego. Objawy i znaki, które mogą występować podczas ostrego kryzysu nadnerczowego, nie zawsze są wyraźne, ale mogą obejmować anoreksję, ból brzucha, utratę masy ciała, zmęczenie, ból głowy, nudności, wymioty, obniżenie poziomu świadomości, drgawki, hipotensję tętniczą i hipoglikemię.

Nie można nagle przerywać leczenia dodatkowymi steroidami działającymi ogólnie ani inhalacyjnym budezonidem.

Podczas przejścia z terapii doustnymi steroidami na stosowanie leku Symbicort Turbuhaler zazwyczaj obserwuje się mniejszy wpływ systemowy steroidów, co może prowadzić do pojawienia się objawów alergii lub objawów zapalenia stawów, takich jak katar, egzema oraz ból mięśni i stawów. W przypadku wystąpienia tych stanów należy rozpocząć leczenie specyficzne. Zazwyczaj niedostateczny efekt glikokortykosteroidów można podejrzewać, jeśli wystąpią takie objawy jak zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty, choć zdarza się to rzadko. W takich przypadkach czasem konieczne jest tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.

Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju kandydozy oro-faryngealnej (patrz sekcja „Reakcje niepożądane”), należy poinstruować pacjenta, aby płukał usta wodą po zastosowaniu każdej dawki utrzymującej. W przypadku wystąpienia kandydozy oro-faryngealnej jamę ustną należy płukać wodą po inhalacji leku w razie potrzeby.

Należy unikać jednoczesnego stosowania itrakonazolu, rytonawiru lub innych silnych inhibitorów CYP3A4 (patrz sekcja „Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji”). Jeśli jest to niemożliwe, odstęp czasu między podawaniem oddziałujących leków powinien być jak najdłuższy. Pacjentom przyjmującym silne inhibitory CYP3A4 nie zaleca się stosowania Symbicort Turbuhaler jednocześnie jako terapii utrzymującej i na ulżenie objawów.

Z ostrożnością należy stosować Symbicort Turbuhaler u pacjentów z tarczycą toksyczną, feochromocytoma, cukrzycą, nieleczoną hipokaliemią, hipertroficzną kardiomiopatią obturacyjną, idiopatycznym podzastawkowym zwężeniem aorty, ciężką nadciśnieniem tętniczym, tętniakiem lub innymi ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak choroba niedokrwienna serca, tachyarytmia lub ciężka niewydolność serca.

Z ostrożnością należy stosować lek u pacjentów z wydłużonym odstępnem QTc. Formoterol może powodować wydłużenie odstępu QTc.

Należy przejrzeć potrzebę stosowania inhalacyjnych kortykosteroidów i ich dawkę u pacjentów z gruźlicą płuc w formie aktywnej lub nieaktywnej, grzybiczymi lub wirusowymi infekcjami dróg oddechowych.

Przy stosowaniu agonistów β2-adrenoreceptorów w wysokich dawkach możliwe jest rozwinięcie potencjalnie poważnej hipokaliemii. Przy jednoczesnym leczeniu agonistami β2-adrenoreceptorów i lekami, które mogą powodować hipokaliemię lub nasilać jej efekt (np. pochodne ksantyny, sterydy i diuretyki), możliwe jest nasilenie efektu hipokaliemicznego agonistów β2-adrenoreceptorów. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niestabilnym przebiegiem astmy oskrzelowej wymagających częstego stosowania leków rozszerzających oskrzela na ulżenie objawów, a także przy ostrej ciężkiej astmie oskrzelowej, ponieważ ryzyko hipokaliemii nasila się na tle hipoksji i innych stanów zwiększających prawdopodobieństwo rozwoju tego powikłania. W takich przypadkach zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy krwi.

Tak jak przy stosowaniu innych agonistów β2-adrenoreceptorów, u chorych na cukrzycę należy dodatkowo kontrolować poziom glukozy we krwi.

Przy stosowaniu miejscowym i ogólnym kortykosteroidów możliwe są zaburzenia wzroku. Jeśli pacjent doświadcza takich objawów jak rozmyte widzenie lub innych zaburzeń wzroku, należy skonsultować się z okulistą w celu oceny możliwych przyczyn, wśród których mogą występować zaćma, jaskra lub rzadsze choroby, takie jak środkowe serozne retinopatia choroidei (CSR), o których donoszono po stosowaniu miejscowym lub ogólnym kortykosteroidów.

Symbicort Turbuhaler zawiera monohydrat laktozy (< 1 mg/inhalacja). Zazwyczaj taka ilość nie powoduje problemów u pacjentów nietolerujących laktozę. Ta substancja pomocnicza zawiera niewielką ilość białek mlecznych, które mogą powodować reakcje alergiczne.

Dzieci

Zaleca się regularne monitorowanie wzrostu dzieci stosujących przez dłuższy czas inhalacyjne kortykosteroidy. W przypadku spowolnienia ich wzrostu należy przejrzeć terapię w celu zmniejszenia dawki inhalacyjnego kortykosteroidu do najniższej dawki, przy której utrzymywana jest skuteczna kontrola nad astmą oskrzelową, jeśli to możliwe. Należy dokładnie zważyć korzyści z zastosowania kortykosteroidów i potencjalne ryzyko spowolnienia wzrostu. Ponadto warto skierować pacjenta na badanie do specjalisty pediatrycznego chorób układu oddechowego.

Ograniczone dane z długoterminowych badań wskazują, że większość dzieci i młodzieży otrzymujących terapię inhalacyjnym budezonidem ostatecznie osiąga normalne dla dorosłych wskaźniki wzrostu. Obserwowano jednak początkowe, nieznaczne i tymczasowe spowolnienie wzrostu (około 1 cm). Zazwyczaj ma to miejsce w pierwszym roku leczenia.

Stosowanie w okresie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania leku Symbicort Turbuhaler lub terapii skojarzonej formoterolem i budezonidem w okresie ciąży. Dane uzyskane w badaniach wpływu leku na rozwój embrionalno-płodowy szczurów nie wykazały dodatkowego efektu przy stosowaniu tej kombinacji. Doświadczenie zastosowania formoterolu u kobiet w ciąży jest ograniczone. W badaniach wpływu na funkcje rozrodcze u zwierząt formoterol powodował efekty niepożądane przy bardzo wysokich stężeniach leku we krwi obwodowej. Dane uzyskane z około 2000 ciąż nie wykazały zwiększonego ryzyka teratogennego związanego ze stosowaniem inhalacyjnego budezonidu. Badania na zwierzętach wykazały, że glikokortykosteroidy mogą powodować zaburzenia rozwoju. Jednak te dane prawdopodobnie nie są istotne dla ludzi przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach.

W badaniach na zwierzętach stwierdzono również, że stosowanie glikokortykosteroidów w okresie ciąży w wysokich dawkach zwiększało ryzyko opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u dorosłych zwierząt oraz prowadziło do trwałych zmian w gęstości receptorów dla glikokortykosteroidów, metabolizmie i profilu neuroprzekaźników przy stosowaniu leków w zakresie dawek niższych niż dawki teratogenne.

W okresie ciąży lek Symbicort Turbuhaler można stosować tylko wtedy, gdy korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu/dziecka. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę budezonidu, która zapewnia odpowiednią kontrolę nad astmą oskrzelową.

Karmienie piersią

Budezonid przenika do mleka matki. Jednak przy stosowaniu leku w dawkach terapeutycznych nie oczekuje się wpływu na noworodka. Nie wiadomo, czy formoterol przenika do mleka matki człowieka.

U szczurów w mleku matki wykryto niewielkie ilości formoterolu. Pytanie o stosowanie leku Symbicort Turbuhaler u kobiet karmiących piersią należy rozważać tylko wtedy, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla dziecka.

Plodność

Brak danych dotyczących potencjalnego wpływu budezonidu na płodność. W badaniach wpływu formoterolu na funkcje rozrodcze u zwierząt stwierdzono nieco obniżoną płodność u samców szczurów przy wysokich stężeniach leku we krwi obwodowej.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Symbicort Turbuhaler nie wpływa lub wpływa nieznacznie na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Sposób stosowania i dawki

Droga podania – inhalacyjna.

Dawkowanie

Symbicort Turbuhaler nie jest stosowany do wstępnego leczenia astmy oskrzelowej.

Dawki składników leku Symbicort Turbuhaler dobiera się indywidualnie, dostosowując je do ciężkości choroby. Należy to uwzględnić nie tylko na początku stosowania leków kombinowanych, ale także podczas korekty dawki utrzymującej. Gdy pacjent potrzebuje kombinacji dawek innej niż dostępna w połączonym inhalatorze, należy przepisać odpowiednie dawki agonistów β2-adrenoreceptorów i/lub kortykosteroidów w oddzielnych inhalatorach.

Dawkę należy stopniowo zmniejszyć do najniższej dawki, która skutecznie kontroluje objawy choroby. Pacjenci powinni regularnie poddawać się ponownej ocenie u lekarza, który przepisał lek, aby dawka Symbicort Turbuhaler pozostawała optymalna. Po osiągnięciu długotrwałej kontroli objawów przy najniższej zalecanej dawce, należy spróbować kontrolować objawy wyłącznie za pomocą inhalowanego kortykosteroidu.

Istnieją dwie opcje stosowania leku Symbicort Turbuhaler.

A. W terapii utrzymującej: Symbicort Turbuhaler stosuje się regularnie jako leczenie utrzymujące w połączeniu z oddzielnym szybko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela, stosowanym w razie potrzeby do złagodzenia objawów.

B. W terapii utrzymującej i złagodzeniu objawów: Symbicort Turbuhaler stosuje się regularnie jako leczenie utrzymujące oraz w razie potrzeby do złagodzenia objawów.

A. Stosowanie Symbicort Turbuhaler w terapii utrzymującej.

Pacjentom należy zalecić noszenie przy sobie oddzielnego szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela, aby móc w każdej chwili złagodzić objawy.

Zalecane dawki

Dorośli (od 18 roku życia): 1–2 inhalacje dwa razy dziennie. Niektórzy pacjenci mogą wymagać do 4 inhalacji dwa razy dziennie.

Nastolatkowie (od 12 do 17 roku życia): 1–2 inhalacje dwa razy dziennie.

Dzieci (od 6 roku życia): 2 inhalacje dwa razy dziennie.

Zwykle po osiągnięciu kontroli objawów przy stosowaniu leku dwa razy dziennie dawkę dopasowuje się do najniższej skutecznej dawki, włączając możliwość stosowania Symbicort Turbuhaler jeden raz dziennie, w przypadkach, gdy lekarz uzna, że pacjent wymaga połączonej terapii utrzymującej długodziałającym lekiem rozszerzającym oskrzela oraz inhalowanym kortykosteroidem.

Częstsze stosowanie dodatkowego szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela wskazuje na pogorszenie stanu pacjenta i konieczność ponownej oceny leczenia astmy oskrzelowej.

Dzieci poniżej 6 roku życia: Symbicort Turbuhaler nie jest zalecany dzieciom poniżej 6 roku życia.

B. Stosowanie leku Symbicort Turbuhaler w terapii utrzymującej i złagodzeniu objawów.

Pacjenci powinni przyjmować zaleconą dawkę utrzymującą Symbicort Turbuhaler oraz stosować Symbicort Turbuhaler w razie potrzeby do złagodzenia objawów. Pacjentom należy zalecić noszenie przy sobie Symbicort Turbuhaler, aby móc szybko złagodzić objawy w nagłych sytuacjach. Stosowanie Symbicort Turbuhaler w terapii utrzymującej i złagodzeniu objawów należy rozważyć, w szczególności u pacjentów:

• z niedostateczną kontrolą astmy oskrzelowej, u których często pojawia się potrzeba stosowania leków złagodzających objawy;
• z wcześniejszymi zaostrzeniami astmy oskrzelowej wymagającymi interwencji medycznej.

Pacjentów, którzy często i w dużych ilościach stosują inhalacje Symbicort Turbuhaler w razie potrzeby, należy dokładnie monitorować pod kątem wystąpienia reakcji niepożądanych zależnych od dawki.

Zalecane dawki

Dorośli i nastolatkowie (od 12 roku życia): zalecana dawka utrzymująca to 2 inhalacje dziennie – 1 inhalacja rano i wieczorem lub 2 inhalacje tylko rano lub tylko wieczorem. W razie potrzeby, gdy wystąpią objawy, należy zastosować 1 dodatkową inhalację. Jeśli po kilku minutach objawy nie ustępują, należy wykonać dodatkową inhalację. W żadnym pojedynczym przypadku nie należy wykonywać więcej niż 6 inhalacji.

Ogólna dzienna dawka powyżej 8 inhalacji zazwyczaj nie jest potrzebna; jednak przez ograniczony okres ogólna dzienna dawka może wynosić do 12 inhalacji. Pacjentom stosującym więcej niż 8 inhalacji dziennie zdecydowanie zaleca się skonsultowanie się z lekarzem. Powinni oni poddać się ponownej ocenie i korekcie terapii utrzymującej.

Dzieci poniżej 12 roku życia: dzieciom nie zaleca się stosowania Symbicort Turbuhaler w terapii utrzymującej i złagodzeniu objawów.

Informacje ogólne

Grupy specjalne pacjentów

Nie ma szczególnych wymagań dotyczących dawkowania Symbicort Turbuhaler u pacjentów w podeszłym wieku. Brak danych dotyczących stosowania Symbicort Turbuhaler u pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby. Ponieważ budezonid i formoterol są wydalane głównie z udziałem metabolizmu wątrobowego, u pacjentów z ciężkim marskością wątroby można oczekiwać wzrostu stężenia leku w osoczu.

Sposób stosowania

Instrukcja prawidłowego stosowania leku Symbicort Turbuhaler

Przygotowanie nowego inhalatora z lekiem Symbicort Turbuhaler do stosowania

Przed pierwszym użyciem nowy inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler należy przygotować do użytku zgodnie z poniższymi wskazówkami:

• Odkręcić i zdjąć pokrywkę. Może być słychać dźwięk trzaskania.
• Trzymać inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler pionowo, czerwonym dawkownikiem do dołu.
• Obrócić czerwony dawkownik całkowicie w jedną stronę, a następnie całkowicie w drugą (nie ma znaczenia, od której strony zaczyna się obracanie). Powinien rozlegnąć się dźwięk kliknięcia.
• Obrócić ponownie czerwony dawkownik w obie strony.
• Inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler jest teraz gotowy do użytku.

Jak wykonać inhalację

Za każdym razem należy postępować zgodnie z poniższymi instrukcjami, aby przyjąć dawkę leku.

1. Po zastosowaniu codziennych porannych i/lub wieczornych inhalacji należy przepłukać jamę ustną wodą, nie połykając jej.

Nie należy próbować zdejmować ani odkręcać dyszy. Jest ona zamocowana na inhalatorze z lekiem Symbicort Turbuhaler i nie należy jej usuwać. Nie należy używać inhalatora, jeśli jest uszkodzony lub jego dysza odłączyła się.

Tak jak w przypadku stosowania innych inhalatorów, opiekunowie powinni nadzorować dzieci otrzymujące Symbicort Turbuhaler, aby upewnić się, że inhalacje są wykonywane zgodnie z powyższymi instrukcjami.

Oczyszczanie inhalatora z lekiem Symbicort Turbuhaler

Zewnętrzne powierzchnie dyszy należy przetrzeć raz w tygodniu suchą szmatką. Nie należy używać wody ani innych cieczy.

Kiedy należy zastosować nowy inhalator

• Pojawienie się czerwonego koloru w okienku wskaźnika oznacza, że w inhalatorze pozostało około 20 dawek. Gdy w inhalatorze zostanie 10 dawek, okienko wskaźnika dawek staje się całkowicie czerwone. Gdy oznaczenie „0” na czerwonym tle osiągnie środek okienka wskaźnika, należy wymienić inhalator na nowy (ryc. 5).

Uwaga

• Dawkownik będzie się obracał i wydawał dźwięk kliknięcia nawet wtedy, gdy inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler będzie się opróżniał.
• Dźwięk, który można usłyszeć potrząsając inhalatorem z lekiem Symbicort Turbuhaler, wywołany jest przez środek pochłaniający wilgoć, a nie sam lek. Dlatego dźwięk ten nie pomoże określić, ile leku pozostało w inhalatorze.
• Jeśli do inhalatora z lekiem Symbicort Turbuhaler przypadkowo załadowano więcej niż jedną dawkę, do płuc i tak trafi tylko jedna dawka. Jednak wskaźnik dawek zarejestruje całkowitą liczbę odmierzonych dawek.

W przypadku przedawkowania

Lek należy stosować zgodnie z instrukcją lub zaleceniami lekarza. Nie należy przekraczać zaleconej dawki bez konsultacji z lekarzem.

Najczęstszymi objawami, które mogą wystąpić w przypadku przedawkowania leku Symbicort Turbuhaler, są drżenie, ból głowy lub przyspieszone bicie serca.

W przypadku pominięcia inhalacji

• Jeśli pominięto inhalację, należy ją wykonać natychmiast, gdy o niej pomyśli się. Jednak jeśli do następnej inhalacji pozostało niewiele czasu, pominiętą dawkę nie należy uzupełniać.
• Nie należy stosować podwójnej dawki w celu nadrobienia pominiętej.

W przypadku dodatkowych pytań dotyczących stosowania tego leku należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.

Inhalator aktywuje się strumieniem wdychanym, co oznacza, że gdy pacjent wdycha przez dyszę, substancje czynne dostają się do dróg oddechowych razem z wdychanym powietrzem.

Uwaga

Należy dokładnie zapoznać pacjenta z instrukcją:

• zachowania zaleceń zawartych w instrukcji do leku;
• silnego i głębokiego wdychania przez dyszę w celu zapewnienia optymalnej dawki leku do płuc;
• nigdy nie wydychać przez dyszę;
• po zastosowaniu zakryć inhalator z lekiem Symbicort Turbuhaler nakrętką;
• po wdychaniu dawki utrzymującej płukać usta wodą, aby zminimalizować ryzyko kandydozy jamy ustnej. W przypadku kandydozy jamy ustnej należy płukać usta wodą również po stosowaniu leku, w razie potrzeby.

Pacjent może nie odczuwać smaku ani nie odczuwać dostarczenia leku Symbicort Turbuhaler podczas stosowania inhalatora z powodu małej wdychanej dawki.

Inna informacja

Na dolnej części obracającego się dawkownika znajduje się wytłoczony kod Brajla do identyfikacji Symbicort Turbuhaler (kod dla Symbicort Turbuhaler to cyfra 6, która odróżnia go od innych leków firmy AstraZeneca).

Dzieci. Symbicort Turbuhaler nie jest zalecany dzieciom poniżej 6. roku życia. Dzieciom w wieku od 6 lat stosować wg wskazań, zgodnie z dawkami podanymi w sekcji „Sposób stosowania i dawki”.

Przedawkowanie.

Przedawkowanie formoterolu może spowodować efekty typowe dla agonistów β2-adrenergicznych: drżenie, ból głowy, uczucie przyspieszonego bicia serca. W pojedynczych przypadkach zgłaszano tachykardię, hiper- glikemię, hipokaliemię, wydłużenie odcinka QTc, zaburzenia rytmu serca, nudności i wymioty. Może być wskazana terapia wspomagająca i objawowa. Stosowanie 90 µg w ciągu 3 godzin u pacjentów z ostrym zwężeniem oskrzeli było bezpieczne.

W przypadku ostrego przedawkowania budezonidu, nawet w nadmiernych dawkach, nie spodziewa się klinicznych problemów. Przy długotrwałym stosowaniu nadmiernych dawek leku możliwe są objawy systemowego działania glikokortykosteroidów, takie jak hiperkortycyzm i ucisk czynności nadnerczy.

Jeśli stosowanie leku Symbicort Turbuhaler musi zostać odroczone z powodu przedawkowania formoterolu, który wchodzi w jego skład, należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego kortykosteroidu do inhalacji.

Niepożądane działania

Ponieważ lek Symbicort Turbuhaler zawiera budezonid i formoterol, możliwe jest wystąpienie takich samych niepożądanych działań, jakie obserwuje się przy stosowaniu każdej substancji czynnej oddzielnie.

Współrzędne stosowanie obu substancji nie zwiększało częstości występowania działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane związane ze stosowaniem leku to działania farmakologicznie przewidywalne agonistów β2-adrenoreceptorów, takie jak drżenie i uczucie przyspieszonego bicie serca. Zazwyczaj działania te były łagodne i ustępowały w ciągu kilku dni leczenia.

Poniżej przedstawione działania niepożądane spowodowane stosowaniem budezonidu lub formoterolu, uporządkowane według układów narządów i częstości występowania.

Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 i < 1/10), rzadko (≥ 1/1000 i < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 i < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000).

Zakaźne grzybicze gardła i jamy ustnej są wynikiem osiadania leku w jamie ustnej. Pacjentowi należy zalecić płukanie jamy ustnej wodą po każdym wdychaniu dawki utrzymującej, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia grzybicy jamy ustnej. Zakażenie grzybicze gardła i jamy ustnej zazwyczaj dobrze reaguje na miejscowe leczenie przeciwgrzybicze bez konieczności przerywania stosowania leku w formie inhalacyjnej zawierającego kortykosteroid. W przypadku rozwoju grzybicy należy również płukać jamę ustną wodą po zastosowaniu leku Symbicort Turbuhaler, jeśli to konieczne.

Tak jak w przypadku każdej innej terapii inhalacyjnej, bardzo rzadko (mniej niż 1 przypadek na 10 000 pacjentów) może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się natychmiastowym nasileniem świstów i duszności po przyjęciu dawki leku. Paradoksalny skurcz oskrzeli, którego leczenie należy rozpocząć natychmiast, odpowiada na stosowanie szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela w formie inhalacyjnej. W takim przypadku należy niezwłocznie przerwać stosowanie leku Symbicort Turbuhaler, ocenić stan pacjenta oraz w razie potrzeby rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkt „Szczególne środki ostrożności”).

Efekty systemowe mogą wystąpić przy stosowaniu kortykosteroidów w formie inhalacyjnej, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas. Prawdopodobieństwo wystąpienia takich efektów jest mniejsze przy stosowaniu kortykosteroidów w formie inhalacyjnej w porównaniu z doustną. Do możliwych efektów systemowych należą zespół Cushinga, objawy cushingo-podobne, hamowanie czynności kory nadnerczy, opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej tkanki kostnej, zaćma i jaskra. Może również występować zwiększona wrażliwość na infekcje oraz zaburzenia zdolności adaptacji do stresu.

Efekty te prawdopodobnie zależą od dawki, długości trwania leczenia, jednoczesnego lub poprzedniego stosowania leków steroidowych oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Leczenie agonistami β2-adrenoreceptorów może prowadzić do wzrostu stężenia insuliny, wolnych kwasów tłuszczowych, glicerolu i ciał ketonowych we krwi.

Dzieci. Zaleca się regularne monitorowanie wzrostu dzieci, które stosują kortykosteroidy w formie inhalacyjnej przez dłuższy czas (patrz punkt „Szczególne środki ostrożności”).

Zgłaszanie podejrzanych działań niepożądanych

Bardzo ważne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych w okresie poszerzeniowym po rejestracji leku. Pozwala to na ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem leku. Specjaliści opieki zdrowotnej są zobowiązani zgłaszać wszelkie przypadki podejrzewanych działań niepożądanych poprzez krajowy system zgłaszania.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż 30°C. Przechowywać opakowanie szczelnie zamknięte, aby chronić przed wilgocią.

Opakowanie.

60 dawek lub 120 dawek w inhalatorze plastikowym; 1 inhalator w pudełku tekturowym.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

AstraZeneca AB/AstraZeneca AB.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Forskargatan 18, Sodertalje, 151 36, Szwecja/Forskargatan 18, Sodertalje, 151 36, Sweden.