Symbicort Turbuhaler
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Indice
ISTRUZIONI PER L'USO MEDICINALE DEL MEDICINALE Symbicort Turbuhaler (Symbicort® Turbuhaler®)
Composizione:
Principi attivi: 1 inalazione (1 dose) contiene: 80 mcg di budenoside micronizzato;
4,5 mcg di formoterolo fumarato diidrato;
Eccipiente: lattosio monoidrato.
Forma farmaceutica. Polvere per inalazione, dosata.
Principali proprietà fisico-chimiche:
Inalatore (60 dosi): dispositivo dosatore rosso rotante. Sul dispositivo dosatore rotante è riportato il codice Braille. Cappuccio di colore bianco. All'interno del cappuccio sono presenti cinque nervature.
Nella finestra dell'indicatore del dosaggio è visibile il numero 60. L'ugello presenta quattro alette ed è rotante.
Contenuto: da bianco a quasi bianco, prevalentemente sotto forma di granuli arrotondati.
Inalatore (120 dosi): dispositivo dosatore rosso rotante. Sul dispositivo dosatore rotante è riportato il codice Braille. Cappuccio di colore bianco. All'interno del cappuccio sono presenti cinque nervature.
Nella finestra dell'indicatore del dosaggio è visibile il numero 120. L'ugello presenta quattro alette ed è rotante.
Contenuto: da bianco a quasi bianco, prevalentemente sotto forma di granuli arrotondati.
Gruppo farmacoterapico. Agenti adrenergici in associazione con corticosteroidi o altri farmaci, esclusi gli agenti anticolinergici. Formoterolo e budenoside.
Codice ATC R03AK07.
Proprietà farmacologiche.
Farmacodinamica.
Mechanismi d'azione ed effetti farmacodinamici
Il medicinale Symbicort Turbuhaler contiene formoterolo e budenoside, che hanno meccanismi d'azione diversi e mostrano un effetto additivo nel ridurre la frequenza delle riacutizzazioni dell'asma bronchiale. Le proprietà specifiche di budenoside e formoterolo consentono l'uso di questa combinazione per la terapia di mantenimento e il sollievo dei sintomi o per la sola terapia di mantenimento dell'asma bronchiale.
Budenoside
Il budenoside è un glucocorticosteroide che, per via inalatoria, esercita un effetto antinfiammatorio dose-dipendente nelle vie respiratorie, riducendo i sintomi e la frequenza delle riacutizzazioni dell'asma bronchiale. Il budenoside inalatorio provoca effetti collaterali meno marcati rispetto ai corticosteroidi sistemici. Il meccanismo esatto responsabile dell'effetto antinfiammatorio dei glucocorticosteroidi non è noto.
Formoterolo
Il formoterolo è un agonista β2-adrenergico selettivo che, per via inalatoria, induce un rapido e prolungato rilassamento della muscolatura liscia bronchiale nei pazienti con ostruzione reversibile delle vie respiratorie. L'effetto broncodilatatore è dose-dipendente; il medicinale inizia ad agire entro 1–3 minuti dall'inalazione. La durata dell'effetto dopo una singola dose è di almeno 12 ore.
Efficacia clinica e sicurezza
Efficacia clinica della terapia di mantenimento con budenoside/formoterolo
Studi clinici condotti su pazienti adulti hanno dimostrato che l'aggiunta di formoterolo al budenoside allevia i sintomi dell'asma bronchiale, migliora la funzionalità polmonare e riduce la frequenza delle riacutizzazioni.
In due studi della durata di 12 settimane, l'effetto sulla funzionalità polmonare della combinazione fissa budenoside/formoterolo è risultato paragonabile a quello della combinazione libera di budenoside e formoterolo ed è stato superiore rispetto al budenoside utilizzato come monoterapia. Tutti i gruppi di trattamento hanno utilizzato agonisti β2-adrenergici a breve durata d'azione secondo necessità. Non sono state osservate evidenze di riduzione dell'effetto anti-asmatico nel tempo.
Sono stati condotti due studi della durata di 12 settimane su pazienti pediatrici, nei quali 265 soggetti di età compresa tra 6 e 11 anni hanno ricevuto dosi di mantenimento di budenoside/formoterolo (2 inalazioni da 80 mcg/4,5 mcg/inalazione due volte al giorno) e un agonista β2-adrenergico a breve durata d'azione secondo necessità. In entrambi gli studi si è osservato un miglioramento della funzionalità polmonare e un profilo di tollerabilità adeguato rispetto all'uso della corrispondente dose di budenoside come monoterapia.
Efficacia clinica della terapia di mantenimento e dell'uso di budenoside/formoterolo per il sollievo dei sintomi
L'uso di budenoside/formoterolo per la terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi ha determinato una riduzione statisticamente e clinicamente significativa della frequenza delle riacutizzazioni gravi di asma bronchiale rispetto a tutte le altre terapie.
L'efficacia e la sicurezza comparabili dell'uso del medicinale negli adolescenti e negli adulti sono state dimostrate in 6 studi in doppio cieco, comprendenti i 5 studi sopra citati e uno studio aggiuntivo con un dosaggio di mantenimento più elevato: due inalazioni da 160/4,5 mcg due volte al giorno. Le valutazioni si sono basate su dati complessivi di 14385 pazienti asmatici, di cui 1847 adolescenti. Il numero di pazienti adolescenti che hanno utilizzato più di 8 inalazioni del medicinale in un singolo giorno nell'ambito del trattamento con budenoside/formoterolo per la terapia di mantenimento e il sollievo dei sintomi è stato limitato, e tale uso è stato raro.
Negli studi condotti su pazienti che richiedevano assistenza medica per sintomi acuti di asma bronchiale, l'uso di budenoside/formoterolo ha garantito un rapido e efficace sollievo dei sintomi da broncospasmo, simile a quello ottenuto con salbutamolo e formoterolo.
Farmacocinetica.
Assorbimento
La combinazione a dosi fisse di budenoside e formoterolo e i corrispondenti medicinali monocomponente si sono dimostrati bioequivalenti in termini di esposizione sistemica a budenoside e formoterolo. Tuttavia, dopo l'assunzione della combinazione a dosi fisse, è stato osservato un lieve aumento dell'inibizione della secrezione di cortisolo rispetto all'uso separato dei medicinali. Tale differenza è stata considerata non rilevante ai fini della sicurezza clinica.
Non sono state osservate evidenze di interazione farmacocinetica tra budenoside e formoterolo.
I parametri farmacocinetici delle sostanze attive sono risultati simili dopo l'assunzione di budenoside e formoterolo come medicinali monocomponente o in combinazione a dosi fisse. Dopo l'assunzione della combinazione fissa, l'AUC di budenoside è risultata leggermente più elevata, mentre la velocità di assorbimento e la concentrazione plasmatica massima erano leggermente superiori rispetto all'uso separato. La concentrazione plasmatica massima di formoterolo dopo l'assunzione della combinazione fissa è risultata simile a quella dopo l'assunzione del medicinale monocomponente. Il budenoside inalatorio viene rapidamente assorbito; la concentrazione plasmatica raggiunge il picco entro 30 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di budenoside dopo inalazione tramite inalatore di polvere è variata dal 32% al 44% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 49% della dose erogata. Nei bambini di età compresa tra 6 e 16 anni, la deposizione polmonare rientra nello stesso intervallo osservato negli adulti alle stesse dosi. Le corrispondenti concentrazioni plasmatiche non sono state determinate.
Il formoterolo inalatorio viene rapidamente assorbito; la concentrazione plasmatica raggiunge il picco entro 10 minuti dall'inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di formoterolo dopo inalazione tramite inalatore di polvere è variata dal 28% al 49% della dose erogata. La biodisponibilità sistemica è di circa il 61% della dose erogata.
Distribuzione e metabolismo
Circa il 50% del formoterolo e il 90% del budenoside si legano alle proteine plasmatiche. Il volume di distribuzione del formoterolo è di circa 4 l/kg, quello del budenoside è di 3 l/kg. Il formoterolo viene inattivato attraverso reazioni di coniugazione (si formano metaboliti O-demetilati e deformilati attivi, ma presenti principalmente sotto forma di coniugati inattivati). Il budenoside subisce una marcata biotrasformazione (circa il 90%) al primo passaggio epatico, con formazione di metaboliti a bassa attività glucocorticosteroidea. L'attività glucocorticosteroidea dei principali metaboliti, il 6-β-idrossi-budenoside e il 16-α-idrossi-prednisolone, non supera l'1% di quella del budenoside. Non sono state osservate evidenze di interazione metabolica o di reazioni di spostamento tra formoterolo e budenoside.
Eliminazione
La maggior parte della dose di formoterolo subisce un metabolismo epatico e viene successivamente eliminata dai reni. Dopo inalazione, l'8-13% della dose erogata di formoterolo viene eliminata immodificata nelle urine. Il formoterolo ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,4 l/min); il suo emivita terminale è mediamente di 17 ore.
Il budenoside viene principalmente metabolizzato dall'enzima CYP3A4. I metaboliti del budenoside vengono eliminati nelle urine in forma immodificata o coniugata. Nelle urine è presente solo una quantità trascurabile di budenoside immodificato. Il budenoside ha un'elevata clearance sistemica (circa 1,2 l/min); il suo emivita plasmatico dopo somministrazione endovenosa è mediamente di 4 ore.
La farmacocinetica del formoterolo nei bambini non è stata studiata. La farmacocinetica di budenoside e formoterolo in pazienti con insufficienza renale non è nota. In pazienti con malattie epatiche, l'esposizione sistemica a budenoside e formoterolo può essere aumentata.
Linearità/non linearità
L'esposizione sistemica a budenoside e formoterolo è linearmente correlata alla dose somministrata.
Caratteristiche cliniche.
Indicazioni.
Symbicort Turbuhaler, 80 mcg/4,5 mcg, è indicato per l'uso negli adulti, negli adolescenti e nei bambini a partire dai 6 anni di età.
Symbicort Turbuhaler è indicato per il trattamento regolare dell'asma bronchiale quando è appropriato l'uso di una terapia combinata (corticosteroide inalatorio e agonista β2 a lunga durata d'azione):
- nei pazienti il cui asma non è adeguatamente controllato con corticosteroidi inalatori e agonisti β2 a rapida azione utilizzati secondo necessità, oppure
- nei pazienti il cui asma è adeguatamente controllato con corticosteroidi inalatori e agonisti β2 a lunga durata d'azione.
Symbicort Turbuhaler (80 mcg/4,5 mcg/dose) non è adatto per il trattamento di pazienti con asma bronchiale grave.
Controindicazioni.
Ipersensibilità ai principi attivi o agli eccipienti elencati nella sezione «Composizione» (lattosio, che contiene una piccola quantità di proteine del latte).
Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.
Interazioni farmacocinetiche.
I livelli plasmatici di budenoside possono aumentare notevolmente quando il medicinale viene somministrato contemporaneamente a potenti inibitori del CYP3A4 (ad esempio chetoconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, claritromicina, telitromicina, nefazodone e inibitori della proteasi dell'HIV); pertanto, si deve evitare la somministrazione contemporanea di questi medicinali. Se ciò non è possibile, l'intervallo tra la somministrazione dell'inibitore e quella del budenoside deve essere il più lungo possibile (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»). Ai pazienti che assumono potenti inibitori del CYP3A4 non si raccomanda l'uso contemporaneo di Symbicort Turbuhaler per la terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi.
Il potente inibitore del CYP3A4 chetoconazolo, somministrato alla dose di 200 mg una volta al giorno, ha aumentato la concentrazione plasmatica di budenoside orale (3 mg come dose singola) in media di 6 volte quando somministrato contemporaneamente. Quando il chetoconazolo è stato somministrato 12 ore dopo il budenoside, la concentrazione di budenoside è aumentata in media di 3 volte, indicando che la somministrazione separata dei medicinali con un intervallo di tempo può ridurre l'aumento della concentrazione plasmatica di budenoside. Dati limitati riguardo a questa interazione con alte dosi di budenoside inalatorio mostrano che, quando itraconazolo (200 mg una volta al giorno) viene somministrato contemporaneamente a budenoside inalatorio (1000 mcg come dose singola), i livelli plasmatici di budenoside possono aumentare notevolmente (in media di quattro volte).
Interazioni farmacodinamiche.
I beta-bloccanti possono ridurre o inibire l'effetto del formoterolo. Pertanto, Symbicort Turbuhaler non deve essere somministrato contemporaneamente a beta-bloccanti (inclusi colliri), a meno che non vi siano motivi validi.
La somministrazione concomitante di chinidina, disopiramide, procainamide, fenotiazine, antistaminici (terfenadina) e antidepressivi triciclici può prolungare l'intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari.
Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono alterare la tolleranza cardiaca ai simpaticomimetici β2.
La somministrazione concomitante di inibitori della monoamino ossidasi, inclusi medicinali con proprietà simili come furazolidone e procarbazine, può indurre reazioni ipertensive.
I pazienti sottoposti a anestesia con idrocarburi alogenati sono a rischio aumentato di sviluppare aritmie.
La somministrazione concomitante di altri medicinali β-adrenergici o anticolinergici può avere un effetto broncodilatatore potenzialmente additivo.
L'ipokaliemia può aumentare la predisposizione all'aritmia nei pazienti che assumono glicosidi digitalici.
L'ipokaliemia può verificarsi durante la terapia con agonisti β2 e può essere potenziata dalla somministrazione concomitante di derivati delle xantine, corticosteroidi e diuretici (vedere la sezione «Avvertenze speciali e precauzioni di impiego»).
Non sono state osservate interazioni tra budenoside e formoterolo e altri medicinali utilizzati per il trattamento dell'asma bronchiale.
Popolazione pediatrica
Gli studi sull'interazione sono stati condotti esclusivamente su pazienti adulti.
Caratteristiche d'uso.
In caso di necessità di interrompere il trattamento, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose anziché sospendere bruscamente la terapia.
Se il paziente ritiene che il trattamento non sia efficace o abbia superato la dose giornaliera massima raccomandata del medicinale Symbicort Turbuhaler, deve consultare il medico (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»). Un peggioramento improvviso e progressivo del controllo dell’asma bronchiale è potenzialmente pericoloso per la vita; pertanto, il paziente deve sottoporsi immediatamente a un esame medico. In tali casi, occorre valutare la necessità di intensificare la terapia con corticosteroidi, ad esempio con un ciclo di corticosteroidi orali o con antibiotici in caso di infezione batterica.
Si raccomanda al paziente di avere sempre con sé un inalatore di soccorso: o Symbicort Turbuhaler (per i pazienti che utilizzano Symbicort Turbuhaler come terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi), oppure un broncodilatatore a rapida azione separato (per i pazienti che utilizzano Symbicort Turbuhaler esclusivamente come terapia di mantenimento).
È necessario ricordare ai pazienti di continuare a utilizzare regolarmente il medicinale Symbicort Turbuhaler come terapia di mantenimento, anche in assenza di sintomi. L’uso profilattico di Symbicort Turbuhaler, ad esempio prima di sforzi fisici, non è stato studiato. Le inalazioni di Symbicort Turbuhaler per il sollievo dei sintomi devono essere utilizzate solo in caso di comparsa di sintomi di asma bronchiale e non sono indicate per un uso profilattico regolare, ad esempio prima di sforzi fisici. A tale scopo, si deve considerare l’uso di un broncodilatatore a rapida azione separato.
Una volta raggiunto il controllo dei sintomi dell’asma bronchiale, si può considerare la possibilità di ridurre gradualmente la dose di Symbicort Turbuhaler. Durante la riduzione della dose, è fondamentale che i pazienti vengano sottoposti a controlli regolari. Si deve utilizzare la dose minima efficace di Symbicort Turbuhaler (vedere la sezione «Modalità di somministrazione e posologia»).
I pazienti non devono iniziare l’assunzione di Symbicort Turbuhaler durante un periodo di riacutizzazione, o in caso di peggioramento acuto o grave dell’asma bronchiale.
Durante l’uso di Symbicort Turbuhaler possono verificarsi reazioni avverse gravi legate all’asma bronchiale e riacutizzazioni della malattia. I pazienti devono continuare il trattamento e rivolgersi al medico se i sintomi dell’asma bronchiale non migliorano o peggiorano dopo l’inizio della terapia con Symbicort Turbuhaler.
Come con qualsiasi altra terapia inalatoria, può verificarsi broncospasmo paradossale con immediato peggioramento del sibilo e comparsa di dispnea dopo l’inalazione del medicinale. Se si verifica broncospasmo paradossale, si deve interrompere immediatamente l’uso di Symbicort Turbuhaler, valutare lo stato del paziente e, se necessario, iniziare una terapia alternativa. Il broncospasmo paradossale, che richiede un trattamento immediato, viene risolto con broncolitici inalatori a rapida azione (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).
Gli effetti sistemici possono verificarsi con l’uso inalatorio di qualsiasi corticosteroide, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati di trattamento. La probabilità di tali effetti è molto minore con l’uso di corticosteroidi inalatori rispetto a quelli orali. Gli effetti sistemici possibili includono sindrome di Cushing, segni cushingoidei, soppressione della funzione surrenalica, ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma e, più raramente, disturbi psicologici o alterazioni del comportamento, inclusi iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività (soprattutto nei bambini) (vedere la sezione «Effetti indesiderati»).
Negli studi a lungo termine con budenoside inalatorio a una dose giornaliera media di 400 mcg (dose erogata) nei bambini o di 800 mcg (dose erogata) negli adulti, non è stato osservato un impatto significativo sulla densità minerale ossea. Non sono disponibili dati sull’impatto di Symbicort Turbuhaler a dosi superiori.
Se si sospetta che la funzione surrenalica sia stata compromessa da una precedente terapia con corticosteroidi sistemici, si devono adottare precauzioni nel passaggio dei pazienti al trattamento con Symbicort Turbuhaler.
I vantaggi della terapia inalatoria con budenoside riducono di solito al minimo la necessità di assumere corticosteroidi orali, ma nei pazienti che hanno precedentemente assunto corticosteroidi orali per un lungo periodo di tempo, il rischio di alterazioni della funzione surrenalica può persistere. Il recupero dei pazienti dopo la sospensione dei corticosteroidi orali può richiedere molto tempo; pertanto, i pazienti che in precedenza assumevano corticosteroidi orali e sono stati passati al budenoside inalatorio possono rimanere a rischio di alterazioni della funzione surrenalica per un lungo periodo. In tali casi, è necessario controllare regolarmente la funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
Un trattamento prolungato con dosi elevate di corticosteroidi inalatori, specialmente con dosi superiori a quelle raccomandate, può anche portare a una soppressione clinicamente significativa della funzione surrenalica. È quindi necessario prevedere l’uso aggiuntivo di corticosteroidi sistemici in periodi di stress, ad esempio durante infezioni gravi o interventi chirurgici programmati. Una riduzione rapida della dose di corticosteroidi può causare lo sviluppo di una crisi surrenale acuta. I sintomi e i segni osservabili durante una crisi surrenale acuta non sono sempre chiari, ma possono includere anoressia, dolore addominale, perdita di peso, affaticamento, mal di testa, nausea, vomito, riduzione del livello di coscienza, convulsioni, ipotensione arteriosa e ipoglicemia.
Non si deve interrompere bruscamente il trattamento con corticosteroidi sistemici aggiuntivi o con budenoside inalatorio.
Durante il passaggio dalla terapia con corticosteroidi orali all’uso di Symbicort Turbuhaler, si osserverà generalmente un minor impatto sistemico dei corticosteroidi, il che può portare all’insorgenza di sintomi allergici o sintomi di artrite, come rinite, eczema e dolore muscolare e articolare. In caso di comparsa di tali condizioni, è necessario iniziare un trattamento specifico. Generalmente, un’insufficiente efficacia dei glucocorticosteroidi può essere sospettata se compaiono sintomi come affaticamento, mal di testa, nausea e vomito, sebbene ciò sia raro. In tali casi, a volte è necessario aumentare temporaneamente la dose di glucocorticosteroidi orali.
Per ridurre il rischio di candidosi orofaringea (vedere la sezione «Effetti indesiderati»), il paziente deve essere istruito a sciacquare la bocca con acqua dopo l’assunzione di ogni dose di mantenimento. In caso di candidosi orofaringea, la cavità orale deve essere sciacquata con acqua dopo ogni inalazione del medicinale, se necessario.
Si deve evitare l’uso concomitante di itraconazolo, ritonavir o altri potenti inibitori del CYP3A4 (vedere la sezione «Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione»). Se ciò non è possibile, l’intervallo tra l’assunzione dei farmaci interagenti deve essere il più lungo possibile. Ai pazienti che assumono potenti inibitori del CYP3A4 non si raccomanda di utilizzare Symbicort Turbuhaler contemporaneamente per la terapia di mantenimento e per il sollievo dei sintomi.
Symbicort Turbuhaler deve essere usato con cautela nei pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipokaliemia non trattata, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica sottovalvolare idiopatica, ipertensione arteriosa grave, aneurisma o altre gravi malattie cardiovascolari, come cardiopatia ischemica, tachiaritmia o insufficienza cardiaca grave.
Il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con prolungamento dell’intervallo QTc. Il formoterolo può causare prolungamento dell’intervallo QTc.
Si deve rivedere la necessità e la dose di corticosteroidi inalatori nei pazienti con tubercolosi polmonare in forma attiva o inattiva, o con infezioni fungine o virali delle vie respiratorie.
Con l’uso di agonisti β2-adrenorecettoriali a dosi elevate, può verificarsi ipokaliemia potenzialmente grave. Quando si somministrano contemporaneamente agonisti β2-adrenorecettoriali e medicinali che possono causare ipokaliemia o potenziarne l’effetto (ad esempio derivati delle xantine, corticosteroidi e diuretici), è possibile un potenziamento dell’effetto ipokaliemizzante degli agonisti β2-adrenorecettoriali. Particolare cautela è richiesta nei pazienti con asma bronchiale instabile che richiedono un uso frequente di broncolitici per il sollievo dei sintomi e nei pazienti con asma bronchiale acuto grave, poiché il rischio di ipokaliemia aumenta in presenza di ipossia e di altre condizioni che aumentano la probabilità di tale complicanza. In tali casi, si raccomanda il monitoraggio dei livelli di potassio nel siero.
Come con altri agonisti β2-adrenorecettoriali, nei pazienti con diabete mellito devono essere controllati ulteriormente i livelli di glucosio nel sangue.
Con l’uso sistemico e topico di corticosteroidi, possono verificarsi disturbi della vista. In caso di sintomi come offuscamento della vista o altri disturbi visivi, il paziente deve consultare un oftalmologo per valutare possibili cause, tra cui cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSR), segnalata dopo l’uso sistemico o topico di corticosteroidi.
Symbicort Turbuhaler contiene monoidrato di lattosio (< 1 mg/inalazione). Generalmente, questa quantità non causa problemi nei pazienti con intolleranza al lattosio. Questo eccipiente contiene una piccola quantità di proteine del latte che possono causare reazioni allergiche.
Pediatria
Si raccomanda di controllare regolarmente la crescita dei bambini che assumono corticosteroidi inalatori per periodi prolungati. In caso di rallentamento della crescita, si deve rivedere la terapia al fine di ridurre la dose del corticosteroide inalatorio alla dose più bassa possibile che mantiene un controllo efficace dell’asma bronchiale, se possibile. È necessario valutare attentamente il beneficio derivante dall’uso dei corticosteroidi rispetto ai possibili rischi di rallentamento della crescita. Inoltre, può essere opportuno indirizzare il paziente a un medico specialista pediatrico in malattie respiratorie.
Dati limitati di studi a lungo termine indicano che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con budenoside inalatorio raggiunge infine valori normali di crescita per l’età adulta. Tuttavia, è stato osservato un iniziale lieve e temporaneo rallentamento della crescita (circa 1 cm). Ciò si verifica generalmente durante il primo anno di trattamento.
Uso durante la gravidanza o l’allattamento.
Gravidanza
Non vi sono dati clinici sull’uso di Symbicort Turbuhaler o della terapia combinata con formoterolo e budenoside durante la gravidanza. I dati ottenuti dagli studi sugli effetti del medicinale sullo sviluppo embrione-fetale nei ratti non hanno evidenziato alcun effetto aggiuntivo con l’uso di questa combinazione. L’esperienza con l’uso del formoterolo in donne in gravidanza è limitata. Negli studi sugli effetti sulla riproduzione negli animali, il formoterolo ha causato effetti indesiderati a concentrazioni molto elevate nel circolo sistemico. I dati ottenuti da circa 2000 gravidanze non hanno evidenziato alcun aumento del rischio teratogeno associato all’uso di budenoside inalatorio. Gli studi sugli animali hanno dimostrato che i glucocorticosteroidi possono causare alterazioni dello sviluppo. Tuttavia, questi dati probabilmente non sono considerati rilevanti per gli esseri umani quando il medicinale viene usato alle dosi raccomandate.
Negli studi sugli animali è stato inoltre osservato che l’uso di glucocorticosteroidi durante la gravidanza a dosi elevate aumentava il rischio di ritardo della crescita intrauterina, lo sviluppo di malattie cardiovascolari negli animali adulti e alterazioni permanenti nella densità dei recettori per i glucocorticosteroidi, nel metabolismo e nel profilo dei neurotrasmettitori, con dosi inferiori a quelle teratogene.
Durante la gravidanza, Symbicort Turbuhaler può essere usato solo se il beneficio per la madre supera i potenziali rischi per il feto/figlio. Si deve utilizzare la dose minima efficace di budenoside che garantisce un adeguato controllo dell’asma bronchiale.
Allattamento
Il budenoside passa nel latte materno. Tuttavia, con l’assunzione del medicinale alle dosi terapeutiche, non ci si aspetta un effetto sul neonato. Non è noto se il formoterolo passi nel latte materno umano.
Nei ratti, sono state riscontrate piccole quantità di formoterolo nel latte materno. La decisione di usare Symbicort Turbuhaler in donne che allattano deve essere presa solo se il beneficio atteso per la madre supera qualsiasi rischio potenziale per il bambino.
Fertilità
Non sono disponibili dati sull’eventuale impatto del budenoside sulla fertilità. Negli studi sugli effetti del formoterolo sulla funzione riproduttiva negli animali, è stato osservato un lieve calo della fertilità nei ratti maschi a concentrazioni elevate del medicinale nel circolo sistemico.
Effetti sulla capacità di guidare veicoli o sull’uso di macchinari.
Symbicort Turbuhaler non ha alcun effetto o ha un effetto trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
Modalità di somministrazione e dosi.
Via di somministrazione – inalatoria.
Dosi
Symbicort Turbuhaler non è indicato per il trattamento iniziale dell’asma bronchiale.
Le dosi dei componenti del medicinale Symbicort Turbuhaler devono essere stabilite individualmente e adattate in base alla gravità della malattia. Questo deve essere considerato non solo all’inizio del trattamento con medicinali combinati, ma anche durante l’aggiustamento della dose di mantenimento. Se il paziente necessita di una combinazione di dosi diversa da quelle disponibili nel dispositivo inalatore combinato, devono essere prescritti i dosaggi appropriati di agonisti β2-adrenergici e/o corticosteroidi inalatori in dispositivi separati.
La dose deve essere ridotta gradualmente alla dose più bassa in grado di controllare efficacemente i sintomi. I pazienti devono sottoporsi regolarmente a controlli medici da parte del medico prescrittore, in modo che la dose di Symbicort Turbuhaler rimanga ottimale. Una volta raggiunto un controllo prolungato dei sintomi con la dose minima raccomandata, si deve tentare di mantenere il controllo dei sintomi esclusivamente con un corticosteroide inalatorio.
Esistono due modalità di utilizzo del medicinale Symbicort Turbuhaler.
A. Per la terapia di mantenimento: Symbicort Turbuhaler viene utilizzato per la terapia di mantenimento regolare in associazione con un broncodilatatore a rapida azione somministrato separatamente, da utilizzare secondo necessità come farmaco di sollievo sintomatico.
B. Per la terapia di mantenimento e sollievo sintomatico: Symbicort Turbuhaler viene utilizzato per la terapia di mantenimento regolare e, in aggiunta, secondo necessità per il sollievo dei sintomi.
A. Utilizzo di Symbicort Turbuhaler per la terapia di mantenimento.
Si deve raccomandare ai pazienti di tenere sempre a disposizione un broncodilatatore a rapida azione separato per il sollievo immediato dei sintomi.
Dosi raccomandate
Adulti (dai 18 anni in poi): 1–2 inalazioni due volte al giorno. Ad alcuni pazienti può essere necessario fino a 4 inalazioni due volte al giorno.
Adolescenti (dai 12 ai 17 anni): 1–2 inalazioni due volte al giorno.
Bambini (dai 6 anni in poi): 2 inalazioni due volte al giorno.
Generalmente, una volta raggiunto il controllo dei sintomi con l’assunzione del medicinale due volte al giorno, la dose viene titolata alla dose più bassa efficace, anche fino all’assunzione di Symbicort Turbuhaler una volta al giorno, nei casi in cui, secondo il parere del medico, il paziente necessiti di una terapia di mantenimento combinata con un broncodilatatore a lunga durata d’azione e un corticosteroide inalatorio.
Un aumento nell’uso di un broncodilatatore a rapida azione indica un peggioramento della condizione del paziente e la necessità di rivedere il trattamento dell’asma bronchiale.
Bambini sotto i 6 anni: Symbicort Turbuhaler non è raccomandato per bambini al di sotto dei 6 anni.
B. Utilizzo del medicinale Symbicort Turbuhaler per la terapia di mantenimento e il sollievo sintomatico.
I pazienti devono assumere la dose giornaliera di mantenimento di Symbicort Turbuhaler e utilizzare Symbicort Turbuhaler anche secondo necessità per il sollievo dei sintomi. Si deve raccomandare ai pazienti di tenere sempre con sé Symbicort Turbuhaler per il sollievo immediato dei sintomi in situazioni di emergenza. L’utilizzo di Symbicort Turbuhaler per la terapia di mantenimento e il sollievo sintomatico deve essere considerato, in particolare, nei pazienti:
- con controllo insufficiente dell’asma bronchiale, che richiedono frequentemente farmaci per il sollievo sintomatico;
- con episodi di riacutizzazione dell’asma bronchiale in passato, che hanno richiesto un intervento medico.
I pazienti che utilizzano frequentemente e in grandi quantità inalazioni di Symbicort Turbuhaler secondo necessità devono essere attentamente monitorati per la comparsa di reazioni avverse dipendenti dalla dose.
Dosi raccomandate
Adulti e adolescenti (dai 12 anni in poi): la dose di mantenimento raccomandata è di 2 inalazioni al giorno – 1 inalazione al mattino e 1 alla sera oppure 2 inalazioni solo al mattino o solo alla sera. Se necessario, in caso di comparsa di sintomi, somministrare 1 inalazione aggiuntiva. Se dopo alcuni minuti i sintomi non scompaiono, somministrare un’ulteriore inalazione. In nessun caso singolo si devono effettuare più di 6 inalazioni.
Una dose giornaliera totale superiore a 8 inalazioni di solito non è necessaria; tuttavia, per un periodo limitato, la dose giornaliera totale può arrivare fino a 12 inalazioni. Ai pazienti che utilizzano più di 8 inalazioni al giorno si raccomanda vivamente di rivolgersi al medico. Devono sottoporsi a un nuovo controllo e rivedere la terapia di mantenimento.
Bambini sotto i 12 anni: non è raccomandato l’utilizzo di Symbicort Turbuhaler per la terapia di mantenimento e il sollievo sintomatico nei bambini.
Informazioni generali
Gruppi particolari di pazienti
Non vi sono particolari raccomandazioni posologiche per i pazienti anziani. Non sono disponibili dati sull’uso di Symbicort Turbuhaler nei pazienti con compromissione renale o epatica. Poiché budenoside e formoterolo sono eliminati principalmente attraverso il metabolismo epatico, nei pazienti con cirrosi epatica grave si può prevedere un aumento della concentrazione plasmatica del medicinale.
Modalità di somministrazione
Istruzioni per l’uso corretto del medicinale Symbicort Turbuhaler
Preparazione del nuovo inalatore con Symbicort Turbuhaler prima dell’uso
Prima della prima somministrazione, il nuovo inalatore con Symbicort Turbuhaler deve essere preparato per l’uso come indicato di seguito:
- Svitate e rimuovete il cappuccio. Potreste sentire un rumore di scuotimento.
- Tenete l’inalatore con Symbicort Turbuhaler in posizione verticale con il dosatore rosso rivolto verso il basso.
- Ruotate il dosatore rosso fino all’arresto in un senso, quindi fino all’arresto nell’altro (non importa quale senso scegliere per primo). Sentirete un clic.
- Ruotate nuovamente il dosatore rosso in entrambe le direzioni.
- L’inalatore con Symbicort Turbuhaler è ora pronto all’uso.
Come effettuare un’inalazione
Ogni volta che si assume una dose, è necessario seguire le istruzioni riportate di seguito.
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Fig.1 |
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Fig. 2 |
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Fig. 3 |
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Fig.4 |
La quantità di medicinale inalato è molto piccola. Ciò significa che dopo l'inalazione potrebbe non essere percepibile il sapore del medicinale. Se si seguono correttamente le istruzioni, si può essere certi di aver assunto la dose e che il medicinale sia arrivato nei polmoni.
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- Dopo ogni inalazione mattutina e/o serale, sciacquare la bocca con acqua, senza inghiottirla.
Non tentare di rimuovere o svitare il boccaglio. Esso è fissato all'inalatore contenente il medicinale Symbicort Turbuhaler e non deve essere rimosso. Non utilizzare l'inalatore se è danneggiato o se il boccaglio si è staccato.
Come per l'uso di altri inalatori, le persone che assistono devono assicurarsi che i bambini ai quali è stato prescritto Symbicort Turbuhaler eseguano l'inalazione seguendo le istruzioni sopra riportate.
Pulizia dell'inalatore contenente il medicinale Symbicort Turbuhaler
La superficie esterna del boccaglio deve essere pulita una volta alla settimana con un panno asciutto. Non utilizzare acqua né altri liquidi.
Quando utilizzare un nuovo inalatore
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Fig.5 |
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- L’aspetto del colore rosso nella finestra dell’indicatore indica che nell’inalatore rimangono circa 20 dosi. Quando nell’inalatore rimangono 10 dosi, la finestra dell’indicatore dosi diventa completamente rossa. Quando il segno «0» sulla finestra rossa raggiunge il centro della finestra dell’indicatore, è necessario sostituire l’inalatore con uno nuovo (fig. 5).
Nota
- Il dosatore ruoterà e farà clic anche quando l’inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler sarà vuoto.
- Il suono udibile agitando l’inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler è causato dall’assorbente di umidità, non dal medicinale. Pertanto, tale suono non aiuta a determinare la quantità di medicinale rimasta nell’inalatore.
- Se per errore viene caricata più di una dose nell’inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler, durante l’inalazione raggiungerà comunque i polmoni solo una singola dose. Tuttavia, l’indicatore dosi registrerà il numero totale di dosi erogate.
In caso di sovradosaggio
Il medicinale deve essere assunto secondo le istruzioni o le raccomandazioni del medico. Non si deve superare la dose prescritta senza aver prima consultato il medico.
I sintomi più comuni che possono manifestarsi in caso di sovradosaggio del medicinale Symbicort Turbuhaler sono tremore, mal di testa o battito cardiaco accelerato.
In caso di dimenticanza dell’inalazione
- Se l’inalazione è stata dimenticata, deve essere effettuata non appena ci si ricorda. Tuttavia, se manca poco tempo alla successiva dose programmata, la dose dimenticata non deve essere recuperata.
- Non si deve assumere una dose doppia per compensare quella dimenticata.
Per ulteriori domande riguardo all’uso di questo medicinale, rivolgersi al medico o al farmacista.
L’inalatore viene attivato dal flusso inspiratorio, il che significa che quando il paziente inspira attraverso il boccaglio, le sostanze attive vengono trasportate nelle vie respiratorie insieme all’aria inalata.
Nota
È importante istruire il paziente:
- a seguire le istruzioni per l’uso medico;
- ad inspirare con forza e profondamente attraverso il boccaglio, in modo da garantire il raggiungimento di una dose ottimale nei polmoni;
- a non espirare mai attraverso il boccaglio;
- a chiudere l’inalatore con il medicinale Symbicort Turbuhaler con il cappuccino dopo l’uso;
- a sciacquare la bocca con acqua dopo l’inalazione della dose di mantenimento, per ridurre al minimo il rischio di candidosi orale. In caso di candidosi orale, sciacquare la bocca con acqua anche dopo l’assunzione del medicinale, se necessario.
Il paziente potrebbe non percepire il sapore o l’arrivo del medicinale Symbicort Turbuhaler durante l’uso dell’inalatore, a causa della piccola dose inalata.
Altre informazioni
Sulla parte inferiore del dosatore rotante è riportato in rilievo il codice Braille per l’identificazione di Symbicort Turbuhaler (il codice per Symbicort Turbuhaler è il numero 6, che lo distingue dagli altri medicinali AstraZeneca).
Popolazione pediatrica. Symbicort Turbuhaler non è raccomandato per bambini di età inferiore ai 6 anni. Può essere utilizzato nei bambini a partire dai 6 anni d’età, secondo le indicazioni e alle dosi indicate nella sezione «Modalità di somministrazione e posologia».
Sovradosaggio.
Un sovradosaggio di formoterolo probabilmente provocherà effetti tipici degli agonisti β2-adrenergici: tremore, mal di testa, sensazione di battito cardiaco accelerato. In singoli casi sono stati riportati tachicardia, iperglicemia, ipokaliemia, prolungamento dell’intervallo QTc, aritmia, nausea e vomito. Può essere indicata una terapia di supporto e sintomatica. L’uso di 90 mcg nell’arco di 3 ore in pazienti con ostruzione bronchiale acuta si è dimostrato sicuro.
In caso di sovradosaggio acuto di budenoside, anche in dosi eccessive, non ci si aspettano problemi clinici. Tuttavia, con l’uso prolungato di dosi eccessive del medicinale, possono manifestarsi effetti sistemici da glucocorticosteroidi, come ipercorticosurrenalismo e soppressione della funzione surrenale.
Se l’assunzione del medicinale Symbicort Turbuhaler deve essere sospesa a causa di un sovradosaggio di formoterolo, componente del medicinale stesso, si deve prendere in considerazione l’uso di un appropriato corticosteroide inalatorio.
Effetti indesiderati
Poiché Symbicort Turbuhaler contiene budesonide e formoterolo, possono verificarsi gli stessi effetti indesiderati osservati con l'uso di ciascuna delle sostanze attive somministrate singolarmente.
L'uso concomitante delle due sostanze non ha aumentato la frequenza degli effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati più comuni associati all'uso del medicinale sono effetti indesiderati farmacologicamente prevedibili degli agonisti dei recettori β2-adrenergici, come tremore e sensazione di battito cardiaco accelerato. Questi effetti indesiderati erano generalmente di grado lieve e scomparivano entro alcuni giorni di trattamento.
Gli effetti indesiderati riportati di seguito, causati dall'uso di budesonide o formoterolo, sono elencati per classi di sistemi e organi e per frequenza.
Frequenza degli effetti indesiderati: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 e < 1/10), non comune (≥ 1/1.000 e < 1/100), raro (≥ 1/10.000 e < 1/1.000) e molto raro (< 1/10.000).
| Classe del sistema d'organo (CSO) |
Frequenza |
Reazione avversa all'applicazione del medicinale |
| Malattie infettive e parassitarie |
Frequente |
Candidosi orale e faringea |
| Patologie del sistema immunitario |
Raro |
Reazioni di ipersensibilità di tipo immediato o ritardato, ad esempio esantema, orticaria, prurito, dermatite, angioedema e reazione anafilattica |
| Patologie del sistema endocrino |
Molto raro |
Sindrome di Cushing, soppressione della funzione surrenalica, ritardo della crescita, riduzione della densità minerale ossea |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione |
Raro |
Ipopotassiemia |
| Molto raro |
Iperglicemia |
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| Patologie psichiatriche |
Non comune |
Aggressività, iperattività psicomotoria, ansia, disturbi del sonno |
| Molto raro |
Depressione, disturbi del comportamento (prevalentemente nei bambini) |
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| Patologie del sistema nervoso |
Frequente |
Cefalea, tremore |
| Non comune |
Vertigini |
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| Molto raro |
Alterazione del gusto |
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| Patologie dell'occhio |
Non comune |
Offuscamento della vista (vedi sezione «Informazioni importanti sull'uso») |
| Molto raro |
Cataratta e glaucoma |
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| Patologie cardiache |
Frequente |
Sensazione di battito cardiaco accelerato |
| Non comune |
Tachicardia |
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| Raro |
Aritmie cardiache, ad esempio fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, extrasistoli |
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| Molto raro |
Angina pectoris, prolungamento dell'intervallo QTc |
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| Patologie vascolari |
Molto raro |
Variazioni della pressione arteriosa |
| Patologie dell'apparato respiratorio, torace e mediastino |
Frequente |
Leggera irritazione della gola, tosse, raucedine |
| Raro |
Broncospasmo |
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| Patologie gastrointestinali |
Non comune |
Nausea |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo |
Non comune |
Maggiore predisposizione alla formazione di ematomi |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
Non comune |
Crampi muscolari |
L'infezione da candida orofaringea è il risultato del deposito del farmaco nella cavità orale. Si raccomanda di istruire il paziente a sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione della dose di mantenimento, al fine di minimizzare il rischio di candidosi orale. L'infezione da candida orofaringea di solito risponde al trattamento antifungino locale senza necessità di interrompere l'uso del corticosteroide inalatorio. In caso di sviluppo di candidosi, si raccomanda di sciacquare la bocca con acqua anche dopo l'uso del medicinale, se necessario.
Come con qualsiasi altra terapia inalatoria, molto raramente (meno di 1 caso su 10.000 pazienti) può verificarsi un broncospasmo paradossale con immediato peggioramento del sibilo e comparsa di dispnea dopo l'assunzione della dose del farmaco. Il broncospasmo paradossale, che richiede un trattamento immediato, risponde all'uso di un broncodilatatore inalatorio ad azione rapida. In tal caso, si deve interrompere immediatamente l'uso del medicinale Symbicort Turbuhaler, valutare lo stato del paziente e, se necessario, iniziare una terapia alternativa (vedere il paragrafo «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).
Gli effetti sistemici possono verificarsi con l'uso inalatorio di corticosteroidi, specialmente a dosi elevate e per periodi prolungati. La probabilità di tali effetti è inferiore con le formulazioni inalatorie rispetto a quelle orali. Tra gli effetti sistemici possibili vi sono la sindrome di Cushing, segni cushingoidei, soppressione della funzione surrenale, rallentamento della crescita nei bambini e negli adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta e glaucoma. Possono inoltre verificarsi un'aumentata suscettibilità alle infezioni e alterazioni della capacità di adattamento allo stress.
Si ritiene che tali effetti dipendano dalla dose, dalla durata del trattamento, dall'uso concomitante o precedente di farmaci steroidei e dalla sensibilità individuale del paziente.
Il trattamento con agonisti dei recettori β2-adrenergici può portare ad un aumento nel sangue dei livelli di insulina, acidi grassi liberi, glicerolo e corpi chetonici.
Nei bambini. Si raccomanda di monitorare regolarmente la crescita nei bambini che assumono corticosteroidi inalatori per periodi prolungati (vedere il paragrafo «Informazioni importanti sull’uso del medicinale»).
Segnalazione delle reazioni avverse
È importante segnalare le reazioni avverse sospette durante il periodo successivo all'approvazione del farmaco. Ciò consente un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. I professionisti del settore sanitario devono segnalare qualsiasi caso sospetto di reazione avversa attraverso il sistema nazionale di segnalazione.
Durata della validità.
2 anni.
Condizioni di conservazione.
Conservare fuori dalla portata dei bambini. Conservare a temperatura non superiore a 30 °C. Conservare la confezione ben chiusa per proteggere dal contatto con l'umidità.
Confezione.
60 dosi o 120 dosi in un inalatore di plastica; 1 inalatore in una confezione di cartone.
Categoria di vendita.
Sotto prescrizione medica.
Produttore.
AstraZeneca AB.
Indirizzo del produttore e sede legale.
Forskgatan 18, Sodertalje, 151 36, Svezia / Forskargatan 18, Sodertalje, 151 36, Sweden.