Nitro-Mik®

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Nitro-Mik® (NITRO-MIK)

Skład:

substancja czynna: glikerylu trinitrat;

1 ml roztworu zawiera 1 mg nitrogliceryny;

substancje pomocnicze: chloro sodu, kwas difosforowy wodorotlenek potasu, woda do wstrzykiwań.

Postać farmaceutyczna.

Stężony roztwór do wlewu.

Główne właściwości fizykochemiczne: przezroczysta, bezbarwna ciecz.

Grupa farmakoterapeutyczna.

Leki wpływające na układ sercowo-naczyniowy. Leki stosowane w kardiologii. Wazodylatory stosowane w kardiologii. Nitraty organiczne. Glikerylu trinitrat. Kod ATC C01DA02.

Właściwości farmakologiczne.

Farmakodynamika.

Nitro-Mik® — lek przeciwdziałający dławicy piersiowej z grupy naczyń obwodowych, działający głównie na naczynia żylna. Mechanizm działania wiąże się z uwalnianiem aktywnej substancji — tlenku azotu (NO) — w mięśniu gładkim naczyń krwionośnych. Tlenek azotu powoduje aktywację guanylozyklazy i zwiększenie poziomu cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP), co sprzyja rozluźnieniu komórek mięśni gładkich w ścianach naczyń. Pod wpływem nitrogliceryny rozszerzeniu ulegają naczynia tętnicze i sfinktery przedwłośniczkowe w mniejszym stopniu niż większe tętnice i żyły.

Działanie przeciwdziałające dławicy piersiowej nitrogliceryny wiąże się przede wszystkim ze zmniejszeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, wynikającym ze zmniejszenia obciążenia wstępnego (rozszerzenie żył i zmniejszenie dopływu krwi do przedsionka prawego) oraz obciążenia następczego (zmniejszenie ogólnego oporu obwodowego naczyń krwionośnych). Lek sprzyja przekierowaniu przepływu krwi w obrębie układu wieńcowego do obszarów serca dotkniętych niedokrwieniem. Zwiększa tolerancję na wysiłek fizyczny u chorych na chorobę niedokrwienną serca i dławicę piersiową. W przypadku niewydolności serca sprzyja odciążeniu mięśnia sercowego, głównie poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego. Obniża ciśnienie w obiegu małym.

Farmakokinetyka.

Efekt pojawia się już po 1–2 minutach od rozpoczęcia infuzji nitrogliceryny i trwa 3–5 minut.

Objętość rozproszenia nitrogliceryny wynosi 3,3 ± 1,2 l/kg. Przy stężeniu w surowicy 50–500 μg/l nitrogliceryna wiąże się z białkami osocza w 60%.

Metabolizm nitrogliceryny odbywa się głównie w wątrobie pod wpływem reduktazy zależnej od glutationu. Ponadto w surowicy zachodzi samorzutny hydroliz i nieorganiczne rozszczepienie nitrogliceryny. Metabolity, głównie rozpuszczalne w wodzie, częściowo lub całkowicie pozbawione azotu, są następnie metabolizowane do glukuronidów i wydalane z moczem lub żółcią. Nie obserwuje się recyrkulacji enterohepaticznej.

Farmakokinetyka nitrogliceryny jest złożona i zależy od indywidualnych cech pacjenta. Fluktuacje są spowodowane m.in. pierwszoprzebiegowym metabolizmem w wątrobie, dużą objętością rozproszenia, stężeniem w ścianach naczyń, znaczną różnicą stężeń w tętnicach i żyłach, hydrolizą w surowicy oraz niestabilnym stężeniem w osoczu. Klirens osoczowy nitrogliceryny podczas długotrwałej infuzji wynosi 230 ± 9 ml/min/kg.

Charakterystyka kliniczna.

Wskazania.

Silny i trwający ból ischemicznego pochodzenia w okolicy serca, związany z zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną dławicą piersiową.

Niewydolność funkcji pompowej serca i obrzęk płuc związany z ostrym zawałem mięśnia sercowego.

Nadciśnienie tętnicze związane z operacją na otwartym sercu i innymi zabiegami chirurgicznymi.

Do zapewnienia kontrolowanej hipotensji tętniczej podczas zabiegów chirurgicznych.

Przeciwwskazania.

• Nadwrażliwość na nitroglicerynę i inne związki nitryczne;
• hipowolemia;
• wyraźna hipotensja tętnicza (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg);
• ostry zawał mięśnia sercowego z lokalizacją w komorze prawej;
• podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (w wyniku urazu głowy lub krwawienia do mózgu);
• tamponada serca;
• hipertroficzna kardiomiopatia obturacyjna;
• zapalenie osierdzia zwężające;
• jaskra zamkniętoplewowa;
• toksyczny obrzęk płuc;
• anemia;
• ostra niewydolność naczyniowa (wstrząs, kolaps naczyniowy);
• jednoczesne stosowanie z inhibitorami fosfodiesterazy-5 (np. syldenafil, wardenafil, tadalfil), ponieważ potęgują one działanie hipotensyjne nitratów (przerwa między dawkami powinna wynosić co najmniej 48 godzin);
• wstrząs kardiogenny (jeśli nie są podejmowane działania wspierające ciśnienie końcowe w okresie rozkurczu);
• jednoczesne stosowanie ze stymulatorem rozpuszczalnej cyklazy guanylowej ryocyguatem.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Jednoczesne stosowanie z morfiną i innymi lekami rozszerzającymi naczynia, inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, blokerami kanałów wapniowych typu „wolnych”, β-adrenoblockerami, diuretykami, innymi lekami hipotensyjnymi, lekami neuroleptycznymi i trójcyklicznymi lekami przeciwdziołowymi, inhibitorami monoaminooksydazy, inhibitorami fosfodiesterazy-5 (np. syldenafil, wardenafil, tadalfil), opioidowymi lekami przeciwbólowymi, etanolem i lekami zawierającymi etanol może nasilić działanie hipotensyjne nitrogliceryny, natomiast z sympatykomimetykami (noradrenalina, mezaton) – działanie antydziałościowe może być osłabione. Połączenie z dihydroergotaminem może prowadzić do zwiększenia biodostępności tego ostatniego i zwiększenia ryzyka spazmu koronarnego wywołanego dihydroergotaminem. Stosowanie nitrogliceryny na tle chinidyny lub prokainamidu może spowodować kolaps ortostatyczny. Stosowanie z heparyną może prowadzić do zmniejszenia działania przeciwkrzepliwego. Atropina i inne leki działające jako blokery receptora M-cholinowego (etykizyna, etmozyna) mogą zmniejszyć efekt nitrogliceryny w wyniku zmniejszenia wydzielania i biotransformacji leku. Fenobarbitale aktywują metabolizm nitratów w wątrobie, donory grup sulfhydrylowych (kaptofryl, acetylocysteina, unithiol) przywracają zmniejszoną wrażliwość na lek.

Jednoczesne stosowanie leku Nitro-Mik® ze stymulatorem rozpuszczalnej cyklazy guanylowej ryocyguatem może spowodować rozwój hipotensji tętniczej.

Jednoczesne dożylne podawanie tkankowego aktywatora plazminogenu i nitrogliceryny może prowadzić do przyspieszenia klirensu plazmatycznego tkankowego aktywatora plazminogenu wskutek nasilenia przepływu krwi przez wątrobę.

Jednoczesne stosowanie nitrogliceryny i kwasu acetylosalicylowego może nasilić działanie przeciwciśnieniowe nitrogliceryny.

Jednoczesne stosowanie nitrogliceryny i leków przeciwzapalnych, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, może prowadzić do zmniejszenia efektu terapeutycznego nitrogliceryny.

Sapropteryna (tetrahydrobiopteryna, BH4) – kofaktor syntazy tlenku azotu. Z ostrożnością należy stosować leki zawierające sapropterynę z dowolnymi lekami działającymi rozkurczająco na naczynia poprzez metabolizm tlenku azotu lub zawierające w składzie donory tlenku azotu (w tym nitroglicerynę (GTN), dinitrat izosorbidu (ISDN), mononitrat izosorbidu).

Szczególne środki ostrożności.

Nitro-Mik® należy stosować z dużą ostrożnością i pod ścisłym nadzorem medycznym w następujących przypadkach:

• Niskie ciśnienie wstępne lewej komory, w tym przy ostrym zawałcie mięśnia sercowego (należy unikać obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 90 mm Hg).
• Zaburzenia funkcji lewej komory (np. przy niewydolności lewej komory).
• Tendencja do zaburzeń ortostatycznych regulacji naczyniowej.
• Ciężka niewydolność nerek i/lub wątroby (ryzyko rozwoju metahemoglobinemii).
• Toksyczne nadczynność tarczycy.
• Cukrzyca.
• Ateroskleroza.

Przy ostrym zawałcie mięśnia sercowego lub ostrej niewydolności serca lek należy stosować wyłącznie pod warunkiem ścisłej kontroli klinicznej pacjenta.

Przy przepisywaniu leku należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z sercem płucnym, anemią, niedoczynnością tarczycy, zaburzeniami odżywiania lub hipotermią.

Pacjentom chorym na epilepsję lek należy przepisywać wyłącznie ze wskazań życiowych. W takich przypadkach należy stosować możliwie najniższą dawkę.

Podczas leczenia nie należy spożywać napojów alkoholowych.

W celu zapobiegania częstszemu występowaniu napadów dławicy piersiowej należy unikać nagłego odstawienia leku. Jeśli wiadomo, że pacjent przyjmuje inhibitory fosfodiesterazy-5, terapia lekiem Nitro-Mik® jest przeciwwskazana. Pacjentów stosujących Nitro-Mik® należy uprzedzić o niedopuszczalności przyjmowania inhibitorów fosfodiesterazy-5 (np. syldenafilu, tadalafilu, wardenafilu).

W trakcie wewnątrzżylowego podawania leku możliwe jest znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego oraz pojawienie się zawrotów głowy przy nagłym przejściu z pozycji leżącej lub siedzącej do stojącej, w upalną pogodę, a także nasilenie dławicy piersiowej (przy nagłym obniżeniu ciśnienia tętniczego) oraz niedokrwienie mięśnia sercowego aż do zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci (paradoksalne reakcje nitratowe). W celu zapobiegania niepożądanemu obniżeniu ciśnienia tętniczego należy indywidualnie i metodycznie dobrać odpowiednią szybkość podawania leku. Obniżenie ciśnienia tętniczego może wystąpić nie tylko w czasie doboru szybkości podawania leku Nitro-Mik®, ale również później, mimo ustabilizowanego ciśnienia tętniczego. Dlatego kontrolę ciśnienia tętniczego należy przeprowadzać nie rzadziej niż 3–4 razy na godzinę przez cały okres infuzji.

Możliwy jest rozwój tolerancji oraz tolerancji krzyżowej do innych leków z grupy nitratów przy długotrwałym stosowaniu, szczególnie w wysokich dawkach. Pacjenci, którzy wcześniej leczono organicznymi nitratami (np. dinitratem izosorbidu, mononitratem izosorbidu-5), mogą wymagać wyższej dawki.

Jeśli zaburzenia ostrości widzenia utrzymują się lub są silnie nasilone, leczenie należy przerwać.

U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby i ciężką niewydolnością nerek konieczna jest korekta dawki w zależności od nasilenia choroby (szczególnie przy stosowaniu wysokich dawek); zaleca się rozpoczęcie leczenia od najniższej możliwej dawki. Wymagana jest ścisła kontrola stanu pacjenta.

Hipoksemia

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu u pacjentów z tętniczą hipoksemią spowodowaną ciężką anemią (w tym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD)), ponieważ metabolizm nitrogliceryny u tych pacjentów jest obniżony.

Ostrożność wymagana jest również przy stosowaniu u pacjentów z hipoksemią i zaburzeniem wentylacji/przepływu spowodowanym chorobą płuc lub niewydolnością serca, a także u pacjentów z dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem mózgu, którzy mają zaburzenia dróg oddechowych (szczególnie z hipoksją alwolarną). W tych warunkach dochodzi do zwężenia naczyń płucnych w celu przekierowania przepływu z obszarów alwolarnej hipoksji do obszarów lepiej wentylowanych (refleks Euler’a-Liljestranda). Jako silny lek rozszerzający naczynia, nitrogliceryna może zakłócić to ochronne zwężenie naczyń i w konsekwencji doprowadzić do zwiększenia przepływu przez słabo wentylowane obszary, pogorszenia dysbalansu wentylacja-przepływ oraz obniżenia tętniczego ciśnienia parcjalnego tlenu.

Metahemoglobinemia

Po zastosowaniu leku donoszono o rozwoju metahemoglobinemii. Leczenie metahemoglobinemii metylenem niebieskim jest przeciwwskazane u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub metahemoglobinoreduktazy.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Informacje dotyczące stosowania leku w czasie ciąży są ograniczone, dlatego nie zaleca się jego stosowania u kobiet w ciąży. Efekty uboczne u niemowląt matek leczonych lekiem są mało prawdopodobne i słabo nasilone. W okresie leczenia karmienie piersią należy przerwać. W razie konieczności zastosowania leku ze wskazań życiowych należy ocenić stosunek ryzyka do korzyści.

Wpływ na zdolność kierowania pojazdami i obsługiwanie maszyn.

Lek stosuje się w warunkach szpitalnych.

Sposób stosowania i dawki.

Dawkowanie dobiera się indywidualnie, w zależności od odpowiedzi klinicznej i ciśnienia tętniczego skurczowego.

Zwykle stosuje się roztwór do wlewania zawierający 100 µg/ml nitrogliceryny. Taki roztwór przygotowuje się przez rozcieńczenie 4 ampułek leku Nitro-Mik®, substancji koncentratu do roztworu do wlewania, 1 mg/ml (20 mg nitrogliceryny), w 200 ml 0,9 % roztworu chlorku sodu, 5 % roztworu glukozy lub izotonicznego roztworu glukozo-solnego, aby uzyskać stężenie roztworu 100 µg/ml. Można stosować wyższe stężenia, ale nie więcej niż 400 µg/ml.

Systemy do wlewania powinny być wykonane z polietylenu (PE), polipropylenu (PP), politetrafluoroetylenu (PTFE) lub szkła. Nitrogliceryna jest absorbowana przez materiały wykonane z poli(chlorku winylu) (PVC) i poliuretanu (PU), co wymaga zwiększenia dawki.

Wewnątrzżylna infuzja może być rozpoczynana z prędkością 10–20 µg/min. Następnie prędkość można zwiększać o 10–20 µg/min co 5–10 minut, w zależności od reakcji pacjenta. Dobry efekt terapeutyczny obserwuje się przy prędkości podawania 50–100 µg/min. Przy długotrwałym podawaniu dużych dawek po 8–24 godzinach może rozwijać się tolerancja i może być konieczne zwiększenie dawki. Maksymalna prędkość wynosi 400 µg/min.

Po wstrzyknięciu dożylnym nitrogliceryny obserwuje się wyraźny efekt hemodynamiczny. Dlatego lek stosuje się wyłącznie w warunkach szpitalnych, przy ciągłym monitorowaniu czynności układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie skurczowe krwi nie powinno obniżać się o więcej niż 10–15 mm Hg u pacjentów z normotensją, nie więcej niż o 5 mm Hg — u chorych z hipotensją tętniczą lub skłonnych do jej wystąpienia, częstotliwość tętna nie powinna wzrastać o więcej niż 5 uderzeń/min, o ile jednocześnie wyraźnie poprawia się obraz kliniczny.

Dzieci.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u dzieci nie są ustalone.

Przedawkowanie.

Objawy. Hipotensja tętnicza, tachykardia, uczucie gorąca, zaczerwienienie, ból głowy, przyspieszone bicie serca, omdlenia. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które może prowadzić do dezorientacji i zaburzeń neurologicznych.

Leczenie. Przestać podawać lek. Nadmierną hipotensję tętniczą można skorygować poprzez zmniejszenie szybkości infuzji lub całkowite zaprzestanie podawania leku. W przypadku ciężkiej hipotensji tętniczej pacjenta należy ułożyć w pozycji poziomej na łóżku z opuszczonym wezgłowiem. W przypadku hipotensji tętniczej związanej z bradykardią wskazane jest zastosowanie atropiny i dopaminy. Hipoksja spowodowana metheMOglobulinemią może prowadzić do sinicy, kwasicy metabolicznej, śpiączki, drgawek, kolapsu naczyniowego. W przypadku metheMOglobulinemii podaje się dożylnie roztwór błękitu metylenowego (1–2 mg/kg masy ciała). Leczenie metheMOglobulinemii błękitem metylenowym jest przeciwwskazane u pacjentów z niedoborem glukozo-6-fosforan dehydrogenazy lub metheMOglobin reduktazy.

Niepożądane działania.

W większości przypadków niepożądane działania nitrogliceryny są związane z nadmiernym obniżeniem ciśnienia tętniczego.

Częstotliwość występowania niepożądanych działań określa się następująco: bardzo często — ≥ 1/10; często — ≥ 1/100, < 1/10; rzadko — ≥ 1/1000, < 1/100; bardzo rzadko — ≥ 1/10000, < 1/1000; bardzo rzadko — < 1/10000; nieznana — nie można oszacować częstości na podstawie dostępnych danych.

Zaburzenia ze strony psychiki: rzadko — uczucie niepokoju.

Zaburzenia ze strony układu nerwowego: często — ból głowy, osłabienie; rzadko — zawroty głowy; rzadko — omdlenia;

Zaburzenia ze strony narządów wzroku: rzadko — zaburzenia wzroku.

Zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego: często — tachykardia, hipotensja tętnicza (szczególnie ortostatyczna); rzadko — uczucie gorąca, paradoksalne nasilenie napadów dławicy, kolaps naczyniowy (czasem towarzyszy mu bradyarytmia i omdlenia), przejściowa hipoksemia spowodowana względnym przegrupowaniem przepływu krwi do niedowentylowanych pęcherzyków (u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca może prowadzić do hipoksji mięśnia sercowego); rzadko — bradykardia, sinica; nieznana — przyspieszone bicie serca.

Zaburzenia ze strony układu pokarmowego: rzadko — nudności, wymioty; bardzo rzadko – zgaga.

Zaburzenia ze strony skóry: rzadko — wysypka skórna, pokrzywka, zmiany w miejscu podania; nieznana — zaczerwienienie twarzy, swędzenie skóry, pieczenie, zaczerwienienie, podrażnienie, odłuszczeniowy zapalenie skóry; rzadko — alergicznego kontaktowego zapalenia skóry.

Zaburzenia ogólne: zaburzenia oddychania, osłabienie.

Raportowano również pojedyncze przypadki takich niepożądanych działań jak: nasilenie choroby niedokrwiennej serca na tle hipoksji, całkowite zablokowanie, asystolia, obrzęk naczynioruchowy, reakcje nadwrażliwości.

Przy wysokiej szybkości infuzji (> 290 μg/min) lub leczeniu pacjentów z obniżoną klarownością leków może wzrastać stężenie metheemoglobiny we krwi. Metheemoglobina występuje rzadko.

Podczas stosowania nitratów organicznych odnotowano przypadki silnego obniżenia ciśnienia tętniczego, towarzyszonego nudnościami, wymiotami, niepokojem, bladością i zwiększonym poceniem się.

Podobnie jak w przypadku innych form nitratów, nitrogliceryna często może powodować bóle głowy zależne od dawki w wyniku rozszerzenia naczyń mózgowych. Zazwyczaj ból głowy ustępuje samoczynnie po kilku dniach, mimo kontynuowania terapii lekiem Nitro-Mik®. W przypadku trwałego bólu głowy podczas leczenia przerywanego nitrogliceryną, należy stosować słabe środki przeciwbólowe. Bóle głowy, które nie poddają się leczeniu, stanowią wskazanie do zmniejszenia dawki leku Nitro-Mik® lub zaprzestania jego stosowania. Niewielkiemu odruchowemu zwiększeniu częstości skurczów serca w razie potrzeby można zapobiec za pomocą terapii skojarzonej z β-blokatorami.

Przekazywanie podejrzeń o niepożądane działania.

Przekazywanie informacji o podejrzewanych niepożądanych działaniach po rejestracji leku ma duże znaczenie. Umożliwia to monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka w czasie stosowania tego leku. Pracownicy medyczni i farmaceutyczni, a także pacjenci lub ich ustawieni reprezentanci powinni zgłaszać wszystkie przypadki podejrzewanych niepożądanych działań oraz braku skuteczności leku do Państwowego Centrum Eksperckiego Ministerstwa Zdrowia Ukrainy za pośrednictwem linku: https://aisf.dec.gov.ua/.

Okres ważności.

2 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w suchym, chronionym przed światłem miejscu, w temperaturze nie wyższej niż 30 °C, z dala od ognia.

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Niezgodność.

Należy stosować wyłącznie rozpuszczalniki wymienione w sekcji „Sposób stosowania i dawki”. Nie należy mieszać w jednym pojemniku z innymi lekami.

Opakowanie.

5 ml w ampułce, 10 ampułek w kartonie.

Kategoria wydawania.

Na receptę.

Producent.

Spółka Akcyjna „Lekhim-Charków”.

Adres producenta i miejsce prowadzenia działalności.

Ukraina, 61115, obwód charkowski, miasto Charków, ul. Seweryna Potockiego 36.

Wnioskodawca.

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością „MIKROCHIM”.

Adres wnioskodawcy.

Ukraina, 01013, miasto Kijów, ul. Budindustrii 5.

Zgłoś niepożądane zjawisko podczas stosowania leku telefonicznie pod numerem +38 (050) 309-83-54 (całodobowo).