Nitro-Mik®

INSTRUCCIONES para uso médico del medicamento NITRO-MIK® (NITRO-MIK)

Composición:

Principio activo: trinitroglicerina;

1 ml de solución contiene 1 mg de nitroglicerina;

Excipientes: cloruro de sodio, dihidrogenofosfato de potasio, agua para inyección.

Forma farmacéutica.

Concentrado para solución para perfusión.

Características físicas y químicas principales: líquido transparente, incoloro.

Grupo farmacoterapéutico.

Medicamentos que actúan sobre el sistema cardiovascular. Preparados cardiológicos. Vasodilatadores utilizados en cardiología. Nitratos orgánicos. Trinitroglicerina. Código ATC C01DA02.

Propiedades farmacodinámicas.

Farmacodinamia.

NÍTRO-MIC® es un medicamento antianginoso del grupo de los vasodilatadores periféricos con acción predominante sobre los vasos venosos. Su mecanismo de acción está relacionado con la liberación de la sustancia activa óxido nítrico (NO) en la musculatura lisa de los vasos sanguíneos. El óxido nítrico induce la activación de la guanilato ciclasa y aumenta el nivel de guanosín monofosfato cíclico (cGMP), lo que favorece la relajación de las células musculares lisas en las paredes de los vasos. Bajo la influencia de la nitroglicerina, las arteriolas y los esfínteres precapilares se relajan en menor grado que las grandes arterias y venas.

La acción antianginosa de la nitroglicerina se debe principalmente a la reducción del consumo miocárdico de oxígeno, gracias a la disminución de la precarga (por dilatación venosa y reducción del flujo sanguíneo hacia la aurícula derecha) y de la poscarga (por reducción de la resistencia vascular periférica total). El medicamento favorece la redistribución del flujo sanguíneo coronario hacia las áreas del miocardio isquémicas. Mejora la tolerancia al esfuerzo físico en pacientes con cardiopatía isquémica y angina de pecho. En la insuficiencia cardíaca, contribuye a la descarga del miocardio, principalmente mediante la reducción de la precarga. Disminuye la presión en la circulación pulmonar.

Farmacocinética.

El efecto se observa a los 1–2 minutos desde el inicio de la infusión de nitroglicerina y dura de 3 a 5 minutos.

El volumen de distribución de la nitroglicerina es de 3,3 ± 1,2 l/kg. A concentraciones séricas de 50–500 mcg/l, el 60 % de la nitroglicerina se une a proteínas plasmáticas.

El metabolismo de la nitroglicerina tiene lugar principalmente en el hígado por acción de la glutatión dependiente reductasa. Además, en el suero se produce hidrólisis espontánea y escisión inorgánica de la nitroglicerina. Los metabolitos, predominantemente solubles en agua y parcial o totalmente desprovistos de nitrógeno, son posteriormente metabolizados a glucurónidos y excretados por orina o bilis. No se observa recirculación enterohepática.

La farmacocinética de la nitroglicerina es compleja y depende de las características individuales de los pacientes. Las variaciones se deben, por ejemplo, al metabolismo primario durante el paso hepático, al elevado volumen de distribución, a la concentración en las paredes vasculares, a la marcada diferencia de concentraciones entre arterias y venas, a la hidrólisis en suero y a la concentración plasmática inestable. El aclaramiento plasmático de la nitroglicerina durante infusión prolongada es de 230 ± 9 ml/min/kg.

Características clínicas.

Indicaciones.

Dolor intenso y prolongado de origen isquémico en la región del corazón, asociado con infarto de miocardio o angina inestable.

Insuficiencia de la función de bomba del corazón y edema pulmonar asociado con infarto agudo de miocardio.

Hipertensión arterial relacionada con cirugía a corazón abierto y otros procedimientos quirúrgicos.

Para lograr una hipotensión arterial controlada durante intervenciones quirúrgicas.

Contraindicaciones.

• Hipersensibilidad al nitroglicerino y a otras sustancias nitrocompuestas;
• hipovolemia;
• hipotensión arterial marcada (presión sistólica < 90 mm Hg);
• infarto agudo de miocardio con localización en ventrículo derecho;
• presión intracraneal elevada (por traumatismo craneal o hemorragia cerebral);
• taponamiento cardíaco;
• miocardiopatía hipertrófica obstructiva;
• pericarditis restrictiva;
• glaucoma de ángulo cerrado;
• edema pulmonar tóxico;
• anemia;
• insuficiencia vascular aguda (choque, colapso vascular);
• administración concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (por ejemplo, sildenafil, vardenafil, tadalafil), ya que potencian el efecto hipotensor de los nitratos (el intervalo entre las administraciones debe ser de al menos 48 horas);
• shock cardiogénico (si no se realizan medidas para mantener la presión diastólica final);
• administración simultánea con el estimulador de la guanilato ciclasa soluble riociguat.

Interacción con otros medicamentos y otros tipos de interacciones.

La administración concomitante con morfina y otros vasodilatadores, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio tipo "lentos", betabloqueadores, diuréticos, otros fármacos hipotensores, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (por ejemplo, sildenafil, vardenafil, tadalafil), analgésicos opioides, etanol y medicamentos que contienen etanol potencia el efecto hipotensor del nitroglicerino; mientras que con simpaticomiméticos (noradrenalina, mesatón) se inhibe su efecto antianginoso. La combinación con dihidroergotamina puede aumentar la biodisponibilidad de esta última y elevar el riesgo de espasmo coronario inducido por dihidroergotamina. La administración de nitroglicerino en presencia de quinidina o procainamida puede provocar colapso ortostático. La administración conjunta con heparina puede reducir su efecto anticoagulante. La atropina y otros medicamentos con acción M-colinobloqueante (etacizina, etmozina) pueden disminuir el efecto del nitroglicerino debido a una reducción en la secreción y biodisposición del fármaco. El fenobarbital activa el metabolismo de los nitratos en el hígado; los donadores de grupos sulfhidrilo (captopril, acetilcisteína, unithiol) restauran la sensibilidad reducida al medicamento.

La administración concomitante del medicamento NÍTRO-MIC® con el estimulador de la guanilato ciclasa soluble riociguat puede provocar el desarrollo de hipotensión arterial.

La administración intravenosa simultánea de activador tisular del plasminógeno y nitroglicerino puede acelerar el aclaramiento plasmático del activador tisular del plasminógeno debido al aumento del flujo sanguíneo hepático.

La administración concomitante de nitroglicerino y ácido acetilsalicílico puede potenciar el efecto antihipertensivo del nitroglicerino.

La administración simultánea de nitroglicerino y medicamentos antiinflamatorios, excepto el ácido acetilsalicílico, puede reducir el efecto terapéutico del nitroglicerino.

Sapropterina (tetrahidrobiopterina, BH4) — cofactor de la óxido nítrico sintetasa. Debe administrarse con precaución cualquier medicamento que contenga sapropterina junto con otros fármacos que ejerzan efecto vasodilatador mediante el metabolismo del óxido nítrico o que contengan donadores de óxido nítrico en su composición (incluyendo nitroglicerina (GTN), dinitrato de isosorbide (ISDN), mononitrato de isosorbide).

Características de aplicación.

Se debe tener especial precaución y un control médico riguroso al utilizar NITRO-MIC® en los siguientes casos:

• Presión de llenado bajo del ventrículo izquierdo, incluyendo el infarto agudo de miocardio (debe evitarse una disminución de la presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg).
• Alteración de la función del ventrículo izquierdo (por ejemplo, en insuficiencia ventricular izquierda).
• Tendencia a trastornos ortostáticos de la regulación vascular.
• Insuficiencia renal y/o hepática grave (riesgo de desarrollar metahemoglobinemia).
• Tirotoxicosis.
• Diabetes mellitus.
• Aterosclerosis.

En caso de infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda, el medicamento debe administrarse únicamente bajo estricta vigilancia clínica.

Al prescribir el medicamento, debe prestarse especial atención a pacientes con "corazón pulmonar", anemia, hipotiroidismo, alteraciones nutricionales o hipotermia.

El medicamento debe administrarse a pacientes con epilepsia solo por indicaciones vitales. En estos casos, debe utilizarse la dosis más baja posible.

Durante el tratamiento, no se deben consumir bebidas alcohólicas.

Para prevenir el aumento en la frecuencia de los episodios de angina de pecho, debe evitarse la interrupción brusca del medicamento. Si se sabe que el paciente está tomando inhibidores de la fosfodiesterasa-5, la terapia con el medicamento NITRO-MIC® está contraindicada. Los pacientes que reciben NITRO-MIC® deben ser advertidos sobre la imposibilidad de tomar inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (por ejemplo, sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Durante la administración intravenosa del medicamento, puede producirse una disminución significativa de la presión arterial y aparición de mareo al cambiar bruscamente de la posición acostado o sentado a la posición de pie, especialmente en climas cálidos, así como un empeoramiento de la angina de pecho (por una disminución brusca de la presión arterial) e isquemia miocárdica, hasta infarto de miocardio y muerte súbita (reacciones paradójicas a los nitratos). Para prevenir una disminución indeseada de la presión arterial, se debe ajustar individualmente y correctamente la velocidad de infusión del medicamento. La disminución de la presión arterial puede ocurrir no solo durante el ajuste de la velocidad de infusión de NITRO-MIC®, sino también posteriormente, incluso con una presión arterial estabilizada. Por lo tanto, el control de la presión arterial debe realizarse al menos 3–4 veces por hora durante todo el período de infusión.

Puede desarrollarse tolerancia y tolerancia cruzada a otros medicamentos del grupo de los nitratos con el uso prolongado, especialmente en dosis altas. Los pacientes previamente tratados con nitratos orgánicos (por ejemplo, dinitrato de isosorbida, mononitrato de isosorbida-5) podrían requerir una dosis más alta.

Si la visión borrosa persiste o es intensa, el tratamiento debe interrumpirse.

En pacientes con insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal grave, se requiere ajuste de la dosis según la gravedad de la enfermedad (especialmente al usar dosis altas); se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible. Es necesario un monitoreo cuidadoso del estado del paciente.

Hipoxemia

Debe tenerse precaución al administrar el medicamento a pacientes con hipoxemia arterial debido a anemia grave (incluyendo deficiencia inducida por glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)), ya que el metabolismo de la nitroglicerina en estos pacientes está reducido.

Asimismo, debe tenerse precaución en pacientes con hipoxemia y alteración de la ventilación/perfusión debido a enfermedad pulmonar o insuficiencia cardíaca, así como en pacientes con angina de pecho, infarto de miocardio o isquemia cerebral que presenten alteraciones en las vías respiratorias (especialmente con hipoxia alveolar). En estas condiciones, ocurre una vasoconstricción pulmonar para desviar la perfusión desde áreas de hipoxia alveolar hacia zonas del pulmón con mejor ventilación (reflejo de Euler-Liljestrand). Como un potente vasodilatador, la nitroglicerina puede interferir con esta vasoconstricción protectora y, como consecuencia, aumentar la perfusión en áreas mal ventiladas, empeorar el desequilibrio ventilación-perfusión y disminuir la presión parcial arterial de oxígeno.

Metahemoglobinemia

Se han notificado casos de metahemoglobinemia tras la administración del medicamento. El tratamiento de la metahemoglobinemia con azul de metileno está contraindicado en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o metahemoglobina reductasa.

Uso durante el embarazo o la lactancia.

La información sobre el uso del medicamento durante el embarazo es limitada, por lo que no se recomienda su uso en mujeres embarazadas. Las reacciones adversas en lactantes cuyas madres están siendo tratadas con el medicamento son poco probables y leves. Durante el tratamiento, debe suspenderse la lactancia. Si fuera necesario utilizar el medicamento por indicaciones vitales, debe evaluarse la relación riesgo-beneficio.

Capacidad para afectar la velocidad de reacción al conducir vehículos o manejar maquinaria.

El medicamento se administra en condiciones de hospitalización.

Vía de administración y dosis.

El régimen de dosificación se establece individualmente, dependiendo de la respuesta clínica y de la presión arterial sistólica.

Habitualmente se utiliza una solución para perfusión que contiene 100 mcg/ml de nitroglicerina. Esta solución se prepara diluyendo 4 ampollas del medicamento NÍTRO-MÍK®, concentrado para solución para perfusión, 1 mg/ml (20 mg de nitroglicerina), en 200 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de glucosa al 5 % o solución salina glucosada isotónica, para obtener una concentración de 100 mcg/ml. Pueden utilizarse concentraciones superiores, pero no más de 400 mcg/ml.

Los sistemas para perfusión deben estar fabricados con polietileno (PE), polipropileno (PP), politetrafluoroetileno (PTFE) o vidrio. La nitroglicerina se absorbe por los materiales elaborados con cloruro de polivinilo (PVC) y poliuretano (PU), lo que requiere un aumento de su dosis.

La perfusión intravenosa puede iniciarse a una velocidad de 10–20 mcg/min. Posteriormente, la velocidad puede aumentarse en 10–20 mcg/min cada 5–10 minutos, según la respuesta del paciente. Un buen efecto terapéutico se observa generalmente a una velocidad de administración de 50–100 mcg/min. Durante la administración prolongada de dosis elevadas, puede desarrollarse tolerancia a las 8–24 horas, y podría ser necesario aumentar la dosis. La velocidad máxima es de 400 mcg/min.

Al administrar nitroglicerina por vía intravenosa se observa un efecto hemodinámico pronunciado. Por ello, el medicamento debe administrarse únicamente en condiciones hospitalarias, controlando constantemente las funciones del sistema cardiovascular. La presión sistólica no debe disminuir más de 10–15 mm Hg en pacientes con tensión arterial normal, ni más de 5 mm Hg en pacientes con hipotensión arterial o propensos a ella; la frecuencia del pulso no debe aumentar más de 5 latidos por minuto, siempre que simultáneamente mejore claramente el cuadro clínico.

Niños.

La eficacia y seguridad del medicamento en niños no han sido establecidas.

Sobredosis.

Síntomas. Hipotensión arterial, taquicardia, sensación de calor, hiperemia, cefalea, palpitaciones, síncope. Aumento de la presión intracraneal que puede provocar confusión mental y trastornos neurológicos.

Tratamiento. Suspender la administración del medicamento. La hipotensión arterial excesiva puede corregirse reduciendo la velocidad de infusión o interrumpiendo la administración del fármaco. En caso de hipotensión arterial grave, colocar al paciente en posición horizontal con la cabecera de la cama bajada. En la hipotensión arterial asociada con bradicardia, está indicado el uso de atropina y dopamina. La hipoxia provocada por metahemoglobinemia puede causar cianosis, acidosis metabólica, coma, convulsiones y colapso vascular. En caso de metahemoglobinemia, se administra por vía intravenosa solución de azul de metileno (1–2 mg/kg de peso corporal). El tratamiento de la metahemoglobinemia con azul de metileno está contraindicado en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o metahemoglobina reductasa.

Reacciones adversas.

En la mayoría de los casos, los efectos adversos del nitroglicerol están relacionados con la disminución excesiva de la presión arterial.

La frecuencia de las reacciones adversas se define de la siguiente manera: muy frecuentes — ≥ 1/10; frecuentes — ≥ 1/100, < 1/10; poco frecuentes — ≥ 1/1000, < 1/100; raras — ≥ 1/10000, < 1/1000; muy raras — < 1/10000; frecuencia no conocida — la frecuencia no puede determinarse con los datos disponibles.

Trastornos psíquicos: raro — sensación de ansiedad.

Trastornos del sistema nervioso: frecuente — cefalea, astenia; poco frecuente — mareo; raro — síncope.

Trastornos visuales: raro — alteración de la visión.

Trastornos del sistema cardiovascular: frecuente — taquicardia, hipotensión arterial (especialmente ortostática); poco frecuente — sofocos, empeoramiento paradójico de los episodios de angina de pecho, colapso vascular (a veces acompañado de bradiarritmia y pérdida de conciencia), hipoxemia transitoria debido a una redistribución relativa del flujo sanguíneo hacia áreas alveolares hipoventiladas (en pacientes con enfermedad coronaria puede provocar hipoxia miocárdica); raro — bradicardia, cianosis; frecuencia no conocida — palpitaciones.

Trastornos del aparato gastrointestinal: raro — náuseas, vómitos; muy raro — pirosis.

Trastornos de la piel y tejidos subcutáneos: raro — erupciones cutáneas, urticaria, alteraciones en el sitio de administración; frecuencia no conocida — hiperemia facial, prurito cutáneo, escozor, eritema, irritación, dermatitis exfoliativa; poco frecuente — dermatitis alérgica de contacto.

Trastornos generales: alteraciones respiratorias, debilidad.

También se han notificado casos aislados de reacciones adversas tales como: empeoramiento de la enfermedad coronaria debido a hipoxia, bloqueo completo, asistolía, angioedema, reacciones de hipersensibilidad.

Con velocidades de infusión elevadas (> 290 mcg/min) o en el tratamiento de pacientes con depuración reducida del fármaco, puede aumentar la concentración de metahemoglobina en sangre. La metahemoglobinemia es rara.

Con el uso de nitratos orgánicos se han observado casos de marcada disminución de la presión arterial, acompañada de náuseas, vómitos, inquietud, palidez y sudoración excesiva.

De forma similar a otras formas de nitratos, el nitroglicerol puede provocar con frecuencia cefaleas dependientes de la dosis debido a la vasodilatación cerebral. Por lo general, las cefaleas desaparecen espontáneamente tras varios días, incluso con la continuación del tratamiento con el medicamento NITRO-MIK®. En caso de cefalea persistente durante la terapia intermitente con nitroglicerol, pueden utilizarse analgésicos suaves. Las cefaleas que no responden al tratamiento constituyen una indicación para reducir la dosis del medicamento NITRO-MIK® o suspender su uso. El ligero aumento reflejo de la frecuencia cardíaca puede prevenirse, si es necesario, mediante terapia combinada con betabloqueantes.

Notificación de reacciones adversas sospechosas.

La notificación de reacciones adversas tras la autorización del medicamento es importante. Permite realizar el seguimiento de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Los profesionales médicos y farmacéuticos, así como los pacientes o sus representantes legales, deben notificar todos los casos de reacciones adversas sospechosas y la falta de eficacia del medicamento al Centro Estatal de Expertos del Ministerio de Salud de Ucrania a través del enlace: https://aisf.dec.gov.ua/.

Período de validez.

2 años.

Condiciones de conservación.

Conservar en un lugar seco, protegido de la luz, a una temperatura no superior a 30 °C, lejos del fuego.

Mantener fuera del alcance de los niños.

Incompatibilidades.

Debe utilizarse únicamente los disolventes indicados en la sección «Forma de administración y dosis». No mezclar en el mismo recipiente con otros medicamentos.

Envase.

5 ml en ampolla, 10 ampollas por caja de cartón.

Categoría de dispensación.

Medicamento sujeto a receta médica.

Fabricante.

Sociedad Anónima Privada «Lekhim-Járkov».

Domicilio del fabricante y dirección del lugar de actividad.

Ucrania, 61115, región de Járkov, ciudad de Járkov, calle Severino Pototskogo, 36.

Solicitante.

Sociedad con Responsabilidad Limitada NVF «MIKROKHIM».

Domicilio del solicitante.

Ucrania, 01013, ciudad de Kiev, calle Budindustrii, 5.

Puede informar sobre eventos adversos relacionados con el uso del medicamento al teléfono +38 (050) 309-83-54 (disponible las 24 horas).