Nitro-Mik®

ISTRUZIONI PER L'USO MEDICO DEL FARMACO NITRO-MIK® (NITRO-MIK)

Composizione:

principio attivo: trinitrato di glicerile;

1 ml di soluzione contiene 1 mg di nitroglicerina;

eccipienti: cloruro di sodio, diidrogenofosfato di potassio, acqua per preparazioni iniettabili.

Forma farmaceutica.

Concentrato per soluzione per infusione.

Principali proprietà fisico-chimiche: liquido limpido, incolore.

Categoria farmacoterapeutica.

Agenti che agiscono sul sistema cardiovascolare. Farmaci cardiologici. Vasodilatatori usati in cardiologia. Nitrati organici. Trinitrato di glicerile. Codice ATC C01D A02.

Proprietà farmacodinamiche.

Farmacodinamica.

Nitro-Mik® è un farmaco antianginoso appartenente al gruppo dei vasodilatatori periferici con un'azione prevalentemente rivolta sui vasi venosi. Il meccanismo d'azione è associato al rilascio della sostanza attiva, l'ossido di azoto (NO), nella muscolatura liscia dei vasi. L'ossido di azoto induce l'attivazione della guanilato ciclasi e l'aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), favorendo il rilassamento delle cellule muscolari lisce delle pareti vascolari. Sotto l'effetto della nitroglicerina, le arteriole e gli sfinteri precapillari si rilassano in misura minore rispetto alle grandi arterie e alle vene.

L'effetto antianginoso della nitroglicerina è principalmente legato alla riduzione del fabbisogno miocardico di ossigeno, grazie alla diminuzione del pre-carico (vasodilatazione venosa e riduzione del ritorno ematico all'atrio destro) e del post-carico (riduzione della resistenza vascolare periferica totale). Il farmaco favorisce la ridistribuzione del flusso ematico coronarico nelle aree miocardiche ischemizzate. Migliora la tolleranza allo sforzo fisico nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica e angina pectoris. Nell'insufficienza cardiaca, favorisce lo scarico del miocardio, principalmente grazie alla riduzione del pre-carico. Riduce la pressione nel circolo polmonare.

Farmacocinetica.

L'effetto si manifesta entro 1-2 minuti dall'inizio dell'infusione di nitroglicerina e dura da 3 a 5 minuti.

Il volume di distribuzione della nitroglicerina è pari a 3,3 ± 1,2 l/kg. Alla concentrazione plasmatica di 50-500 mcg/l, il 60% della nitroglicerina è legato alle proteine plasmatiche.

Il metabolismo della nitroglicerina avviene principalmente nel fegato, mediato dalla riduttasi dipendente dal glutatione. Inoltre, nel plasma avviene un idrolisi spontanea e una scissione inorganica della nitroglicerina. I metaboliti, prevalentemente idrosolubili, parzialmente o completamente desossidati, vengono ulteriormente metabolizzati a glucuronidi ed escreti con le urine o la bile. Non si osserva ricircolazione enteropatica.

La farmacocinetica della nitroglicerina è complessa e dipende dalle caratteristiche individuali del paziente. Le fluttuazioni sono determinate, ad esempio, dal metabolismo epatico di primo passaggio, dall'elevato volume di distribuzione, dalla concentrazione nelle pareti vascolari, dalle significative differenze di concentrazione tra arterie e vene, dall'idrolisi nel plasma e dalla variabilità della concentrazione plasmatica. La clearance plasmatica della nitroglicerina durante un'infusione prolungata è pari a 230 ± 9 ml/min/kg.

Caratteristiche cliniche.

Indicazioni.

Dolore intenso e prolungato di origine ischemica nell'area cardiaca, associato a infarto del miocardio o angina instabile.

Insufficienza della funzione di pompa del cuore ed edema polmonare associato a infarto miocardico acuto.

Ipertensione arteriosa correlata ad interventi chirurgici a cuore aperto ed altri interventi chirurgici.

Per garantire un'ipotensione arteriosa controllata durante gli interventi chirurgici.

Controindicazioni.

• Ipersensibilità al nitroglicerina ed ad altre sostanze nitro;
• ipovolemia;
• marcata ipotensione arteriosa (pressione sistolica < 90 mmHg);
• infarto miocardico acuto con localizzazione nel ventricolo destro;
• aumento della pressione intracranica (a seguito di trauma cranico o emorragia cerebrale);
• tamponamento cardiaco;
• cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva;
• pericardite costrittiva;
• glaucoma ad angolo chiuso;
• edema polmonare tossico;
• anemia;
• insufficienza vascolare acuta (shock, collasso vascolare);
• somministrazione concomitante con inibitori della fosfodiesterasi-5 (ad esempio sildenafil, vardenafil, tadalafil), poiché potenziano l'effetto ipotensivo dei nitrati (l'intervallo tra le somministrazioni deve essere di almeno 48 ore);
• shock cardiogeno (se non vengono intraprese misure di supporto della pressione diastolica finale);
• assunzione concomitante con lo stimolatore della guanilato ciclasi solubile riociguat.

Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione.

La somministrazione concomitante con morfina ed altri vasodilatatori, inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina, bloccanti dei canali del calcio di tipo lento, β-bloccanti, diuretici, altri ipotensivi, neurolettici e antidepressivi triciclici, inibitori della monoaminoossidasi, inibitori della fosfodiesterasi-5 (ad esempio sildenafil, vardenafil, tadalafil), analgesici oppioidi, etanolo e preparati contenenti etanolo potenzia l'effetto ipotensivo della nitroglicerina; mentre con i simpaticomimetici (noradrenalina, mesaton) l'effetto antianginoso viene inibito. L'associazione con diidroergotamina può portare ad un aumento della biodisponibilit combustione di quest'ultima e ad un incremento del rischio di spasmo coronarico indotto da diidroergotamina. L'uso di nitroglicerina in concomitanza con chinidina o procainamide può causare collasso ortostatico. L'uso concomitante con eparina può determinare una riduzione dell'effetto anticoagulante. Atropina ed altri farmaci con azione M-colinobloccante (etacizina, etmozina) possono ridurre l'effetto della nitroglicerina riducendo la secrezione e il biodisponibilità del farmaco. Il fenobarbital attiva il metabolismo dei nitrati nel fegato; i donatori di gruppi sulfidrilici (captopril, acetilcisteina, unithiol) ripristinano la sensibilità ridotta al farmaco.

L'assunzione concomitante del medicinale Nitro-Mik® con lo stimolatore della guanilato ciclasi solubile riociguat può indurre lo sviluppo di ipotensione arteriosa.

La somministrazione endovenosa contemporanea di attivatore del plasminogeno tissutale e nitroglicerina può accelerare il clearance plasmatico dell'attivatore del plasminogeno tissutale a causa dell'aumento della circolazione epatica.

L'assunzione concomitante di nitroglicerina e acido acetilsalicilico può potenziare l'effetto antipertensivo della nitroglicerina.

L'assunzione concomitante di nitroglicerina e farmaci antinfiammatori, ad eccezione dell'acido acetilsalicilico, può portare a una riduzione dell'effetto terapeutico della nitroglicerina.

Sapropterina (tetraidrobiopterina, BH4) — cofattore della sintetasi dell'ossido di azoto. I farmaci contenenti sapropterina devono essere utilizzati con cautela in combinazione con qualsiasi medicinale che eserciti un'azione vasodilatatrice attraverso il metabolismo dell'ossido di azoto o che contenga donatori di ossido di azoto (inclusi nitroglicerina (GTN), dinitrato di isosorbide (ISDN), mononitrato di isosorbide).

Caratteristiche d'uso.

Nitro-Mik® deve essere utilizzato con particolare cautela e sotto rigoroso controllo medico nei seguenti casi:

• Bassa pressione di riempimento del ventricolo sinistro, incluso l'infarto miocardico acuto (si deve evitare una riduzione della pressione arteriosa sistolica al di sotto di 90 mmHg).
• Alterazione della funzione del ventricolo sinistro (ad esempio, in caso di insufficienza ventricolare sinistra).
• Tendenza a disturbi ortostatici della regolazione vascolare.
• Insufficienza renale e/o epatica grave (rischio di sviluppare metemoglobinemia).
• Tireotossicosi.
• Diabete mellito.
• Aterosclerosi.

In caso di infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca acuta, il farmaco deve essere somministrato solo in presenza di un rigoroso monitoraggio clinico del paziente.

Nella prescrizione del farmaco si deve prestare particolare attenzione ai pazienti con cuore polmonare, anemia, ipotiroidismo, alterazioni nutrizionali o ipotermia.

Il farmaco deve essere somministrato ai pazienti affetti da epilessia solo in caso di indicazioni vitali. In questi casi, deve essere utilizzata la dose più bassa possibile.

Durante il trattamento non si devono assumere bevande alcoliche.

Per prevenire un aumento della frequenza degli attacchi di angina, si deve evitare la sospensione brusca del farmaco. Se si sa che il paziente sta assumendo inibitori della fosfodiesterasi-5, la terapia con il medicinale Nitro-Mik® è controindicata. I pazienti che ricevono Nitro-Mik® devono essere informati dell'assoluta inaccettabilità dell'assunzione di inibitori della fosfodiesterasi-5 (ad esempio, sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Durante la somministrazione endovenosa del farmaco è possibile un significativo abbassamento della pressione arteriosa e la comparsa di vertigini in caso di passaggio rapido dalla posizione supina o seduta a quella eretta, in condizioni di caldo intenso, nonché un peggioramento dell'angina (in seguito a rapida riduzione della pressione arteriosa) e ischemia miocardica fino all'infarto miocardico e morte improvvisa (reazioni paradossali ai nitrati). Per prevenire un indesiderato abbassamento della pressione arteriosa, la velocità di somministrazione del farmaco deve essere scelta individualmente e correttamente. Una riduzione della pressione arteriosa può verificarsi non solo durante l'adeguamento della velocità di somministrazione del medicinale Nitro-Mik®, ma anche successivamente, anche in presenza di una pressione arteriosa stabilizzata. Pertanto, il controllo della pressione arteriosa deve essere effettuato almeno 3-4 volte all'ora per tutta la durata dell'infusione.

È possibile lo sviluppo di tolleranza e tolleranza crociata ad altri farmaci del gruppo dei nitrati con l'uso prolungato, specialmente a dosi elevate. Ai pazienti precedentemente trattati con nitrati organici (ad esempio, dinitrato di isosorbide, mononitrato di isosorbide-5) potrebbe essere necessaria una dose più elevata.

Se la vista rimane offuscata o è fortemente compromessa, il trattamento deve essere interrotto.

Nei pazienti con insufficienza epatica grave e insufficienza renale grave è necessario un aggiustamento della dose in base alla gravità della malattia (soprattutto con l'uso di dosi elevate); si raccomanda di iniziare il trattamento con la dose minima possibile. È necessario un rigoroso monitoraggio dello stato del paziente.

Ipossiemia

Si deve prestare cautela nell'uso nei pazienti con ipossiemia arteriosa dovuta a grave anemia (inclusa carenza indotta da glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)), poiché il metabolismo del nitroglicerina in questi pazienti è ridotto.

È inoltre necessaria cautela nell'uso nei pazienti con ipossiemia e alterazione della ventilazione/perfusione dovuta a malattie polmonari o insufficienza cardiaca, nonché nei pazienti con angina, infarto miocardico o ischemia cerebrale che presentano disturbi delle vie respiratorie (soprattutto con ipossia alveolare). In queste condizioni, si verifica un restringimento dei vasi polmonari per deviare la perfusione dalle aree di ipossia alveolare verso quelle meglio ventilate (riflesso di Euler-Liljestrand). Poiché il nitroglicerina è un potente vasodilatatore, può interferire con questo restringimento protettivo dei vasi e, di conseguenza, causare un aumento della perfusione nelle aree scarsamente ventilate, peggiorando il bilancio ventilazione-perfusione e riducendo la pressione parziale arteriosa di ossigeno.

Metemoglobinemia

Dopo l'assunzione del farmaco sono stati segnalati casi di metemoglobinemia. Il trattamento della metemoglobinemia con blu di metilene è controindicato nei pazienti con carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi o metemoglobinoreduttasi.

Uso durante la gravidanza o l'allattamento.

Le informazioni sull'uso del medicinale durante la gravidanza sono limitate; pertanto, non è raccomandato durante la gravidanza. Gli effetti collaterali nei neonati di madri trattate con il farmaco sono improbabili e lievi. Durante il trattamento, l'allattamento al seno deve essere sospeso. In caso di necessità di utilizzo del farmaco per indicazioni vitali, si deve valutare il rapporto rischio/beneficio.

Capacità di influenzare la velocità di reazione nella guida di autoveicoli o nell'uso di macchinari.

Il medicinale viene utilizzato in condizioni di ricovero ospedaliero.

Modalità e dosi di somministrazione.

La posologia viene stabilita individualmente in base alla risposta clinica e alla pressione arteriosa sistolica.

Solitamente si utilizza una soluzione per infusione contenente 100 mcg/ml di nitroglicerina. Tale soluzione si prepara diluendo 4 fiale del medicinale Nitro-Mik®, concentrato per soluzione per infusione, 1 mg/ml (20 mg di nitroglicerina) in 200 ml di soluzione fisiologica allo 0,9 % di sodio cloruro, soluzione glucosata al 5 % o soluzione glucosata salina isotonica, ottenendo una concentrazione della soluzione pari a 100 mcg/ml. È possibile utilizzare concentrazioni più elevate, ma non superiori a 400 mcg/ml.

Le fleboclisi devono essere realizzate in polietilene (PE), polipropilene (PP), politetrafluoroetilene (PTFE) o vetro. La nitroglicerina viene assorbita dai materiali in polivinilcloruro (PVC) e poliuretano (PU), il che richiede un aumento della dose.

L'infusione endovenosa può essere iniziata con una velocità di 10–20 mcg/min. Successivamente, la velocità può essere aumentata di 10–20 mcg/min ogni 5–10 minuti, in base alla risposta del paziente. Un buon effetto terapeutico si osserva generalmente con una velocità di somministrazione compresa tra 50 e 100 mcg/min. Nella somministrazione prolungata di dosi elevate, dopo 8–24 ore può svilupparsi tolleranza, rendendo necessario un aumento della dose. La velocità massima di somministrazione è di 400 mcg/min.

In caso di somministrazione endovenosa di nitroglicerina si osserva un marcato effetto emodinamico. Pertanto il medicinale deve essere utilizzato solo in condizioni ospedaliere, con un costante monitoraggio delle funzioni del sistema cardiovascolare. La pressione sistolica non deve diminuire di oltre 10–15 mmHg nei pazienti normotesi, non più di 5 mmHg nei pazienti con ipotensione arteriosa o predisposti ad essa, la frequenza del polso non deve aumentare di oltre 5 battiti al minuto, a meno che nel contempo non migliori chiaramente il quadro clinico.

Bambini.

L’efficacia e la sicurezza d’uso del medicinale nei bambini non sono state stabilite.

Sovradosaggio.

Sintomi. Ipotensione arteriosa, tachicardia, sensazione di calore, iperemia, cefalea, palpitazioni, sincope. Aumento della pressione intracranica, che può portare a confusione mentale e disturbi neurologici.

Trattamento. Interruzione della somministrazione ulteriore del medicinale. Un’ipotensione arteriosa eccessiva può essere corretta riducendo la velocità di infusione o interrompendo la somministrazione del farmaco. In caso di grave ipotensione arteriosa, il paziente deve essere posto in posizione orizzontale sul letto con la testata abbassata. In caso di ipotensione arteriosa associata a bradicardia, è indicato l’uso di atropina e dopamina. L’ipossia causata da metemoglobinemia può provocare cianosi, acidosi metabolica, coma, convulsioni, collasso vascolare. In caso di metemoglobinemia, si somministra per via endovenosa soluzione di blu di metilene (1–2 mg/kg di peso corporeo). Il trattamento della metemoglobinemia con blu di metilene è controindicato nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi o metemoglobinoreduttasi.

Effetti indesiderati.

Nella maggior parte dei casi, gli effetti indesiderati del nitroglicerina sono correlati ad un eccessivo abbassamento della pressione arteriosa.

La frequenza degli effetti indesiderati è definita come segue: molto comune — ≥ 1/10; comune — ≥ 1/100, < 1/10; non comune — ≥ 1/1000, < 1/100; raro — ≥ 1/10000, < 1/1000; molto raro — < 1/10000; frequenza non nota — la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili.

Dal punto di vista psichico: raro — sensazione di ansia.

Dal sistema nervoso: comune — cefalea, astenia; non comune — capogiri; raro — sincope.

Organi della vista: raro — disturbi della vista.

Dal sistema cardiovascolare: comune — tachicardia, ipotensione arteriosa (soprattutto ortostatica); non comune — vampate di calore, peggioramento paradossale degli attacchi di angina, collasso vascolare (talvolta accompagnato da bradiaritmia e perdita di coscienza), ipossiemia transitoria dovuta ad un relativo ridistribuzione del flusso ematico verso aree alveolari ipoventilate (nei pazienti con cardiopatia ischemica può portare all'ipossia del miocardio); raro — bradicardia, cianosi; frequenza non nota — accelerazione del battito cardiaco.

Dal tratto gastrointestinale: raro — nausea, vomito; molto raro — pirosi.

Dalla cute: raro — eruzioni cutanee, orticaria, alterazioni nel sito di somministrazione; frequenza non nota — iperemia del volto, prurito cutaneo, bruciore, eritema, irritazione, dermatite esfoliativa; non comune — dermatite allergica da contatto.

Disturbi generali: alterazioni della respirazione, debolezza.

Sono stati segnalati anche singoli casi di effetti indesiderati come: peggioramento della cardiopatia ischemica a causa di ipossia, blocco completo, asistolia, edema angioneurotico, reazioni di ipersensibilità.

Con un’infusione ad alta velocità (> 290 mcg/min) o nel trattamento di pazienti con ridotta clearance dei farmaci, può aumentare la concentrazione ematica di metemoglobina. La metemoglobinemia si verifica raramente.

Nell’uso di nitrati organici sono stati osservati casi di marcato abbassamento della pressione arteriosa, accompagnato da nausea, vomito, agitazione, pallore e sudorazione aumentata.

Come per altre forme di nitrati, la nitroglicerina può spesso causare cefalee dose-dipendenti a causa della vasodilatazione cerebrale. Generalmente, le cefalee si risolvono spontaneamente dopo alcuni giorni, anche proseguendo la terapia con il medicinale NITRO-MIK®. In caso di cefalea persistente durante una terapia intermittente con nitroglicerina, si possono utilizzare analgesici deboli. Le cefalee che non rispondono al trattamento rappresentano un’indicazione per ridurre la dose del medicinale NITRO-MIK® o interromperne l’uso. Un lieve aumento riflesso della frequenza cardiaca, se necessario, può essere prevenuto mediante terapia combinata con beta-bloccanti.

Segnalazione di effetti indesiderati sospetti.

La segnalazione degli effetti indesiderati dopo la commercializzazione del medicinale è di fondamentale importanza. Permette di monitorare il rapporto beneficio/rischio del farmaco. I professionisti sanitari e farmaceutici, così come i pazienti o i loro rappresentanti legali, devono segnalare tutti i casi sospetti di effetti indesiderati e l’assenza di efficacia del medicinale al Centro Statale di Esperti del Ministero della Salute dell’Ucraina tramite il seguente link: https://aisf.dec.gov.ua/.

Periodo di validità.

2 anni.

Condizioni di conservazione.

Conservare in un luogo asciutto, protetto dalla luce, a temperatura non superiore a 30 °C, lontano da fonti di fiamma.

Conservare fuori dalla portata dei bambini.

Incompatibilità.

Utilizzare esclusivamente i solventi indicati nella sezione «Modalità di somministrazione e dosaggio». Non mescolare in un unico contenitore con altri medicinali.

Confezione.

5 ml in una fiala, 10 fiale in una confezione di cartone.

Categoria di distribuzione.

Sotto prescrizione medica.

Produttore.

Società per Azioni Privata «Lekhim-Kharkiv».

Indirizzo del produttore e sede dell’attività.

Ucraina, 61115, Regione di Kharkiv, città di Kharkiv, via Severin Pototskogo, 36.

Richiedente.

Società a responsabilità limitata NVF «MIKROKHIM».

Indirizzo del richiedente.

Ucraina, 01013, città di Kiev, via Budindustrii, 5.

È possibile segnalare un evento avverso legato all’uso del medicinale al numero +38 (050) 309-83-54 (disponibile 24 ore su 24).