Mirena

INSTRUKCJA dot. stosowania leku Mirena (MIRENA)

Skład:

substancja czynna: levonorgestrel;

1 wewnątrzmaciczny system zawiera levonorgestrelu 52 mg (20 µg/24 godz.);

substancje pomocnicze: polidimetylosiloksanowy elastomer, polietylen, siarczan baru, krzemionka koloidalna bezwodna, tlenek żelaza (E 172).

Postać leku. Wewnątrzmaciczny system z levonorgestrelem.

Główne właściwości fizyko-chemiczne: wewnątrzmaciczny system z levonorgestrelem oraz z inserterem (urządzeniem do wprowadzenia).

Wewnątrzmaciczny system (WMS) dostarczania leku, składający się z matrycy elastomerowej z hormonem, umieszczonej na korpusie w kształcie litery T z polietylenu. Rdzeń zbiornika składa się w 50% z levonorgestrelu i w 50% z elastomeru polidimetylosiloksanowego, pokrytej membraną polidimetylosiloksanową. Na jednym końcu korpusu w kształcie litery T znajduje się pętla, na drugim – dwie ramiona białego lub prawie białego koloru. Do pętli przymocowane są dwie brązowe nici do usuwania. Na powierzchni systemu nie powinno być widocznych cząstek.

Urządzenie do wprowadzania składa się z rurki wprowadzającej, tłoczka, kołnierza, korpusu oraz suwaka.

Grupa farmakoterapeutyczna. Środek zapobiegający zapłodnieniu do miejscowego stosowania.

Wewnątrzmaciczny środek zapobiegający zapłodnieniu.

Kod ATC G02BA03.

Właściwości farmakokinetyczne.

Farmakodynamika.

Levonorgestrel – progestagen o działaniu antyestrogenowym, szeroko stosowany w ginekologii jako składnik progestagenowy w doustnych środkach antykoncepcyjnych, w hormonoterapii zastępowcej lub samodzielnie w tabletkach zawierających wyłącznie progestagen oraz w implantach podskórnych. W przypadku stosowania wkładki wewnątrzmacicznej Mirena uwalnianie levonorgestrelu odbywa się bezpośrednio do jamy macicy. Umożliwia to stosowanie bardzo niskich dawek, ponieważ hormon wydzielany jest bezpośrednio do narządu docelowego. W związku z tym stężenia levonorgestrelu we krwi są niższe niż przy zastosowaniu wielu innych metod antykoncepcji.

System Mirena charakteryzuje się głównie miejscowym działaniem progestagenu w jamie macicy. Wysokie stężenie levonorgestrelu w endometrium zmniejsza ekspresję receptorów estrogenowych i progestagenowych w endometrium, co prowadzi do wyraźnego efektu antyproliferacyjnego, ponieważ endometrium staje się niewrażliwe na działanie estrogenów. Podczas stosowania systemu Mirena obserwuje się zmiany morfologiczne endometrium oraz słabe lokalne reakcje na ciało obce. Zagęszczenie śluzu szyjkowego zapobiega przenikaniu plemników przez kanał szyjkowy. Lokalne środowisko macicy i jajowodów hamuje ruchliwość i funkcję plemników, zapobiegając zapłodnieniu. U niektórych kobiet dochodzi do hamowania owulacji.

Skuteczność antykoncepcyjną wkładki wewnątrzmacicznej Mirena badano w 5 dużych badaniach klinicznych z udziałem 3330 kobiet. Skuteczność antykoncepcyjną systemu Mirena w okresie dłuższym niż 5 lat badano u 362 kobiet w trakcie badania klinicznego z zastosowaniem systemu Mirena, z czego 221 kobiet ukończyło 8-letnie badanie. W latach 6–8 użytkowania systemu Mirena indeks Perla wynosił 0,28 [95 % CI (0,03; 1,00)]. Informacje dotyczące skuteczności antykoncepcyjnej systemu Mirena podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1. Łączna częstość niepowodzeń (%) oraz indeks Perla

* Metoda Kaplana-Meiera.

Podana częstość porażek obejmuje również przypadki ciąży spowodowane nieoczekiwanym wydaleniem i perforacją. Podobną skuteczność antykoncepcyjną zaobserwowano w dużym badaniu pozarejestrowym z udziałem ponad 17 000 kobiet stosujących system Mirena. Ponieważ system Mirena nie wymaga codziennego przestrzegania dawkowania, częstość ciąży przy typowym użytkowaniu jest zbliżona do częstości zaobserwowanej w trakcie kontrolowanych badań klinicznych (doskonałe stosowanie).

W analizie tolerancji leku według wskaźnika liczby osób, które kontynuowały jego stosowanie, stwierdzono porównywalną tolerancję systemu Mirena (stosowanego jako metodę antykoncepcji) i miedzianych wkładek wewnątrzmacicznych. Po pierwszym roku użytkowania około 80% kobiet nadal korzystało z systemu.

Stosowanie wewnątrzmaciczej systemu Mirena nie wpływa na przyszłą płodność. Po usunięciu systemu płodność powracała do tego samego poziomu, co u kobiet nie stosujących antykoncepcji. U około 80% kobiet, które chciały zajść w ciążę, ciąża nastąpiła w ciągu 12 miesięcy po usunięciu systemu.

Charakter krwawień miesięcznych jest wynikiem bezpośredniego działania lewonorgestrelu na endometrium i nie jest regulowany przez funkcję jajników. Nie stwierdza się wyraźnych różnic w rozwoju pęcherzyków Graafa, owulacji ani produkcji estradiolu i progesteronu u kobiet o różnym charakterze krwawień miesięcznych. W procesie hamowania proliferacji endometrium na początku stosowania, w pierwszych miesiącach, mogą nasilić się krwawienia. Później hamowanie endometrium prowadzi do skrócenia długości i zmniejszenia objętości krwawień miesięcznych podczas stosowania systemu Mirena. Niewielkie krwawienia często przechodzą w oligomenorrhoeę lub amenorrhoeę. Nawet przy amenorrii u kobiet stosujących system Mirena, jajniki funkcjonują prawidłowo, a poziom estradiolu jest utrzymywany.

Wkładkę wewnątrzmaciczną Mirena opracowano specjalnie dla kobiet wymagających długotrwałej, skutecznej antykoncepcji. System Mirena można również skutecznie stosować w leczeniu idiopatycznej menoryii. U kobiet z menoryją utrata krwi podczas krwawień miesięcznych zmniejszyła się o 62–94% w ciągu pierwszych trzech miesięcy stosowania systemu oraz o 71–95% w ciągu sześciu miesięcy stosowania systemu. Stosowanie systemu Mirena wykazało porównywalną skuteczność w zmniejszaniu utraty krwi podczas krwawień miesięcznych przez okres dwóch lat w porównaniu z ablacją lub resekcją endometrium. Leczenie menoryii spowodowanej mięśniakami podśluzowymi może być mniej skuteczne. Wskutek skrócenia krwawień miesięcznych wzrasta poziom hemoglobiny we krwi. Mirena łagodzi również bóle menstruacyjne, podobnie jak doustne środki antykoncepcyjne.

Skuteczność systemu Mirena w leczeniu menoryii oraz przy miejscowym stosowaniu progestogenu w powiązaniu z terapią zastępczą estrogenami wynika z działania lewonorgestrelu na endometrium polegającego na zapobieganiu proliferacji endometrium. W trakcie 12-miesięcznego badania nie odnotowano przypadków hiperplazji endometrium. Zapobieganie proliferacji było równie skuteczne przy doustnym, transdermalnym lub podskórnej aplikacji estrogenów. Ogólny poziom lewonorgestrelu wydzielanego przez system Mirena jest wystarczający do zapobiegania proliferacji endometrium przez okres 5 lat.

Skuteczność systemu Mirena w zapobieganiu hiperplazji endometrium podczas długotrwałego leczenia estrogenami była równie wysoka zarówno przy doustnym, jak i transdermalnym podawaniu estrogenów. Częstość występowania hiperplazji podczas monoterapii estrogenami wynosi 20%. W trakcie badań klinicznych systemu Mirena z udziałem 634 kobiet w okresie przedmenopauzalnym i pomenopauzalnym, prowadzonych przez okres od 1 do 5 lat, nie odnotowano żadnego przypadku hiperplazji endometrium.

Farmakokinetyka.

Lewonorgestrel wydzielany jest do jamy macicy i działa lokalnie. Oczekiwana szybkość uwalniania lewonorgestrelu in vivo dla różnych przedziałów czasowych przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Oczekiwana szybkość uwalniania lewonorgestrelu in vivo dla wkładki wewnątrzmacicznej Mirena

Wchłanianie. Po wszczepieniu systemu lewonorgestrel jest natychmiast uwalniany do jamy macicy, co potwierdzono oznaczeniem stężeń w surowicy. Uwolniony lewonorgestrel jest całkowicie dostępny systemowo.

Po wprowadzeniu systemu Mirena lewonorgestrel można wykryć we krwi (surowicy/plazmie) już po 1 godzinie. Maksymalne stężenie wynoszące 180 ng/l (współczynnik zmienności, CV 38,3%) osiągane jest w ciągu 2 tygodni po wprowadzeniu. W miarę zmniejszania się tempa uwalniania stężenie lewonorgestrelu w surowicy/plazmie krwi (średnia geometryczna) maleje w sposób stały, jak pokazano w tabeli 3.

Tabela 3. Całkowite stężenie lewonorgestrelu w osoczu

Wysoka działanie miejscowe leku w jamie macicy prowadzi do dużego gradientu stężenia (różnica stężenia w endometrium i miometrium ponad 100-krotna), a także do niskiego stężenia lewonorgetrelu w surowicy krwi (gradient endometrium/surowica > 1000-krotny). Ze względu na niskie stężenie leku w osoczu krążenie systemowe progesteronu jest minimalne.

Rozkład. Farmakokinetyka lewonorgetrelu została szeroko zbadana i opisana w literaturze specjalistycznej. Po doustnym podaniu lewonorgetrel jest szybko i w pełni wchłaniany, a jego biodostępność wynosi około 90%. Lewonorgetrel wiąże się nieswoiście z albuminą surowicy i swoiście z globuliną wiążącą sterydy płciowe (SHBG). Mniej niż 2% całkowitego stężenia lewonorgetrelu w surowicy krwi występuje w formie wolnego steroidu. Lewonorgetrel wiąże się z wysokim powinowactwem z SHBG. W związku z tym zmiany stężenia SHBG w surowicy prowadzą do wzrostu (przy wyższym stężeniu SHBG) lub spadku (przy niższym stężeniu SHBG) całkowitego stężenia lewonorgetrelu w surowicy. Stężenie SHBG obniża się średnio o 20% w ciągu pierwszych dwóch miesięcy po założeniu systemu Mirena i pozostaje stabilne po tym okresie, nieznacznie wzrastając na końcu 8 roku stosowania. Średni objętość rozkładu lewonorgetrelu wynosi około 106 l.

Masa ciała i stężenia SHBG w surowicy wpływają na stężenie systemowe lewonorgetrelu, tj. niska masa ciała i/lub wysoki poziom SHBG prowadzą do wzrostu stężenia lewonorgetrelu. U kobiet w wieku rozrodczym o niskiej masie ciała (od 37 do 55 kg) średnie stężenie surowicze lewonorgetrelu jest około 1,5-krotnie wyższe.

U kobiet w okresie menopauzy stosujących system Mirena w połączeniu z nieprzezustrojową terapią estrogenową średnie stężenie surowicze lewonorgetrelu spada z 257 pg/ml po 12 miesiącach leczenia (percentyl 25–75: od 186 do 326 pg/ml) do 149 pg/ml (od 122 do 180 pg/ml) po 60 miesiącach. Przy stosowaniu systemu Mirena w połączeniu z terapią estrogenową doustną stężenie surowicze lewonorgetrelu po 12 miesiącach wzrasta do 478 pg/ml (od 341 do 655 pg/ml) z powodu indukcji SHBG pod wpływem doustnej terapii estrogenami.

Biota transformacja. Lewonorgetrel jest intensywnie metabolizowany. Najważniejszą drogą metabolizmu jest redukcja grupy Δ4-3-oxo oraz hydroksylacja w pozycjach 2α, 1β i 16β, po której następuje koniugacja. Enzym CYP3A4 bierze również udział w oksydatywnym metabolizmie lewonorgetrelu. Dane in vitro wskazują, że ta droga metabolizmu ma mniejsze znaczenie dla lewonorgetrelu w porównaniu z redukcją i koniugacją.

Eliminacja. Całkowity klirens lewonorgetrelu z osocza krwi wynosi około 1 ml/min/kg. Tylko śladowe ilości lewonorgetrelu są wydawane w postaci niezmienionej. Metabolity są wydawane z kałem i moczem w równych ilościach. Okres półtrwania wynosi około jednej doby.

Liniowość/nieliniowość.

Farmakokinetyka lewonorgetrelu zależy od stężenia SHBG, na które z kolei wpływają estrogeny i androgeny. Obniżenie poziomu SHBG prowadzi do spadku całkowitego stężenia lewonorgetrelu w surowicy, co wskazuje na nieliniową farmakokinetykę lewonorgetrelu w czasie. Ponieważ system Mirena wykazuje głównie działanie miejscowe, nie należy oczekiwać wpływu na jego skuteczność.

Właściwości kliniczne.

Wskazania.

Antykoncepcja;

menoragia idiopatyczna;

hipermenorea;

dysmenorea;

miejscowa terapia progestagenami podczas hormonalnej terapii zastępczej estrogenami.

Przeciwwskazania.

• Ciąża lub podejrzenie ciąży;
• nowotwory zależne od progestagenów, np. raka piersi;
• ostre lub nawracające zapalenie narządów miednicy;
• cewnik;
• infekcyjne choroby dolnych dróg rodnych;
• endometritis połogowa;
• zakażone poronienie lub aborcja w ciągu ostatnich 3 miesięcy;
• stany związane ze zwiększonym ryzykiem infekcji;
• dysplazja szyjki macicy;
• potwierdzone lub podejrzenie nowotworów złośliwych szyjki macicy lub macicy;
• krwawienia macicy o nieustalonej przyczynie;
• wrodzone lub nabyte wady macicy, w tym mięśniak, w przypadku deformacji jamy macicy;
• choroby wątroby w ostrym stadium lub guzy wątroby;
• nadwrażliwość na substancję czynną lub na substancje pomocnicze leku.

Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji.

Interakcje są możliwe przy jednoczesnym stosowaniu leków indukujących enzymy wątrobowe, które mogą prowadzić do zwiększenia klirensu hormonów płciowych.

Substancje czynne zwiększające klirens lewonorgestrelu, np.: fenytoina, barbiturany, primidon, karbamazepina, ryfampicyna oraz ewentualnie okskarbamazepina, topiramat, felbamat, griseofulwina i ziołowe środki zawierające ekstrakt z zielonego maku (Hypericum perforatum).

Wpływ tych leków na skuteczność antykoncepcyjną systemu Mirena jest nieznany, jednak uważa się, że jest on niewielki ze względu na przede wszystkim miejscowy mechanizm działania leku.

Substancje czynne o niestabilnym wpływie na klirens lewonorgestrelu, np.: przy jednoczesnym stosowaniu z hormonami płciowymi duża liczba inhibitorów proteazy HIV oraz nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy może zwiększać lub obniżać stężenia estrogenów lub progestyn we krwi.

Substancje czynne obniżające klirens lewonorgestrelu (inhibitory enzymów): jednoczesne stosowanie silnych i umiarkowanych inhibitorów CYP3A4, takich jak leki przeciwgrzybicze z grupy azoli (np. fluconazol, itraconazol, ketoconazol, worykonazol), werapamil, makrolidy (np. klaritromycyna, erytromycyna), diltiazem oraz sok grejpfrutowy mogą zwiększać stężenie progestyn we krwi.

Szczególne środki ostrożności.

Instrukcja stosowania

System Mirena powinien być wprowadzany przez lekarza w warunkach aseptycznych.

System Mirena jest dostarczany w sterylnej torebce, którą należy otworzyć bezpośrednio przed założeniem systemu. Nie wolno ponownie sterylizować ani ponownie używać. Tylko do jednorazowego użytku.

Podczas procedur z systemem bez opakowania należy przestrzegać środków ostrożności aseptycznych. Jeżeli warstwa ochronna opakowania została uszkodzona, wkład wewnątrzmaciczny należy zutylizować jako odpady medyczne bez stosowania.

Nie wprowadzać po upływie terminu ważności. Aby określić czas wprowadzenia, należy zapoznać się z sekcją „Sposób stosowania i dawki”.

Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania.

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z poniżej wymienionych stanów lub chorób, system Mirena może być stosowany wyłącznie po konsultacji z odpowiednim specjalistą. Jeśli objawy te wystąpią po raz pierwszy, należy rozważyć możliwość usunięcia systemu:

• migrena, migrena ogniskowa towarzysząca asymetrycznym zaburzeniom wzroku lub innym objawom wskazującym na przejściowe niedokrwienie mózgu;
• nadzwyczaj silny ból głowy;
• żółtaczka;
• znaczne podwyższenie ciśnienia tętniczego;
• ciężkie choroby sercowo-naczyniowe, takie jak udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego;
• ostra żylna tromboembolia.

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na retinalny zator tętnicy, takich jak częściowa lub całkowita utrata wzroku o nieustalonej przyczynie, proptozę, diplopię, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub uszkodzenie naczyń siatkówki, należy natychmiast podjąć odpowiednie działania diagnostyczne i terapeutyczne.

Nie ma jednolitego stanowiska co do możliwego udziału żylaków i zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych w rozwoju tromboembolii. System Mirena może być stosowany z ostrożnością u kobiet z wadami wrodzonymi serca lub wadami zastawkowymi, gdy istnieje ryzyko rozwoju bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Niskie dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, dlatego u pacjentek z cukrzycą stosujących system Mirena należy monitorować stężenie glukozy we krwi. Jednak zazwyczaj nie ma potrzeby zmiany trybu terapii u kobiet z cukrzycą stosujących system Mirena.

Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy i oznaki obecności polipów lub raka endometrium; w takich przypadkach należy rozważyć wykonanie diagnostyki.

System Mirena nie jest metodą pierwszego wyboru u kobiet w okresie menopauzy z wyraźną atrofią macicy.

W przypadku jednoczesnego stosowania systemu Mirena z estrogenem w ramach hormonalnej terapii zastępczej należy również wziąć pod uwagę dane dotyczące bezpieczeństwa estrogenów.

Badanie lekarskie / konsultacja.

Przed założeniem należy poinformować kobietę o skuteczności, ryzykach (w tym objawach ryzyka opisanych w instrukcji do lekarstwa) oraz skutkach ubocznych stosowania systemu Mirena. Należy przeprowadzić badanie fizykalne pacjentki, w tym narządów miednicy, gruczołów piersiowych oraz cytologiczne badanie wymazu z szyjki macicy, jeśli wymaz nie był wykonywany w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Należy wykluczyć ciążę oraz choroby przenoszone drogą płciową i w razie potrzeby wyleczyć infekcyjne choroby narządów rodnych. Należy określić położenie macicy oraz rozmiar jamy macicy. Ważne jest umieszczenie systemu Mirena w okolicy dna macicy, aby zapewnić równomierne działanie progestagenu na całą powierzchnię endometrium, zapobiec ekspulsji i osiągnąć maksymalną skuteczność. Dlatego należy dokładnie przestrzegać instrukcji dotyczących założenia systemu (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Ponieważ technika założenia tego systemu różni się od techniki założenia innych wkładek wewnątrzmacicznych, należy zwrócić szczególną uwagę na opanowanie właściwej techniki umieszczenia systemu. Założenie i usunięcie systemu może powodować krótkotrwały ból i krwawienie. Procedura może wywołać zawroty głowy jako reakcję wazowagalną lub napad u chorych na epilepsję. Jeśli przewiduje się komplikacje związane z założeniem i/lub silny ból, należy rozważyć założenie systemu o mniejszej średnicy tubusa wprowadzającego.

Kobieta powinna zostać ponownie przebadana 4–12 tygodni po założeniu systemu, a następnie co roku lub częściej w zależności od wskazań medycznych.

Systemu Mirena nie można stosować jako środka antykoncepcyjnego po stosunku.

W pierwszych miesiącach stosowania często obserwuje się nieregularne krwawienia/plamienie, dlatego przed założeniem systemu Mirena zaleca się wykluczenie patologii endometrium. Jeśli kobieta nadal korzysta z systemu Mirena jako terapii hormonalnej zastępczej po zakończeniu potrzeby antykoncepcji, należy wykluczyć patologię endometrium w przypadku wystąpienia patologicznych krwawień po rozpoczęciu terapii zastępczej estrogenami. Jeśli nieregularne krwawienia wystąpią po długim okresie stosowania systemu, należy również podjąć odpowiednie działania diagnostyczne.

Oligomenorea i amenorea.

U 57 % kobiet w wieku rozrodczym w ciągu pierwszego roku stosowania stopniowo rozwija się oligomenorea, a u 16 % – amenorea. Na końcu ósmego roku stosowania systemu Mirena oligomenorea i amenorea występowały odpowiednio u 26 % i 34 % kobiet. Jeśli u kobiety po sześciu tygodniach od ostatniej miesiączki nie wystąpi nowa menstruacja, należy wykluczyć ciążę oraz sprawdzić położenie systemu. Jeśli nie występują inne objawy ciąży, nie ma potrzeby powtarzania testu ciążowego u kobiet z amenoreą.

Ze względu na silne działanie miejscowe lewonorgestrelu na endometrium, ten ostatni nie reaguje na estrogeny, a zatem nie dochodzi do proliferacji endometrium. Skraca się czas trwania i nasilenie krwawień miesięcznych. W porównaniu kobiet z różnymi wariantami krwawień miesięcznych nie stwierdzono wyraźnej różnicy w rozwoju folikuli, owulacji ani produkcji estradiolu czy progesteronu. W pierwszych trzech i sześciu miesiącach stosowania systemu nasilenie krwawień miesięcznych u kobiet z menorygią zmniejszyło się odpowiednio o 62–94 % i 71–95 %. W wyniku skrócenia krwawień miesięcznych wzrasta poziom hemoglobiny.

Jeśli terapia miejscowa progestogenem stosowana jest w połączeniu z terapią estrogenową, u większości kobiet w ciągu pierwszego roku stopniowo rozwija się amenorea. W pierwszych trzech miesiącach stosowania systemu nieregularne krwawienia miesięczne i plamienie były dość powszechnym zjawiskiem.

Zakażenia narządów miednicy.

Tubus wprowadzający zapobiega zanieczyszczeniu systemu mikroorganizmami podczas wprowadzania, a urządzenie do wprowadzania zostało również zaprojektowane tak, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia infekcji. Na podstawie doświadczeń z zastosowania wkładek wewnątrzmacicznych zawierających miedź stwierdzono, że ryzyko rozwoju zakażeń narządów miednicy jest najwyższe w pierwszym miesiącu stosowania, a następnie maleje. Ryzyko zapalenia narządów miednicy jest najwyższe u młodych kobiet, a wzrasta również w przypadku, gdy kobieta lub jej partner mają wielu partnerów seksualnych. Zakażenia narządów miednicy mogą prowadzić do poważnych skutków, wpływać na funkcję rozrodczą i zwiększać ryzyko ciąży ektopowego. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, możliwe jest rozwinięcie się ciężkich infekcji lub sepsy (w tym sepsy spowodowanej paciorkowcem grupy A), choć prawdopodobieństwo takich powikłań jest bardzo niskie.

Jeśli u kobiety występuje nawrót zapalenia endometrium lub zakażenie narządów miednicy, ostre zapalenie nieuleczalne w ciągu kilku dni, system Mirena należy usunąć (patrz sekcja „Przeciwwskazania”). Wyniki niektórych badań wskazują, że częstość występowania zakażeń narządów miednicy jest niższa u użytkowniczek systemu Mirena niż u pacjentek stosujących wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź.

Należy przeprowadzić badania bakteriologiczne i obserwować pacjentkę nawet przy obecności lekkich objawów infekcji.

Ekspulsja.

W trakcie badań klinicznych systemu Mirena wskazanie antykoncepcyjne częstość ekspulsji była niska (< 4 % założeń) i mieściła się w tym samym zakresie co przy stosowaniu innych IUD lub urządzeń wewnątrzmacicznych. System może samoczynnie wypaść z jamy macicy niezauważalnie dla kobiety, co prowadzi do zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej. Objawami częściowej lub całkowitej ekspulsji wewnętrznego systemu Mirena mogą być krwawienie i ból. Ponieważ Mirena przyczynia się do zmniejszenia ilości wydzieliny miesięcznej, ich nasilenie może być objawem ekspulsji.

Ryzyko ekspulsji wzrasta u:

• kobiet z ciężkimi krwawieniami miesięcznymi w wywiadzie (w tym kobiet stosujących system Mirena w celu leczenia ciężkich krwawień macicznych);
• kobiet z nadmiernym BMI w momencie założenia systemu; ryzyko to wzrasta stopniowo wraz ze wzrostem BMI.

Należy poinformować kobiety o możliwych objawach ekspulsji oraz o tym, jak sprawdzać obecność nitek systemu Mirena i zalecić im skontaktowanie się z lekarzem, jeśli nitek nie można wyczuć. Środki barierowe (np. prezerwatywa) należy stosować aż do potwierdzenia położenia systemu Mirena.

Częściowa ekspulsja systemu Mirena może zmniejszyć jego skuteczność.

Częściowo przemieszczony system Mirena należy usunąć. W tym samym czasie można założyć nowy system Mirena. Natychmiastowe ponowne założenie nowego systemu jest możliwe po usunięciu starego, pod warunkiem wykluczenia ciąży.

Perforacja.

W pojedynczych przypadkach, najczęściej podczas wprowadzania, środek antykoncepcyjny wewnątrzmaciczny może przebić ścianę lub szyjkę macicy lub ją przebić, choć może to pozostać niezauważone przez pewien czas. System położony poza jamą macicy ma zmniejszoną skuteczność antykoncepcyjną i powinien zostać usunięty. Może być konieczna interwencja chirurgiczna.

W trakcie prospektywnego, porównawczego, nieinterwencyjnego badania kohortowego użytkowników wkładek wewnątrzmacicznych (N = 61448 kobiet) częstość perforacji w ciągu jednorocznego okresu obserwacji wynosiła 1,3 (95 % przedział ufności: 1,1–1,6) na 1000 założeń w całej kohorcie badawczej; 1,4 (95 % przedział ufności: 1,1–1,8) na 1000 założeń w grupie Mirena oraz 1,1 (95 % przedział ufności: 0,7–1,6) na 1000 założeń w kohorcie z wkładkami wewnątrzmacicznymi zawierającymi miedź.

Dane badań wskazują, że zarówno założenie w okresie karmienia piersią, jak i założenie w ciągu 36 tygodni po porodzie wiążą się z zwiększonym ryzykiem perforacji (patrz tabela 4). Oba czynniki ryzyka nie zależały od typu założonego urządzenia wewnątrzmacicznego.

Tabela 4. Częstość perforacji na 1000 założeń w trakcie jednorocznego badania kohortowego, podzielona według obecności karmienia piersią w czasie założenia oraz czasu założenia po porodzie

Przy przedłużeniu okresu obserwacji do 5 lat w podgrupie tego badania (n = 39009 kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną Mirena lub wkładki miedziane; dane dla 73 % tych kobiet były dostępne przez cały okres obserwacji) częstość perforacji wykrytych w dowolnym momencie w ciągu 5-letniego okresu wynosiła 2,0 (95% CI: 1,6–2,5) na 1000 wprowadzeń. Wprowadzenie podczas karmienia piersią oraz w ciągu 36 tygodni po porodzie potwierdzono jako czynniki ryzyka również w podgrupie obserwowanej przez 5 lat.

Ryzyko perforacji może wzrastać u kobiet z ustalonym zgięciem macicy.

Należy przeprowadzić ponowną kontrolę po wprowadzeniu zgodnie z informacjami zawartymi w podrozdziale „Badanie medyczne/konsultacja”, które może być dostosowane do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka perforacji.

Rak piersi.

Metaanaliza danych z 54 epidemiologicznych badań wskazuje na niewielkie zwiększenie względnego ryzyka (RR = 1,24) rozwoju raka piersi u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne (COA), głównie preparaty zawierające kombinację estrogenów i progestagenów. Ryzyko stopniowo znika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania COA. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet poniżej 40. roku życia, liczba przypadków tej choroby wśród kobiet stosujących lub niedawno stosujących COA jest niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem rozwoju raka piersi. Prawdopodobnie ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestageny jest podobne do ryzyka u kobiet stosujących COA. Jednak wnioski dotyczące preparatów zawierających progestageny oparte są na danych z mniejszych populacji kobiet i są mniej przekonujące niż dane dotyczące COA. Badania te nie dostarczają potwierdzenia związku przyczynowo-skutkowego. Zaobserwowany wzrost ryzyka może wynikać z wcześniejszej diagnostyki raka piersi u użytkowniczek doustnych środków antykoncepcyjnych, biologicznego działania tych środków antykoncepcyjnych lub kombinacji obu tych czynników. Rak piersi zdiagnozowany u kobiet, które kiedykolwiek stosowały COA, ma tendencję do bycia mniej klinicznie zaawansowanym w porównaniu z rakiem piersi u kobiet, które nigdy nie stosowały COA.

Ryzyko raka piersi zwiększa się u kobiet w okresie menopauzy stosujących systemową hormonalną terapię zastępczą (tabletki lub preparaty stosowane na skórę). Ryzyko jest wyższe u kobiet stosujących kombinację estrogenów i progestagenów niż u tych, które przyjmują wyłącznie preparaty estrogenowe. Należy również dokładnie zapoznać się z informacjami dotyczącymi preparatu estrogenowego stosowanego w terapii.

Ciąża ektopowa.

Możliwość ciąży ektopowego należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w dolnej części brzucha, szczególnie przy braku miesiączki, lub gdy pojawiają się krwawienia u kobiety z amenoreą. Kobiety z wywiadem poprzednich ciąży ektopowych, operacji na jajowodach lub infekcyjnych chorób miednicy małej należą do grupy zwiększonych ryzykem ciąży ektopowego.

Absolutne ryzyko ciąży ektopowego u kobiet stosujących system Mirena jest niższe, ponieważ ogólne prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest niższe u kobiet stosujących system Mirena niż u kobiet nie stosujących żadnej metody antykoncepcji. W ramach prospektywnego, nieinterwencyjnego badania kohortowego z okresem obserwacji jednego roku częstość ciąży u kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną Mirena wyniosła 0,02 %. W badaniach klinicznych absolutna częstość ciąży ektopowego u kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną Mirena wynosiła około 0,1 % rocznie. Ten wskaźnik jest niższy niż u kobiet nie stosujących żadnych środków antykoncepcji (0,3–0,5 % rocznie). Jednak jeśli kobieta z założoną wkładką Mirena zajdzie w ciążę, względne ryzyko ciąży ektopowego jest zwiększone.

Brak nitek

Jeśli nitki do usuwania nie są widoczne w szyjce macicy podczas badania, należy wykluczyć ciążę. Nitki mogą być wciągnięte do macicy lub szyjki macicy i mogą ponownie się pojawić podczas kolejnej miesiączki. Jeśli ciąża została wykluczona, nitki mogą zostać usunięte z kanału szyjki macicy odpowiednim narzędziem. Jeśli nitki nie mogą zostać znalezione, należy rozważyć możliwość perforacji lub ekspulsji. Aby upewnić się o poprawnym położeniu systemu, można wykorzystać diagnostykę ultrasonograficzną. Jeśli nie ma możliwości wykonania badania ultrasonograficznego lub badanie ultrasonograficzne nie daje satysfakcjonujących wyników, do określenia położenia systemu Mirena można wykorzystać badanie rentgenowskie.

Torbiele jajników

Ze względu na to, że działanie antykoncepcyjne systemu Mirena jest głównie związane z miejscowym działaniem progestynu, cykle owulacyjne z pęknięciem folikulu przebiegają u kobiet w wieku rozrodczym zazwyczaj normalnie. Czasem atrezja folikulu jest opóźniona i rozwój folikulu może się kontynuować. Takie powiększone folikule klinicznie nie mogą być odróżnione od torbieli jajników. Torbiele jajników zostały zdiagnozowane u około 7 % kobiet stosujących system Mirena. Większość takich folikulów jest bezobjawowa, choć niektóre mogą towarzyszyć bóle miednicy lub dyspareunia.

W większości przypadków torbiele jajników znikają spontanicznie w ciągu 2–3 miesięcy obserwacji. Jeśli tak się nie stanie, zaleca się regularne przeprowadzanie badań ultrasonograficznych lub innych procedur diagnostycznych/terapeutycznych. W pojedynczych przypadkach może być konieczne leczenie chirurgiczne.

Zaburzenia psychiczne

W trakcie stosowania środków antykoncepcyjnych hormonalnych mogą wystąpić zaburzenia nastroju i depresja (patrz sekcja „Działania niepożądane”). Depresja może być stanem ciężkim i stanowi czynnik ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Kobiety powinny być zachęcane do kontaktu z lekarzem w przypadku zmian nastroju i pojawienia się objawów depresji, w tym krótko po rozpoczęciu stosowania.

Środki ostrożności podczas usuwania

Stosowanie nadmiernego wysiłku lub ostrych narzędzi podczas usuwania systemu może prowadzić do jego pęknięcia (patrz sekcja „Sposób stosowania i dawki”). Dlatego po usunięciu system Mirena należy dokładnie sprawdzić i upewnić się, że został usunięty w całości.

Stosowanie w czasie ciąży lub karmienia piersią.

Ciąża

Stosowanie systemu Mirena jest przeciwwskazane w czasie ciąży lub przy podejrzeniu ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania”).

Jeśli kobieta zajdzie w ciążę przy założonym systemie Mirena, system należy usunąć jak najszybciej, ponieważ każdy środek antykoncepcyjny wewnątrzmaciczny pozostający w macicy w czasie ciąży zwiększa ryzyko poronienia i przedwczesnych porodów. Usunięcie systemu Mirena może prowadzić do samoistnego poronienia. Jeśli kobieta chce kontynuować ciążę i nie ma możliwości usunięcia systemu, należy ją poinformować o ryzyku dla dziecka i możliwych skutkach przedwczesnych porodów. Taką ciążę należy dokładnie monitorować. Należy wykluczyć ciążę ektopową. Lekarz powinien poradzić kobiecie, aby informowała go o wszystkich objawach, które mogą być związane ze skomplikowaną ciążą, np. o bólu brzucha towarzyszącym podwyższonej temperaturze.

Ponadto nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka efektów wirylizujących u płodu żeńskiego z powodu miejscowego działania lewonorgestrelu w macicy. Opisywano pojedyncze przypadki maskulinizacji narządów płciowych zewnętrznych płodu żeńskiego po miejscowym działaniu lewonorgestrelu w czasie ciąży z hormonalną wkładką wewnątrzmaciczną w macicy.

Laktacja

Dawka dzienna i stężenie lewonorgestrelu we krwi osoczowej są niższe przy stosowaniu systemu Mirena niż przy wielu innych metodach antykoncepcji hormonalnej, jednak lewonorgestrel wykryto w mleku matki. Około 0,1 % dawki lewonorgestrelu przechodzi do organizmu niemowlęcia podczas karmienia piersią. Środki antykoncepcyjne hormonalne nie są zalecane jako środki pierwszego wyboru w czasie laktacji, ale preparaty zawierające wyłącznie progestageny są środkami wyboru po metodach niehormonalnych. Nie stwierdzono szkodliwego wpływu na wzrost i rozwój dziecka przy stosowaniu systemu od sześciu tygodni po porodzie. Metody zawierające wyłącznie progestageny wykazały brak wpływu na ilość i jakość mleka matki.

Płodność

Po usunięciu systemu Mirena płodność kobiety wraca do normy.

Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

Nie przeprowadzono badań wpływu leku na zdolność prowadzenia pojazdów samochodowych lub innych maszyn.

Sposób stosowania i dawki.

System Mirena wprowadza się do jamy macicy. System działa skutecznie przez 8 lat w przypadku stosowania w celu antykoncepcji oraz przez 5 lat w przypadku stosowania wskazań takich jak menorygia idiopatyczna, hipermenoreja, dysmenoreja oraz miejscowa terapia progestagenami podczas hormonalnej terapii zastępczej estrogenami. Aby określić czas usunięcia/zamiany systemu, zobacz podrozdział „Usunięcie/zamiana”.

Wprowadzenie

Zaleca się, aby system Mirena wprowadzał wyłącznie lekarz posiadający doświadczenie w wprowadzaniu tego typu systemów i/lub który ukończył szkolenie dotyczącego wprowadzania systemu.

Przed wprowadzeniem należy dokładnie przebadać pacjentkę w celu wykluczenia wszelkich przeciwwskazań do wprowadzenia IUD. Przed wprowadzeniem należy wykluczyć ciążę. Przed zastosowaniem tego leku należy wziąć pod uwagę możliwość owulacji i zapłodnienia. System Mirena nie jest przeznaczony do stosowania jako środek antykoncepcyjny stosowany po stosunku płciowym (patrz rozdział „Przeciwwskazania” oraz „Badanie lekarskie/konsultacja” w rozdziale „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

Tabela 5. Czas wprowadzania systemu Mirena u kobiet w wieku rozrodczym

W przypadku trudności z wprowadzeniem systemu i/lub nietypowego bólu lub krwawienia podczas lub po wprowadzeniu należy natychmiast przeprowadzić badanie fizykalne oraz USG w celu wykluczenia perforacji.

Kobieta powinna zostać skierowana na ponowną wizytę kontrolną 4–12 tygodni po wprowadzeniu systemu w celu sprawdzenia obecności nitek oraz położenia systemu. Same badanie fizykalne (sprawdzenie nitek) może być niewystarczające do wykluczenia częściowej perforacji.

Systemu Mirena nie można stosować jako środka antykoncepcyjnego po stosunku.

Zastosowanie w leczeniu idiopatycznej menoryii/hipermenoryii i dysmenorei.

System Mirena wprowadza się do jamy macicy w ciągu siedmiu dni od początku menstruacji. Wymianę systemu Mirena na nowy można przeprowadzić w dowolnym czasie cyklu menstruacyjnego.

Stosowanie systemu Mirena w celu ochrony endometrium podczas hormonalnej terapii zastępczej estrogenami.

U kobiet stosujących system Mirena w ramach hormonalnej terapii zastępczej możliwe jest jego stosowanie w połączeniu z doustnymi lub przeciwdrożnymi lekami zawierającymi estrogen. Ponieważ krwawienia w pierwszych miesiącach leczenia są zjawiskiem powszechnym, przed wprowadzeniem systemu Mirena należy wykonać skrobienie jamy macicy w celu oceny stanu endometrium. Jeśli kobieta nadal stosuje system Mirena jako część hormonalnej terapii zastępczej, gdy nie ma już potrzeby stosowania antykoncepcji, skrobienie endometrium należy wykonać tylko w przypadku wystąpienia krwawienia po rozpoczęciu terapii estrogenami lub jego późniejszego pojawienia się w trakcie terapii. System Mirena można wprowadzić kobietom z amenoreą w dowolnym dniu lub w ostatnich dniach menstruacji lub krwawienia odstawienia.

W trakcie leczenia menoryii oraz lokalnego leczenia progestagenami w połączeniu z terapią zastępczą estrogenami system Mirena przez 5 lat uwalnia wystarczającą ilość lewonorgestrelu w celu zapobiegania proliferacji endometrium. Podczas wymiany systemu Mirena na nowy można go natychmiast wprowadzić do jamy macicy.

Usuwanie/wymiana

Antykoncepcja: w przypadku stosowania w celach antykoncepcyjnych system Mirena należy usunąć lub wymienić na nowy system po ośmiu latach od momentu wprowadzenia.

Przedłużenie stosowania systemu w celach antykoncepcyjnych po usunięciu poprzedniego systemu

• Jeśli kobieta chce kontynuować stosowanie tej samej metody antykoncepcji, nowy system można wprowadzić natychmiast po usunięciu poprzedniego systemu.
• Jeśli pacjentka nie chce kontynuować stosowania tej samej metody antykoncepcji, ale ciąża nie jest pożądana, kobieta w wieku rozrodczym powinna mieć usunięty system w ciągu siedmiu dni od początku menstruacji, jeśli cykl menstruacyjny jest zachowany. Jeśli system zostanie usunięty w połowie cyklu menstruacyjnego lub jeśli kobieta nie ma regularnych krwawień menstruacyjnych i jeśli miała stosunek seksualny tydzień przed usunięciem, istnieje ryzyko zajścia w ciążę. W celu zapewnienia ochrony antykoncepcyjnej należy rozpocząć stosowanie metody barierycznej (prezerwatywy) co najmniej 7 dni przed usunięciem systemu. Po usunięciu systemu należy natychmiast rozpocząć stosowanie nowej metody antykoncepcji (należy przestrzegać instrukcji dotyczącej stosowania nowej metody antykoncepcji).

Idiopatyczna menoryia/hipermenoryia i dysmenoreia: w przypadku nawrotu objawów idiopatycznej menoryii/hipermenoryii lub dysmenorei system Mirena należy usunąć lub wymienić na nowy system. Jeśli w ciągu pięciu lat nie obserwowano nawrotu objawów, można rozważyć dalsze stosowanie systemu Mirena. System Mirena należy usunąć lub wymienić na nowy najpóźniej po ośmiu latach od jego wprowadzenia.

Miejscowe leczenie progestagenami podczas terapii zastępczej estrogenami: system Mirena należy usunąć lub wymienić na nowy system po pięciu latach od momentu wprowadzenia.

System Mirena należy usuwać ostrożnie, ciągnąc za nitki chirurgicznym pęsetem. Stosowanie nadmiernego wysiłku lub ostrych narzędzi podczas usuwania systemu może spowodować jego złamanie.

Po usunięciu należy sprawdzić system Mirena i upewnić się, że został on usunięty w całości. W przypadku trudnych usunięć zgłaszano pojedyncze przypadki, w których cylinder z hormonem przesuwał się po poziomych ramionach, chowając je do wewnątrz. Nie wymaga to dalszego interwencji, jeśli potwierdzono całkowite usunięcie systemu. Węzły poziomych ramion zazwyczaj nie pozwalają na całkowite oddzielenie cylindra z hormonem od korpusu w kształcie litery T. Jeśli nitki są niewidoczne, a system znajduje się w jamie macicy, można go usunąć za pomocą wąskiego tenakulum. W tym celu może być konieczne poszerzenie kanału szyjkowego lub podjęcie innych działań. Wprowadzenie lub usunięcie systemu może być związane z krótkotrwałym bólem i krwawieniem. Procedura może sprowokować reakcję wazowaginalną lub napad u kobiet z padaczką.

Instrukcja postępowania z systemem i jego stosowania

System Mirena dostarczany jest w sterylnej opakowaniu, którego nie wolno otwierać, dopóki system nie będzie potrzebny do wprowadzenia. Każdy wyrób należy traktować z zachowaniem zasad aseptyki. Jeśli uszkodzono szczelność szwu opakowania, systemu nie wolno stosować.

Instrukcje dotyczące wprowadzania wewnątrzmacicznego systemu z lewonorgestrelem Mirena (20 μg/24 h)

• Przeprowadzić badanie ginekologiczne kobiety w celu wykrycia przeciwwskazań do stosowania systemu Mirena oraz w celu wykluczenia ciąży (patrz sekcja „Przeciwwskazania” oraz podsekcja „Badanie medyczne/konsultacja” w sekcji „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności”).

• Umieścić zwierciadło pochwowe tak, aby widzieć szyjkę macicy, a następnie dokładnie przetrzeć szyjkę macicy i pochwę odpowiednim środkiem antyseptycznym.

• W razie potrzeby można skorzystać z pomocy asystenta.

• Uchwycić górną wargę szyjki macicy chwytakiem. W przypadku zgięcia macicy uchwycić dolną wargę szyjki macicy chwytakiem. Z praktyki wynika, że kanał szyjkowy wyprostuje się, jeśli delikatnie pociągnie się chwytakiem. Podczas procedury wprowadzania chwytak pozostaje na miejscu, aby utrzymać delikatne napięcie szyjki macicy przeciwko sile pchania podczas wprowadzania.

Delikatnie przesuwa się sondę przez jamę macicy do dna, aby określić kierunek kanału szyjkowego i głębokość jamy macicy (na podstawie sondowania) oraz aby wykluczyć obecność patologii macicy (np. przegrody macicy, mięśniaka podśluzowego) lub obecność nieusuniętego środka antykoncepcyjnego wewnątrzmacicznego. Jeśli kanał szyjkowy jest zbyt wąski, zaleca się poszerzenie kanału, przy czym można zastosować leki przeciwbólowe lub blokadę okołoszyjkową.

Wprowadzanie

1. Najpierw całkowicie otworzyć sterylną opakowanie (Rys. 1). Następnie należy korzystać ze sterylnego sprzętu i rękawic.

Rys. 1

WAŻNE! Nie należy ciągnąć za uchwyt w dół, ponieważ może to prowadzić do przedwczesnego uwolnienia systemu Mirena. Po uwolnieniu systemu nie można go ponownie załadować do aplikatora.

WAŻNE! Nie należy zbyt mocno wciskać urządzenia wprowadzającego. W razie potrzeby należy poszerzyć kanał szyjki macicy.

WAŻNE! W przypadku podejrzenia niewłaściwego położenia urządzenia należy sprawdzić jego lokalizację (np. za pomocą badania ultrasonograficznego). Należy usunąć urządzenie, jeśli znajduje się ono w niewłaściwym położeniu w jamie macicy.

Nie można ponownie założyć usuniętego urządzenia.

Mirena jest dostarczana z kartą pacjentki dołączoną do opakowania tekturowego. Wypełnij kartę pacjentki i wydaj ją pacjentce po założeniu systemu.

Dzieci.

Lek nie jest wskazany do stosowania przed menarche.

Przedawkowanie.

Nie jest możliwe.

Efekty uboczne

Subiektywne niepożądane efekty mogą wystąpić w pierwszych miesiącach po wprowadzeniu systemu, zazwyczaj osłabiają się z czasem. Oprócz działań niepożądanych wymienionych w sekcji „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności stosowania”, u kobiet stosujących system Mirena obserwowano poniższe działania niepożądane.

Bardzo częste działania niepożądane (obserwowane u ponad 10% kobiet) obejmują krwawienia maciczne/waginalne (w tym plamienie), oligomenoreę, amenoreę oraz niewielkie powiększenie folikuli.

U kobiet w wieku rozrodczym liczba dni plamienia miesięcznie stopniowo zmniejsza się z dziewięciu do czterech dni w ciągu pierwszych sześciu miesięcy stosowania. Po pierwszym miesiącu stosowania u 20% kobiet występowały długotrwałe krwawienia (ponad osiem dni). U wielu kobiet po tym czasie skracała się długość menstruacji, a po trzech miesiącach stosowania długotrwałe krwawienia obserwowano jedynie u 3% kobiet. W trakcie badań klinicznych u 17% kobiet w ciągu pierwszego roku stosowania systemu stwierdzono amenoreę trwającą co najmniej trzy miesiące. Na koniec ósmego roku stosowania systemu Mirena długotrwałe i nieregularne krwawienia występowały odpowiednio u 3% i 10% kobiet, amenoreę – u 34%, a rzadkie krwawienia – u 26% kobiet.

Podczas stosowania systemu Mirena jako miejscowej terapii progestagenowej w połączeniu z hormonalną terapią zastępczą estrogenami u większości kobiet w pierwszych miesiącach leczenia występuje plamienie i nieregularne krwawienia. Krwawienia i plamienie stopniowo się zmniejszają i u niemal 40% kobiet całkowicie ustępują w ciągu ostatnich trzech miesięcy pierwszego roku stosowania systemu. U kobiet w okresie okołomenopauzalnym zaburzenia krwawień menstruacyjnych występują częściej niż u kobiet w okresie postmenopauzalnym.

Częstość występowania łagodnych torbieli jajnika zależy od zastosowanej metody diagnostycznej. U 7% kobiet stosujących system zdiagnozowano łagodne torbiele jajnika jako działanie niepożądane. W większości przypadków powiększenie folikuli przebiega bezobjawowo i samoistnie ustępuje w ciągu trzech miesięcy.

W tabeli 6 przedstawiono uogólnione dane dotyczące działań niepożądanych według klas układów narządów MedDRA. Częstość działań oparta jest na danych z badań klinicznych.

Tabela 6. Działania niepożądane

Do opisu konkretnej reakcji niepożądanej i stanów związanych zastosowano najbardziej odpowiednie terminy MedDRA.

* Częstość ta oparta jest na danych z prospektywnego badania kohortowego nieinterwencyjnego, które wykazało, że karmienie piersią w momencie założenia systemu oraz założenie systemu do 36 tygodnia po porodzie są niezależnymi czynnikami ryzyka perforacji (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). Częstość perforacji była rzadka w trakcie badań klinicznych z zastosowaniem wkładki wewnątrzmacicznej Mirena, w których wykluczono kobiety karmiące piersią.

Oddzielne badanie z udziałem 362 kobiet stosujących Mirenę ponad 5 lat wykazało odpowiedni profil reakcji niepożądanych w latach 6–8.

Zakażenia. Zgłaszano przypadki sepsy (w tym sepsy wywołanej paciorkowcem grupy A) po wprowadzeniu wkładek wewnątrzmacicznych (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Ciąża, okres poporodowy i okres okołoporodowy. Jeśli kobieta z założoną wkładką wewnątrzmaciczną zajdzie w ciążę, istnieje podwyższony względny ryzyko ciąży ektopowej (patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Układ rozrodczy i gruczoły piersiowe. Zgłaszano przypadki raka piersi w związku ze stosowaniem wkładek wewnątrzmacicznych (częstość nieznana; patrz sekcja „Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych po dopuszczeniu leku do obrotu jest ważne. Umożliwia ono ciągłe monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania leku. Osoby pracujące w zawodach medycznych powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane.

Okres ważności.

3 lata.

Warunki przechowywania.

Przechowywać w temperaturze nie wyższej niż +30 °C, w miejscu chronionym przed wilgocią i bezpośrednim światłem słonecznym. Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Opakowanie.

Aparat wprowadzający zapieczony w oddzielny blister, jedna strona opakowania łatwo usuwana. Wkładka wewnątrzmaciczna i aparat wprowadzający zapakowane są w sterylny, zapieczony worek z oznaczeniem w języku ukraińskim, umieszczony w tekturowej puszce razem z instrukcją dla zastosowania medycznego oraz kartą pacjentki z oznaczeniem w języku ukraińskim.

Kategoria receptury.

Na receptę.

Producent.

Bayer Oy, Finlandia / Bayer Oy, Finland.

Miejsce produkcji oraz adres miejsca prowadzenia działalności.

Pansiontie 47, 20210, Turku, Finlandia / Pansiontie 47, 20210, Turku, Finland.